METODE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N CANCERUL TIROIDIAN dr.Daniela Radu Lucrare efectuata in clinica I chirurgie Timisoara,prof.dr.

Teodorescu Marius 2005

SCOPUL LUCRARII
Avnd n vedere particularitile pe care le prezint neoplaziile glandei tiroide, adic existenta unor tumori maligne bine difereniate, cu acini plini cu coloid care recidiveaz dup intervenia chirurgical sau dau metastaze, precum i existena unor tumori benigne mai puin difereniate cu tireocite dispuse n mase compacte sau acini deformai, care ns nu prezint semne de agresivitate, prezenta lucrare se vrea o punere la punct a modalitilor de tratament chirurgical a cancerului tiroidian, cu o abordare ct mai adecvata leziunii anatomo-patologice a tehnicilor chirurgicale cunoscute pna n prezent, innd cont de limitele oricrei terapeutici cnd este vorba de o patologie de o asemenea gravitate.

Material i Metod
Materialul de studiu a cuprins un lot de bolnavi internai i operai n clinica I chirurgie n ultimii 4 ani, cu afeciuni tiroidiene. Pentru un studiu ct mai reprezentativ, s-au ales un numar de 73 de pacieni, internai i operai n perioada ianuarie 2002-iulie 2005.

Repartiia pe Grupe de Vrsta

8% 12% 18%

21% 18%
20 - 29 ani 30 - 39 ani 40 - 49 ani 50 - 59 ani 60 - 69 ani

23%

peste 70 ani

Repartiia pe grupe de afeciuni

40 35 30 25 20 15 10 5 0 11 24

38

gusa

cancer

noduli

Tipul Leziunii Anatomo Patologice

medular

anaplazic

mediu dif.

medular

papilar

anaplazic

mediu dif.

vezicular

vezicular

papilar

14 12 10 8 6 4 2 1 0

14 9 8 2
adenocc

adenocc

Atitudinea Terapeutic
28% 58%

2% 12%
LTE LTS LAT EG

DISCUII
Tumorile maligne ale glandei tiroide sunt rare raportate la totalul proceselor neoplazice din organism. Ele reprezint doar 0,5% din totalul tumorilor maligne. n pofida acestei frecvene reduse, n ultimul timp morbiditatea prin cancer tiroidian a crescut ngrijorator de mult. Numrul mare de cancere tiroidiene descoperite la necropsie, precum i frecvena mare a deceselor prin cancer tiroidian, n special la vrste tinere, explic interesul acordat pentru studiul acestei patologii. Tipurile histologice cele mai frecvent ntilnite n cazuistica noastra au aparut la vrste tinere (grupa de vrsta 30-39 de ani), frecven similara nregistrata i n statistica lui Woolner. Tumorile maligne tiroidiene sunt dificil de diagnosticat d.p.v. anatomopatologic, ceea ce impune un riguros diagnostic diferenial cu alte afeciuni tiroidiene: 1. Tiroiditele cronice, 2. Formatiuni chistice cu proliferari papilare, 3. Metastaze tiroidiene ale altor localizri maligne, 4. Limfoame maligne cu interesare tiroidian. Probleme de diagnostic diferenial ntre tiroidita cronic autoimun i diferite tipuri histologice de tumori tiroidiene s-au semnalat n 7 cazuri, restul tumorilor aparnd pe fondul unei gui nodulare sau difuze.

Gua nodular este considerat o afeciune n general benign a glandei tiroidiene. Din acest studiu reiese importana examenului histopatologic ntr-o astfel de afeciune, precum i acurateea cu care acesta trebuie efectuat. Examenul histopatologic extemporaneu intraoperator poate preciza diagnosticul n pna la 95% din cazuri, orienteaz atitudinea terapeutic i deci i evoluia ulterioar a afectiunii. n ceea ce privete concordana dintre diagnosticul clinic de cancer tiroidian i cel anatomopatologic, din cele 38 de cazuri clinic suspicionate de afeciune malign, aceasta s-a confirmat histo-patologic la 36 de cazuri, deci n 94% din cazurile studiate. Dup cum am artat n capitolul Metode paraclinice de diagnostic n cancerele tiroidiene, explorarea radioizotopic este o metod foarte valoroas, neinvaziv, de uz curent. Valori sczute ale indicilor de iodocaptare care indic o hipofuncie tiroidian n captarea iodului radioactiv se coreleaz de obicei cu prezena unui proces neoplazic, suspiciune ntarit i de aspectul scintigrafic, adic prezena unui nodul sau a mai multor zone reci, necaptante sau slab captatoare. Similar datelor din literatura studiata, apariia la scintigrafie a unor zone reci s-a corelat n cele mai multe cazuri cu prezena unui cancer tiroidian la cazurile studiate. Valori normale sau chiar crescute ale indicilor de iodocaptare, precum i prezena unui nodul hipercaptant cald scintigrafic nu exclud suspiciunea unui cancer tiroidian, pentru c att n lotul studiat, ct i n literatur se descriu cazuri de cancer asociat cu Boala Basedow. O alta explorare de mare fiabilitate, neinvaziv, practicat n aproape toate cazurile a fost explorarea ultrasonografic.

In lotul nostru ,tiroxina serica totala s-a determinat in 30 de cazuri, majoritatea avind valori normale iar la 6 cazuri ,valorile au fost scazute si foarte scazute (sub 0,5mcg%), relevind astfel o hipofunctie tiroidiana. Neexistind inca un test biologic care sa ofere un diagnostic de certitudine tumorilor maligne tiroidiene, singurele criterii precise ramin in ultima instanta cele anatomo-patologice. D.p.v.morfologic importanta prezinta:
localizarea formatiunii tumorale (istm,lob sting,lob drept sau glanda in totalitate), diametrul formatiunii, gradul de incapsulare, extensia locala, particularitati de consistenta si culoare a formatiunii.

Marimea tumorii poate avea o importanta prognostica, pentru ca, cu ct tumora este mai mare cu att compresiunea asupra elementelor anatomice invecinate este mai importanta, iar aparitia semnelor clinice precoce de suspiciune a unui cancer tiroidian: dispnee, compresiune pe trahee, disfagie, compresiune pe esofag, disfonie, compresiunea nervului recurent, prezenta semnului Claude-Bernard-Horner.

Din cazurile studiate, simptomele de compresiune au fost prezente doar in citeva cazuri, prin compresiunea lumenului sau deplasarea laterala a esofagului sau a traheei, evidentiate prin investigarea radiologica a regiunii cervicale si sugerata prin datele obtinute anamnestic. Modificari ale corzilor vocale decelate in urma examinarilor ORL si datorate compresiunii nervului recurent s-au semnalat in 3 cazuri. Dei tumorile de mari dimensiuni au un prognostic mai sever, exist i tumori de dimensiuni mici care au o capacitate metastazant mare. O deosebita importanta pentru prognosticul bolii il are tipul histologic si gradul de diferentiere al tumorii; astfel, cu cit tumora este mai nediferentiata cu atit creste gradul de invazie locala si la distanta. Lund n considerare invazia local i metastazarea, se constat c acestea sunt strns legate de tipul histologic al tumorii,astfel:
carcinoamele papilare se extind direct in tesuturile din jur si metastazeaza predominant pe cale limfatica; carcinomul vezicular invadeaza vasele sanguine si capsula; carcinomul nediferentiat are o evolutie rapida si metastazeaza pe cale limfohematogena.

Atitudinea terapeutic a fost eclectic, adaptat cazului, stadiului clinic evolutiv, precum i tipului histopatologic. Tehnica chirurgical adoptat a fost:
In 29 din cazurile studiate, lobectomia totala extracapsulara; La 6 pacienti, lobectomie totala cu lobectomie subtotala de partea controlaterala,

q Un caz de lobectomie aproape totala, 14 cazuri de evidare ganglionara laterocervicala.

CONCLUZII
Frecventa crescuta a acestor tumori la sexul feminin, raportul 3,8/1 femei/barbati, corespunzind cu datele din literatur. Din cele 73 de cazuri studiate, suspiciunea clinica de cancer tiroidian a fost la 38 de cazuri, deci 52%. Cazurile diagnosticate preoperator ca si cancer tiroidian au fost n numar de 38, din care examenul histologic a confirmat 36 (94%). Tipurile histologice cele mai frcvent intilnite au fost:
Adenocarcinomul Adenocarcinomul Adenocarcinomul Adenocarcinomul Adenocarcinomul mixt,(folicular si papilar), folicular cu diferite grade de diferentiere, papilar, anaplazic, medular cu stroma remaniata de tip amiloid.

Adenopatia cervicala ca semn revelator al unei invazii limfatice loco-regionale s-a depistat la 14 bolnavi. Invazia capsulei tiroidiene, vasculara si in tesuturile vecine, s-a evidentiat in citeva cazuri.

Explorarea radioizotopic a glandei tiroide a scos n eviden urmtoarele aspecte:

indicii de iodocaptare cu valori sczute n majoritatea cazurilor, aspectul scintigrafic cel mai frecvent ntlnit a fost de nodul rece, necaptant, relevnd hipofuncia tiroidei.

In 36 de cazuri a existat concordana ntre diagnosticul clinic i cel histologic de tumor malign tiroidian. Dificultatea diagnosticului diferenial ntre tumorile maligne tiroidiene i alte afeciuni ale glandei tiroide scoate n eviden valoarea, dar n acelai timp i limitele examenului histopatologic. Ansamblul modificrilor macro- i microscopice concretizate n clasificarea pTNM a fiecrui caz de cancer tiroidian atrage atenia asupra faptului c acestea trebuiesc examinate cu mare atenie pentru c ele orienteaz atitudinea terapeutic i influeneaz prognosticul. Se recomanda pentru diagnosticul de certitudine asocierea tehnicilor histologice cu cele de histo-chimie i imuno-histochimie, pentru aprofundarea fenomenului de difereniere celular i aprecierea mai exact a histo-genezei celulare.

Singurul tratament radical este cel chirurgical, care se aplica insa tinind cont de stadiul clinic evolutiv si de tipul histo-patologic. Operatia minima pentru orice nodul tiroidian suspect de malignitate trebuie sa fie lobectomia totala extracapsulara cu istmectomie. Daca nodulul verificat histo-patologic este benign sau este un carcinom diferentiat nu e necesara extinderea interventiei; aceasta se va face doar daca nodulul este mai mare de 1,5cm si virsta pacientei este peste 45 de ani, sau daca nodulul este localizat istmic. In cancerele foliculare sau papilare dar care nu depasesc un lob si istmul se va face tiroidectomie aproape totala sau cel putin lobectomie totala ipsilaterala si lobectomie subtotala de partea controlaterala. Disectia ganglionara cervicala este indicata doar in cazul aparitiei adenopatiei tumorale. In cazurile studiate de noi incidentele intra si postoperatorii au fost minime, iar mortalitatea a fost 0.