Anexa nr. 3 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.

52/2011)

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE

CERTIFICARE PRIMAR

AGENIA NAIONAL PENTRU PLI I INSPECIE SOCIAL

CERERE
pentru acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie / indemnizaiei lunare /sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii

L.S.

Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.

Subsemnatul

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume Prenume Cetenie CNP eliberat de Romn sau (ara) Act identitate* Seria Nr la data de
(z z) (l l) (a a)

(*) Pentrul cetenii romni: BI-buletin de identitate P-paaport CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST-permis de edere temporar PSTL-permis de edere pe termen lung

DI-document de identitate CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada Nr. Localitatea Bl. Sc. Jude Apart. Sector

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU DA, n localitatea ara

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada Nr. Localitatea Bl. Sc. Jude Telefon Fax Apart. Sector

A5. DATE DE CONTACT:

Mobil E-mail

A6. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI

Desprit n fapt Necstorit ()

Cstorit () Vduv ()

Divorat () Uniune consensual

A7. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii Generale Medii Superioare

A8. DAC SOLICITANTUL ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE:

NU DA (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

Persoan ndreptit Reprezentant legal al persoanei ndreptite Mandatar al persoanei ndreptite

Pentru

C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Nume Prenume Cetenie CNP eliberat de Romn sau (ara) Act identitate* Seria Nr la data de
(z z) (l l) (a a)

(*) Pentrul cetenii romni: BI-buletin de identitate P-paaport CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST-permis de edere temporar PSTL-permis de edere pe termen lung

DI-document de identitate CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada Nr. Localitatea Bl. Sc. Jude Apart. Sector

C3. PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI *:

NU DA, n localitatea ara

C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada Nr. Localitatea Bl. Sc. Jude Telefon Fax Apart. Sector

C5. DATE DE CONTACT *:

Mobil E-mail

C6. STAREA CIVIL *:

Desprit n fapt Necstorit ()

Cstorit () Vduv ()

Divorat () Uniune consensual

C7. SITUAIA COLAR *:

Fr studii Generale Medii Superioare

C8. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:

NU DA (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev* Salariat* Fr loc de munc Student* omer* Casnic () Lucrtor agricol Lucrtor ocazional Independent Pensionar*

Altele..

*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

NU DA D2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? D3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?
n UE sau SEE, Elveia n perioada (*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia) n perioada n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

NU

DA

n Romnia

n perioada

D4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU DA - se va meniona CODUL perioadei asimilate conf. Anexei 1

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de: UN AN Stimulent de inserie Indemniza ie lunar pentru ngrijirea copilului cu vrsta ntre 3 - 7 ANI (copil cu dizabilitate) Sprijin lunar pentru ngrijire copil 0 - 3(2) ANI Sprijin lunar pentru ngrijire copil 3(2) - 7 ANI Alocaia de stat pentru copii DOI ANI TREI ANI (copil cu dizabilitate)

E. PENTRU COPII:

1. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe Persoan care are n ncredinare copil Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

2. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe Persoan care are n ncredinare copil Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

3. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe Persoan care are n ncredinare copil Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

4. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe Persoan care are n ncredinare copil Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)
(*) Pentrul cetenii romni: CN-Certificat de natere BI-buletin de identitate P-paaport CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: CN-Certificat de natere PST-permis de edere temporar PSTL-permis de edere pe termen lung

DI-document de identitate CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

F1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(*) Pentrul cetenii romni: CN-Certificat de natere BI-buletin de identitate P-paaport CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: CN-Certificat de natere PST-permis de edere temporar PSTL-permis de edere pe termen lung

DI-document de identitate CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

F2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

5. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada 6. Numele i prenumele Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

7. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

8. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(*) Pentrul cetenii romni: CN-Certificat de natere BI-buletin de identitate P-paaport CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: CN-Certificat de natere PST-permis de edere temporar PSTL-permis de edere pe termen lung

DI-document de identitate CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

G. MODALITATEA DE PLAT
Mandat potal n cont bancar Nume titular cont Numr cont bancar Deschis la banca

Altele

H. PERSOANA NDREPTIT A beneficiat de indemnizaia de maternitate n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de sprijin lunar n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de inserie/indemnizaia lunar/sprijin lunar I. PERSOANA NDREPTIT Este asistent personal Beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42 din Legea nr.448/2006 Nu este asistent personal Nu beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42 din Legea nr.448/2006

J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului i locuiete mpreun cu acesta, copilul nefiind ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

K. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura solicitantului ________________________

DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE) Subsemnatul (a)

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume Prenume Cetenie CNP eliberat de Romn sau (ara) Act identitate* Seria Nr la data de
(z z) (l l) (a a)

(*) Pentrul cetenii romni: BI-buletin de identitate P-paaport CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST-permis de edere temporar PSTL-permis de edere pe termen lung

DI-document de identitate CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada Nr. Localitatea Bl. Sc. Jude Apart. Sector

A3. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada Nr. Localitatea Bl. Sc. Jude Telefon Fax Apart. Sector

A4. DATE DE CONTACT:

Mobil E-mail

Declar urmtoarele: A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI: B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI: C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI
NU DA n Romnia n UE sau SEE, Elveia n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

NU

DA

NU

DA

D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU DA - se va meniona CODUL perioadei asimilate conf. Anexei 1 n perioada n perioada n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT (LUNAR/DE INSERIE) NU

DA

Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii. Data ______________ Semntura ______________________

ANEXA PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate:
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea acordrii indemnizaiei de omaj au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc, pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea copilului cu handicap au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul Muncii, cu modificrile i completrile ulterioare i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cun condiiile prevzute de Legea a cursurilor din motive medicale modificrile i completrile au calitatea de doctorand, excepia situaiei de ntrerupere educaiei naionale nr.1/2011, cu ulterioare se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori, dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire

Cod
01 02 03

04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

18

19

20

21 22