Foaie de observaie

nrdin
a a a a

SE APROB
medic director
l l z z

Propunerea medicului ef de secie sau de compartiment..

....

CERERE PENTRU SPITALIZARE

Domnule Director
Subsemnatul (a)............

pentru : rezerva, salon.....cu..paturi,pe perioada de la

pn la
a a a a

domiciliat () n..str....
nr..BI.etaj...ap.

l l

z z

Convalescen
recuperare
art. 22

..n funcia de......

posesor al C.I. seria......nr...eliberat
solicit prin
a a a a

l l z z

prezenta n conformitate cu art. 22 / 24 din Decretul nr.

279 / 1983, a aproba internarea (meninerea) mea n secia
pentru asisten
medical, convalescen, recuperare pe perioada de la
l l z z

a a a a

l l z z

respectiv...zile, urmnd ca s achit anticipat cheltuielile

legale, conform prevederilor Decretului nr. 279 / 1983
art. 23 / 24.
Data
a a a a

Faa

l l

z z

z z

a) Nr. total zile spitalizare ..

..
b) Cost ntreinere/zi
..
- lei ..
c) Cost mediu de spitali- ..
zare/zi lei ..
d) Total de plat lei - ..

Spitalizare
art. 24
....
....
....
....
...
...
...

e) Suma de ...lei a fost achitat cu chitana

pn la
a a a a

l l

total.zile.
Deviz estimativ

judeul/sectorul.angajat (pensionar)la.

de la data

a a a a

Semntura,
...
18.9; A5;t2

nr..din data de
a a a a l l

NTOCMIT,

z z

VIZAT CONTABIL EF,

Verso