1. JUDEUL............................................................

LOCALITATEA....................................................
SECIA......................................................

1.
UNITATEA SANITAR.......................................
2. Numr fi..............
2.

FIA DECESULUI 1- 4 ANI

C.N.P. copil

I. DATE DE IDENTIFICARE ALE COPILULUI DECEDAT

4.
5.
6.
7.

NUMELE ...............................PRENUMELE............................ 3. Sexul: Masc=1 / Fem=2

Domiciliul mamei (susintorului):
Jude (sector) ........................................ localitate ................................
Mediul: Urban=1 / Rural=2
Reedina copilului n ultimele 3 luni anterioare decesului:
Jude (sector) ........................................ localitate ..................................
Mediul: Urban=1 / Rural=2

3.
4.
5.
6.

II. DATE PRIVIND MAMA COPILULUI DECEDAT

8. Data naterii: an........lun.....zi....: 1=sub 20ani; 2=20-24ani; 3=25-29ani; 4=30-34ani;
5=35-39ani; 6=40-44ani; 7=45-49 ani; 8=50 i peste; 9=nespecificat
9. Starea civil: 1. cstorit; 2. necstorit; 3. divorat; 4. vduv;
5. concubin; 6. separat ; 9 =nespecificat;
10. Nivelul de instruire: 1. coal primar; 2. gimnaziu; 3. liceu; 4.coal profesional;
5. nvmnt superior; 6. analfabet; 7.alt situaie;9.nespecificat
11. Situaia economic:0.fr ocupaie; 1. salariat; 2. lucrtor pe cont propriu; 3.agricultor;
4. patron; 5. pensionar; 6. omer; 7. casnic;8.elev-student;9. alte situaii
12. Numr nscui vii: 1=1 nscut viu; 2= 2 nscui vii; 3= 3 nscui vii; 4 = 4 nscui vii;
5 = 5 nscui vii; 6 = 6 nscui vii; 7 = 7 nscui vii; 8 = 8 nscui vii i peste; 9 = nespec.
13. Numr copii n ntreinere (inclusiv cel decedat actual): 1 = 1 copil n ntreinere;
2 = 2 copii n ntreinere; 8 = 8 copii n ntreinere i peste; 9 = nespecificat.
14. Familia care a avut n ngrijire copilul: 1. natural; 2. bunici; 3. adopie;
4. plasament familial; 5. departamentul pentru protecia copilului; 9 = nespecificat
15. Specificai ali factori de risc(0.nici un factor,1.alcoolism, 2.carene sociofamiliale, 3.locuin insalubr,
4.prini cu probleme psihice, 5.carene socio-economice, 10 = 1+2+3, 11 = 1+2, 12 = 2+3, 13 = 1+3,
15.
14 = 2+4, 15 = 1+2+3+4, 16 = 1+5;
III. EVOLUIA STRII DE SNTATE A COPILULUI DECEDAT
16. Data naterii:an....lun.... zi..:1 =1 an mplinit; 2 =2 ani mplinii; 3 =3 ani mplinii; 4 = 4 ani mplinii;

7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

16.

17.

Afeciuni cunoscute: anomalii congenitale,hepatit epidemic, reumatism articular acut,

17.
alte boli infecioase i parazitare severe, boli ale aparatului renal, malnutriie protein-caloric,
rahitism; specificare
..........................................................................................................................
18. Afeciuni acute repetate n antecedente:afeciuni ale aparatului respirator
18.
afeciuni ale aparatului digestiv, accidente, intoxicaii, alte afeciuni ........
Specificare .....................................................................................
.........................................................................................................
19. Data ultimului control periodic:an......lun......zi.....:1=ultimele 6 luni nainte de deces; 2=ntre 6 luni i 3 ani;
3 = a depit 3 ani; 4 = nu s-a efectuat nici un control periodic; 9 = nespecificat
19.
20. Spitalizri anterioare: 1. nu a mai fost spitalizat; 2. spitalizat numai pentru afeciunea care a dus la deces;
3. plurispitalizat ptr. afeciunea care a dus la deces;4. plurispitalizat pentru alte afeciuni; 9. nesp;
20.

IV. ASISTENA SANITAR ACORDAT PENTRU AFECIUNEA CARE A DUS LA DECES

21. Data debut afeciune care a dus la deces( an lun. zi....) i timpul scurs de la debutul bolii la deces:
1. sub o zi; 2 = 1 3 zile; 3 = 4 10 zile; 4. = 11 29 zile; 5 = 30 zile i peste; 9 = nespecificat
21.
22. Locul debutului: 1. D.P.C.; 2. maternitate; 3. spital; 4. domiciliu; 5. alte pri; 9. nespecificat

22.

22.11;A4 ;t2
23. Asistat de medicului de familie pentru afeciunea care a dus la deces: 1 =DA; 2 = NU
23a. Dac DA, a cta zi de la debutul afeciunii:1. n prima zi de la debut; 2. a doua zi;
7. a aptea zi i peste de la debutul bolii; 9.nespecificat. Dac Nu: 8 =neexaminat

23.
23a.

24. Internat n spital ptr. afeciunea care a dus la deces: 1 = DA; 2 = NU; 9= nespecificat
24.
25. Data internrii(anlun ..... zi ..) i timpul de la debutul bolii la internare: 1= prima zi; 2 = a doua zi;
3= a 3 4 a zi; 4 = a 5-6 a zi; 5 = a 7 a zi i peste; 6 = neinternat; 9= nespecificat
25.
26. Data deces(an.lun......zi) i timpul de la internare la deces: 1= ziua internrii; 2 =a 2 3 a zi;
3= a 4- 6 a zi; 4 = a 7 a zi; 5 = neinternat; 6 = decedat dup externare; 9 = nespecificat
26.
27. Loc deces: 1. spital; 2. maternitate; 3. casa nateri; 4. DPC.; 5. domiciliu; 6. alt loc;7. salvare; 9. nesp
28.

Cauza decesului(C.I.M. Revizia X cu 4 cifre)

27.

Intervalul ntre debutul procesului morbid i deces (n zile)

a) Cauza direct (imediat)...................................................................

28.

b) Cauza antecedent..........................................................................
c) Starea morbid iniial.......................................................................
29. Alte stri morbide care au contribuit la deces..........................................

29.

.........................................................................................................
30. Diagnostic anatomo-patologic: 1=fr diagnostic; 2= diagnostic concordant; 3= diagnostic neconcordant;
4 = cu diagnostic parial concordant; 9 = nespecificat
30.
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Data completrii: an.............. lun............. zi............
Semntura i parafa medicului care a constatat decesul