motto: Nimic nu este mai nseltor dect un diagnostic de sarcin extrauterin Sheldon

MOTIVAIA LUCRRII Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrul mare de sarcini extrauterine la femei de vrst fertil i am fost impresionat de dorina lor de a avea un copil. Am ajutat i eu, prin mica mea contribuie la ngrijire, tratament i educaie sanitar. Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit.

CUPRINS Motto...2 Motivaia lucrrii.................................................................................2 CAPITOLUL I Introducere.Istoric3 Date din literatura O.M.S.4 CAPITOLUL II Anatomia si fiziologia organelor genitale interne ale femeii..5 1.Organele genitale...7 2.Tubele uterine....8 3.Uterul.9 CAPITOLUL III Sarcina extrauterina (Sarcina ectopic)..11 1.Definitie.12 2.Incidena.12 3.Variatii anatomice.13 4.Fiziologie..14 5.Etiopatologie.14 6.Fiziopatologie15 7.Evolutia sarcinii ectopice..17 8.Simptomatologia...19 9.Forme rare de sarcina ectopica..24 10.Tratamentul.25 11.Localizarile posibile ale sarcinii extrauterine schema CAPITOLUL IV Cazuri .28

CAPITOLUL I

INTRODUCERE. ISTORIC. DATE DIN LITERATURA O.M.S

Sarcina extrauterin sau ectopic este o sarcin ce se dezvolt n afara cavitii uterine. Prin evoluia ei ajunge totdeauna la complicaii grave cum ar fi ruptura trompei sau avortul tubar, ce pun n pericol viaa femeii. De aceea orice sarcin ectopic odat diagnosticat constituie o urgen chirurgical. Sarcina extrauterin trebuie ntotdeauna considerat ca tumoare malign i trebuie extirpat de urgen.Sarcina extrauterin reprezint un procent de 0,3-0,5% din totalitatea sarcinilor normale. Raportat la numrul total de sarcini, prezena ei a fost confirmat n unele inuturi geografice sau la unele rase, mai frecvent, comparativ cu altele unde se ntlnete mai rar: 1/75 nateri n Frana,de aproximativ 9 ori mai frecvent decat n Japonia. La 20% din cazuri survine dup o sarcin patologic terminat cu avort spontan. n 6,7% este recidivat fiind precedat de o alt sarcin ectopic.Statisticile O.M.S din diverse puncte ale globului arat c frecvena sarcinii ectopice variaz n funcie de factorii ecologici, geografici, climatici i cei legai de antecedentele obstetricale i ginecologice. Variabilitatea apariiilor sarcinilor uterine poate fi explicat i prin o mulime de factori negativi cum ar fi: - observatii i cazuri incomplet investigate - lipsa unor criterii precise de diagnostic, insuficien cunoatere a mecanismelor etiopatogenetice ce le determin. n ciuda acestor inconveniene se poate afirma, totui, ca localizarea topografic cea mai important este cea din segmentele anatomice ale trompei sau la limita dintre acestea, realizndu-se unele varieti mixte: - ampular 51,7- 70% - istmic 10,3- 23,8% - ampular pavilionar 16,2-19,4% - interstiial 0,7- 1,6% Alt variant topografic a sarcinii extrauterine este cea cu localizare ovarian.Prima dovad cert a existenei sarcinii ovariene este adus in 1899 de Katherina Vantussenbroeck la Congresul de la Amsterdam, incidena ei fiind cuprins ntre 0,4-1% din totalul sarcinilor ectopice. Dup Bacile i Nagler apare n proporie de 1/40000 sarcini normale sau 1/2000-1/3000 sarcini ectopice. Localizrile n cavitatea abdominal sau cele n canalul cervical au o inciden rar: - cea abdominal are n medie o frecven de apariie de circa 0,7% din totalul sarcinilor ectopice, iar cea a canalului cervical are o inciden foarte sczut (Lexman adun 84 de cazuri, Sheldon - 80, Witting - 45).
4

n ara diversi autori (Aburel, Srbu, Popescu, Antonescu, Coarn i alii) relevau realitatea localizrii cervicale n cazuistica personal i raportau 22 cazuri n total. Conform statisticilor O.M.S frecvena variaz ntre 1/60000-( Sheldon) i 1/500000(Denalieux), incidena extrem de mic (n medie de 0,4%) situndu-se printre localizrile ectopice cu cea mai redus frecvent. Sarcina ectopic este o afeciune destul de des ntlnit iar medicul are datoria s se gndeasc la ea, ori de cte ori este pus n faa unor aspecte clinice ce se deosebesc de cele ale sarcinii obinuite. n ceea ce priveste etiopatogenia lor, cu toate progresele multidisciplinare realizate n ultima vreme, se mai afl numeroase lacune, niciunul din factorii presupusi a fi implicai nefiind pe deplin analizai i confirmai ca atare.

CAPITOLUL II

ANATOMIA I FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE INTERNE ALE FEMEII

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele: Ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul fecundat pn la natere. Dup uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se gsesc o serie de formiuni, care mpreun formeaz vulva. Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale externe. Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului. Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovoid puin turtit. Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou margini (liber i mezovarian), dou extremiti (tubar i uterin). Culoarea, aspectul, consistena i dimensiunile ovarelor se modific n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii. Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauz devine albicios cenuiu. Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni. Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas. Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum poate lipsi un ovar. Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz el se atrofiaz progresiv. Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8g. n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte.
6

Asezare.Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al axcavaiei, sub bifurcaia arterei iliace comune. Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin pediculul sau vasculo-nervos i prin patru ligamente: 1.Ligamentul suspensor este o formaiune fibro-muscular, alturi de care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium. 2.Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i unghiul uterului. 3.Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i asigur contactul dintre aceste dou organe. Este format tot din fibre conjuctive i musculare netede. 4.Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul. Raporturi 1. Faa lateral privete spre peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene. 2. Faa medial e acoperit de tuba uterin i mezosalpinge. Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian n stnga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta. 3. Marginea mezovarian este legat prin mezovar de foia posterioar a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordeaz ovarul pe aceast margine se gsete deci hilul ovarului. 4. Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire. 5. Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian. 6. Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului. Structura ovarului. Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii. Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli conjuctiv. Sub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central, medular i alta periferic, cortical. Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjuctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei. Sustana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o structur intens vascularizat.Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru.
7

ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian. Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie. Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom. Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dect cei primordiali; foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf. Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelite), pn la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei. Dup ovulaie, evoluia folocului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul galben. Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul. Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian. Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a; constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans. Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH i LTH), controlai prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar sunt estrogenii i progesteronul. 1.Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor. 2.Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni: regleaz ciclul menstrual; - pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii; - determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal; - cantitile mari de progesteron inhib producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia. Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.
8

Tubele uterine. Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculomembraboase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare. Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin. Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint 4 segmente: 1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie 10-15 mm. 2.Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Msoar 79 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei. 3.Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. Msoar 3-4 cm lungime i are 3-4 mm diametru. 4.Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin. Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine. n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente: 1)Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg. 2)Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i nconjoar ovarul n felul urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber. Situaie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt n continuare cu uterul. Ele sunt situate n marginea superioar a ligamentelor largi n mezosalpinge. Situaia lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Tuba e mai fix n poriunea medial dect n poriunea lateral. Conformaie interioar. La interior, tuba e strbtut de un canal ngust de 1-2 mm n poriunea uterin; el se lrgete pn la 5 mm la nivelul ampulei. Structura. Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas. a)Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a infundibilului. Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase. b)Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie, circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiznd un sistem unitar. c)Tunica mucoas este format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului.
9

Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine Artere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin. 1)Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n doua ramuri: tubar i ovarian. 2)Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n doua ramuri terminale: tubar i ovarian. Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada paraovarian situat n mezovar i arcada subtubar n mezosalpinge. Venele urmeaz n general dispoziia arterelor. Venele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung n hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoas subtubar, apoi urc alturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se unesc ntr-un trunchi unic, vena ovarian care se vars n stnga n vena renal, iar n dreapta direct n vena cav inferioar. Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubar. Medial aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului. De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin. Nervii sunt de natur organo-vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi.n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz simpatic.Nervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor. Uterul. Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche. Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care-l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit corp, i alta inferioar numit col. a)Istmul uterului este reprezentat printr-un an semicircular, vizibil numai pe faa anterioar i pe feele laterale. b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i descriem: dou fee; dou margini; fundul; i dou unghiuri tubare. Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile, dreapta i stnge sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetie i la adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau coarnele uterine se continu cu tubele. c)Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea supravaginal este aproape cilindric; poriunea vaginal are form tronconic. La virgine i la nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar
10

la palpare prezint o consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafaa e neregulat. Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lat de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10-15 mm, care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm; limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm. La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de 5 cm; grosimea de 3 cm. Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic. Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la multipare (60-70 gr).n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median. Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginei; fundul su se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dect n sarcin sau n unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu ligamente largi. Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 140o-170o; se spune c uterul se afl n anteflexiune. Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul de versiune i msoar aproximativ 90o-110o anteversiune. Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitatea orientat anterior. Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr-o articulaie. Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt definitive. Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal, dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea. Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de jos n sus. Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde. Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia vezicouterin. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a
11

ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale. Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene. Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini. Faa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale. Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin. Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin. Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene. Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber. Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul pelvian. Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleac de la unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grasos al muntelui pubelui i al labiilor mari. Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziii vicioase. Mijloace de susinere ale uterului sunt reprezentate prin aderenele la organele nvecinate (vezic, rect, oase pubiene, sacru) prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul. Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu toate c nici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei. Raporturile uterului Faa vezical (anterioar), acoperit de peritoneu vine n raport cu faa posterioar a vezicii urinare. Faa intestinal este acoperit de peritoneu i vine n raport cu faa anterioar a ampulei rectale. Marginile laterale dreapta i stnga dau inserie ligamentelor largi i vin n raport cu vasele uterine. Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine n raport cu ansele intestinului subire i cu colonul sigmoidian. Raporturile colului. Inseria vaginei pe col l mparte pe acesta ntr-o poriune supravaginal i una intravaginal. Poriunea supravaginal se gsete cuprins n esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are urmtoarele raporturi: Faa anterioar cu vezica;
12

Faa posterioar este acoperit de peritoneul excavaiei rectouterine, prin intermediul cruia vine n raport cu ampula rectal. Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul i artera uterin. Poriunea intravaginal proemina n interiorul vaginei. Prin inseria acesteia pe col se formeaz bolta circular, fornixul vaginei sau domul vaginal. n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocup att corpul ct i colul uterin. Cavitatea uterului este divizat printr-o strangulare situat la nivelul istmului n dou compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical. 1)Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma triunghiular, cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical. Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median. Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare. Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical. 2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin; orificiul extern se deschide n vagin. Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior. Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alta o serie de plice oblice. Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun. Structura uterului. Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas. 1)Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul. nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei straturi:Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare. Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz sfincterul istmului. 2)Tunica mucoas sau endometrul, ader strns la miometru, fr interpunerea unei submucoase.Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de sngelui, se elimin sub forma menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, in care se
13

gsesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dup aceasta ncepe un nou ciclu. Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependent hormonal. Glandele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care ocup canalul cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera cervical. El protejeaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din vagin i faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceast cavitate. Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Celulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen. La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net, brusc separat de mucoasa pavimentoas necheratinizat excolului. Zona de demarcaie intre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e numit jonciunea cervicovaginal. Vascularizaia i inervaia uterului Arterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin; n mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund. Artera uterin e groas. Ea nate din artera iliac intern, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului. Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre venele uterine care se vars n iliaca intern; n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian, care se deschide n dreapta n cava inferioar, iar n stnga n renal. Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastric inferioar. Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas. Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului. Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibei. Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei. Inervaia uterului este de natur organo-vegetativ, simpatic i parasimpatic. Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci: 1)Calea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin; 2)Calea accesorie folosete nervii splahnici pelvieni i prin nervii sacrai ajunge n segmentele II-IV sacrate. Cile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele VI-XII.

14

15

16

CAPITOLUL III

SARCINA EXTRAUTERIN (SARCINA ECTOPIC) Definiie: Sarcina ectopic (SE) se definete ca implantarea i dezvoltarea unui blastocist n afara cavittii uterine. Prevalena sarcinii ectopice variaz ntre 6 si 16% din numrul total de sarcini. Este asociat cu incidena n crestere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca i a sarcinilor obinute dup tehnici de reproducere asistat. Conduita actual are la baza diagnosticul i tratamentul precoce al sarcina ectopic. Hemoragia din sarcina etopic rmne ns cea mai important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (6.5% din totalul deceselor materne). n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt acelai neles. Mai mult dect att, localizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine. Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul naterilor, observndu-se o cretere n ultimii 20 ani. Publicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul naterilor 1/84 (Crark i Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Frana), 1/24 133 (Mat. Steaua i Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977). Teoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh pn la menopauz, cu frecven maxim n domeniul al treilea de via (40%, Durfee; 61,25b% ntre 26-35, Maria Mihilescu i colab.), aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare de sterilet. Statistic se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagr. Variaii anatomice.Clasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar, intramural i cervical. Localizarea tubar poate fi pavilionar, ampular (cea mai frecvent) i interstiial. Durfee (1977) mparte localizrile ectopice n mai multe categorii: - tubar: istmic, ampular, pavilionar, interstiial i bilateral. - uterin: cornual n cornul uterului malformat, - angular: nidaia oului la jonciunea dintre cavitatea uterin i traectul interstiial al trompei,n diverticului uterin,n saculaie uterin,n cornul rudimentar,intramural. - cervical. - intraligamentar. - ovarian: - intrafolicular, - extrafolucular. - abdominal: - primar, - secundar, - abdomino-ovarian, - tubo-ovarian.
17

Sarcin extrauterin dup histerectomie subtotal sau total (foarte rar): tubar, in spaiul vezico-vaginal i pe colul restant. Sarcina concomitent intra i extra uterin.

Fiziologie. n condiii normale ovului omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitaii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge n 5-6 zile. Dup o perioad de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului (Bronstein). Pentru ca migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite cteva condiii fiziologice (P. Srbu): - oul s fie de dimensiuni normale, - lumenul trompei s fie liber, - mucoasa lumbar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili, - kinetica tubar s fie normal, - echilibrul endocrin i neuropsihic de care depinde kinetica tubar s fie n limite
18

fiziologice. Etiopatologie. Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gsete. - anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl. - ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice. - salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (crete frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare. - endometioza tubar sau endosalpingioza (10-20%) - tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normal - malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii. - plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale - spasmul tubar (Asherman, 1960) - tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial - influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor. Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidrii etopice (tubare) asocierea a trei factori: - ovulaie sau concepie tardiv (premenstrual). - apariia menstruaiei normale. - oprirea (sau rejetul) n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin de ctre refluxul tubar al sngelui menstrual. Dac rolul ovulaiei ntrzie i al perturbrilor estro progestative pot fi acceptate, conceptul reflurii oului din uter n tromp pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu). Bolile cu transmitere sexual: salpingita crete de 5 ori riscul unei sarcini ectopice prin suprimarea cililor care faciliteaz n mod normal deplasarea ovulului n trompa uterin. Infeciile cu chlamydia i cele cu gonococ au devenit mult mai frecvente. - peste 50% din femeile cu sarcina extrauterina (SEU) au antecedente de inflamatii sau infectii ale uterului, trompelor uterine sau ovarelor (boala inflamatorie pelvina). - utilizarea unui dispozitiv intrauterin (DIU sau sterilet). - varsta mamei - tabagismul este un factor de risc pentru sarcina ectopica. Se pare ca 1 sarcina extrauterina din 5 este in relatie directa cu consumul de tutun. - fecundarea in vitro creste riscul de sarcina ectopica.
19

- medicamentele ce stimuleaza ovulatia - antecedentele de sarcina extrauterina. Dupa un antecedent, riscul de sarcina ectopica ulterioara este de 10%. Dupa doua antecedente, riscul ajunge la peste 50%. Fiziopatologia Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionar, ampular (70%), istmic i interstiial, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nu rmne la suprafa, ci ptrunde prin epiteliu n grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Vasele materne se deschid, formnd cheaguri materne mai mult sau mai puin dezvolate. Sngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor n peretele muscular. Mucoasa tubar nu ofer o transformare decidual normal, iar peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea direct a peretelui tubar (ruptura extracapsular) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptur intracapsular) ducnd la ruptura intraperitoneal sau avort tubar. Distensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia. Concomitent cu dezvoltarea oului se constat o cretere a calibrului vaselor, precum i hipertrofie a celulelor musculare, fr hiperplazie marcat. Cu excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngroat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evoluie (Mac Donald). Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravieuiete. Sarcina poate evolua dac o poriune a placentei rmne ataat sau se implanteaz secundar. Modificrile uterine. Nidarea ectopic determin modificri similare cu o sarcin incipient. Volumul uterului crete, consistena scade, are loc nmuierea istmului i a colului. Caracteristica este ns discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Endometrul se transform decidual n absena elementelor trofoblastice. Arias Stella (1954) descrie modificri caracteristice ale epiteliului i glandelor endometriale n sarcina ectopic datorate aciunii gonadotrofinelor corionice. Sngerarea uterin, comun sarcinii ectopice se datoreaz involuiei endometrului i clivajului deciduei. Durerea ntlnit n sarcina tubar este de dou feluri: -durerea abdominal sau abdomino-pelvian datorit distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colic n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace). -durerea iridiat, frecvent nalt, spre hipocondru sau umr, datorit iritaiei nervului frenic provocat de sngele din cavitatea peritoneal. n hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit de dureri la defecaie sau tenesme rectale. Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar hemoragiei intraperitoneale. Balonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de hemoperitoneu. Evoluia sarcinii ectopice Sarcina tubar Localizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin ectopic situat ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn la termen, celelalte au o
20

evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsular), cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie peritoneal cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei. Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12 iar cazurile n care continu s se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen i la viabilitatea produsului de concepie. Localizarea istmic datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12. Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopice tubo-ovarian sau tubo-abdominal. Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri ruptura survenind de regul n lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin. Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au caracter local (Mac Donald).

21

22

 Sarcina cervical. Dispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trim.I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8 10 sptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.) iar alteori sarcina se poate opri n evoluie. Sarcina abdominal. n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen. Din sarcinile ajunse pn la trim.II 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplic n primul trim. ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz de suprainfecie poate duce la abces peritoneal. Sarcin ovarian. Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion (Giles i Lockier). Sarcina combinat (dubl) n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, natere prematur sau la termen. n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson). Simptomatologie. Metode de diagnostic. Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la infirmarea diagnosticului. Sarcina tubar / Sarcina tubar nerupt (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia. Sngerarea vaginal este de obicei redus, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar snge cu caracter menstrual. Rareori se elimin spontan mulajul caducei uterine. Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului. Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace. Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului. Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul hematologic. Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii tubare.
23

Tactul vaginal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Laterouterin se constat o impastare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, ipatul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest nivel. Temperatur de obicei normal sau uor ridicat peste 37 grade n sarcinile n evoluie, ca urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale. Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea unui hematocel i suprainfectarea acestuia. Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas poate extraje snge lacat, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea latero uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil (semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea ce impune examinarea pe lam pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% cnd sngele a fost extras dintrun vas sangvin). Puncia pozitiv confirm diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude. Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologic a HG sau HCS poate fi util n confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei. Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias Stella. Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice sugestive de sarcin tubar: - absena opacificrii trompei gravidei; - umplerea neregulat a trompei; - imaginea neuniform sau n miez de pine; - imagine de palet persistent pe radiografii succesive; - umplerea parial a trompei; - imaginea radiologic a oului; - imaginea de mlatin datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului. Celioscopia sau culdoscopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul. Ecografia. Utiliznd ecografia n modul B se poate evidenia prezena formaiunii extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n afara cavitii uterine.

24

n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin. Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei. Hematocelul. Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se formeaz ca urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau prin pavilion) n cavitatea peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz formnd o mas cu aspect pseudotumoral. Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt dar mai accentuat. La aceasta se adug o stare de oboseal persistent i inexplicabil, bolnava este subfebril sau chiar febril (37,5 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei sngelui, tulburri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia (P. Srbu). Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiz, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaie de zpad cu limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii excavaiei. Ecografia evideniaz prezena colectiei retrouterine sonotransparente iar puncia vaginal stabilete caracterul ei (snge lactat i cheaguri). Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate crete n dimensiune la examinri repetate. Tactul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul. Examene paraclinice: reaciile de sarcin sunt adesea negative. - hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori crescut, hematina poate fi determinat spectrofotometric. - urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent. De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul ovarian torsionat. Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii: -organizare i rezorbie lent urmat de procese adereniale (rar) -continuarea sngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale -suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau pelviene -erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri excepionale).
25

Diagnostic diferenial: -hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal -hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal. -hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian). Inundaia peritoneal. Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute (Bronstein) i este ncadrat printre urgenele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Srbu). Poate s survin: -neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut; -n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic (ruptur tubar); -agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar). Forma tipic a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparent cu durere sincopal n pumnal n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive, n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp. n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i iptul Douglasului, diagnosticul de inundaie peritoneal poate fi formulat (Bronstein). Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge rou proaspt, incoagulabil. Forme rare de sarcin ectopic Sarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru . Frecvena este cuprins ntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine. Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian primitiv (nidaie intrafolicular) i sarcin ovarian secundar extrafolicular (superficial, cu varietile juxtafolicular; ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafolicular (pe suprafaa intern a capsului ovariene). Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente n plus. Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg n 1978 (citat de O. Ungureanu): -trompa omolateral intact i separat de ovar; -chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.

26

Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general reprezentnd 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu). Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin. Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare (vezic, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n adipocere. Simptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie. Anamneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal neobinuit (constipaie, diaree, flatulent, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal. Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat, neacomodat la strmtoarea superioar. Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate uneori fi identificat n afara acestuia. Examenul radiologic: -radiografia pe gol prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice. -H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine. -amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu cea uterin. -arteriografia situarea anormal a placentei i uterului. -histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestaional. -ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale. -scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi localizat n zone comune i sarcinii intrauterine.

27

Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezovat chirurgical. Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico istmic, dnd natere varietii cu acelai nume. Frecvena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000 (Dehalleux). Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerndul. Odat cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datorit proceselor de dare i/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea intravaginal sau supravaginal (cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate s ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg. Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia hemoragic grav fiind modalitatea cea mai frecvent. Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical.
28

Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de obicei ntredeschis. La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia, corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr. Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete urmtoarele criterii diagnostice: -corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical. -n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis. -n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea uterin. -n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar n sarcina cervical (D. Alessandrescu). Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilete n 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervical: -prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei; -placenta intern ader la peretele cervical; -situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior; -absena elementelor fetale n cavitatea uterin. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential al SE necomplicate trebuie efectuat de medic, cu urmatoarele entitati: - sarcina intrauterina - avort incomplet efectuat - boala inflamatorie pelvina - chistul ovarian complicat - apendicita acuta - diverticulita - colica reno-ureterala Diagnosticul diferential al sarcini extrauterine complicate trebuie efectuat de medic, cu urmatoarele entitati: - peritonita - infarct intestino-mezenteric - pancreatita acuta - ocluzie intestinala - alte cauze de hemoperitoneu - cancer de col uterin (SE cervicala)

29

Tratament. n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns. n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor rmne soluia cea mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor (P. Srbu). O sarcina extrauterina poate regresa in mod spontan, dar trebuie supravegheata strict datorita riscurilor de rupere a trompei uterine. Daca regresia spontana nu are loc, aceasta anomalie de implantare a embrionului inafara uterului necesita un tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical poate fi radical (constand in ablatia trompei) sau conservator (trompa uterina este pastrata). Trompa pe care s-a implantat embrionul este pastrata in special la femeile tinere, care isi doresc noi sarcini. In schimb, atunci cand trompa uterina este afectata, se practica o salpingectomie (ablatia trompei). Pentru obtinerea unei sarcini ulterioare, este necesar ca cealalta trompa uterina sa fie sanatoasa si permeabila. In caz contrar, femeia devine sterila. Interventia chirurgicala este practicata sub control endoscopic, ce permite evitarea unor incizii abdominale mari. In schimb, sunt practicate mai multe incizii mici in cavitatea abdominala, prin care sunt introduse instrumentele sub controlul asigurat de laparoscop (tub prevazut cu un sistem optic ce permite vizualizarea cavitii abdominale). Odata ce trompa uterina este deschisa printr-o mica incizie, oul este aspirat. O alta metoda de tratament este punctia efectuata sub control ecografic. Consta in efectuarea unei injectii locale cu medicamente antimitotice (care opresc multiplicarea celulara), destinate distrugerii celulelor sarcinii ectopice. In cazul unei hemoragii grave, este indicata deschiderea abdomenului. Interventia este necesara in cazul unei rupturi a trompei sau a crearii de aderente in urma unei efuziuni sangvine. Este practicata de asemenea in cazul unei sarcini abdominale sau ovariene. Prevenirea sarcinii extrauterine Deocamdata sarcina extrauterina nu se poate preveni, dar putem face in asa fel incat sa scadem riscul acesteia, eliminand si diminuad factorii de risc de mai sus. Atentie !!! Sarcina extrauterin reprezint o urgent ginecologic, cu cat diagnosticul este stabilit mai devreme cu atat sunt mai reduse riscurile aparitiei complicatiilor. Atunci cnd este pus diagnosticul de sarcina extrauterina, pacienta trebuie s fie spitalizat de urgen sau tinuta sub observatie stricta, cu scopul de a preveni o eventual complicaie, ruperea trompei uterine fiind cea mai frecventa. In istoria medicinii au existat cazuri foarte rare, unde dintr-o sarcina extrauterina abdominala nedetectata la timp s-a nascut un copil sanatos.

30

CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ( 3 CAZURI ) NUMELE: B. PRENUMELE: S. VRSTA: 24 ani, sex feminin DATA INTERNRII: 16.01.2012 DATA EXTERNRII: 26.01.2012 DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcin ectopic dreapt; DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar dr.; Ampul pavilionar dreapt; Hemoperitoneu. MOTIVELE INTERNRII: - amenoree; - dureri lombo-abdominale i pelviene cu precdere n loja anexial dreapt; - pierderi de snge negricios pe cale vaginal; - frisoane. INTERVENIE CHIRURGUCAL: 18.01.2012 Salpingectomie parial; Drenaj abdominal. ANTECEDENTE PERSONALE: N = 1, AV = 0, CJ = 1; ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: P.M. = 14 ani; ciclu regulat. ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie; ANTECEDENTE SOCIALE: statut social cstorit; profesie educatoare; mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) consumatoare de cafea; obiceiuri alimentare regim adecvat;
31

 mijloace de relaxare citete cri, ziare, se uit la TV, coase goblen; acces la informaii citete presa zilnic, citete literatur medical legat de bolile copilului i ale ei; relaii cu rudele i prietenii relaii n familie corespunztoare, are multe prietene, leag uor prietenii cu cei din jur. ISTORICUL BOLII: U.M. = 2 decembrie 2011 Pe data de 07.01.2012 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten. Face tratament ambulator: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol. n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelvine cu predominan n loja abdominal dreapt, pierde snge negricios prin vagin. Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de: sarcin ectopic dreapt. EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,68 m; Gr. = 60 kg.; CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente i mucoase palide; SISTEM MUSCULO-ADIPOS: SISTEM GANGLIONAR: SISTEM OSTEO-ARTICULAR: APARAT RESPIRATOR: normal reprezentat; nepalpabil; integru; torace normal conformat; murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18ritmic. cord n limite normale; zgomote cardiace ritmice; A.V. = 82; oc apexian n spaiul V intercostal stng; T.A. = 120/70 mm Hg.; T = 360C. apetit pstrat; tranzit intestinal prezent; ficat i splin n limite normale.

APARAT C. VASCULAR

APARAT DIGESTIV HGB. HCT. VSH. PLT. = 9,7 L.; = 28,4 L.; = 14 div.; = 170.000mmc.;

32

WBC. = 9.100; Hematii= 3.300.000. Ex. sumar urin: - Leu = neg.; - Ph. = 6; - pro = neg.; - glu = normal; - erit = 250/l. V.D.R.L. = negativ. CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: MRF = pulmon normal; EKG = traseu electric fr modificri; Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera. 17.01.2012 EVOLUIE: Stare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, trenzit prezent. Col ntredeschis. Pierde snge n cantitate redus. Corp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapt ngroat ct un police, sensibil, czut n Douglas. Anexa stng nepalpabil. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomand ECHO abdominal. 17.01.2012 ECHO abdominal: Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis. 18.01.2012 Ora 830 PREGTIRE PREOPERATORIE: Operaia: Salpingectomie dreapt. Drenaj parietocolic drept. Anestezie general cu I.O.T. - Ora 800 preanestezie: Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, i.m., T.A. = 100/60 mm Hg. - Ora 845 inducie: Endonal 350 mg, Lystenon 100 mg, O2 pe masc. R.C.B. - Sond cu balona. APARAT URO GENITAL loje renale libere; miciuni fiziologice: 3 4/zi. S.N. echilibrat. R.O.T. orientat tempo spaial. EXAMEN LOCAL: 16.01.2012 abdomen suplu, mobil. EXAMEN VALVE: col de multipar fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus; T.V. col nchis; corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare; zon anexial stng liber; anex dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare.
33

DIAGNOSTIC: Suspect sarcin extrauterin dreapt. N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN EVOLUIE: 16.01.2012 Stare general bun, afebril, pierde snge negricios prin vagin. Se recomand analize. CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2012 EXAMENE DE LABORATOR Glucoz 101 mg./dl. Uree 26,6 mg/dl. Creatinin 7 mg./dl. T.G.O. 19 U/L. T.G.P. 31 U/L. Fibrinogen 492mg. % APTT 40,1 Valori n lim normale 65 120 15,0 45,0 6 1,3 15 50 15 65 180 350 % 26 36

Meninere: - Fentonyl: 0,5 + 0,5 + 0,5 mg.; - Pavalon : 4 mg. P.V. - NaCl. = 9% - 500 ml. - Ringer = 500 ml. - Glucoz 5% = 500 ml. Trezire : - Fortal = 60 mg. - Miostin = 2,5 mg. - Atropin = 1 mg. - Miofilin = 240 mg. - H.H.C. = 100 mg. Se aspir secreiile i se trimite n post operator cu recomandarea: O2; Monitorizarea funciilor vitale; Tratament; Meninerea liniei venoase cu branul; Supravegherea perfuziei, a diurezei; Supravegherea temperaturii; Drenajul parietocolic drept. MEDICAIE ANESTEZIE: 18.01.2012 Mialgin f1; Atropin f2; Nesdonal f1.I; Lystenon f1.III; Fentanyl f1.III;
34

Pavalon fI; Fortral fII; Miostin f.1; Miofilin f.1; H.H.C. 100 mg. f.I; NaCl. 9% - f1.I = 500ml.; Ringer f1.I = 500 ml.; Glucoz 5% f1.II = 1000 ml. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE pentru ziua de 19.01.2012 Pacienta: B.S. n vrst de 28 ani cu diagnostic de: sarcin ectopic tubar ampula pavilionar dreapt; hematoperitoneu. A RESPIRA ambele hemitorace se destind ritmic; extremiti uscate, calde, colorate; frecven respiratorie R = 18; frecvena pulsului P = 82 bti / minut; T.A. = 100/60 mm Hg; tegumente colorate; A MNCA, A BEA cavitate bucal cu dentiie complet; mucoas bucal fr leziuni; reflex de diglutiie prezent; restricie alimentar postoperatorie; hidratere oral la 2 ore de la intervenia chirurgical-consum ceai ndulcit, ap plat, compot 1500 ml.; hidratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz 5% - 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.; se spal pe dini dimineaa i seara cu past i periu; A ELIMINA pierde snge prin vagin n cantitate mic; drenaj paritocolic drept cantitate 100 ml. snge; miciuni fiziologice 4/zi i 1/noapte; transpiraie minim la plici; abdomen sensibil, uor meteorizat; sond vezical Foley instalat preoperator urin clar 2000 ml./24 ore. absena tranzitului de gaze i materii fecale; A DORMI, A TE ODIHNI
35

 doarme noaptea 5 6 ore cu ntrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deranjat de lumin, zgomot i de tratamentul administrat noaptea; somnul nu este odihnitor prezint ochii ncercnai; se plnge c nu este odihnit adoarme n cursul zilei la amiaz; A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul ntr-o parte din cauza perfuziei se menine aceast poziie timp de 2 ore; pacienta solicit s fie ajutat s se ntoarc n decubit lateral stng i drept, schimbrile de poziie sunt dureroase; A TE MBRCA, A TE DEZBRCA haine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii i anotimpului; pacienta este ordonat i curat; se schimb ori de cte ori lenjeria de corp se pteaz; A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura ambiental este de 22 de grade C; temperatura corpului msurat n axil: D = 366 oC, S = 372 oC; transpiraie minim la plici; tegumente calde, uscate, colorate; A FI CURAT NGRIJIT incizie transversal postoperatorie dup sarcin ectopic dreapt; plag curat n curs de cicatrizare, fr semne de inflamaie; pr curat, tuns scurt; urechi cu pavilioane curate; dentioe complet, curat; mucoas gingival bucal fr leziuni; tegumente curate, fr modificri de culoare; se spal pe dini cu past i periu dimineaa i seara; unghii tiate scurt, ngrijite; A EVITA PERICOLELE nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale; exist risc de complicaii datorit interveniei chirurgicale recente i absenei tranzitului de gaze i materii fecale, prezenei drenajului abdominal i a drenajului urinar; anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i durerea postoperatorie; nu are control liber asupra mediului nconjurtor, nu se poate deplasa singur; este agitat, nelinitit, gemete, vicreli;

A COMUNICA
36

 acuitate auditiv normal; acuitate vizual normal; simul tactil pstrat; vorbire n ritm moderat; d date precise i descrie coerent durerea, anxietatea; relaii ormonioase cu familia i cu colegele de salon; A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este de religie ortodox; crede n Dumnezeu Tatl i Iisus Christos Fiul; se nchin seara la culcare i i spune n gnd o rugciune i se nchin; A FI UTIL, A TE REALIZA profesia de educatoare o ajut pe pacient s comunice uor cu colegele de salon; ea povestete despre copii, le d sfaturi din crile pe care le-a citit i se simte util n acest fel; nu poate fi util ns celor din salon, avnd n vedere c se afl n post operatorul imediat. A TE RECREEA stnd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poate citi cri, reviste, cu toate c i-ar dori; capacitatea fizic nu-i permite s se destind; n schimb ascult cu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitile de la TV o destind; are dorina s fie ajutat s se relaxeze; A NVA pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa; pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa; pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia chirurgical.

37

Plan orar a pacientei B.S. n vrst de 24 ani cu diagnostic de: SARCIN EXTRA UTERIN TUBAR AMPUL PAVILIONAR. HEMOPERITONEU. OPERAT PE DATA DE: 18.01.2012 600 - 700 Toaleta: splat pe dini, toalet parial, Toaleta vulvoperineal cu ap i spun, -Schimbarea lenjeriei de corp cu tricou curat, chiloi curai , osete , halat. 700 - 800 Se termometriz eaz pacienta: D = 36,2 0C, Toalet vaginal cu betadin, -Sondaj vezical Foley n circuit nchis, -Pacienta este condus n sala de operaii. 800 - 900 Preanestezie cu Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, linie venoas cu branul, -Anestezie general I.O.T. 900 1000 -Operaie: Sarcin extrauterin ambul pavilionar, -Diurez intra operatorie 500 ml, urin clar. 1000 - 1100 -Trezire pe masa de operaie, -Pacienta este condus n salonul de postoperaie imediat, cu supravegher e atent a: tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, temperaturii i diurezei, -Se mai supraveghea z drenajul i pansamentul Administrar ea de O2 pe sond endonazal. 1900 - 2000 1100 - 1200 -Meninarea liniei venoase, -Perfuzie cu glucoz 10%, i cu ser fiziologic, Administrar e de Cerucal f.I. n perfuzie venoas pentru sedarea greurilor, vrstorilor postanestezi ce -TA = 100/60 mm Hg, P = 80

1200 - 13 Adminis rea medicai Penicilin milioane Gentami 1f, Supraveg rea TA, P -Pacienta lini tit, treaz colabore st n rep la pat, -Diureza 500 ml d urin cla Adminis rea de Prozin, Proprano 3 ml.i.m i ser fiziologi

1500 - 1600

1600 1700

1700 - 1800

1800 1900

2000 - 2100

2100 - 22

38

-Hidratare oral cu ceai n cantiti mici cu paiul, -Repausul la pat continu, -TA = 100/60 mmHg, -P = 86 -Diurez 250 ml de urin clar.

-Mobilizare, masaj al spatelui, n regiunea lom-bar, sacral, -Micri ale membrelor in-ferioare, -TA = 100/60 mmHg, -Sedarea durerii cu Algocal min f.II. intra muscular,

-Continu per-fuzia cu glu-coz 10%, Administrarea medicaiei: Prozin, Propranolol, Ser fiziologic cte 3 ml.i.m., -Pansament curat, -Drenaj abdo-minal funcio-nal, -Drenaj urinar funcional,

Termometri -zare: TS = 37,30C, -TA = 100/60 mmHg, P=82 -Diurez 800 ml, -Abdomen uor meteori-zat sensibil la palpare, -Toleran di-gestiv bun,

Administrarea de analge-tice: algocal-min f.I.i.m., -TA = 100/60 mmHg, P=86 -Pacienta agita t se plnge de dureri post operatorii, -Se suprim perfuzia, -Hidratare oral,

-Pregtirea pa-cientei pentru somnul de noapte, -Toalet pari-al pe regiuni: fa, gt, axile, -Schimbarea lenjeriei de corp murdare, -Toalet vul-var cu solui-e de rivanol cldu, -Dezinfecia punctului de inserie al son-dei cu betadi-n, Administrarea de fenobarbital 1 f.i.m.

-Somnul noapte, -Diurez 500 ml d urin cla

39

EXAMENE DE LABORATOR Data 16.01.2012 Medic Proba de laborator Hemoglobin Glucoz Uree Creatinin TGO TGP PT AP Fibrinogen A.P.T.T. Hematocrit PLT WBC Hematii VSH V.D.R.L. Ex. sumar urin Rezultat 9,7 g. % 101 mg./dl 26,6 mg./dl 7 mg./dl 19 U/L 31U/L 12,0 % 96 % 492 mg. % 40,i 28,4 L 170.000 9.100 3.300.000 14 div. Negativ -Leu = neg. -Ph. = 6 -pro = neg. -glu = normal -erit = 250/l

40

EXAMENE PARACLINICE Data 17.01.2012 Medic Examen cerut M.R.F. ECHO abdominal REZULTAT - Pulmon normal; - Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat; - Trompa dreapt cu struc-tur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis.

PARAMETRII FIZIOLOGICI Data 16.01.2012 17.01.2012 18.01.2012 19.01.2012 20.01.2012 21.01.2012 22.01.2012 23.01.2012 T.A. 120/70 120/70 100/60 100/50 100/60 100/60 100/61 100/61 110/60 R. 18 18 17 18 17 18 19 19 P. 82 82 76 76 82 80 86 82 Diurez Temperatura 36 0C 362 0C 2000 ml. D = 362 0C S = 364 0C D = 364 0C S = 366 0C Observaii -dureri postoperatorii -vrsturi postanestezice -abdomen meteorizat -se suprim soda Foley -tranzit de gaze reluat -tranzit de gaze i materii fecale reluat -plag curat -stare general bun -abdomen suplu -stare general bun -afebril

41

FOAIE DE EVOLUIE Data 18.01.2012 Evoluia Operaie ora 1030 Salpingectomie dreapt sub anestezie general I.O.T. T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0C Se menine linia venoas cu branul, Sond Foley a dmeure Abdomen sensibil, uor meteorizat Absena tranzitului de gaze Vrsturi postoperatorii i post anestezice bilioase T.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/min Diurez: 250 ml urin clar T.A. = 100/50 mmHg Diurez: 800 ml urin clar Drenaj: 150 ml sero-sanghinolent stare general satisfctoare T.A. = 100/60 mmHg Pansament curat Diurez: 500 ml urin clar Diurez pe 24 de ore = 2000 ml Stare general bun T.A. = 100/50 mmHg Stare general bun Afebril Abdomen uor meteorizat Drenaj parietocolic drept mobilizat Pierde snge prin vagin n cantitate mic Se suprim sonda Foley Pansament curat M Se recomand hemoglobin de control Tdimineaa = 362 0C, Tseara = 364 0C Stare general bun T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17 Abdomen sensibil la palpare Tranzit de gaze reluat Se suprim tubul de dren Plag operatorie curat Tdimineaa = 364 0C, Tseara = 366 0C

18.01.2012 Ora 1300 18.01.2012 Ora 1800 18.01.2012 Ora 2200

19.01.2012 Ora 600 19.01.2012 Ora 1000

20.01.2012

42

Data 21.01.2012

22.01.2012

23.01.2012

Evoluia Stare general bun, afebril Abdomen suplu, mobil Pansament curat tranzit de gaze i materii fecale prezent T.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 18 Stare general bun, afebril Miciuni fiziologice, scaun prezent Abdomen suplu, plag curat T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19 Stare general bun, afebril Abdomen suplu, miciuni fiziologice Scaun prezent 1/zi Plag curat T.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19

FOAIE DE TRATAMENT Data Tratament 18.01.2012 POST OPERATOR Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. Fenobarbital f.I, la nevoie seara Profenid f.2, la nevoie i.m. Algocalmin f.4, la nevoie i.m. Propranolol 1 f. Prozin 3 ml la 6 ore, i.m. p.v. NaCl 9% - 500 ml Glucoz 10% - 1500 ml Cerucal 1 f. Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. Profenid f.2 la nevoie i.m. Algovalmin f.III la nevoie i.m. Propranolol 1 f. la 6 ore i.m. Prozin 3 ml la 6 ore i.m. Diazepam tb. 1 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1
43

19.01.2012

20.01.2012

21.01.2012

Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1 Algocalmin f.II la nevoie i.m. Diazepam tb. 1

22.01.2012

23.01.2012

FOAIE DE ALIMENTAIE Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, brnz de vaci, carne de pui, vit, pete alb, compot de fructe, sucuri de fructe, ou moi. Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumturi, fasole, mazre, varz, cafea. Data Medic Succesiunea Regimul alimentar meselor 16.01.2012 B.C. Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin ceai cu pine prjit, unt, gem lapte btut sup de legume, pui cu paste finoase mmlig cu brnz de vaci, ceai pine prjit cu un ou moale, ceai compot de prune sup cu glute, fasole verde cu carne de vit macaroane cu sos tomat, ceai Regim hidro zaharat 1500 ml Regim hidro zaharat 1500 ml Compot de mere Mic dejun Supliment Prnz Cin iaurt 250 ml, biscuii compot de struguri sup de legume ceai, biscuii
44

17.01.2012

B.C.

18.01.2012 19.01.2012

B.C. B.C.

20.01.2012

B.C.

1500 ml ceai n 24 de ore

21.01.2012 22.01.2012

B.C.

Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

ou moale, ceai, pine prjit lapte dulce sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar lapte btut, biscuii ceai, pine prjit, unt gem compot de ciree ciorb de vcu, pilaf de pui mmligu cu brnz de vaci i smntna, ceai.

FI TEHNIC EXPLORAREA ECHOGRAFIC N SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT DEFINIIE: Metod imagistic de explorare n vivo a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. Imaginea echografic depinde de penetraia i rezoluia fascicolului de ultrasunete. Echografia genital folosete sonda abdominal i sonda transvaginal. Explorarea echografic a pelvisului se execut prin seciuni longitudinale i transversale din centimetru n centimetru. Trompele uterine n mod normal nu se vizualizeaz echografic, ele se pot vizualiza n cazuri patologice precum sarcina extrauterin tubar, hematosalpinxul, piosolpinxul. Echografia evideniaz i lam de lichid n Douglas n sarcina extrauterin. INDICAIILE ECHOGRAFIEI SUNT: suspiciunea de sarcin extrauterin; suspiciunea de sarcin intrauterin; diagnosticul diferenial ntre patologia ovarian i fibronul uterin; sarcin. PREGTIREA PACIENTEI: Pregtirea psihic Pacienta trebuie s tie c este o metod de examinare modern, nedureroas, neinvaziv. Pregtirea fizic Se explic pacientei s bea o can de ap sau ceai nainte cu 30 minute i s nu goleasc vezica urinar. Umplerea vezical mpinge ansele intestinale n sus reliznd o veritabil cale de acces fereastr ctre pelvis. Tehnica este efectuat de medic cu pacienta aezat n decubit dorsal cu genunchii flectai.
45

Metoda transvaginal se efectueaz cu sonda transvaginal protejat cu un przervativ de unic folosin. Dup terminarea examinrii pacienta este condus la pat i nu necesit ngrijiri speciale. Nu sunt semnalate incidente i accidente ale acestei tehnici. CONCLUZIA GENERAL Pacienta B.S. de 24 ani, sex feminin, se interneaz pe data de 16.01.2012 cu diagnosticul suspect: Sarcin ectopic dreapt. Se investigheaz clinic, laborator, paraclinic i se constat c: Concluzii ale examenului de laborator Se recolteaz: Glucoz = 101 mg/dl Uree = 26,6 mg/dl Creatinin = 7 mg/dl TGO = 19 U/L TGP = 31 U/L Fibrinogen = 492 mg % APTT = 40,1 HGB = 9,7 L HCT = 28,4 L PLT = 170.000 WBC = 9100 Hematii = 3.300.000 V.S.H. = 14 div VDRL = negativ Examen urin: Leu = neg Ph = 6 pro = neg glu = normal erit = 250/l. Examenul local evideniaz: abdomen suplu, mobil. Ex. valve col de multipar fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus. T.V. (tueu vaginal) col nchis. Corp uterin discret mrit de volum. Sensibil la mobilizare. Zona anexial stng liber. Anexa dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare. Diagnostic: suspect sarcin extrauterin dreapt. Examenul clinic general evideniaz: I.=1,68m; G=60 kg.
46

Tegumente i mucoase palide. Sistem osteo-articular: normal reprezentat. Sistem ganglionar: nepalpabil. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare R = 18. Aparat cardio - vascular: zgomote cardiace ritmice. oc apexian. n soaiul V intercostal stng, TA = 120/70 mmHg, AV = 82. Aparat digesti ficat, splin n limite normale. Tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: loje renale libere. Miciuni fiziologice. R.O.T.: orientat tempo spaial T = 36 0C. Pe data de 17.01.2002 examenul echografic evideniaz corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat fr sarcin. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm lam de lichid n Douglas. Se decide intervenie chirurgical pe data de 18.01.2002 ora 830 sub anestezie general I.O.T. i se constat salpinga dreapt mrit de volum, violacee n regiunea ampula pavilionar de 6 8 cm. Se pune diagnosticul de sarcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt. Hemoperitoneu. Evoluie postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice. Penicilin, Gentamicin timp de 5 zile. Se menine linia venoas cu branul i se administreaz postoperator imediat 2000 ml ser fiziologic i Glucoz 5%. Diureza postoperatorie: 2000 ml, iar drenajul andominal 150 ml snge. TA se menine ntre 100-110/60-70 mmHg, AV = 82, afebril. Se administraz postoperator medicaie antiemetic: Cerucal, pentru reluarea tranzitului de gaze; Prozim f.I. i Propranolol f.I.i Ser fiziologic f.I. 3 ml la 6 ore. Tranzitul de gaze se reia la 48 ore, cel de materii fecale la 72 ore. Plaga operatorie vindecat. Se scoate un rnd de fire la 6 zile i al doilea la 7 zile. Se hotrte ca pacienta s fie externat cu indicaiile: de a reveni pentru scoaterea firelor; controlul la medicul specialist la 2 sptmni; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile. NUMELE: I. PRENUMELE: S. VRSTA: 26 ani, sex feminin DATA INTERNRII : 07.05.2012, ora 1230 DATA EXTERNRII:14.05.2012 DIAGNOSTIC LA INTRARE: Suspect sarcin extrauterin dreapt DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:Sarcin extrauterin tubar dreapt INTERVENIE CHIRURGICAL: 10 mai 2012 Laparoscopie diagnostic
47

Salpingectomie dreapt Anestezie general I.O.T MOTIVELE INTERNRII: amenoree greuri, vrsturi apoase matinale pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic dureri pelviene, cu precdere n fosa iliac dreapt. ANTECEDENTE PERSONALE: rujeol la 6 ani scarlatin la 9 ani. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menstruaia la 14 ani, flux moderat nateri = 1 Ab = 0 chiuretaje = 0 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama cu diabet de maturitate ANTECEDENTE SOCIALE: statut social cstorit profesie absolvent de facultate cu studii economice economist mediu familial familie cu un copil bine organizat cu locuin salubr obiceiuri alimentare consum 3 mese pe zi n grab, consum moderat condimente i alcool mijloace de relaxare merge cu familia la prinii si, ai soului la ar n aer liber unde se elibereaz de stresul cotidian. acces la informaii citete literatur, reviste, ascult radioul i are acces la informaii cu caracter cultural. relaii cu rudele i prietenii are relaii armonioase n familie, n anturaj leag cu uurin prietenii. ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se prezint la medicul specialis n policlinic i se interneaz pentru precizarea diagnosticului i tratament. EXAMEN CLINIC GENERAL: tegumente i mucoase normal colorate SISTEM MUSCULO-ADIPOS:bine reprezentat
48

SISTEM GANGLIONAR:nepalpabil SISTEM OSTEOARICULAR:integru APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18 ritmice APARAT C.VASCULAR:cord n limite normale zgomote cardiace ritmice A.V. = 82 oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular TA = 120/70 mmHg APARAT DIGESTIV:abdomen suplu spontan i la palpare apetit capricios tranzit intestinal prezent ficat i splin n limite normale. APARAT UROGENITAL:loje renale libere miciuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea S.N. echilibrat, orientat temporo-spaial

R.O.T.prezente bilateral EXAMEN LOCAL EXAMEN VALVE col de multipar fr leziuni pierde snge negricios n cantitate mic T.V. corp uterin uor mrit de volum n poziie intermediar, mobil anexa stng sensibil, mrit de volum anexa stng nepalpabil anexa dreapt sensibil la mobilizare

N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR: Hb. = 11g %
49

L. = 6.300 mmc. Ht. =12g % Trombocite = 290.000 mmc. VSH = 8 div./1 or Glicemie = 80 mg % Uree = 26 mg % V.D.R.L. = negativ Grup sanguin Rh. = O I, Rh+. -densitate: 1015 -Ex. sumar urin: -Ph. = 7,2 -sediment: -albumin absent -rare leucocite -rare hematii CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE MRF pulmon normal examen cardiologic clinic sntoas se poate opera EVALUAREA CUNOTINELOR PACIENTEI DESPRE: Boal pacienta are cunotine, a citit despre sarcina extrauterin factori predispozani nu cunoate c avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine Tratament profilactic i medicamentos: -tie c nu exist tratament profilactic i medicamentos. A aflat c rezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopic. -cere informaii despre celioscopie Dorina i bunvoina de a nva pacienta bolnav este dornic s tie ct mai multe despre boala sa, pune ntrebri. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE PENTRU ZIUA DE 10.05.2012 Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic: Sarcin extrauterin dreapt Operaia: La paroscopie diagnostic urmat de salpingectomie dreapt celioscopic sub anestezie general I.O.T. A RESPIRA senzaie de sufocare postanestezic mucoasa respiratorie umed, secreie abundent dup decurarizare frecvena respiratorie R = 18 frecvena pulsului P = 80 bti/minut ritmic TA = 100/60 mmHg tegumente palide uscate A MNCA, A BEA
50

cavitate bucal cu dentiie complet mucoas bucal umed fr leziuni gingiile sunt aderente dinilor reflex de deglutiie prezent pacienta prezint restricie alimentar 24 ore postoperator imediat ca msur terapeutic dup intervenia chirurgical recent pacienta se hidrateaz parenteral prin perfuzie I.V. i pe cale oral n cantitate mic cu paiul A ELIMINA vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase circa 300 ml n amestec cu suc gastric transpiraie minim la plici sond vezical Foley a dmeure instalat anterior interveniei chirurgicale urin clar circa 2000 ml/24 ore abdomen sensibil, uor meteorizat tranzit de gaze i materii fecale absent A DORMI, A TE ODIHNI somnolen postanestezic, dar rspunde la ntrebri somn perturbat, 6 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i a tratamentului adoarme i se trezete datorit durerilor pacienta nu este satisfcut de somn, nu se poate odihni suficient somnul este superficial, neodihnitor, o deranjeaz lumina din salon i zgomotele din secie A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR st n pat n decubit dorsal, nu se poate ntoarce din cauza perfuziei se menine n aceast poziie timp de 2 ore apoi, ajutat se ntoarce n decubit lateral stng sau drept schimbrile de poziie sunt dureroase A TE MBRCA, A TE DEZBRCA poart tricou alb, curat adus de acas hainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi i climatului) este ajutat s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: D = 368 0C, S = 374 0C pielea este palid, cu transpiraie minim la plici temperatura ambiental: 22 0C A FI CURAT, NGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE pr curat, tuns scurt urechi cu pavilioane curate, cu configuraie normal cavitate bucal cu dentiie complet, curat fr carii
51

tegumente curate, fr leziuni, fr modificri de culoare mucoasa gingival, bucal fr leziuni, roz aderent dinilor unghiile ngrijite, curate, tiate scurt are deprinderi igienice sntoase, se spal pe dini de 2-3 ori pe zi, face du zilnic A EVITA PERICOLELE prezint incizie recent postoperatorie anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i analgetic salonul are temperatura de 22 0C cu poluare fonic nu are abilitatea de a se proteja din cauza interveniei chirurgicale i a rahianesteziei nu are control lejer asupra mediului nconjurtor are dureri postoperatorii pe care le semnalizeaz i care i dau o agitaie, iritabilitate este vulnerabil pentru infecii nazocomiale din cauza interveniei chirurgicale A COMUNICA acuitate auditiv i vizual normal vorbire trgnat postoperator, datorit medicaiei anestezice, apoi comunic normal cu familia ei i exprim uor emoiile, temerile are capacitatea de a angaja relaii uor cu cei din jur AMG, medic, infirmiere relaii armonioase n anturajul nou creat salon A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este de religie ortodox preoperator i-a spus rugciunea i s-a nchinat crede n Dumnezeu tatl i Iisus Christos-fiul se nchin seara la culcare i i spune rugciunea A FI UTIL, A TE REALIZA avnd studii comunic uor cu cei din jur nu se simte util pentru c n sala de operaie ea este cea care are nevoie de sprijin moral nu poate fi util celor din jur avnd n vedere c se afl n postoperatorul imediat A TE RECREEA nainte de a intra n sala de operaie s-a recreat citind reviste i a conversat pe diverse teme cu colegele de salon dup operaie capacitatea fizic nu-i permite s se desting are dorina s fie ajutat s se relaxeze A NVA pacienta are studii superioare, este dornic s tie ct mai multe despre felul acestor intervenii chirurgicale n sala de operaie naintea interveniei chirurgicale a dorit detalii asupra metodei de intervenii cerioscopia
52

pacienta pune ntrebri despre avantajele i dezavantajele aplicate ei nelege corect mesajul pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa pacienta tie c trebuie s se przinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia chirurgical.

53

lan orar al pacientei I.S. n vrst de 26 de ani cu diagnosticul: SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT PENTRU DATA DE: 09.05.2002 600 - 700 -Toalet general: sp lat pe dini, torace, axile toaleta intim; -Refacerea patului dup somnul de noapte; -Schimbarea lenjeriei de noapte cu cea de zi; -Aerisirea sa lonului. 700 800 -Termome trizarea; -Recoltarea de analize; -Micul dejun. 800 900 -Pregtirea pentru vizita medical; -Repaus la pat. 900 1000 -Vizita medi cului la salo ane. 1000 1100 -Examenele paraclinice: MRF, Exa menul cardiologic. 1100 1200 -Examen preanestezic n vederea interveniei chirurgicale de mine; -Programare pentru intervenia chirur gical; -Primete informaii de la medic i AMG, despre opera ie, diet i pregtiri igienice.

1200 13 -Repaus pat; -Inger 1 ml de ma tol 10%, 500 ml a pentru pr tirea ope rie.

1500 1600 -Hidratare cu ceai; -Ascult radioul; -Rsfoiete ziare, reviste.

1600 1700 -Repaus la pat.

1700 1800 -Termometrizarea paci entei; -Toaleta vul var: raderea pilozitilor.

1800 1900 -Hidratare cu ceai; -Du scurt cu splarea abdomenulu i cu betadin; -Schimbarea cu lenjerie
54

1900 2000 -Pregtirea pentru somnul de noapte; -Aerisirea sa lonului; -Se administreaz 1 tb de Diaze

2000 2100 -Se stinge lumina n salon.

2100 22 -Repaus noctur somn.

curat clca- pam. t de acas.

55

EXAMENE DE LABORATOR

Data 08.05.2001

Medic

Proba de laborator Hemoglobin Leucocite Hematocrit Trombocite VSH Glicemie Uree V.D.R.L. Grup sanguin Rh. Examen urin

Rezultat 11 g % 6300 mmc 12 g % 290.000 mmc 8 div/lh 80 mg % 26 mg % negativ O I, Rh+ Densitate 1015 Ph. = 7,2 Albumin absent Sediment rare leucocite, rare hematii.

EXAMENE PARACLINICE Data 08.05.2002 Medic Examen cerut M.R.F. Examen cardiologic Rezultat Pulmon normal. clinic sntoas i se poate opera.

56

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Data 07.05.2002 08.05.2002 09.05.2002 10.05.2002 Ora 12 Ora 14 Ora 16 Ora 18 Ora 20 Ora 22 Ora 24 11.05.2002 12.05.2002 13.05.2002

T.A. 110/60

R.

P.

Diurez

Temperatura D = 36,2 0C S = 36,4 0C D = 36,2 0C

Observaii

110/60 S = 36,4 0C D = 36,3 0C 100/60 S = 36,8 0C 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 110/60 120/70 110/60 18 79 82 80 82 82 18 80 80 80 300 ml 200 ml 500 ml 500 ml D = 36,6 0C 17 82 2000 ml S = 36,8 C D = 36,4 0C 16 80 2000 ml S = 36,6 C D = 36,2 0C 16 86 2000 ml S = 36,9 C
0 0 0

-acuz dureri postoperatorii. -diurez pe sond Foley a dmeure.

-se suprim Sonda jul urinar Foley. -tranzit de gaze. -tranzit de gaze i materii fecale reluat.

57

FOAIE DE EVOLUIE

Data 07.05.2002

Evoluia zilnic stare general bun afebril; TD = 26,2 0C, TS = 26,4 0C abdomen suplu tranzit de gaze i materii fecale prezenz TA = 110/60 mmHg pierde snge negricios prin vagin stare general bun afebril; TD = 36 0C, TS = 36,4 0C greuri, vrsturi matinale apoase pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic TA = 110/60 mmHg stare general bun afebril; TD = 36,3 0C, TS = 36,8 0C abdomen suplu sensibil n loja anexial dreapt TA = 100/60 mmHg pregtire operatorie pentru Laparoscopie diagnostic: diet hidric 100 ml Manitol 10% Ora 0800 spltur vaginal toaleta vaginal cu soluie de betadin sondaj vezical Foley n circuit nchis TA = 110/60 mmHg

Tratament

Diazepam tb.1

08.05.2002

Dazepam tb.1

09.05.2002

Diazepam tb.1

10.05.2002

Intraoperator: Mialgin f.1 Atropin f.2 Nesdonal f.1 Lystenon f.1

58

Data 10.05.2002

Evoluia zilnic Ora 0830 preanestezie: -Atropin 1 mg -Mialgin 50 mg perfuzie cu branul: -Ser fiziologic 500 ml preoperator: -Lifurox 1,5 g n p.v. Ora 0900 pacienta treaz colaborant rsounde la intrebri se tranfer n salonul postoperator se supravegheaz: TA, P, R, T, diureza diureza intraoperatorie 300 ml urin clar Ora 1200 stare general bun vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase cca. 300 ml TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1400 continu perfuzie stare general bun diurez 200 ml, urin clar TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1600 pansament curat, acuz dureri abdominale TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 1800 afebril, diurez 500 ml TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 2000 stare general bun toleran digesiv bun TA = 110/60 mmHg, P = 80, R = 16 Ora 2400 stare general bun dureri postoperatorii TA = 110/60 mmHg, P = 80 diurez 500 ml urin clar

Tratament

Pavilan f.2 Fortral f.1 Miostin f.1 Miofilin f.1 Ser fiziologic 1000 ml Glucoz 5% - 500 ml Ser Ringer 500 ml 10.05.2002 Postoperator: Lifurox 1,5 g ora 18 i.v. Profenid f.II.i.m. la nevoie Algocalmin f.II.i.m. la nevoie Fenobarbital f.I.i.m. seara Glucoz 10% 1000 ml per Ser fiziologic 500 ml fu Cerucal f.I. zie Cerucal f.I. n perfuzie

59

Data 11.05.2002

Evoluia zilnic Ora 0600 stare general bun afebril pansament curat TA = 110/60 mmHg, R = 16 Diurez pe 24 de ore 1500 ml TD = 26,4 0C, TS = 36,6 0C stare general bun afebril tranzit de gaze reluat abdomen suplu TA = 120/70 mmHg, P = 74, R = 16 plag fr semne de inflamaie TD = 36,4 0C, TS = 36,6 0C stare general bun afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat TA = 110/60 mmHg, P = 74, R = 16 plag fr semne de inflamaie TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C se externeaz, revine pe 15.05.2002

Tratament

Profenid f.II.i.m. la nevoie Diazepam tb.1

12.05.2002

Algocalmin f.II.i.m. la nevoie Diazepam tb.1

13.05.2002

60

FOAIE DE ALIMENTAIE Alimente permise: lapte, brnz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, alcool, cafea. Data Medic Succesiunea meselor Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Regimul alimentar pine prjit, ou, ceai un pahar de lapte btut sup de legume, pilaf cu carne de pasre mmlig cu brnz de vaci,ceai pine prjit, unt, ceai un pahar de iaurt cu biscuii sup crem cu crutoane, fasole verde cu carne de vit budinc de pate, ceai pine cu margarin, ceai compot de prune ciorb de zarzavat, pine de cartofi cu pui tocan de legume, ceai

07.05.2002

B.C.

08.05.2002

B.C.

09.05.2002

B.C.

10.05.2002

B.C.

Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

11.05.2002

B.C.

Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

61

Data

Medic

Succesiunea meselor Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar iaurt 125 gr, biscuii compot de mere sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar ceai, biscuii pine prjit, ou moale, ceai o can de lapte sup de pasre cu glute, sote de legume cu carne de pasre iaurt, biscuii

12.05.2002

B.C.

13.05.2002

B.C.

FIA TEHNIC
62

PERFUZIA DEFINIIE: Introducerea pictur cu pictur pe cale intravenoas a soluiilor medicamentoase. Este considerat linia vieii n acordarea ajutorului de urgen. SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitic a organismului i administrarea medicamentelor cu efect prelungit. OBIECTIVE TIMPI DE AXECUIE tav medical acoperit cu cmp steril trus steril de perfuzie ace de metal de unic folosin soluii perfuzabile seringi de unic folosin (5 10 ml) ace sterile casolet cu comprese sterile mnui sterile pentru asisten romplast garou tvi renal tampoane sterile de unic folosin alcool muama i alez spun i prosop nursa se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu alcool, desface cpcelul protector al flaconului de perfuzat i dezinfecteaz cu alcool locul de unde se aplic perfuzia scoate trusa de perfuzie din sacul de polietilen, ndeprteaz tubul protector dup ac i ptrunde cu acul n dopul de cauciuc al flaconului de perfuzat, pstrnd nchis circuitul trusei cu ajutorul prestubului se ndeprteaz teaca protectoare de la cptul proximal al trusei i se ridic trusa de perfuzie deasupra nivelului flaconului, se deschide uor prestubul i se las s curg n cicuitul trusei substana medicamentoas pn cnd se elimin

MATERIAL NECESAR

TEHNICA PERFUZIEI

OBIECTIVE

TIMPI DE EXECUIE
63

TEHNICA PERFUZIEI PREGTIREA PSIHIC A PACIENTEI

complet aerul i bulele de aer din circuit; se nchide apoi prestubul i se acoper captul proximal al trusei cu teaca protectoare. se anun pacienta i se explic tehnica i se solicit colaborarea se aeaz pacienta pe pat n decubit dorsal cu braul n extensie sub braul pacientei i se aeaz muamaua, aleza se acoper pacienta cu o ptur ne asigurm c nainte de montarea perfuziei, pacienta i-a golit vezica nursa se spal pe mini cu ap i spun, examineaz starea i calitatea venelor, i pune mnuile de cauciuc, aplic garoul deasupra plicii cotului i dezinfecteaz pe o suprafa de 10-15 cm se solicit pacientei s nchid deschid pumnul, se efectueaz puncia venoas cu acul ataat la trus introducndu-l n mijlocul venei cu bizoul n sus, n direcia axului longitudinal al venei se mpinge acul de-a lungul venei, se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul se deschide prestubul i se regleaz viteza de curgere dup medicaia medicului se supravegheaz permanent perfuzia operaia de schimbare a pungii sau flaconului trebuie s se fac n condiii de perfect asepsie, dezinfectnd dopul dup terminarea perfuziei, se nchide prestubul, se pregtete o compres steril mbibat n alcool i se extrage acul din ven printr-o micare brusc se efectueaz un pansament steril i se fixeaz cu romplast.

PREGTIREA FIZIC A PACIENTEI

TEHNICA

DE REINUT: Meninerea locului de perfuzie la pacieni se face schim bnd pansamentul la 24 ore, inspectnd locul pentru inflamaie, schimbarea tubulaturii la max. 72 h, toate 64 substanele perfuzabile trebuind etichetate cu data, ora i medicaia adugat.

CONCLUZIA GENERAL Pacienta I.S. de 26 ani, sex feminin, se interneaz pe data de 07.05.2002, ora 1230 cu diagnosticul suspect: Sarcin extrauterin dreapt. Motivele internrii sunt: amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde snge negricios prin vagin, dureri pelviene n special n fosa iliac dreapt. Din istoricul bolii reiese: c pacienta a avut amenoree, i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin, acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se interneaz pentru precizare de diagnostic i tratament. Antecedentele personale evideniaz c pacienta a avut rujeol la 6 ani i scarlatin la 9 ani. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut prima menstruaie la 14 ani cu flux moderat, o natere, avort = 0, chiuretaje = 0. Examenul clinic general evideniaz: tegumente i mucoase nomal colorate sistem muscular bine reprezentat sistem ganglionar nepalpabil sistem osteo articular integru Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18. Aparat cardiovascular cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 82. oc apexian n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular, TA = 120/70 mmHg. Aparat digestiv abdomen suplu, apetit capricios, tranzit intestinal prezent. Ficat i splin n limite normale. Aparat urinar loje renale libere, miciuni fiziologice 4 pe zi i 1 pe noapte. S.N. echilibrat, orientat temporo spaial. R.O.T. prezente bilateral. Se investigheaz paraclinic: M.R.F. pulmon normal. Examen cardiologic clinic sntoas, se poate opera. Se recolteaz: Hb = 11 g % L = 6.300 mmc Hematocrit = 12 g % Trombocite = 290.000 mmc VSH = 8 div/1 h Glicemie = 80 mg % Uree = 26 mg %
65

V.D.R.L. = negativ Grup sanguin Rh. = O I, Rh + Examen urin: Densitate = 1015, Ph = 7,2 Albumin = absent Sediment: -rare leucocite -rare hematii.

n data de 09.05.2002 se decide Laparoscopie diagnostic i se constat o sarcin extrauterin extrauterin tubar dreapt. Se practic salpingectomie dreapt celioscopic. Evoluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: Lifurox 1,5 gr la 12 ore i.v., analgetice: algocalmin f.II.i.m. la nevoie, Profemid f.II.i.m. la nevoie. Starea general este bun, TA se menine la 110/60 mmHg, P = 82, R = 18. Diureza pe 24 ore 1500 ml, urin clar pe sond Folez. La 24 ore se suprim drenajul urinar. Pansamentul curat, abdomen suplu. Se reia tranzitul de gaze la 48 de ore i de materii fecale la 72 de ore. Plaga operatorie n curs de cicatrizare. Pacienta se externeaz la 3 zile de la intervenie urmnd s revin pe data de 15 mai 2002 pentru scoaterea firelor. Se recomand: evitarea eforturilor fizice concediu medical 2 sptmni control la medicul specialist la 10 zile repaus sexual 30 de zile.

NIMELE: N.
66

PRENUMELE: C. VRSTA: 30 ani, sex feminin DATA INTERNRII : 20.11.2001 ora 1810 DATA EXTERNRII: 28.11.2001 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcin ectopic dreapt DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt. Chist ovarian drept. MOTIVELE INTERNRII: greuri, vrsturi matinale pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin dureri colicative n fosa iliac dreapt lipotimie INTERVENIE CHIRURGICAL: 22.11.2001 Operaia Anexectomie dreapt sub anestezie general I.O.T. ANTECEDENTE PERSONALE: oreion, varicel P.M. = 13 ani, cuclu regulat

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: nateri = 1 U.M. = 07.10.2001 Ab. = 0 Chiuretaje = 2 ANTECEDENTE SOCIALE: statut socio-economic cstorit profesie vnztoare mediu familial consumatoare de cafea obiceiuri alimentare regim adecvat nivel de educaie 12 clase mod de relaxare tricoteaz, citete reviste acces la informaii ascult radioul, se uit la TV relaii cu rudele i prietenii corespunztoare

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c nu are menstruaie U.M. pe data de 07.10.2001, acuz dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. Pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic. Se prezint la medicul specialist care recomand internare
67

dup ce pacienta a fost internat a avut o stare de lipotimie. Pacienta este suspect de: sarcin ectopic dreapt. EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,64 m; Gr. = 62 kg. CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente i mucoase palide SISTEM MUSCULO ADIPOS: SISTEM GANGLIONAR: SISTEM OSTEO ARTICULAR: normal reprezentat nepalpabil integru

APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18 ritmic APARAT C. VASCULAR: cord n limite normale zgomote cardiace ritmice AV = 80 oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dr. apetit pstrat tranzit intestinal prezent ficat i splin n limite normale

CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 20.11.2001 EXAMENE DE LABORATOR Hemoglobin 11,5 Glucoz 107 mg/dl Uree 23,6 mg/dl Creatinin 6 mg/dl T.G.O. 21 U/L T.G.P. 25 U/L P.T. 12,0 % A.P. 96 % Fibrinogen 862 mg % APTT 20,4 V.D.R.L. Negativ
68

Valori n lim. normale 8 15 65 120 15,0 45,0 6 1,3 15 50 15 65 180 350 % 26 36

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: MRF = pulmon normal 20.11.2001 ECHO: -corp uterin de volum normal fr coninut -la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE pentru data de 20.11.2001 Pacienta N.C. n vrst de 30 ani cu diagnostic de: sarcin ectopic dreapt. A RESPIRA torace normal conformat se destind ambele hemitorace ritmic frecvena respiratorie R = 18 pauze egale ntre respiraii tip de respiraie costal superior cu mucoas respiratorie fr secreii puls ritmic = 82 bti/minut TA = 100/60 mmHg tegumente uor palide uscate la periferie A MNCA, A BEA dentiie complet mucoas bucal faringian fr letiuni limb ncrcat dimineaa masticaie uoar, bun reflex de deglutiie prezent se hidrateaz cu lichide n funcie de senzaia de sete consum circa 1500 ml de: ap plat, sucuri de fructe prezint greuri, vrsturi apoase dimineaa apetitul este normal, servete 3 mese pe zi A ELIMINA vrsturi apoase matinale 4 pe zi i 1 noaptea transpiraie minim la plici urin de aspect normal metroragie cu snge negricios prin vagin n cantitate mic constipaie scaun prezent la 3 zile

69

A DORMI, A TE ODIHNI durata somnului este de cca. 5 ore pe noapte adoarme, se trezete n cursul nopii, durerea colicativ i deranjeaz somnul se linitete i adoarme din nou dup ce i se administreaz o fiol de algocalmin i.m. se plnge c nu se poate odihni corespunztor, i din cauza durerilor postoperatorii A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR aciune sinergic i coordonat a aparatului locomotor, muscular i sistemul nervos micrile sunt coordonate, armonioase i incomplete pacienta este mai puin activ, nu n ndeplintatea puterilor sale uneori durerea din fosa iliac dreapt o face s rmn n pat ghemuit A TE MBRCA, A TE DEZBRCA poart haine curate, alese cu gust n culori vii cmaa de noapte, halat, papuci hainele sunt adecvate taliei, staturii i anotimpului i reliefeaz un statut social-economic bun pacienta este ordonat, i ine hainele aranjate pe un scaun are capacitatea fizic i psihic de a se mbrca i dezbrca singur, fr ajutor A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: D = 36,2 0C, S = 36,7 0C pielea este uor palid, cldu cu transpiraie minim A FI CURAT NGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE pr lung, suplu, curat urechi cu configuraie normal, curate nas cu secreii minime cavitate bucal cu dentiie alb se spal pe dini cu periua i pasta dup fiecare mas unghiile tiate scurt, curate, cu pieliele tiate, date cu oj tegumentele cu coloraie normal, curate, fr leziuni se spal zilnic pn la bru i efectueaz toaleta vulvar de 2-3 ori pe zi cu ap cald i spun menine un toron curat n regiunea vulvar A EVITA PERICOLELE dureri colicative ce cedeaz la antialgice salon curat, dezinfectat, aerisit cu temperaturi de 24 de grade este susceptibil de a-i fi afectat integritatea fizic prin creterea sarcinii n afara uterului n tromp ruptura trompei (hemoperitoneu) nu are capacitatea fizic i nici psihic de a mpiedica acest incident acuz dureri colicative n fosa iliac dreapt este anxioas, iritabil din cauza situaiei: internare, operaie, anestezie
70

exprim o percepere negativ legat de pierderea trompei i de posibilitatea de a nu mai putea avea copii A COMUNICA funcionarea adecvat a organelor de sim: auz, vz, pipit relateaz despre boal cu un debit verbal cu limbaj clar, are un facies expresiv integritate optim a aparatului locomotor i exprim uor dorinele, temerile legate de boala sa, de operaie are personalitate, este ncreztoare i stabilete uor legturi cu persoanele din jur: medic, Amg are capacitatea de a se angaja i menine relaii cu cei din jur are relaii aromioase n familie A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este o femeie credincioas, de religie ortodox crede n fiina suprem Dumnezeu, poart la gt o cruciuli este onest i are ncredere n dreptatea i iertarea lui Dumnezeu cnd are timp, n zilele de srbtoare se duce la biseric, postete i spune rugciunea seara la culcare i se nchin la Dumnezeu A F UTIL, A TE REALIZA pacienta colaboreaz uor cu cei din jur, intervine imediat, att ct i este posibil, s-i ajute pe cei din salon cu ea. Le aduce un pahar cu ap, le susine pe cele mai n vrst, le ajut s mearg la toalet, n felul acesta, ea se simte util A TE RECREEA pacienta este dinamic, psihic, adptabil pacienta se relaxeaz citind: presa, literatur i ascult radioul pacienta tricoteaz foarte frumos diferite modele la un pulovr i aceast ndeletnicire o face s se recreeze A NVA pacienta are dorina i este interesat s nvee cum s-i ngrijeasc santatea, s evite astfel de schimbri neplcute cere informaii despre operaie, anestezie, tratament se documenteaz, ntreab, dorete s dobndeasc cunotine noi despre mijloacele specifice de ngrijire n colectiviti pune ntrebri despre perioada de convalecen i despre anticoncepie.

71

Plan orar al pacientei N.C. n vrst de 30 de ani cu diagnostic de: SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT PENTRU DATA DE 21.11.2001 0600 0700 -Trezirea de dup somnul de noapte, -Toalet general: splat pe dini, torace, axile -Toaleta intim, -Periatul prului, Schimabare a lenjeriei de nopte, cu cea de zi, -Aerisirea salonului 0700 0800 -Termome trizarea, -Recoltarea de analize, -Micul dejun 0800 0900 -Pregtirea pentru vizita medical, -Repaus la pat 0900 1000 -Vizita medi cului la saloane 1000 1100 -Examenele paraclinice: MRF,ECHO 1100 1200 -Examen pr eanestezic n vederea interveniei chirurgicale de mine, -Programare pentru intervenia chirur gical, -Primete in formaii de la medic i AMG, despre operaie, diet i pregtiri igienice 1200 1300 1300 1400 1400 1500 -Repaus la -Vizita fami -Somnul de pat, liei,a soului dup amiaz -Diet hidric

72

1500 1600 -Hidratare cu ceai, -Citete ziare i reviste

1600 1700 -Repaus la pat

1700 1800 -Termome trizarea paci entei -Toaleta vul var: radere a piloziti lor

1800 1900 -Hidratare cu ceai, -Du scurt cu splarea abdomenulu i cu betadin, -Schimbarea lenjeriei cu una curat clcat de acas

1900 2000 -Pregtirea pentru somnul de noapte, -Aerisirea sa lonului, -Se administreaz 1 tb. de Dizepam

2000 2100 -Ascult radioul, schim b impresii cu colegele de salon

2100 2200 2200 2300 -Repaus noc -Somn turn, -Se stinge lumina n salon

2300 2400 -Somn

73

EXAMENE DE LABORATOR

Data 20.11.2001

Medic

Proba de laborator Hemoglobin Glucoz Uree Creatinin TGO TGP PT AP Fibrinogen A.P.T.T V.D.R.L.

Rezultat 11,5 g % 107 mg/dl 23,6 mg/dl 6 mg/dl 21 U/L 25 U/L 12,0 % 96 % 862 mg % 20,4 negativ

EXAMENE PARACLINICE

Data 20.11.2001

Medic

Examen cerut M.R.F. ECHO

REZULTAT -Pulmon normal -corp uterin de volum normal fr coninut; -la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar

74

PARAMETRI FIZIOLOGICI

Data 20.11.2001 21.11.2001 22.11.2001

T.A. 110/70 110/70 110/60

R.

P. 80 80 80

Diurez

Temperatura T = 36 0C T = 36 0C D = 36,2 0C S = 36,7 0C

Observaii

-acuz dureri post-operatorii -acuz dureri post-operatorii -diurez pe sond Foley a dmeure -se suprim Sonda jul urinar Foley -tranzit de gaze reluat -tranzit de gaze i materii fecale reluat -abdomen suplu -pansament curat

23.11.2001

110/60

18 80

2000 ml

D = 36,2 0C S = 36,4 0C

24.11.2001

110/70

17 82

2000 ml

D = 36,3 0C S = 36,5 0C D = 36,4 0C S = 36,6 0C D = 36,3 0C S = 36,7 0C

25.11.2001

110/70

16 84

2000 ml

26.11.2001

110/60

16 84

2000 ml

27.11.2001

110/70

18 85

2000 ml

75

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT Data 21.11.2001 Evoluia zilnic stare general bun afebril, TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent TA = 110/70 mmHg AV = 80 pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin pregtire preoperatorie Ora 1200 pacienta treaz rspunde la simulii externi greuri, vrsturi bilioase postanestezice acuze abdominale Tratament

Diazepam tb. 1

22.11.2001

Operaia: anexectomie dr. Anestezie general I.O.T. -medicaie anestezic Antropin f.2 Diazepam f.1 Nesdonal f1.I Lystenon f.I Fentanyl f1.I Pavalon f.I Fortral f.I Miostin f.I Glucoz 5% - 1000 ml Soluie Ringer 500 ml Ser fiziologic 500 ml Tratament

Data 22.11.2001

Evoluia zilnic Ora 1300 pansament curat drenaj abdominal funcional cca.50 ml snge drenaj urinar pe sond Foley urin clar 600 ml TA = 110/60 mmHg, P = 86 Ora 1500 vrsturi postoperatorii bilioase cca. 150 ml

Penicilin 4 mil., 2 mil. La 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m.

76

Ora 1700 TA = 110/60 mmHg stare general bun pansament curat urin de aspect normal = 600 ml drenaj abdominal = 100 ml snge Ora 18 stare general bun afebril abdomen sensibil, uor meteorizat absena trabzitului de gaze pansament curat drenaj abdominal = 100 ml urin de aspect normal = 400 ml TD = 36,2 0C, TS = 36,7 0C Ora 2200 TA = 100/60 mmHg diurez = 400 ml, urin cu aspect normal pansament curat drenaj abdominal funcional = 100 ml snge
00

Plegomazin f.1 3 ml la 6 Propranolol f.1 ore i.m. Profenid f.II.i.v. la nevoie Fenobarbital f.II.i.m. seara Glucoz 10% 1000ml per Ser fiziologic 500ml fuzie Cerucal f.I n perfuzie

Data 23.11.2001

Evoluia zilnic Ora 600 stare general bun afebril abdomen sensibil, uor meteorizat TA = 110/60 mmHg P = 86, R = 16 TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C diurez total n decurs de 24 ore = 2000 ml
77

Tratament Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Plegomazin f.1 3 ml la 6 Propranolol f.1 ore i.m. Profenid f.II, dim. i seara, i.m. la nevoie

urin de aspect normal pansament curat drenaj abdominal = 150 ml snge 24.11.2001 stare general bun afebril se suprim drenajul abdominal i drenajul urinar abdomen suplu TA = 110/60 mmHg, R = 17, P = 82 diureza pe 24 ore = 2000 ml urin clar tranzit de gaze basent

Fenobarbital f.II.i.m. seara

Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Plegomazin f.1 3 ml la 6 Propranolol f.1 ore i.m. Profenid f.II, dim. i seara, i.m. la nevoie fenobarbital f.II.i.m. seara Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Algocalmin f.I la nevoie Diazepam tb. 1 seara

25.11.2001

stare general bun afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat abdomen suplu, mobil cu respiraia TA = 110/70 mmHg, P = 84, R = 16 pansament curat TD = 36,3 0C, TS = 36,5 0C

Data 26.11.2001

Evoluia zilnic stare general bun afebril abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent TA = 110/60 mmHg, P = 84, R = 16 plag operatorie n curs de cicatrizare TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C stare general bun
78

Tratament Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore 12 i.m. Algocalmin f.I la nevoie Diazepam tb. 1 seara

27.11.2001

afebril abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent TA = 110/70 mmHg, P = 85, R = 18 pansament curat TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C

Diazepam tb. 1 seara

FOAIE DE ALIMENTAIE Alimente permise: lapte, brnz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, ap gazoas, sucuri conservate, alcool, cafea. Data 20.11.2001 Medic R.I. Succesiunea meselor Micul dejun Supliment Prnz Cin 21.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Prnz Regimul alimentar ceai, pine prjit, margarin un pahar de lapte btut sup de zarzavat cu crutoane, pilaf cu carne de pasre mmlig cu brnz de vaci i smntn, ceai ceai, ou moale, pine un borcan de iaurt cu biscuii sup de legume
79

Cin 22.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

ceai 1500 ml pregtire operatorie

Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

23.11.2001

R.I.

iaurt sup de legume ceai 1500 ml pine prjit, unt, ceai compot de prune sup de legume, sote de legume cu piept de pui biscuii, brnz de vaci, ceai

24.11.2001

R.I.

Data 25.11.2001

Medic R.I.

Succesiunea meselor Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar pine prjit, margarin, ceai un pahar cu lapte ciorb de vcu, fasole verde cu carne de vit budinc de macaroane cu brnz de vaci, ceai

26.11.2001

R.I.

Mic dejun Supliment Prnz Cin

pine prjit, gem, lapte compot de mere ciorb de legume, paste cu sos de roii cu piept de pasre legume fierte, pine prjit, ceai

80

FI TEHNIC SONDAJ VEZICAL FOLEY (LA FEMEI) Definiie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdus n meat, uretr. Indicaii: n retenie acut de urin intervenie chirurgical n micul bazin, pe organele genitale ale femeii permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecte n scop terapeutic: introducerea deficitelor substanelor n vezic: antiseptice antibiotice chimioterapeutice Contraindicaii: infecii acute ale uretrei ruptur traumatic a uretrei stricturi ureterale. OBIECTIVE TIMPI DE EXECUIE sonda vezical Foley, steril mnui sterile Pregtirea materialului necesar soluii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000) soluie de cloramin ulei de vasilin, parafin recipient pentru colectarea urinei eprubet steril pentru colectarea urinei pentru urocultur
81

Pregtirea psihic

se explic pacientei necesitatea efecturii tehnicii i i se solicit colaborarea se anun pacienta, explicndu-i importana tehnicii se aeaz pacienta n pat n decubit dorsal, ct mai comod cu antebraul n extensie i pronaie sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu muamaua i cmp steril se acoper bolnavul cu o ptur i se solicit pacientului participarea TIMPI DE EXECUIE asistenta se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu alcool iodat, i pune mnui sterile se aeaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la mna stng desface labiile i pune n eviden meatul urinar, cu un tampon steril nmuiat n soluie de hipermanganat de potasiu, dezinfecteaz meatul urinar terge meatul cu o compres uscat, se prinde sonda lubrefiat cu ulei de parafin i se introduce cu vrful n meat cnd sonda a ajuns n vezic, vine urina sub presiune la captul proximal al sondei se poate adapta o pung steril gradat pentru a colecta urina n sistem nchis soluie de continuitate a vezicii, datorit manevrelor brutale hemoragie prin golirea brusc a vezicii comprimare brusc frison cu ascensiune termic datorat unei bacteriemii produs prin lezarea mucoasei ureterale la o pacient cu urin infectat sonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare

Pregtirea fizic a pacientei

OBIECTIVE

Tehnica propriu zis

Incidente accidente

Accidente

Incidente

82

CONCLUZIA GENERAL Pacienta N.C. de 30 ani, sex feminin se interneaz pe data de 20.11.2001 ora 800 cu diagnosticul: suspect de sarcin extrauterin dreapt. Motivele internrii sunt: -greuri, vrsturi apoase matinale -pierderi de snge negricios prin vagin n cantitate mic -dureri colicative n fosa iliac dreapt -lipotimie. Din istoricul bolii reiese c pacienta a avut U.M. pe data de 07.10.2001, dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. Pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic.Medicul specialist opineaz pentru internare dup ce pacienta a avut o stare de lipotimie. Antecedentele personale, evideniaz c pacienta a avut o natere, Av=0, Cj=2. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut P.M.= 13 ani, cu ciclu regulat, U.M.=07.11.2001. Examenul clinic general evideniaz: = 1,64 m, G = 62 kg. Tegumente i mucoase palide. Sistem osteo articular = integru. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R=18. Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular. TA = 110/70 mmHg, AV = 80. Aparat digestiv abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dreapt, apetit pstrat. Splin, ficat n limite normale. Tranzit prezent. Aparat urinar loje renale libere. Miciuni frecvente. R.O.T. prezente, T = 36 0C. Se investigheaz paraclinic: M.R.F. = pulmon normal ECHO = corp uetrin de volum normal fr coninut. La nivelul tubei drepte sac cordon embrionar.
83

Se recolteaz: HGB = 11,5; Uree = 23,6 mg/dl; T.G.O. = 21 U/L; Glucoz = 107 mg/dl; Creatinin = 6mg/dl; T.G.P.= 25 U/L; P.T. = 12,0 %; A.P. = 96 %; Fibrinogen = 862 mg %; A.P.T.T. = 20,4; V.D.R.L. = negativ. Pe data de 20.11.2001 se constat o sarcin extrauterin tubar dreapt. Se practic: Anexectomie dreapt sau Anestezie general I.O.T. Evoluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. i Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m., analgetice: Profenid f.II.i.m. la nevoie. Se menine postoperator linia venoas i se administreaz glucoz 10% - 1000 ml, ser fiziologic 500 ml, i antiemetice: Cerucal 1 f.i.v. Starea general este bun, TA = se menine 110/60 mmHg, P = 86, R = 17. Diureza pe 24 ore 2000 ml. urin calr pe sond Foley. La 48 ore se suptim drenajul urinar. Pansament curat, abdomen suplu, se reia tranzitul de gaze i de materii fecale dup 72 ore de la intervenia chirurgical. Plaga operatorie fr semne de inflamie, n curs de cicatrizare. Se scot firele la 6 zile. Pacientei i se recomand: -evitarea eforturilor fizice -concediu medical 2 sptmni -control la medicul specialist la 10 zile -repaus sexual 30 zile.

84

EDUCAIA SANITAR N SECTORUL OBSTETRIC GINECOLOGIE

Reeaua de obstetric ginecologie prezint un teren excelent, favorabil muncii de educaie sanitar. Importana educaiei sanitare const n sfaturile medicului i asistenei medicale generaliste la care pacienta s fie receptiv pentru a evita complicaiile. Asistena medical educ despre: evoluia normal a sarcinii prevenirea sarcinilor nedorite planificarea sarcinii igien individual, sexual prevenirea bolilor venerice: lues, gonoree prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexual: HIV, SIDA, Hepatita B. Cu pacienta, asistena medical trebuie s lmureasc felul cum se va ngriji postoperator la domiciliu, s pregteasc pacienta pentru rentoarcerea acas, s lmureasc pacienta despre regimul de via ce trebuie continuat acas cel puin 21 de zile, pansament, igien sexual, controlul medical la specialist la 21 de zile.

85

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI B.S. N VRST DE 24 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT PENTRU YIUA DE 19.01.2012, A II-A ZI POSTOPERATOR NEVOI FUNDAMEN TALE PRIORITARE A ELIMINA PROBLEMA DE DEPENDEN absena tranzitului de gaze i materii fecale SURSA DE MANIFESTRI DIFICULTAT DE E DEPENDEN ileus dinamic postoperator nu are tranzit de gaze i materii fecale DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S absena tranzitului de gaze i materii fecale din cauza Densului dinamic postopera-tor OBIECTIV DE NGRIJIRE pacienta s aib tranzit de gaze n decurs de 24 ore i de materii fecale n 48 ore INTERVENII CU ROL AUTONOM INTERVENII CU ROL DELEGAT se observ starea abdomenului uor meteorizat, uor sensibil se administreaz la indicaia medicului: Proxin, Propranolol n amestec cu serul fiziologic se exprim drenajul vezical la indicaia medicului se observ la ct timp pacienta i+a reluat tranzitul Propranolol f.I 3 ml Prozin la 6 Ser fiziologic ore ceea ce faciliteaz tranzitul de gaze, dup care pacienta are o stare de confort. pacienta doarme i se simte odihnit dup o tablet de Diazepam administrat la ora 1900 EVALUARE

A DORMI, A SE ODIHNI

somn perturbat

zgomot lipsa de confort

doarme 5-6 ore pe noapte

somn perturbat din cauza zgomotelor i a lipsei de confort

A FI CURAT, modificri n intervenie NGRIJIT aspectul chirurgical tegumentelor

plag operat transversal suprapubian

A EVITA risc de PERICOLEL complicaii E

absena de gaze prezenta drenajului abdominal i urinar

ileus dinamic infecie urinar infecie peritoneal

se evalueaz somnul pacientei i se observ c nu doarme din cauza zgomotelor din salon, a lipse de confort i a tratamentelor de la miezul nopii se pregtete pacienta pentru somnul de noapte se ajut pacienta mearg la grupul sanitar s-i efectueze ngrijiri igienice pariale se schimb lenjeria de corp de zi cu cea de noapte se administreaz la indicaia medicului o tablet de Diazepam modificri n pacientei s-i fie fcute se desface pansamentul s se inpecteze aspectul ngrijiri ale plgii plaga pentru inflamaie tegumentelor din s prezinte o plag se mobilizeaz la indicaiile medicului cauza curat cicatrizat n tabul de drenparietocolic drept interveniei termen de o sptmn se efectueaz un pansament adeziv chirurgicale, se administreaz medicaia manifestat prin antiinfecioas de protecie: Penicilin, plaga Gentamicin transversal suprapubian risc de pacienta s fie ferit de se spal punctul de inserie al sondei i complicaii complicaii pe toat se dezinfecteaz cu betadin dup care se infecioase perioada spitalizrii suprim drenajul urinar la indicaia datorit absenei medicului tranzitului de se mobilizeaz tabul de dren folosind gaze i prezenei tehnici aseptice
86

pacienta s doarm, s se odihneasc 7 ore pe noapte i 1 la amiaz n termen de 1 sptmn

pansamentul schimbat prin tehnici aseptice i administrarea de Penicilin 2 mil la 12 ore i.m. i Gentamicin 1f la 12 ore i.m., face s scad riscul infecios al plgii. curba tehnic nu indic semne de infecie TD = 36,8 0 C, TS = 37,2 0C TA = 110/60 mmHg, P = 82

drenajului abdominal urinar

se administreaz cu acuratee medicaia alfabetablocant pentru reluarea tranzitului i se observ c pacienta are scaun zilnic se folosesc tehnici aseptice la proceduri invazive: injecii, recoltri, pansamente se urmrete zilnic curba tehnic dimineaa i seara se urmrete zilnic tens. Arterial i pulsul

starea general a pacientei este satisfctoare

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI L.S. N VRST DE 26 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT PENTRU DATA DE 10.05.2012 NEVOI FUNDAMEN TALE PRIORITARE A RESPIRA PROBLEMA DE DEPENDEN dificultate de a respira SURSA DE MANIFESTRI DIFICULTAT DE E DEPENDEN droguri anestezice decurarizarea senzaie de sufocare secreii abundente seroase DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S OBIECTIV DE NGRIJIRE INTERVENII CU ROL AUTONOM INTERVENII CU ROL DELEGAT EVALUARE

A MNCA, A modificri n restricie BEA alimentaie i alim. msur hidratare terapeutic intervenie chirurgical recent

A ELIMINA

vrsturi apoase

medicaia anestezic

se aeaz pacienta n salonul de postoperator n decubit dorsal cu capul ntr-o parte se administreaz O2 pe sonda endonazal, umidificat 6 l pe minut se supravegheaz funciile vitale: TA, P, R se terg secreiile cu o compres se menine supravegherea pn cnd pacienta respir normal se administreaz intravenos lent o fiol de Miofilin la indicaia medicului hidratare modificri n pacienta s fie hidratat se menine linia venoas cu branul parenteral alim. i hidratare corespunztor se aeaz mna pacientei intr-o poziie hidratare oral la 2 din cauza parenteral i s nceap comod n aa fel ca s nu se ore dup restriciilor hidratarea oral n obstrucioneze ritmul de scurgere intervenia alimentare i a termen de 4-6 ore se supravegheaz perfuzia i starea chirurgical interveniei pacientei pe parcursul hidratrii chirurgicale parenterale recente se administreaz intravenos Cerucal pentru a diminua vrsturile se ncepe hidratarea oral cu cantiti mici de ceai cu lunguria apoi cu paiul cca. 1000 ml n timp de 24 ore elimin pe gur vrsturi din pacientei s-i fie sedate se protejeaz patul cu muamaua, aleza suc gastric cauza medicaiei vrsturile n termen de etc.
87

dificultatea de a pacienta s respire respira cauzat eficient n termen de 1 de medicaia or anestezic

TA = 110/70 mmHg P = 90 ritmic R = 20 dup administrare de Miofilin i.v., pacienta respir uor starea de sufocare ameliorat

starea pacientei este satisfctoare, limba umed hidratare parenteral cu glucoz 5% / 500 ml soluie Hartman 500 ml i oral 1000 ml echilibrat hidroelectrolitic pacienta vars suc gastric amestecat cu

intervenia chirurgical recent

amestecat cu bila 300 ml

anestezice i a interveniei chirurgicale recente

6 ore

A ELIMINA

modificri ale modalitilor de eliminare

prezena sondei Foley urinare

urina uor hipercrom

modificri ale modalitilor de eliminare din cauza sondei vezicale Foley

pacienta s elimine normal urina n decurs de 24-48 ore

se pune la dispoziia pacientei o tvi renal care se susine la gura pacientei se sunine fruntea pacientei cu palma n timpul vrsturilor se solicit pacientei s-i clteasc gura dup terminarea vrsturilor se administreaz 1% Cerucal i.v. se msoar cantitatea vrsturilor, se observ aspectul i se nscrie n foaia de observaie se menine postoperator sonda Foley se msoar cantitatea de urin la 24 ore i se noteaz n foaia de observaie, se mai noteaz aspectul i cantitatea se controleaz i se menine n poziie de drenaj decliv punga de urin se controleaz starea abdomenului pentru meteorism

bila cca. 300 ml se administreaz intravenos 1f. Cerucal, dup care vrsturilie nceteaz pacienta are o stare de confort i se poate hidrata oral cu paiul. diureza 1500 ml urin clar sonda se suprim la 24 ore abdomen uor meteorizat, dureros i spontat la palpare

NEVOI FUNDAMEN TALE PRIORITARE A DORMI

PROBLEMA DE DEPENDEN somn perturbat

SURSA DE MANIFESTRI DIFICULATE DE DEPENDEN durerea postoperatorie zgomot lumina

DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S.

OBIECTIV DE NGRIJIRE pacienta s se odihneasc noapte 7 ore n termen de o sptmn

INTERVENII CU ROL AUTONOM INTERVENII CU ROL DELEGAT se creeaz condiii ambientale pentru somnul de noapte se aerisete salonul, pacienta s fie bine nvelit se terge pacienta n axile se efectueaz o toalet vulvar i se dezinfecteaz cu betadin locul de inserie al sonde Foley n vezic se schimb lenjeria de corp murdar se ntinde bine cearceaful de pat se nvelete pacienta, se stinge lumina i se ncearc diminuarea zgomotelor din secie se administreaz la indicaia medicului la ora 2100 1f. de Fenobarbital i.m. i se observ c pacienta adoarme cteva ore apoi se trezete din nou din cauza durerilor se schimb poziia pacientei n pat la 2 ore se acord masaj al spatelui, regiunii

EVALUARE

doarme insuficient somn perturbat 5-6 ore din cauza durerii, zgomotului din secie

pacienta are o stare de confort fizic dup acordarea ngrijirilor igienice reuete s doarm 4 ore dup administrarea de Fenobarbital 1f i.m., apoi se trezete din cauzadurerii i a zgomotelor din secie.

A EVITA Anxietate PERICOLEL E

medicaie anestezic i analgetic

agitaie, nelinite

anxietate din pacienta s exprime cauza medicaiei, diminuarea anxietii n anesteziei i a termen de 24 ore
88

pacienta are o stare de confort fizic i psihic

durerii Durerea intervenia chirurgical recent geme, se plnge de durere

Risc de complicaii

tehnica hipertermie invaziv peritonit durata mare postoperatorie intervenie chirurgical pe abdomen celioscopic

dorsolombare se asigur pacientei c asistenta medical va fi n permanen alturi de durere cauzat pacientei s-i fie sedat ea i-i va satisface nevoile de intervenia durerea pe parcursul a se administreaz la indicaia medicului chirurgical 24 48 ore Algocalmin, apoi Piafen recent, se informeaz pacienta c se poate manifestat prin plnge de durere i este rugat s gemete i semnaleze durerea la apariia ei vicreli se folosesc tehnici aseptice la proceduri pacienta s fie ferit de invazive injecii, perfuzii, sondaj risc de complicaii vezical complicaii postoperatorii se administreaz medicaie cauzat de tehnica antiinfecioas: Lifurox 1,5 gr.i.v.la 12 invaziv, durata ore interval. mare a operaiei, se i-au msuri de protecie speciale: intervenia pe cmp operator cu betadin, instrumentar abdomen sterilizat timp de 1 or, mti de protecie, halate, papuci sterili, pansament ocluziv, protecie cu cefalosporin, preoperator se supravegheaz curba termic

durerea este sedat cu Algocalmin f.II.i.m., Piafen f.I.i.m. i beneficiaz de medicaie de protecie: Lifurox 1,5 g i.v. tehnicile aseptice folosite i protecia cu cefalosporine pre i postoperator, micoreaz riscul de infecie.

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI N.C. N VRST DE 30 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT PENTRU DATA DE 20.11.2011
89

NEVOI FUNDAMEN TALE PRIORITARE A DORMI

PROBLEMA DE DEPENDEN insomnie

SURSA DE DIFICULTATE durere colicativ n fosa iliac dreapt creterea n volum a trompei prin prezena sarcinii

MANIFESTRI DE DEPENDEN doarme 5 ore noaptea somn neodihnitor

DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S. insomnie cauzat de durerea colicativ n fosa iliac stng

OBIECTIV DE NGRIJIRE pacienta s doarm 7 ore pe noapte i o or n timpul zilei n termen de o sptmn

INTERVENII CU ROL AUTONOM INTERVENII CU ROL DELEGAT se linetete, paciente-i i se explic c durerea i se va diminua n timp se administreaz Diazepam 1 tb. seara la culcare se administreaz la indicaia medicului Algocalmin se supravegheaz funciile vitale: TA, P, R la interval de 3 ore i starea clinic a pacientei

EVALUARE

Diazepamul administrat pe cale oral i d o stare de confort i pacienta se odihnete mai bine

A EVITA durerea PERICOLEL abdominal E colicativ

plgeri verbale despre durere

risc de complicaii

ruptura trompei

hemoperitoneu oc hemoragic

durerea abdominal colicativ cauzat prin creterea n volum a trompei drepte

pacientei s-i fie diminuat durerea n termen de 24-48 ore

A ELIMINA

vrsturi matinale

tulburri digestive primul trimestru de sarcin

coninut gastric apos

vrsturi pacientei s-i fie matinale datorit diminuate vrsturile n tulvurrilor termen de o sptmn digestive din primul trimestru de sarcin

durerea se diminueaz dup administrarea cu Algocalmin 1 f.i.m. constantele fiziologice: TA = 100/70 mmHg i P = se explic pacientei c va fi operate i se 80 se menin la ncepe pregtirea operatorie pentru limite normale intervenia chirurgical: toaleta starea clinic nu se vulvoperineal cu ap i spun i se modific menine n regiunea vulvar torson steril se pregtete se educ pacienta s nu mnnce i s se pacienta psihic, hidrateze cu ceai, ap plat 1500 ml n fizic, digestiv i decurs de 24 ore igieni pentru operaie n ziua urmtoare se explic pacientei c vrsturile funciile vitale: TA matinale apoase sunt semne de sarcin i = 110/70 mmHg i P c ele sunt prezente dimineaa apoi n = 80 sunt cursul zilei senzaia de grea digestiv supravegheate au aceai cauz vrsturile sunt se nva pacienta ca dup ce vars s-i matinale, apoase clteasc gura cu ap aromatizat n cursul zilei nu se cateterizeaz o ven i se recolteaz mai vars analizele: HGB, glicemie, urea, probele de laborator creatinin, TGP, TGO, fibrinogen, indic: HGB = 11,5; A.P.T.T. glicemie = 107 se ia TA i se noteaz n foaia de mg/dl; uree = 23,6 observaie mg/dl; creatinina = 6 mg/dl; TGP = 25 U/L; TGO = 21 U/L; fibrinogen = 862 mg %; A.P.T.T. = 20,4.

90

NEVOI FUNDAMEN TALE PRIORITARE A ELIMINA

PROBLEMA DE DEPENDEN metroragie

SURSA DE DIFICULTATE tulburri hormonale

MANIFESTRI DE DEPENDEN pierde snge negricios prin vagin

DIAGNOSTC DE NURSING P.E.S.

OBIECTIV DE NGRIJIRE

INTERVENII CU ROL AUTONOM INTERVENII CU ROL DELEGAT se pregtete pacienta pentru examen local: toaleta cu ap i spun a organelor genitale externe, golirea vezicii urinare prin miciune spontan se pregtete materialul necesar pentru examenul local: trusa cu valve, mnui sterile se conduce pacienta n sala de tratament i este ajutat medicul s efectueze un examen local cu valve, T.V. se menine n regiunea vulvar un torson steril se educ pacienta ca n timp de 1 or s consume 500 ml lichid se conduce pacienta la ECHOghrafie

EVALUARE

metrragia pacienta s nu mai cauzat de piard snge n termen tulburrile de o sptmn hormonale manifestate prin pierderi vaginae cu snge negricios

examenul local indic pierderi de snge negricios prin vagin zona anexial dreapt sensibil mrit de volum ECHO abdominal indic corp uterin fr coninut. Tuba dreapt mrit de volum cu sac embrionar.

91