JUDETUL: CLUJ

ANUL ................ LUNA ......................................... ZIUA ..............

LOCALITATEA: CLUJ-NAPOCA
NR. .....................

UNITATEA: SC TVM MED SERV SRL

SECTIA ............................................................................

REGISTRU PENTRU EVIDENA STUPEFIANTELOR DIN CONDICA DE APARAT

Nr.
crt

Dat

NUME PACIENT

Nr. Foaie de
observaie/
diagnostic

*Nr. Cronologic (cresctor)

Denumire produs

Forma
farmaceutic
i concentraie

Cantitate
eliberat
(administrat)

Intrri
farmacie

Stoc

Semntura
medicului
responsabil

Numele i prenumele
persoanei care
administreaz

10

11