Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.

.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3. Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro

V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile1 incluse n acest formular, nainte de completare. ATENIE: Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel: opisul cererii de finanare (coperta) va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate manual de la 1 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru: Rezumatul proiectului (Model A) Declaraia de eligibilitate (Model Anexa B) Declaraia de angajament (Model C) Planul de afaceri (Model D) Opisul Cererii de finanare (Model E) Acestea trebuie completate i ataate Cererii de finanare, mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare.

Acestea apar n format cursiv.

2

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Cuprins INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE..........................4 INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL..................................................................................4 Solicitantul..........................................................................................................4 Reprezentantul legal al Solicitantului ..........................................................................5 Persoana de contact ...............................................................................................5 Banca.................................................................................................................5 Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI).......................................................................................5 PROIECTUL...............................................................................................................5 Axa prioritar i domeniul de intervenie POR.................................................................5 Localizarea proiectului............................................................................................6 Descrierea proiectului .............................................................................................6 Managementul proiectului ........................................................................................8 Durata de implementare a proiectului..........................................................................8 Indicatori.............................................................................................................8 Taxa pe valoarea adugat.......................................................................................8 Sustenabilitatea proiectului ......................................................................................8 Informare i publicitate...........................................................................................9 CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL....................................................9 Egalitatea de anse ................................................................................................9 Protecia mediului i eficiena energetic.....................................................................9 Societatea informaional i noile tehnologii..................................................................9 Planul de achiziii..................................................................................................9 FINANAREA PROIECTULUI...........................................................................................10 Bugetul proiectului................................................................................................10 Surse de finanare a proiectului ...............................................................................11 CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE..............................................................................11

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE Se completeaz de ctre Organismul Intermediar Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional se va completa denumirea complet a ageniei Nr: numrul de nregistrare la registratura ADR-OI Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS nregistrate de: prenume nume, funcia persoanei responsabile cu nregistrarea cererii de finanare Semntura Data Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS, format zz/ll/aaaa

TITLUL PROIECTULUI:

Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru proiect.

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL Solicitantul

Denumirea solicitantului Codul unic de nregistrare Adresa sediului solicitantului Email Tipul solicitantului Completai cu adresa potal a sediului principal Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact persoan juridic de drept privat societate comercial / societate cooperativ Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum apare n actele constitutive

Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul. Anul nfiinrii: Anul n*-2 Numrul mediu de salariai** Cifra de afaceri (lei) Profitul din exploatare (lei) *) n = anul depunerii cererii de finanare. Exemplu: pentru o cerere de finanare depus n anul calendaristic 2008, Anul n-1 reprezint anul calendaristic 2007. **) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome, partenere i legate. Anul n*-1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Situaiile financiare pe care le vei anexa la formularul cererii de finanare (bilan, cont de profit i pierdere) sunt cele aferente anului fiscal n-1

Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia. Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal. Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a cererii de finanare. Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Banca
Denumirea bncii (sucursalei) Sediul bncii Codul IBAN

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)
Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti din proiect, investiii) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI? Da n acest caz, prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, anul acordrii finanrii, activitile/investiiile finanate (respectiv acele activiti/ investiii care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei cereri de finanare), valoarea finanrii. Nu

PROIECTUL Axa prioritar i domeniul de intervenie POR

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local, Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor. Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Ordinului ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor privind aprobarea schemei de ajutor de minimis pentru sprijinirea microntreprinderilor, n cadrul domeniului de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor, al axei prioritare 4. Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local din Programul Operaional Regional 2007-2013.

Localizarea proiectului
Completai cu regiunea de dezvoltare, judeul i localitatea unde se prevede implementarea proiectului.

Descrierea proiectului
Obiectivul proiectului Obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului. Obiectivele trebuie s fie formulate clar, n strns corelare cu activitile i rezultatele prevzute a se realiza/obine. n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti (componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice.

Potenialii beneficiari ai proiectului Indicai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect.

Activitile proiectului Descriei activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect Se vor prezenta activitile i subactivitile prevzute n cadrul proiectului, etape n realizarea activitilor.

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Calendarul activitilor Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii de servicii de consultan) ct i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele Activitile proiectului i Managementul proiectului. Anul 1 Luna 1* Luna 2 Luna 3 Luna 12 Luna 1 Luna 2 Anul n Luna 3 Luna 12

Nr. Crt. Activ. 1

(Sub)Activitatea Titlul (sub)activitii, sugestiv, concis

Responsabil Poziia/ numele persoanei responsabile de implementarea activitii/ subactivitii

Subactiv. 1.1 Subactiv. 1.n. Activ. 2 *) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului.

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Resursele materiale implicate n realizarea proiectului Precizai dotrile, echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.

Rezultate anticipate Descriei rezultatele ateptate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior. Exemplu: achiziia i punerea n funciune a unei linii de producie noi, mai performante, poate avea ca rezultat creterea produciei.

Managementul proiectului
Precizai numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect. n cazul n care intenionai s contractai managementul proiectului, descriei la acest punct: cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care le vei solicita prin documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al proiectului (delegate contractantului) modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii de management a proiectului

Durata de implementare a proiectului

Durata de implementare a proiectului, n luni. Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul Calendarul activitilor. Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.2015. Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului.

Indicatori
Completai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create. Descriei/cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect. Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile. Indicator Numrul de locuri de munc permanente nou create n cadrul microntreprinderii, din care: pentru femei pentru brbai Valoare la sfritul perioadei de implementare

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA? Da Nu

Sustenabilitatea proiectului
8

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i de meninere a locurilor de munc permanente nou create.

Informare i publicitate
Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene. Va rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY. Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la punctele 2.3.4, 2.3.6. Activitatea de informare i publicitate Perioada estimat de desfurare Costuri estimate (lei)

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL Egalitatea de anse

Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti). (vezi i Legea nr. 202/2002 privind egalitatea de anse i de tratament ntre femei i brbai).

Protecia mediului i eficiena energetic

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice. Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

Societatea informaional i noile tehnologii

Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a soluiilor informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologi/ soluiilor informaticei n procesul de producie/prestare servicii/ construcii.

Planul de achiziii
V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor (planul de atribuire a contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii): Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte instruciunile din Anexa 6 la Ghidul solicitantului. Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare Data Procedura Nr. Valoarea Data nceperii Obiectul contractului finalizrii urmat crt. contractului procedurii procedurii
9

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

1 2 Nr. crt. 1 2

(Lei)

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare Data Data Valoarea estimat estimativ a estimativ a Obiectul contractului a contractului nceperii finalizrii procedurii procedurii (Lei)

Procedura urmat

FINANAREA PROIECTULUI Bugetul proiectului

Nr. crt
1

Denumirea capitolelor i subcapitolelor

2

Cheltuieli neeligibile*
3

Cheltuieli eligibile
4

TOTAL (RON)
5=3+4

TOTAL (EUR)
6=5/curs Inforeuro**

1 Cap. 1 Cheltuieli pentru investiii 1.1. Construcii i instalaii 1.2. Echipamente i utilaje tehnologice 1.3. Mobilier specific dotrii serviciilor prestate 1.4. Echipamente i programe informatice Total Capitol 1 2 Cap. 2 Cheltuieli pentru serviciile de consultan 2.1 Studii de pia i de evaluare 2.2 Consultan pentru managementului proiectului finanat 2.3 Cheltuieli pentru asisten/ consultan juridica Total Capitol 2 3 Cap. 3 Cheltuieli diverse i neprevzute 3.1 Cheltuieli diverse i neprevzute Total Capitol 3 4 Cap. 4 Cheltuieli aferente implementrii proiectului 4.1 Cheltuieli de publicitate i informare 4.2 Cheltuieli de audit Total Capitol 4 5 Alte cheltuieli neeligibile TOTAL GENERAL *) n valoarea cheltuielilor neeligibile se vor include i taxele aferente proiectului (e.g. TVA, taxa de timbru) **Cursul Inforeuro: Introducei cursul Inforeuro RON/EUR valabil la data depunerii cererii de finanare, care este utilizat la completarea bugetului de mai sus

10

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

martie 2008 Ghidul Solicitantului Anexa 1 Formularul Cererii de finanare

Surse de finanare a proiectului

Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul solicitantului seciunea II.3.3. ntocmirea bugetului: Nr. crt. I. I.a. I.b. II. II.a. II.b. III. Surse de finanare Valoarea total a proiectului, din care: Valoarea eligibil a proiectului Valoarea neeligibil a proiectului Contribuia proprie n proiect, din care: Contribuia solicitantului la cheltuielile eligibile Contribuia solicitantului la cheltuielile neeligibile Asisten financiar nerambursabil solicitat Valoare (RON) = I.a.+I.b.=Total col. 5 din Buget = Total col. 4 din Buget = Total col. 3 din Buget = II.a.+II.b. Determinat conform seciunii II.3.3.B. din Ghid = I.b. = I.a.-II.a. Valoare (EUR)*

*) La cursul Inforeuro valabil la data depunerii cererii de finanare.

CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din Codul Penal adoptat prin Legea nr. 301/2004. Data: zz/ll/aaaa Prenumele i numele Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar Semntura Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila.

11