Patologia esofagian

Sindromul esofagian
Disfagie Odinofagie Regurgitaii Sialoree

Investigaii paraclinice
Esofagografia baritat Esofagoscopia cu tub flexibil Manometria esofagian pH

metria esofagian Testul perfuziei cu acid clorhidric

Inelul esofagian inferior (Inelul Schatzki)

Structur

mucoas inelar de 2 - 4 mm Congenital La jonciunea scuamocolumnar Simptomatic dac este mai mic de 12 mm diametru

Inele Schatzki

Disfagia sideropenic
(sindromul Plummer-Vinson)
Membran

mucoas ce obstrueaz esofagul

superior Asociat cu anemie feripriv Dispare odat cu tratarea anemiei Se poate rupe foarte uor la esofagoscopie

Disfagia lusoria
Compresia

esofagului de o maformaie congenital vascular de obicei de o arter subclavie dreapt ce emerge din faa stng a arcului aortei Apare la copii Poate apare la aduli sau btrni odat cu modificarea aterosclerotic Se evgideniaz la arteriografie

Acalazia
Definiie tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului caracterizat prin dilataia progresiv a esofagului toracic ca urmare a insuficienei de relaxare a sfincterului inferior al esofagului n timpul deglutiiei.

Tablou clinic
disfagia - apare precoce durere - retrosternal cu iradiere n baza gtului regurgidaii vrsturi esofagiene sughi.

Tratamentul acalaziei
Tratament dilatator -folosete fie sonde olivare fie dilatatoare pneumatice, -dilataia nu rezolv afeciunea de baz. -Apar recidive Tratament chirurgical -operaia Heller esocardiomiotomie extramucoas -se asociaz cu reflux gastro esofagian. -Fundoduplicatura Nissen rezolv refluxul.

Complicaiile achalaziei
esofagita prin staz alimentar ulcer esofagian fistul eso bronic diverticul esofagian distal pneumonie de aspiraie

Esofagitele
Leziuni produse prin arsurile chimice ale esofagului Esofagita caustic Definiie totalitatea leziunilor produse de ingestia de ageni corozivi. Agenii pot fi - acizi - alcalini Leziunile esofagiene depind de cantitatea i calitatea agentului. Substana cea mai distructiv este soda caustic.

Stadializarea clinic evolutiv a arsurii chimice I Stadiu acut a. form uoar b. form medie c. form sever II Perioada de laten III Stadiul de obstrucie datorat stenozei a. form uoar i parial b. form localizat - unic sau multipl - parial sau complet c. forma extensiv - elastic - rigid

Aprecierea gradului de arsur fibroendoscopia de urgen explorarea radiologic toracoscopia laparoscopia

Clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice Gradul I stenoza este limitat la mai puin de ntreaga circumferin a esofagului, fiind localizat pe un segment liniar, scurt. Nu prezint disfagie. Gradul II strictura este inelar, fibroza este extins la mucoas i stratul submucos, dar este elastic. Nu produce disfagie. Gradul III strictura are form de halter n care mnerul ete zona de maxim stenoz, iar lungimea stricturii este sub 1,25 cm. Gradul IV strictur ce depete 1,25 cm lungime , cu ngustare important a lumenului.

Complicaii precoce perforaia esofagian cu mediastinit empiemul pleural peritonita generalizat necroza esofagului HDS fistule eso - aortic - bronic

Complicaii tardive abcesul cronic mediastinal fistula eso bronic hernia hiatal prin retracia cicatriceal a esofagului esofagita de reflux stenoza prepiloric carcinomul complicaii pulmonar obstrucie esofagian caexie.

Tratamentul esofagitelor acute postcaustice Imediat dup ingestie se interzice alimentaia oral se introduce o sond nazo gastric corticoterapie antibioterapie sistemic la care se pot aduga esofagoscopia practicat n primele 12 ore radiografia toracic simpl tranzitul baritat. Efectuarea esofagoscopiei la 2 pn la 4 sptmni este util pentru aprecierea evoluiei spre cicatrizare. n cazul apariiei stenozei se trece la tratamentul dilatator.

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical de urgen Este indicat n caz de perforaie de esofag sau stomac hematemez masiv ingestia unei cantiti mari de soluie caustic necroz circumferenial total prezena semnelor radiologice de esofagogastrit acut coroziv. Intervenia chirurgical laparotomie exploratoare toracotomie restabilirea continuitii digestive la nevoie.

Tratamentul chirurgical precoce Este determinat de imposibilitatea relurii alimentaiei. Se pot realiza trei procedee de alimentaie gastrostomia duodenostomia jejunostomia.

Tatamentul chirurgical tardiv Dup 6 luni de la accident, indicaiile fiind stenoz esofagian total esofag stenozat cu lumen pseudodiverticular i sinuos esofag cu fistul esofag care nu poate fi dilatat sau meninut la calibru. Alegerea procedeului chirurgical

Alte tipuri de esofagie Esofagite fungice esofagita candidiozic Esofagide virale esofagita herpetic Esofagita granulomatoas (boala Crohn) Esofagita n sclerodermie Esofagite specifice - sifilisul - TBC. Esofagita de reflux

Esofagita de reflux - Boala de reflux Reflux gastro esofagian

Definiie pasajul coninutului gastric prin cardia n esofag. Patogenie n patologia bolii de reflux sunt incriminai trei factori pompa esofagian responsabil de clearance-ul esofagian esofagul distal ce acioneaz ca o valv sfincterul esofagian inferior rezervorul gastric.

Tabloul clinic Cele mai frecvente manifestri sunt pirozisul regurgitaiile acide durerile epigastrice eructaiile hipersialorea durere retrosternal Semnele de alarm sunt vrsturile disfagia hematemeza anemia pierderea ponderal.

Explorri morfologice Esofagoscopia Clasificarea endoscopic a RGE Gradul I congestia mucoasei, eroziuni izolate, unice Gradul II leziuni multiple necircumfereniale Gradul III eroziuni circumfereniale Gradul IV eroziuni asociate cu ulcere, stricturi / esofag scurt Gradul V - esofag Barrett. Tranzitul baritat esogastric Explorri funcionale PH metria esofagian.

Complicaiile RGE
Esofagita Ulcerul

esofagian Stenoza esofagian i esofagul scurt Cancerul esofagian Complicaii pulmonare.

Tratamentul RGE
Msuri

igieno - dietetice Tratament medical

Antiacide la 1 h postprandial (sruri de Al, Mg.

Maalox) Sucralfat Prochinetice - metoclopramid, motilium Medicaie antisecretorie - antagonitii receptorilor H2 cimetidin, ranitidin (zantac) - inhibitorii pompei de protoni omeprazol

Tratamentul chirurgical Este indicat la cei ce nu rspund la tratamentul medicamentos devin dependeni de tratamentul medical dezvolt complicaii ulcere, hemoragii, stricturi. Tratamentul chirurgical realizeaz ndeprtarea cauzei calibrarea cardiei ngustarea orificiului hiatal Se realizeaz prin - gastropexii - fundoduplicaii

Diverticulii esofagieni
Definiie reprezint dilataii circumscrise care intereseaz unul sau mai multe straturi anatomice ale peretelui esofagian i comunic cu lumenul esofagian priontr un orificiu variabil ca dimensiuni. Clasificare n funcie de monentul constituirii diverticulii pot fi congenitali ctigai. n funcie de localizare superiori (faringo-esofagieni) mijlocii

Dup modul de constituire de pulsiune se exercit o for asupra peretelui esofagian dinspre lumen spre exterior, determinnd o herniere a mucoasei i submucoasei, realiznd pseudodiverticuli de traciune peretele esofagian este interesat n totalitate, se exercit o for din exterior, rezult un adevrat diverticul micti de traciune i pulsiune.

Diverticuli de pulsiune Se localizeaz la nivelul esofagului superior (Diverticulul Zencker) i inferior (diverticul epifrenic). Prezint - un colet - o pung diverticular. Tablou clinic regurgitaie disfagie senzaia de nod n gt Tratament Chirurgical

Patologia tumoral a esofagului

Cancerul esofagian cancerul esofagian ocup locul 7 ntre cancerele solide 96 98 % sunt carcinoame epidermoide sau adenocarcinoame cea mai mare inciden a cancerului esofagian se nregistreaz n Iran, China, Africa de Sud inidena maxim n funcie de vrst este decada 6, 7

Factori de risc alcoolul fumatul factori familiali i genetici patologia esofagian preexistent stenoze esofagiene postcaustice sau corozive, achalazia, Sd. Petterson Kelly, diverticuli esofagieni ingestia cronic de alimente i lichide fierbini infecii cu papilomavirusuri umane.

Tabloul clinic Evoluia este insidioas i indolor n majoritatea cazurilor Simptomele apar frecvent tardiv, ele fiind reprezentate de disfagie regurgitaii sialoree anorexie scdere ponderal odinofagie durerea mediotoracic semnific invazia mediastinal

Gradele de disfagie Gradul 0 deglutiie normal Gradul 1 dificulti ocazionale n deglutiie Gradul 2 deglutiie doar pentru alimente semisolide Gradul 3 deglutiie pentru saliv Gradul 4 disfagie total (i pentru saliv).

Manifestri clinice determinate de extensia neoplaziei tuse iritativ invazie mediastinal rgueal paralizia corzilor vocale, afectarea recurenilor stridor afectarea arborelui traheo - bronic sindromul Claude bernard Horner icter metastaze hepatice dureri osoase metastaze osoase tulburri neurologice metastaze cerebrale hemoragii digestive pneumonie de aspiraie prin fistulizare

Evaluarea paraclinic Radiografii toraco pulmonare se urmrete invazia hilurilor pulmonare compresia, devierea traheei prezena metastazelor pulmonare - osoase apariia pleureziei, pericarditei Endoscopia ofer informaii despre localizarea tumorii ntinderea ei gradul stenozei asociate prezena fisteulelor.

Pentru evaluarea neoplasmului esofagian sunt necesare Ecografia abdominal Bronhoscopia Tomografia Computerizat RMN

Ci de extensie Propagarea neoplaziei se poate face invazie transmural extensia intramural invazie limfatic loco - regional invazie sistemic plmni, ficat, oase, creier, glande suprarenale

Stadializarea TNM T tumor Tx invazie parietal nedeterminat T0 fr eviden de tumor citologie pozitiv T1 invazia laminei proprii sau submucoasei T2 invazia muscularei proprii T3 invazia adventicii T4 invazia structurilor adiacente N - ganglioni Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai N0 fr metastaze n ganglionii regionali N1 cu metastaze n ganglionii regionali M - metastaze sistemice M0 fr metastaze sistemice M1 cu metastaze sistemice

Stadiu 0 Stadiu I

Tis N0 T1 N0

Mo M0 M0 M0 M0 M0

Stadiu IIA T2-3 N0 Stadiu IIB T1-2 N1 Stadiu III T3 T4 Stadiu IV N1

oriceN

oriceT oriceNM1

Tratamentul chirurgical Obiectivele tratamentului chirurgical - suprimarea esutului neoplazic - restabilirea posibilitii de alimentare - meninerea funciei tubului digestiv. Supravieuirea la 5 ani postoperator scade proporional cu stadiul cancerului i stare biologic a pacientului. Alegerea procedeului chirurgical - depinde de intenia operaiei caracterul ei radical sau paleativ, - localizarea anatomic a tumorii - segmentul digestiv preferat pentru reconstrucie - asocierea cu alte terapii.

Abordul chirurgical

Cancerele cervicale Intervenia cu viz radical implic limfodisecia cervical bilateral, laringectomia, faringectomia parial, esofagectomie total fr toracotomie, traheostomie terminal i anastomoz faringogastric. Cancerele cervico toracice situate la strmtoarea superioar a toracelui sunt de obicei nerezecabile i by passul este dificil toracotomia poate fi nlocuit de sternotomie median i lrgirea abordului cervical prin rezecia manubriului, a extremitii mediale a claviculei i primelor coaste.

Cancerele cu localizare toracic superioar beneficiaz de triplu abord toracotomie lateral dreapt, incizie abdominal i incizie cervical stng. Cancerele cu localizare toracic mijlocie i inferioar Procedeul calsic pentru cancerele mediotoracice este celiotomie i toracotomie dreapt i esofagectomia prin triplu abord sau cea transhiatal. Tumorile cu localizare inferioar i de jonciune esogastric este reprezentat, de celiotomie i toracotomie stng urmate de anastomoz eso gastric intratoracic sub arcul aortei. n cazul prelevrii unui tub gastric suficient se prefer anastomoza eso-gastric la nivel cervical. n cazul n care invazia nu permite realzarea materialului de grefare din stomac se recurge la obinerea acestuia din colon i realizarea anastomozei eso- colice la nivel cervical.