Peretii abdomenului - anatomia topografica

Curs 1

Segmentul caudal sau subdiafragmatic al trunchiului cu diferentiere parietala musculo fibroasa, stratul intermediar av em tendinta la fuzionarea miomerelor si cu diferentiere viscerala , digestiva si uro genitala. Limitele: este o regiune intermediara intre torace si pelvis (bazin), prezentand urm. delimitare: Superior, superficial si profund corespunde limitei inferioare a toracelui. Superficial aceasta lim ita este reprezentata prin rebordul costal (o linie oblica de la baza apendicelui xifoid la procesul spinos al T12) In profunzime limita este reprezentanta de catre m.diafragma. Limita inferioara, superficial face separatia dintre abdom en si membrele inferioare, fiind reprezentata anterior de catre o linie care trece prin partea superioara a simfizei pubiene, se prelungeste lateral de -a lungul pliurilor stinghiei pana la spina iliaca antero -sup. De aici se continua pe creasta iliaca pana la spinele iliace postero -sup, po sterior o liniei orizo ntala dusa prin baza sacrum ului. La interior limita este data de un plan ce trece prin baza sacrumului si stramtoarea sup. a bazinului. Unii autori descriu abdomenul si bazinul im preuna, sub denumirea de cavitatea abdomino-pelvina, in grosime peretele abdo minal se intinde de la perineu pana la peritoneul parietal. Forma abdomenului depinde de mai multi factori. De tonicitatea musc. abdominale, de volumul viscerelor abdominale, de varsta si de sex. La copil, abdomenul este bombat anterior din cauza tonicitatii scazute a musculaturii abdominale, si a volumului crescut a viscerelor (in special a ficatului). La adult abdomenul are o forma cilindrica, usor turtita antero -post si ingustata in portiunea sa mijlocie. Dimensiunile abdomenului depind de inaltimea persoanei respective, de varsta, sex, starea de nutritie, precum si de o serie de stari fiziolo gice cum ar fi graviditatea. Peretii abdomenului au fost impartit de catre anatomistii clasici in antero -lat, post, sup si inferior. Dupa maiso nnet este reprezentat de diafragma ,peretele inferior este lipsa, abdomenul comunicand cu cav pelvina. Peretele anterior este format dintr -un ansamblu de parti moi. Peretele posterior format din corpurile celo t 5 verteb re lombare si musc. lomboidiana. Dubost si quenu co nsidera abdomenul ca un cilindru musculo -apo nevrotic, inserat pe doua cadre osoase, unul sup si celalalt inf. si sustinut de un pilier posterior puternic, reprezentat de rahisul dorso-lombar. Cadrul superior este reprezentat de marginea inferioara a toracelui, iar cel inferior de centura pelvina. Cilindrul musculo -aponevrotic (invelisul abdomenulu) este tapetat pe su prafata inferioara de peritoneu, iar pe suprafata exterioara de partile moi, tegumentul si te sutul celular subcutanat. Arhitectur a peretelui abdomi nal antero -lateral Peretele antero -lat al abdomenului este format numai din parti m oi care dinspre suprafata spre profunzime sunt : pielea, tesutul celular sucutanat, stratul musculo -aponevrotic, strat ul retro-muscular si peritoneul parietal anterior. 1. Pielea este subtire, fina si mobila exceptie facand tegumentul de la nivelul cicatricei ombilicale care este aderenta. Pielea are o grosime de 2 -3 mm si rezistenta sa este foarte mare, Sappey aratand ca o bandeleta de piele de 2 -3 mm grosime poate suporta o greutate de 2 kg datorita fibrelor elastice existente la nivelul dermului. Aceasta elasticitate ii permite sa revina la normal in toate cazurile in care se produce o distensie abdominala. Examinarea culorii pielii abdomenului furnizeaza date importante legate de varsta, regiune , circulatia locala, continutul in pigmenti , si in legatura cu rasa. Pielea este palida in a nemii, 1

in stari de soc si colorata in galben in caz de hepatita. Continutul in pigmenti al pielii se modifica sub influenta razelor solare, in stare de graviditate cand se pigmenteaza si linia alba precum si in stari patologice cum ar fi in diabetul bronza t si in melano -sarcomatoza. Uneori in caz de o bstructii in teritoriile venoase portal sau cav se observa pe pielea abdomenului un desen caracteristic numit cap de meduza. La inspectia peretelui abdominal se pun in evidenta o serie de repere osteo -cutaneo-musculoase, iar palparea permite identificarea lor si de asemenea se permite trasarea liniilor conventionale si stabilirea limitelor regiunilor topo grafice ale peretelui abdominal. Pe linia mediana anterioara se observa in sens cranio -caudal scobitura car diaca Scorbiculum cordis la nivelul careia se o bserva pulsatiile cordului. Urmeaza un sant vertical care este intrerupt de prezenta cicatricei ombilicale, iar in partea inf. se observa o proeminenta mai m ult sau mai putin marcata care se numeste penil la ba rbat si muntele lui venus la femela. Ca;ksjngalskndgkal;jngra a persoanelor musculoase intre santul m edian si santul lateral observandu-se 3-4 santuri transversale date de intersectiile tendinoase ale m. drepti abdominali. Pe partile laterale si superioar e se observa santurile subcostale drept si stang, oblice infero -lateral, care pot fi urmarite po sterior pana la proeminenta m. santurilor vertebrale. Pe linia m ediana posterioara se observa proeminenta proceselor spinoase. Lateral de aceasta pro eminentele date de catre m. santurilor vertebrale. Pe partile laterale se observa do ua proeminente date de catre portiunile musculare ale muschilor oblici externi , limitate anterior de catre un sant sub forma L de tipar m are, inversat care marcheaza limita dintre po rtiunea musculara si cea aponevrotica a m. oblici externi. In partea laterala si inferioara se observa pliul cutanat al stinghiei aderent la planurile subiacente care reprezinta limita dintre abdomen si membrul inferior. Aceste repere cutaneo-osteomusculare servesc pt. trasarea liniilor conventio nale care servesc in practica medicala avand o importanta clinica deosebita. Linia mediana trasata de la apendicele xifoid la simfiza pubiana. Este intrerupta aprox. in portiunea mijlocie de catre cicatricea ombili cala care in cazuri patologice poate furniza informatii importante pt. stabilirea diagnosticului. Liniile para -mediane (para rectale) duse prin marginile laterale ale m. drepti abdominali. Linia subcostala dreapta si stanga este tangenta la marginea inferi oara a toracelui. Linia biiliaca, care uneste punctele cele mai ridicate ale crestelor iliace. Linia bispinoasa ant. Linia bispinoasa post. (santuri transversale care apar in contractiei m, drept abdominal) Santul inghinal. Santul pubian, dispus transver sal si care se termina de o parte si de alta la niv. tuberculilor pubieni. Santul sau plica taliei care, reprezinta plica de flexiune a abdomenului fiind dispus circular aproximativ la nivelul ombilicului. 2. Tesutul celular subcutanat, este mai mult sau mai putin bine reprezentat in functie de varsta, sex, stare de nutritie. In vecinatatea ombilicului el diminua treptat si dispare la nivelul inelului ombilical, la acest nivel tegumentul adera direct de inel. In vecinatatea pubisului, in tesutul celular subcut anat se gasesc lame elastice, care ocupa linia mediana care formeaza ligamentul suspensor al penisului la barbat, respectiv ligamentul suspensor al clitorisului la femei. De asemenea se gasesc fibre m usc. netede care se continua la niv. datrosului ? scrota l. In grosimea tesutului celular subcutanat se gasesc vasele si nvii superficiali. Prezenta vaselor influenteaza temperatura si culoarea tegumentului. Dezvoltarea excesiva a acestui strat in obezitate pericliteaza si functionalitatea urmatorului strat (musculo-aponev rotic) el dezvoltandu -se in detrimentul acestui strat. La femeie grasimea se acum uleaza cu predilectie in regiunea peri -ombilicala si sub -ombilicala, deformeaza pliul ombilical inferior; la barbat locul de electie al grasimii este supraombilical .

3. Stratul musculo -aponevrotic. Muschii peretelui abd, antero -lat sunt reprezentati de muschi lungi (dreptul abdominal si piramidal al abdomenului) si m. lati (oblicul extern, intern si transversul abdominal). Denumirea lor (lungi si lat) fiind data de forma pe care o prezinta si de dispunerea lor in sens longitudinal sau transversal. Triunghiul tendinos este un triunghi isoscel avand baza la nivelul arcului costal, iar celelalte doua laturi fiind formate de catre muschii oblic intern, si drept abdominal. In a ria acestui triunghi aponevroza oblicului intern acopera, transversul abdominal si portiunile terminale ale nervilor inter -costali T8, T11 nv T12 numindu-se de subcostal. La persoanele musculoase triunghiul tendinos apare ca o cavitate subcostala care a fo st descrisa de catre Gaup in 1901. 4. Stratul retro -muscular, sub aceasta denumire se descriu 3 straturi succesive, situate sub stratul musculo -aponevrotic reprezentate de fascia transversalis , tesutul celular sub peritoneal sau pre peritoneal si peritoneul p arietal ant. Fascia transversalis se intinde superior de la nivelul diafragm ului, ea invelind fata profunda a m. transvers si intinzandu -se inferior pana la ligamentul inghinal. Ant. se intinde pana la linia mediana unde se uneste cu cea de partea opusa, i ar posterior pana la muschiul patrat al lombelor, unde se co ntinua cu fascia acestuia. Fascia transversalis prezinta 3 portiuni , 1 fiind juxta mediana care formeaza peretele posterior al tecii m. drept abdominal. A doua po rtiune este cea inghino femurala in care fascia se insera pe buza interna a crestei iliace si marginea interna a spinei iliace antero -superioare. Medial intalneste m. ilio -psoas si se insera pe fascia iliaca. La niv. orificiului intern al canalului inghinal se angajeaza in canalul inghina l pe care strabate terminandu -se in burse unde formeaza testiculului fascia spermatica interna. La nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioara a ligamentului inghinal, impreuna cu care formeaza un sant cu concavitatea superior prin care alu neca funiculul spermatic. Continuandu-si traiectul descendent, intalneste vasele femurale, aderand intim de vena femurala, dupa care acopera spatiul format de catre marginea interna a venei femurale si ligamentul lui Gimbernat, urmand septul femural (crura l). Intalneste fata superioara alig. lui Gimbernat la nivelul caruia se etaleaza si se sinsera pe lig. lui Cooper. Medial de lacuna vasculara se continua cu fascia de partea opusa, deasupra ligamentului inghinal, la nivelul unirii treimii mijlocii cu cea m ediala, in fascia transversalis se formeaza un orificiu nenumit inel inghinal profund. A treia portiune este septul femural pe care se gaseste nodulul limfatic a lui Cloquet (inghinal profund). Fibrele de intarire ale fasciei transversale. Fascia este rezi stenta ea fiind intarita de o serie de fibre conjunctive cu dispozitie vert. si transv ers. Fibrele vert. ocupa intervalul cuprins intre marginea lat. a m. drept abdominal si orificiul intern al canalului inghinal. Aceste fibre se pot dispune in strat co nti nuu, sau in 2 fascicule: 1. Fascicul medial, ligam entul lui Henle . 2. Fascicul lateral, ligamentul lui Hesselbach. Intre cele 2 lig. se gaseste o depresiune a peritoneului, foseta inghinala medie. Intre lig. Hesselbach si tendonul conjunct se gaseste o zona de slaba rezistenta a peretelui abdo minal numita triunghiul de minima rezistenta a lui Hesselbach. Fibrele de intarire transversale se intin d de la spina iliaca antero -sup, la tuberculul pubian de -a lungul liniei de aderenta a fasciei transversale cu fascia i liaca. Thompson a descris un grup de fibre conjunctive care se intind de la spina pubisului si de pe creasta si pectineala, indreptandu -se oblic in sus si lateral, trec deasupra vaselor femurale , se raspandesc in evantai si se insera pe spina iliaca antero -sup si pe buza interna a crestei iliace, formand asa numita bandeleta ilio -pubiana a lui Thompson . Aceasta are un traiect paralel cu ligamentul inghinal fiind situata insa profund fata de acesta. Tesutul celular sub -peritoneal este mai subtire pe partile laterale fiind mai bine reprezentat la niv . liniei albe. Se continua in jos cu cel al spatiului prevezical(Retzius), iar la nivelul foselor iliace, iar la nivel lateral cu tesut celular de la nivelul spatiului Bo gros. In caz de peritonita acest spatiu se d ematiaza si capata o coloratie specifica ducand la stabilirea diagnosticului inainte de a deschide peritoneul. Peritoneul parietal anterior are o portiune supraombilicala si una subombilicala.

Peritoneul supra -ombilical porneste de jos in sus, acopera cord o nul fibros al venei ombilicale, dupa care urca, tapeteaza fata posterioara a stratului musculo -aponevrotic pana la nivelul convexitatii ficatului, nivel la care se continua cu peritoneul subdiafragmatic. Intinderea sa este jenata de catre ligamentele, rot und si falcifo rm ale ficatului pe care le tapeteaza. Peritoneul sub-ombilical, pleaca de la ombilic, in traiectul sau descendent catre excavatia pelv ina, trece inapoia uraculul si a celor doua cordoane fibroase ale arterelor ombilicale care il ridica, formand plici si aceste 3 formatiuni sunt unite printr -o lama celuloasa, fascia-ombilico prevezicala. Intre peretele abdominal si aceasta fascie, se gaseste un spatiu virtual care, este umplut cu tesut conjunctiv lax si care coboara pana in pelvis delimitand spatiul prevezical al lui Retzius. Acest spatiu are o forma triunghiulara cu vf. la ombilic si baza la transeul pelvin. Portiunea abdominala se intinde de la ombilic la pubis. Are 2 pereti si doua margini laterale: 1. peretele anterior este format de fata pos terioara a planului musculo -aponevrotic, antero lat. El este format succesiv superior, de la omb ilic pana la arcada lui Douga hs, de catre foita posterioara a plicii dreptului abdominal, in portiunea mijlocie ( sub arcada lui Dougahs)de catre foita post. ca re formeaza sub acest niv el spatiul sub pubian. Inferior portiunea inferioara se intinde de la pubis pana la lig. pubo -vezicale. Un abces din teaca dreptului sau din spatiul retro pubian poate sa ajunga in pelvis fara sa perforeze sau sa patrunda in cav. peritoneala datorita prezentei acestui spatiu. 2. Peretele posterior este format de fascia ombilico prevezicalaa lui Charpy (numita si fascia ombilica - prev izicala a lui Farabeuf sau Pau -delbet) care este o lama fibroasa de oalescenta ce se intinde de la ombilic la planseul pelvin. Are o forma triunghiulara cu vf. trunchiat situat pe partea interna a plicii ombilicale, iar baza la nivelul vf. vezicii urinare. Marginile laterale se intind oblic, infero -lateral la o distanta variabila de 1 pana la 4 cm de arterele ombilicale. Teaca m. drept abdom inal. Forma generala a tecii este aceea un ei cav. turtie antero -post care imbraca m.drepti abdominali. Ea se intinde de la arcul costal pana la simfiza pubiana fiind formata de aponevro zele anterioare ale m. lati ai abdomenlului, si de catre fascia transversalis . Formarea sa este diferita in 3 treimi superioare fata de cea inferioara. Peretele anterior in 2 treim i sup, este format din apo nevroza a oblicului extern, dublata pe fata profunda de catre foita anterioara a aponevrozei anterioara a oblicului intern. In treimea inferioara, peretele anterior este format de catre apo nevrozele anterioara ale celor trei muschi. Peretele posterior in 2 treimi sup este format din foita posterioara a oblicului intern si din aponevroza anterioara a transversului unite intre ele sub aponevroza anterioara a transversului gasindu -se fascia transversalis. In treimea inferioara, fasciile posterioare ale oblicului intern si transversului trec anterior, formand asa numita linie sau arcada a lui Doughas, peretele posterior fiind format num ai de catre fascia transversalis. Peretele posterior al tecii nu adera la intersectiile tendinoase si datorita acestui fapt. Orice colectie purulenta din teaca poate cobora din partea superioara spre simfiza pubiana. Si avand in vedere grosimea redusa a pe retelui post. al tecii in treimea inferioara colectia purulenta poate ajunge in spatiul prevezical al lui Retzius sa chiar in cav. per peritoneala. Marginea laterala a tecii este formata superior de unghiul de bifurcatiei al aponevrozei , iar inferior sub linia arcuata de ungihul diedru format de fascia transversala si aponevroza anterioara de insertie a m. transvers. E Extremitatea superioara se pierde treptat pe fata anterioara a toracelui sub forma unor fasii aponevrotice care aco pera insertiile muscul are ale m. drept anterior abdominal pe cart. costal si pe apendicele xifoid. Extremitatea inferioara este mai complexa structural avand o importanta deosebita chirurgical. La nivelul sau se formeaza spatiul supra -pubian. Initial m.drept abdominal si teaca sa sunt apropiate, iar straturile de tesut celular, pre si retromuscular sunt subrtiri. Inferior m. se departeaza progresiv de fascia transversalis cele 2 elem ente prezentand insertii diferite. M. pe buza anterioara iar fascia pe buza posterioara a marg. s up a pubisului. Se formeaza astfel un spatiu triunghiular in forma de V rasturnat. cu baza la marginea sup. a pubelui. In acest spatiu se gasesc tesut celular dependent de cel retro -muscular si ramura 4

suprapubiana a a.epigastrice inferioare profunde. Fiind punctul cel mai deccliv al tecii aici se cumuleaza secretiile purulenta din teaca. Teaca contine vase, a. epigastrica inferioara profunda, a. epigastrica superioara si anastomoza dintre ele. Nervi, ram uri terminale din nv. intercostali si m. piramidal al abdomenului cand exista. Stratul celular premuscular, adera la intersectiile tendinoase formand o serie de 3 -4 etaje suprapuse. Vascularizatia si inerv atia peretelului abd antero -lat. Sistemul arterial al peretelui antero -lat se dispune in 2 planuri, un pl an superficial reprezentat de a. epigastrica superficiala, a. circumflexe iliace superficiale, a. pudendala externa superioara care trec in tesutul celular subcutanat impreuna cu o serie de ramuri perforante din sistemul arterial profund. Sistemul arterial profund cuprinde vase, care vascularizeaza stratul musculo -aponevrotic, a. epigastrice inferioare profunde, a. mamare interne, circumflexele iliace profunde, intercostalele inferioare si arterele lombare, aceste vase formeaza 3 pedicul vasculari arteriali , 1 median format din arterele mamare interna si epigastrica inferioara, un pedicul superolateral in intercostalele inferioare , si pedicul 3 ingero -lateral format din circumflexele iliace. Epigastrica inferioara se descopera cu o incizie facuta pe o lini e care uneste 1 punct sit la 2 cm medial mijlocului lig. inghinal, cu ombilicul, linie cunoscuta sub numele de linia de directie a a.epigastrice inferioare profunde. Aceasta linie trebuie cunoscuta atunci cand se practica punctii la niv. peretelui abdo mina l pt a evita lezarea arterei se poate practica punctia pe mijlo cul unei linii care uneste ombili cul cu spina iliaca antero -sup (sau chiar in treimea late a acestei linii in cazu ascitei se face punctia). Se poate practica pe linia alba abdominala la juma tatae distantei dintre ombilic si simfiza pubiana, bolnav ul situat intr -o pozitie semi -sezanda. Intre artera Epigastrica inferioara profunda si obturatorie exista anastomoza care poate fi lezata atunci cand se executa cura herniei inghinale. Kirschner nume ste aceasta anstomoza corona mortis. Vascularizatia venoasa si ssitemul venos este superficial si profund si in general dispozitia este asemanatoare cu cea a arterelor, a. fiind insotite fie de o ramura venoasa fie de 2. Venele superficiale au o impt. deo sebita in caz de hipertensiune arteriala. Vascu. limfatica din jum peretelui abd. se indreapta catre nodulii limf. iliaci externi si inghinali, iar vasele din jum superio ara dreneaza catre no dulii parietali ai toracelui. Vasele limfatice ale reg. ombilic ale merg la nodulii limfatici inferiori dar au legatura si uc nodulii viscerali. Cele 2 terit limf. supra si subombilical au ca limita o linie usor ascendenta postero anterior plecand, de deasupra discului inter -vertebral L2, L3 si terminandu -se pana la o m bilic. Inervatia peretelui este asigurata de nvii intercostalii 6 -11, subcostali, ilio -hipogastrici, ilio inghinali si genito -fem ural.