I.

ANATOMIA l FIZIOLOGIA INTESTINULUI

SUBIRE

Anatomia duodenului i a intestinului subire Aspectul morfologic i enzimologic al mucoasei intestinului Regenerarea mucoasei intestinale Moi litatea intestinal Secreia intestinal i activitatea hormonal intestinal Absorbia intestinal

ANATOMIA DUODENULUI l A INTESTINULUI SUBIRE Duodenul este ansa fix a intestamilui subire care continu inelul piioric a se termal la flexura dfuodeno-jejunal. Este situat retroperitoneal, avind o mobilitate redus. Forma duodenuihii este semntoare cu o potooav, avmd curbura spre dreapta, m /tirul capului pancreatic. Se descriu 4 segmente sau poriuni : 1) prima porhme sa ir* bulbul duodenal, mai larg, mai scurt i*singura mobil ; 2) a doua. poriunea descendent, este vertical, situat de-a lungul flancului drept al cdkwnei lombare. La nivehil ei se gsete papila Vafcer, n came se deschid canalele coledoc i pancreatic ; 3) poriunea a treia are un traiect orison tal. de la dreapta la sting, fiind situat napoia vaselor mezen&erioc superioare fi naintea coloanei vertebrale i a vaselor mari : 4) poriunea a patra merge ascendent de-a lungul flancului sting al aortei, pn la marginea inferioar a oorpuiui pancTtwmrtui i rdcina me*>cokmuHii ti'wwvm, Se continu cu poriunea mobil a intestinului subire, reaHsnd flexura duo- dw*o-jjunal. Duodenul corespunde peretelui anterior al abdomenului, tu dreptul regiunii ombilicale, epi gastrice, hipooondruKii l flancului drept ; Ia pre- fttnstme, i este fixat de penstek? abdomhml posterior. Raporturile duode- ^B eu celelalte viscere abdominal* sint f**trte importante Capul pan-cceasului este nconjurat de cadrul duodenal. Bulbul este In raport ca ficatul, vezica biliar i coledoc, vena port i artera hepatic. Poriunea a doua corespunde cu faa anterioar a rinichiului i bazinetiiKii drept; poriunea a treia (orizontal) cu raporturi pe faa anterioar cu vaj||g mezenterice, iar pe cea poeterioar, cu vasele mari abdominale. In gg| este in raport cu capul pancreasului. Poriunea a patra este acoperit de stomac, la sting vine n raport ou rinichiul sting prin arcul vascular Treitz, iar la dreapta cu pancreasul, aorta i rdcina mezenterului. Irigaia duodenului este asigurat de arterele pancreatico-duoi^H nale, superioar i inferioar, i venefle pancreatioo-duodenale, care saS vars n vena port i marea ven mezenteric. Limfaticele se vars in gaonglkwiii pancreasului. Inervaia provine din plexul celac i plexul mezenteric superior. -% Ramurile parasimpatice provin din pneumogastrie, iar cele simpatice din I comunicantele toracice, prin nervii splanhnioi. Intestinul mezenterial este poriunea mobil a intestinului subirty 1 cuprins ntre flexura duodeno-jejunatl i val vuia coli. Are forma unu: tub cilindric, cu o margine liber i una suspendai de mezenter. Are o 1 lungime, n medie, de 6 m. Dimensiunile lumenului intestinal nu sint uniforme, calibrul reda crndu-se progresiv spre valvula codri. Mobilitatea este asigurat de mezenter, deoarece marginea fix | mezenleruiui rdcina este de 2030 de ori mai scurt dacft mar- I ginea h liber, intestinal. Din acest motiv mezenterul se dispune In pliuri, la marginea crora stau ansele intestinale. Ele au lungimi variabile i se desfac uor end ntindem mezenterul Shbu numrat 1416 anse J deasebindu-se un grup jejunal superior cu anse dispuse orizontal, un I grup jejunal inferior cu anse dispuse vertical i sagital i un grup ileal 1 situat In pelvis. Mezenterul este organul de susinere, de nutriie i motihtate al intestffnuIVui subire. Irigaia este asigurat de artera mezenteric superioar, venwa dre- i neaz In vena mezenteric superioar, care devine un aftuant principal I al venei porte. Orice obstacol la nivelul sistemului port va determina o I staz in plexurile venaase submucoase i o reducere important a absorb- | iei intestinale Limfaticele snt satelite ale venefor i sint repartizate ntr-un curtat j jejunal i10 ileal, de o parte i de alta a arterei mesenterice supa* 1 rioare. Limfaticele, pinft la rdcina metenierului, strbat tn cuprinsul acestuia grupe altul ganglion are periferice i intermediara Inimfio prsim pa tic este asigurat de fibrele vanaJe, car merg I ia ganglionul i plexul caiiac, reprezentnd fibrele motorii i umilim 1 Cern simpatic provine din rmurile o*munioanU toracic* prin tntrrme- | diul turvilor splanhnk:), i'tprwsullud fibrele inhibitoare. Inervai* intria Mc (plexurile Mctaener i Auerbach) igurl automatismul reflex ti M anlor Intestinale.

HISTOLOGIA l HISTOENZIMOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE Duodenul i intestinul subire cuprind aeeVeei tunici hiftdaamentale caracteristice ntregului tract digestiv i anume : mucoasa tubmucoasa. musculara i seroasa. Mucoasa Structura mucoasei este compiex fiind constituit dtn urmioareie elemente : epiteliul, glandele, corio- nul, formaiile limfoide i musculatura mucoasei. Epiteliul mucoasei intestinale este simplu, format dintr-un singur rnd de celule aezate pe o membran bazai, alctuind vilozitile. Aceste celule sint de mai multe tipuri (fig. 1) i anume :

a)

celule cilindrice cu platou striat (celulele absorbante sau ente- rocitele), reprezentnd majoritatea populaiei celulare din epiteliul intestinal. La microscopul electronic s-a putut constata, la fiecare celul. un numr de aproximativ 3 000 de microviloziti. Acestea cresc suprafaa de absorbie a celulelor, intervenind atlt In procesul d ? absorbie, ct i In cel de digestie ;

b)

celule colici forme (mucoase), reprezentate de

glandele mucoase unicelulare. fiind rare In duoden l mult mai frecvente in ileon. Forma este de calice, cu o morfologie variabil in funcie de stadiul lor funcional : umplere, descrcare, recuperare. Ele sint sectetoare de mucus, aceast activitate fiind continu ;

c)

celule endocrine, situate in special in criptele

glandulare, sint mai f;* vente la nive!ul duodenului. Ee sini de dou feluri : celule ryenfa- fine9 cu caractere morfofu ne tonale asemntoare celor din mucoasa g istriei, abundente In duoden, i celule argirofile, unele cu granule \ observate exdusrtv In duoden i altele cu granule mari. preferite atlt fn duoden, ct i in ileon. Glandele intestinale sini do 2 tipuri : glandele Ltoberklhn, situate In cc>; icmul ntregului tract intestinal i glandele Brunner. situate tn *ub- mucuas. localizate mimai In duoden Glandele Lirberkuhn. aprinate la Iftfl 000 000, te frmeu/ prin invaginarra rpitc4mui de acoperire tn cork>-

Fig. 1. Mucoasa duodenal de aspect morfologic normal. Se remarc epiteliul intact. Uor infiltrat hmio- plastocitar in corkmut mucoasei (X 100).

rful subiacent, ajungnd pn la musculatura mucoasei. Peretele lor HH alctuit dintr-o membran bazal, pe care slnt dispuse ntr-un singur rind 5 tipuri de celule : celule cu pkrtou striat, celule nedifereniale, celule calici forme, cehile Paneth l celule endocrine. Celulele cu pfiatou striat, calici forme i endocrine au fost descrise ia epiteliu. Celulele Paneth reprezint celule secretoare de enzime, avtad un cichi de activitate strms legat de procesele de digestie. Natura enzimelor nu este nc bme precizat. Celulele nedifereniate ale glandelor LieberkGhn nlocuiesc entero* Citele i celulele cal ici forme, care, periodic, se detaeaz i se elibereaz fn lumenul intestinal. In mod obinuit proporia ceflulelor In mitoz este egal cu cea a distrugerilor. Timpul necesar pentru nlocuirea ntregului numr de oelule din epiteliul intestinal uman este apreciat In jur de 34 zile. Glandele Brunner sau duodenale se gsesc numai in duoden, la nivelul submucoasei, de aspect tubuio-alveolar, organizate In lobuJi cu un diametru de 0,51 mm, Efle posed o capacitate secretoare mucoid i akaflin permanent. Corionul mucoasei intestinale cuprinde esut conjunctiv bogat in fibre de reticulin, fibre musculare netede i fibre elastice, i un mare numr de celule migrate din patul vascular, ca limfocite, granulocite de tipul eozinofilelor, fibrocite, plasmocite, mastocite etc*CorionuI formeaz axul viilozitilor intestinale. Formaiunile limfoide slnt reprezentate de foliculii solitari. Aceiia au form de par, cu un diametru mtre 0,63 mm, cu baza orientat ctre musculatura mucoasei, iar vrful ctre himenul intestinal. Ei conin un numr considerabil de celule limfoide, organizate nodular. Slnt mai numeroi n ikon. Mad muli fdliculi solitari pot conflua, determi- nnd plcile Peyer, cu o form ovalar i cu diametrul orientat longitudinal. La nivelul lor lipsesc vilozitile intestinale. Formaiunile limfoide, n totalitatea lor, reprezint o barier de aprare mpotriva infeciilor microbiene. Vilozitile intestinale snt mici neregulariti digitiforme ale mucoasei intestinului, cu o nlime ntre 0.51,5 mm. Ele realizeaz o suprafa absorbanta de 50 mJ. Snt mai mici i mai groase la nivelul duodenului i aproape cilindrice la nivelul ileonuhii. Numrul total este aprecrat la 4 milioane, repartizate cte 1040/mm1, mai numeroase In je/un. Vilozitile intestinale snt alctuite dintr-tm epiteliu i un corion. Axul vik^itaii este centrat de un vas limfatic denumit chilifer centraL Sub erprtrfiu, alturi de chtlifer, se gsete o bogat reea capilari In vilozitate ptrunde esut conjunctiv din corinnutt sau tunica proprie a mucoasei fi fibre musculare netede din musculatura mucoasei (fig. 2. 3, 4) (Vezi plana color I, fig. 1, 2), Musculatura mucoajiei este constituit din 2 planuri de fibre mu** cutare m*tede dispuse Intr-un strat intern circular i unul extern longitudinal ; la acestm se adaug numeroase fibre elastice.

Prin aceste metode s-a putut constata c duodenul i intestinal prezint 4 tipuri de micri : de tonus, segmentare, pendulare i peri staltice. Micrile de tonus se obeerv la ntreg intestinul, snt lente i m depind de volumul sau coninutul intestinal. Ele constau n schimbarea gradului d ritmului de contracie a muchiului neted din peretele intestinal, aceast proprietate fiind mai evident la nivelul fibrelor circulare. Graie acestor micri, intestinul i pstreaz lrgimea, care din punct de vedere radiologie se exprim prin diametrul ansei intestinale, iar pe de alt parte dirijeaz distana, poziia i lrgimea valvulelor conivente. Examenul radiologie al intestinului a artat c la om tonici tatea este destul de variabil, legat de factorii funcionali i organici. Modificarea cea mai obinu/it din acest punct de vedere este diskrnezia intestinal, reprezentat de alternarea zonelor de hipertonie, cu zone de hipotonie. Micrile segmentare, alturi de cele pendulare, fac parte din grupul micrilor de fragmentare i malaxare. Aceste micri snt determinate de contracia ritmic a musculaturii circulare. Frecvena i amplitudinea lor scad progresiv de la jejun ctre ileanud terminal. Numrul este de 622 de contracii pe minut, mai frecvente la nivelul duodenului. Duodenul are n medie 18 contracii pe minut, fa de 8 contracii pe minut pentru intestinul subire. Graie acestor micri se realizeaz fragmentarea bolului alimentar i amestecarea cu coninutul intestinal. Micrile pendulare realizeaz, de asemenea, fragmentarea i mala- xarea. Snt determinate de contracia ritmic a fibrelor musculare circulare i longitudinale, realiznd astfel alungirea i scurtarea alternativ a segmentelor intestinale cu ritmicitate de 1012 micri minut. Micrile peristaltice snt micri de transport, asigurind progresiu- nea distai a coninutului intestinal. Unda de contracie pornete de la nivelul unui segment intestinal excitat mecanic sau chimic i se propag apoi n direcia colonului. Frecvena d viteza de deplasare sint mult mai mari la nivelul duodenului, fa de intestin. Astfel, duodenul are 18 contracii pe minut, cu viteza de deplasare a undei de 14 cm secund, fa de 8 contracii pe minut i cu o vitez de 12 cm secund, pentru intestinul subire. Presiunea pe care o realizeaz este de 1035 cm HjO. Progresiunea coninutului intestinal se face n spiral, determinat de structura anatomic a intestinului, musculatura longitudinal fiind dispus in form de spiral lung, iar cea circular in spiral strins. Micrile peristaltice i tonici hat ea intestinal urmrite radiologie, redau timpul de tranzit intestinal La oameni sntoi el este apreciat ntre 26 oro (Poroher 1,56 orc. Oherigie 2,56 ore, Btrzu-Necuta 3 ore, Sheehy-Floch 0,52 ore). Activitatea peristaltic intestinal este mult crescut imediat dup mncare. n cazuri patologice, tranzitul se modific, n sensul accelerrii glo^ bale sau pariale, ncetinirea este mai rar observat Prin aceste metode s-a putut constata c duodenul i intestin! prezint 4 tipuri de micri : de tonus, segmentare, pendulare i peristaltice. Micrile de tonus se observ la ntreg intestinul, smt lente fi nu depind de volumul sau coninutul intestinal. Ele constau in schimbarea gradului i ritmuflui de contracie a muchiului neted din peretele intestinal, aceast proprietate fiind mai evident la nivelul fibrelor circulare. Graie acestor micri, intestinul i pstreaz lrgimea, care din punct de vedere radiologie se exprim prin diametrul ansei intestmaie, iar pe de alt parte dirijeaz distana, poziia i lrgimea valvulelor eoni von te. Examenul radioUogic al intestinului a artat c la om tonici tatea este destul de variabil, legat de factorii funcionali i organici. Modificarea oea mai obinuit din acest punct de vedere este diskinezia intestinal, reprezentat de alternarea zonelor de hipertonie, cu zone de htpotonie. Micrile segmentare, alturi de cele pendulare, fac parte din grupul micrilor de fragmentare i malaxare. Aceste micri snt determinate de contracia ritmic a musculaturii circulare. Frecvena i amplitudinea lor scad progresiv de la jejun ctre ileonul terminal. Numrul este de 622 de contracii pe minut, mai frecvente la nivelul duodenului. Duodenul are n medie 18 contracii pe minut, fa de 8 contracii pe minut pentru intestinul subire. Graie acestor micri se realizeaz fragmentarea bolului alimentar i amestecarea cu coninutul intestinal. Micrile pendulare realizeaz, de asemenea, fragmentarea i mala- xarea. Sint determinate de contracia ritmic a fibrelor musculare circulare i longitudinale, realizind astfel alungirea i scurtarea alternativ a segmentelor intestinale cu ritmicitate de 1012 micri minut. Micrile peristaltice snt micri de transport, asigurind progne&iu- nea distal a coninutului intestinal. Unda de contracie pornete de la nivelul unui segment intestinal excitat mecanic sau chimic i se propag apoi in direcia colonului. Frecvena i viteza de deplasare sint mult mai mari la nivelul duodenruhii, fa de intestin. Astfel, duodenul are 18 contracii pe minut, cu viteza de deplasare a undei de 14 cm secund, fat de 8 contracii pe minut i cu o vitez de 12 cm secund, pentru intestinul subire. Presiunea pe care o realizeaz este de 1035 cm !!/> Progrwiunea coninutului intestinal se face n spiral* determinat de structura anatomic a intestinului, musculatura longitudinal fiind dispus In form de spiml lung, iar cea circular tn spiral strinsa

Micrile peristaltice i tonicitates intestinal, urmrite radiologie, redau timpul de tranzit intestinal La oameni sntoi el e*te apreciat Intre oiv (Porflber 1,86 ore. Chrigi# 2.^6 ore, RtrtuHteula 3 ore, Sheehy-Florh 0,5- -2 ore). Activitatea peristaltic intestinal et* mult crescut Imediat dup mlncare. fn ciuturi patologic, trntitul ne modific, tn emul accelerri! |k> bale sau pariala. ncetini rea eMc mal rar observat. SB^

In afara acestor 4 tipuri de micri s-au mai constatat micri anti- peristaltice i micri ale vilozitilor intestinale. Micrile anti peristaltice sau de brasaj se observ n special la nivelul duodenului i mai puin n intestin. La nivelul duodenului ele reduc chimul gastric insuficient prelucrat n stomac. In cazuri patologice determin vrsturi sau reflux duodervo-gastric. n comparaie cu cele duodenale, micrile antiperistaltice intestinale snt cu mult mai slabe, pentru a putea nvinge activitatea celor peristaltice. Micrile viloziti'or intestinale au rol de amestecare a coninutului intestinal, determinate de intervenia vilikinmei, hormon secretat de mucoasa duodenal. Motilitatea duodenului i a intestinului subire depind de o serie de mecanisme de reglare i anume : nervoase, endocrine, umorale i locale. *

Mecanismul nervos este reprezentat de plexul Auerbach, care controleaz peristaltica intestinal i plexul Meissner, care controleaz dinamica vilozitilor. Intervenia extrinsec este asigurat de ramurile vagale i simpatice. Parasimpaticul este excitomotor, iar simpaticul, inhibitor. Secionarea vagului diminu tonusul intestinal, fr a modifica peri- staltismul iar secionarea simpaticului accentueaz peristaltica. Mecanismul local este sub dependena plexurilor intramurale. Mecanismul endocrin particip prin suprarenal i gonade, care au aciune inhibitoare asupra motiliti^ intestinale i prin tiroid i hipo- fiz, ou rol excita tor. Un refl important se acord In prezent serotonmei i prastaglandinelor. Serotonina, prezent n celulele argentafme ale intestinului, crete peristaltica intestinal, aciunea fiind predominani la nivelul jejunului. ProstagTsand inele cresc contract! li iat ea intestinal i indirect accelereaz tranzitul intestinal (Misiewicz). Mecanismul umoral. O serie de mediatori chimici excit sau inhib motilitatea intestinal. Astfel, pdlocarpina, prostigmina. histamina acceCe- reaz motilitatea. pe cnd beladona, adrenalina, morfina o ncetinesc. Pobasiul are aciune inhibitoare, var caldul excitatoare. Motilitatea intestinului este dependent i de sistemul nervos centra 1. Impulsurile corticale se transmit prin hipotalamus la nucleul vagal i de aici prin nervii vagi la peretele intestinal

SECREIA INTESTINALA l ACTIVITATEA HORMONALA INTESTINALA Suoul knteattn*1 pur taoleaz exopionftl n oro Coninutul Unal d jeun, recrutat prin mmdv la diferite profunzimi, rewont un amwtec de fteertMii : salivari* gMtricft. pancn^tic*. biliar i mtvMiniU proprie. La animale, prin isolar l ftetulisrami unor an* lntt*tnoi* s* pcwte izola o cerei* intestinal pur. cant te produsul glandelor Brun- n*r% LiebrrkUhn i al celulelor calici forme

91