Nr.

de inregistrare la organul fiscal /

CERERE*)

de eliberare a unui certificate de atestare fiscala pentru personae juridice

Datele de identificare a persoanei juridice

Cod de identificare fiscal ______________________________________________________________

Denumire __________________________________________________________________________
Judet
________________________
Localitatea ________________________Cod Postal _________________ Sector ____________
Strada
________________________Numar
_________________
Bloc

scara
etaj
Apartame nt _________________
____________
Inregistrata la
Telefon
____________
Fax __________ registrul comertului nr. __________________
Reprezentata

Prin
___________________________________________________________________ ___
Cod de identificare fiscala _____________________________________________________________
Domiciliat in _________________________________________________________________________
Judet _______________________________________________________________________________
Localitate _____________________ Cod postal _________ Sector _______________________
Strada
_____________________ Numar
_________
Bloc
_____________________ Scara
________ _Apartament___________________
Posesorul documentului

nr
eliberat de

de identitate seria
_________ ________ _
__________________
Certificatul de atestare fiscal privind situatia obligatiilor de plata serveste la
..**)

Numele si prenumele
Semnatura si stampila
Functia.
*) 1) Se utilzeaza si in cazul entitatilor fara personalitate juridica.
2 ) Solicitareqa poate fi facuta si direct de catre autoritatea care solicita contribuabilului prezentarea
certificatului.
**) Se va complete numai de catre contribuabilii care solicita fonduri externe nerambursabile.