Particularitile anatomo-fiziologice ale sugarului i copilului mic

Pielea sugarului sntos alimentat la sn este alb-roz, catifelat, la cel alimentat artificial, mai palid. ncepe ngroarea pturii cornoase a epidermului i apariia pigmentului n celulele bazale, se dezvolt celulele cromatoformatoare, crete rezistena la infecii i ageni fizico-chimici. Dup prima lun de viaaciditatea pielii sugarului atinge pH-ul 4,25 al adultului. Dermul se maturizeaz, papilele dermice se nmulesc, capilarele se alungesc lund forma acelor de pr ca la adult. Glandele sebacee bine dezvoltate de la natere au uneori un exces de secreie determinnd apariia de cruste lactee la nivelul pielii capului care sunt de fapt o seboree a regiunii. Glandele sudoripare ncep s se dezvolte, la 2-3 luni au o secreie nsemnat. Tegumentele sugarului sunt elastice, pliul cutanat revine imediat la forma iniial, n strile de deshidratare pliul revine lent sau este persistent. Suprafaa cutanat a sugarului este mare n raport cu greutatea sa corporal i descrete cu vrsta. Suprafaa cutanat se calculeaz dup formula Lassabliere: S.cut=T2x0,92 Suprafaa cutanat specific reprezint raportul dintre suprafaa cutanat i greutatea corporal: S.cut(n cm2)/G(kg) la n.n. suprafaa cutanat specific = 660 cm2/kg corp; 2 - la 1 an suprafaa cutanat specific = 420 cm /kg corp; 2 - la adult suprafaa cutanat specific = 220 cm /kg corp. Deci sugarul are o suprafa cutanat specific de 2 ori mai mare ca a adultului deci i pierderile de cldur care se fac mai ales prin suprafaa cutanat vor fi de 2 ori mai mari. Paniculul adipos subcutanat este bine reprezentat la nou nscut mai ales la fa, continu s se dezvolte pe membrele superioare, mb. inferioare, torace i abia la 6 sptmni i pe abdomen. n strile de subnutriie dispariia lui se face n ordinea invers apariiei sale: abdomen, torace, mb. inf, mb. sup., i n ultim instan pe fa (bula lui Bichat).
-

Aprecierea clinic a strii de nutriie a sugarului se face prin msurarea grosimii pliului cutanat toracic 1-1,5 cm i abdominal 1,5-2 cm, prin prezena pliurilor adductorilor pe faa intern a coapsei i prin prezena turgorului. Turgorul este o proprietate a tuturor esuturilor elastice vii i l apreciem dup rezistena pe care o percepem la presiune prinznd ntre index i police esuturile de pe faa extern a coapsei. Turgorul este dat de gradul de turgescen a tegumentelor, de dezvoltarea paniculului adipos, de gradul de imbibiie coloidal a celulelor musculare i de starea fibrelor elastice. Sistemul muscular Muchii scheletici reprezint aproximativ 25% din greutatea corporal, iar la adult 40%. Dezvoltarea musculaturii este inegal muchii mb. inf. Sunt mai dezvoltai. Creterea masei musculare dup natere a fost atribuit mai ales hipertrofiei celulare, dar cercetri recente prin determinarea acidului dezoxiribonucleic au artat c totui celulele musculare se nmulesc dup cretere i n copilrie. Tonusul muscular este crescut la n.n. hipertonie fiziologic i scade dup prima lun instalndu-se normotonia. Activitatea motorie a sugarului mbogete circulaia, determin creterea fibrelor musculare i menine un tonus bun. Excitabilitatea neuro-muscular cercetat cu curent galvanic arat c la sugarul normal se obine o contracie muscular cu o intensitate de curent de cel puin 5 mA, cu polul negativ la deschidere. Apariia contraciei musculare la o intensitate de curent mai mic, indic o hiperexcitabilitate neuro-muscular, o tetanie, o hipocalcemie, etc. Sistemul osos Scheletul reprezint la natere 15-20% din greutatea corpului. La sugar exist un decalaj ntre creterea substratului organic al scheletului i posibilitatea organismului de a-l calcifica prin aport alimentar obinuit, astfel nct apare osteoporoza fiziologic, fenomen ce se poate repeta i la pubertate. De aceea rezistena la traumatisme directe a oaselor sugarului este foarte redus. Osificarea cutiei craniene ncepe n viaa intrauterin prin apariia mai multor pete de calcificare direct n matria membranoas. Prin extinderea calcificrii, diversele puncte se unesc iar la natere mai rmn cteva zone neosificate numite fontanele. Fontanela anterioar (bregmatic) rombic are dimensiunea de cm la natere i se nchide la 18 luni. Fontanela posterioar (lambdoid) triunghiular, ntre occipital i cele dou parietale, poate fi deschis la natere, msoar 8 mm diametru, se nchide ntre 1-2 luni. Coloana vertebral la natere este rectilinie; - la 3 luni apare lordoza cervical copilul ine capul; - la 6 luni apare cifoza dorsal st n ezut; 2

- la 9-12 luni apare lordoza lombar. Aceste trei inflexiuni se accentueaz n cursul celui de al doilea an cnd copilul merge singur. Bazinul are form de plnie la copil pstrndu-i aceeai form la biei pe cnd la fete devine cilindric la pubertate. Membrele au form uoar de parantez deoarece condilii interni ai tibiei sunt mai puin dezvoltai ca cei externi. Toracele este cilindric la sugar, coastele sunt orizontale, formeaz un unghi drept cu coloana vertebral. Aparatul respirator Cile respiratorii superioare sunt nguste la sugar, inflamaia lor duce la tumefierea mucoasei i creeaz dificulti n respiraie. Sinusul maxilar i celulele etmoidale sunt bine dezvoltate sugarul putnd face infecii la nivelul acestor dou regiuni, n timp ce sinusul frontal slab dezvoltat nu poate fi sediul unei infecii. Cercul limfatic al lui Waldeyer se hipertrofiaz foarte uor. Amigdalele palatine se mresc progresiv pn la 4-6 ani (hipertrofie fiziologic) apoi involuiaz. Laringele situat mai sus dect cel al adultului, se dezvolt puin pn la pubertate cnd apare schimbarea timbrului vocii. Poziia se nal, permite sugarului s nghit i s respire n acelai timp. Traheea, srac n esut elastic, are pereii puin rezisteni la presiune, slab fixat i uor deplasabil. Bronhia dreapt, mai larg, are un unghi de bifurcare mai mic dect cea stng. Respiraia este diafragmatic. Diafragmul este mai ridicat, cupola sa atinge a-4-a coast. Plmnii cntresc la natere 60g, la 1 an 130g, la pubertate 1000g; sunt sraci n esut elastic, se mbogesc n acest esut n jurul vrstei de 6-7 ani, septul interalveolar este mai gros la sugar, se subiaz treptat, cu vrsta. Frecvena respiratorie: - 40-45 resp./minut la sugar; - 35 resp./minut la 1 an; - 30 resp./minut la 3 ani; - 25 resp./minut la 5 ani. Amplitudinea respiratorie este inegal , ritmul uneori neregulat. n somn poate prezenta pauze respiratorii lungi, uneori respiraie de tip Cheyne-Stokes. Minut volumul respirator /kg este la sugar 300 cm3 aer n timp ce la adult este de 100 cm3 aer/kg. Deci sugarul are nevoie de o cantitate de aer de 3 ori mai mare pe Kg corp dect adultul. Utilizarea oxigenului din atmosfer este sczut. Sugarul reine mai puin oxigen din aerul inspirat dect adultul i anume el reine 100 cm3 de oxigen din 3,5 litri de aer, n timp ce adultul reine aceeai cantitate de oxigen din 2,5 litri aer. 3

Aparatul cardio-vascular Inima este orizontalizat datorit toracelui scurt i a cupolei diafragmatice nalte. Vrful anatomic este n spaiul V i.c. stng, dar ocul apexian este n sp. IV i.c. stg. cu 1 cm n afara liniei medio-clavicualre. Dup vrsta de 2 ani ocul se percepe n sp. V i.c. stg. pe linia medio-clavicular. Inima cntrete la sugar 70g, iar la pubertate 400g. Atriile sunt mari i inima are aspect globulos cu diametrul transversal mrit. La natere peretele ventricolului stng este foarte puin mai gros dect cel drept iar la pubertate grosimea ventricolului stng este de trei ori mai mare dect cel drept. Arterele dup natere sufer o ngroare a esutului elastic, arterele mari sunt mult mai late la copil dect la adult comparativ cu talia ceea ce favorizeaz hipotensiunea, uureaz activitatea inimii i hemodinamica. Vena cav superioar e mai larg dect cea inferioar, cu vrsta crete mai mult partea inferioar a corpului, ceea ce determin creterea i depirea dimensiunilor venei cave inferioare fa de cea superioar. Pulsul la natere este de 160/min., la sugar 120/min., la 2 ani 110/min., la 5 ani 100, la 8 ani 90, la 14 ani 80. Viteza de circulaie 30 la sugar fa de 55 la adult. T.A. este mic dei debitul circulator i viteza de circulaie sunt mari datorit faptului c vasele sunt largi i elasticitatea pereilor mare. T.A. sistolic se poate calcula cu ajutorul formulei lui Katzenberg: T.A.= 2X + 80 ( 10) Sistemul hematopoetic La embrion sngele ncepe s se formeze n cursul sptmnii a-III-a n insulele Wolf i Pander grmezi de celule libere situate n mezenchim. Unele dintre aceste celule se aeaz paralel formnd vasele, iar din pereii vaselor se desprind celule care cad n lumen i constituie primele celule sanguine megaloblatii. Apare acum un singur tip de celul megaloblastul cea mai veche celul sanguin onto i filogenetic. La 2 luni activitatea hematopoetic are loc n ficat, splin i ganglionii limfatici, dar mai ales ficatul devine centrul hematopoezei pentru urmtoarele 3 luni. Acum se difereniaz i seria limfocitar. Dup luna a-VI-a se produce o deplasare a hematopoezei spre mduva osoas astfel c la natere cea mai mare parte a elementelor figurate ale sngelui iau natere din mduv. Dup natere se produc modificri n mduva osoas. De la 6 luni n oasele lungi mduva roie ncepe s fie nlocuit cu cea galben care conine celule embrionare capabile la nevoie s se multiplice i s refac mduva roie cu ntregul ei potenial hematopoetic. Acest proces de transformare se termin la 12 ani, astfel 4

c hematopoeza la copilul mare are loc n oasele scurte i late: coaste, vertebre, stern, bazin, omoplat, oase craniene, clavicule precum i n epifizele proximale ale oaselor lungi. Aparatul digestiv Cavitatea bucal este mic, limba mare, depete arcadele dentare i vine n contact cu mucoasa jugal pn la apariia dinilor, cnd se retrage nuntrul arcadelor dentare. Ea este adaptat suptului avnd rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston. Alte particulariti adaptate pentru actul suptului sunt: - plica lui Robin-Magitot, un pliu al mucoasei bucale de 1 mm grosime la nivelul viitorilor incisivi i canini superiori care are esut erectil n submucoas, i contribuie la apucarea i comprimarea mamelonului; - Pliurile transversale ale mucoasei palatine care fixeaz mamelonul n timpul suptului; - Bula lui Bichat, de mrimea unei ciree, format din acid palmitic i stearic, prin consistena ei mrit nu permite deprimarea prilor moi ale obrajilor n timpul suptului, facilitnd realizarea presiunii negative n cavitatea bucal; - Buzele prezint pe partea intern a mucoasei o serie de anuri radiare, iar ntre ele mucoasa este mai ridicat, are n submucoas esut erectil formnd nite pernue care uureaz fixarea buzelor n jurul mamelonului. Cantitatea de saliv este n medie 50-100 ml/zi, ea conine amilaz, lizozim i Ig A secretorii. Amilaza transform amidonul n dextrin i maltoz. Dentiia Mugurii dentari att pentru dentiia de lapte ct i pentru cea definitiv apar n viaa intrauterin n acelai timp, calcifierea coroanei incisivilor temporari ncepe la 18 sptmni de via intrauterin n timp ce calcifierea coroanei incisivilor definitivi se face dup natere. Erupia dentar se face prin creterea rdcinii. Apariia dinilor temporari ncepe la 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori, apoi din 2 n 2 luni cte o pereche: - 8-10 luni incisivii mediani superiori; - 10-12 luni incisivii laterali superiori; - 12-14 luni incisivii laterali inferiori; - 16-20 luni primii premolari superior i inferiori; - 18-22 luni caninii; - 24-30 luni a doua pereche de premolari superiori i inferiori. Total 20 de dini temporari. Erupia poate fi ntrziat cnd primii dini apar dup 1 an. Cauza poate fi: rahitismul, distrofia, mixedemul, boala Down. Apariia de dini congenitali (se nate cu dini) duce la dificulti de supt, dar scoaterea lor lipsete copilul de dini pn la 7 ani. 5

Stomacul este aezat transversal cu marea curbur caudal, cu pilorul la 2 cm la dreapta liniei mediane. Dup 2-3 ani se verticalizeaz iar punctul decliv devine pilorul aezat pe linia median. Capacitatea gastric la 1 lun 100 cm3; - la 3 luni 150 cm3; - 1 an 300 cm3. Acidul clorhidric liber secretat de celulele bordante este sczut la sugarul mic. Secreia gastric conine: - fermeni proteolitici: pepsina, catepsina, labfermentul; - fermeni lipolitici: lipaza, lipokinaza. Pepsina este n cantitate suficient nc de la vrsta de nou nscut. Labfermentul secretat de celulele glandelor fundice, produce coagularea laptelui. Se gsete n cantitate suficient la sugar chiar de la natere i este aproape absent la adult. Lipaza acioneaz asupra grsimilor fine, le descompune n glicerin i acizi grai ultimii mresc aciditatea gastric. Se pare c lipaza gastric, mpreun cu lipaza laptelui uman scindeaz 50% din grsimea acestui lapte. Lipokinaza lipaza laptelui uman nu este activ dect n momentul cnd, ajuns n stomac ntlnete lipokinaza sucului gastric. Umplerea stomacului se face de jos n sus ca ntr-un recipient, fr a crete tonusul stomacului. Dup umplere are loc peristola, o contracie a ntregii sale musculaturi. Evacuarea stomacului se face aproape numai pe baza peristolei i deschiderii ritmice a pilorului. Evacuarea stomacului se face n dou ore la copilul alimentat natural, n 3 ore la cel alimentat artificial i n 4 ore n alimentaia diversificat. Intestinul sugarului msoar 3,4 m. Secreia sa conine: - erepsina acioneaz asupra cazeinei i asupra produilor rezultai din aciunea pepsinei i a tripsinei asupra proteinelor. Valorile erepsinei ating pe cele ale adultului abia la vrsta de 1 an. - Enterokinaza activeaz tripsinogenul pancreatic care trece n tripsin. - Arginaza descompune arginina cu eliberare de uree i ornitin. - Lipaza este n cantitate redus, la 1 an atinge valorile adultului. - Amilaza intestinal absent n prima lun, atinge valoarea adultului la 2 ani. - Dizaharidazele (invertaza, maltoza, lactoza) prezint o activitate deplin din primele zile de via. Tranzitul se face n 6-8 ore prin intestinul subire iar prin intestinul gros 6-12 ore.

Greutatea scaunului pe zi la sugar este de 60g, grsimile n scaun sunt n cantitate de 2,5-3,5g/zi, cnd depesc 4g/zi sunt considerate eliminri patologice. Glucidele di sau monozaharide nu se gsesc scaunul sugarului. Ficatul la natere lobul drept este de 2 ori mai mare ca cel stng, iar la copilul mare de 3 ori mai mare. Vezica biliar atinge marginea ficatului la 3 luni. Structura histologic a ficatului se definitiveaz ctre vrsta de 1 an i jumtate. Marginea inferioar a ficatului la sugar se gsete la 2 cm sub rebordul costal pe linia medio-clavicular dreapt. Marginea superioar se gsete la nivelul spaiului intercostal V sau VI pe linia mamelonar, n axil la nivelul spaiului al VII-lea i.c., iar posterior spaiul al IX-lea i.c. Ficatul copilului conine mai puin glicogen ca cel al adultului. Ficatul face rezerve de fier i poate interveni n caz de anemie. Dup vrsta de 5 luni depozitul de fier este epuizat, iar sugarul face anemie hipocrom dac regimul su alimentar nu conine fier suficient. Funcia antitoxic a ficatului ar fi deficitar la fel i funcia de a conjuga unele medicamente, astfel c acumularea lor devine nociv. Pancreasul la n.n. cntrete 3g, la 1 an 9g, la 10 ani 30g. Structura histologic a pancreasului este caracteristic la sugar prin faptul c prezint un bogat esut fibros interlobular i interacinos. Amilaza lipsete din sucul pancreatic n primele sptmni de via, iar lactaza, invertaza i lipaza le gsim n cantiti mai reduse. Aparatul urinar Rinichii sunt lobulai, aceast lobulaie dispare n al doilea an de via. Greutatea rinichilor este de 35g. Ureterele au 10 cm lungime la 1 an. Vezica urinar Peretele anterior al vezicii este n raport cu peretele abdominal la natere. La sugarul mic vrful vezicii se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i pubis. Dup 1 an vezica a cobort n bazin, iar peretele su anterior se gsete ndrtul pelvisului. Vezica destins parial se afl jumtate n bazin, jumtate n abdomen, cnd e plin se afl n ntregime n abdomen. Uretra feminin la natere are 1,5 cm lungime i 4 mm n diametru, la pubertate 4,5 cm lungime i 8 mm diametru. Uretra masculin are o lungime de 5 cm la n.n. i 15 cm la pubertate, diametrul uretral este la fel ca la fetie. Densitatea urinei 1010-1012. Dup 6 luni sugarul concentreaz urina ca i adultul. Eliminarea apei este bun i atinge valorile adultului la nceputul lunii a doua. pH ul urinar este la copilul alimentat natural 6,8 7,8, iar la cel alimentat artificial 5 datorit eliminrii de fosfai acizi. Diureza sugarului 75-100 ml/kg fa de 25 ml/kg la adult. 7

Frecvena miciunilor 10-15-30 /zi. Cnd apare controlul vezicii, miciunile devin mai rare 6-8 /zi. Eliminrile de uree variaz cu cantitatea de proteine din alimentaie. Acidul uric se elimin n cantitate mare la n.n. i la sugar fa de eliminrile la adult. n urina sugarului se mai pot gsi pn la 1000 cilindri pe minut i 1 000 000 hematii pe minut dup proba Addis. Aparatul genital Uterul are 3 cm nlime, ovarul are 0,3 g la natere 5g la pubertate. Vaginul la 1 lun are 3 cm, la 10 ani 4,5 cm. Testiculul este ct un bob de fasole, la 1 an are 0,75 g, creterea impoetant ncepe la 12-13 ani cnd cntrete 1,5g, iar la 15 ani 7g. Aprarea antiinfecioas Imunoglobulinele G care le-a primit ftul de la mam scad foarte mult n primele 3 luni de la natere iar ntre 3-9 luni dispar complet. ntre 2-3 luni ncepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/l ser, i 7g/l la 5-6 ani. Ig A ncep s apar la cteva sptmni dup natere i ating valorile de 1,52 g/l ser la 5-6 ani. Ig M apar foarte repede dup natere, naintea Ig A, adic n prima sptmn de via. Ele ating valoarea maxim 0,5-1g/l la 9 luni i se menin la aceast valoare. Protecia contra infeciilor pe baza anticorpilor primii de la mam variaz pentru infeciile cu germeni piogeni dureaz 1-2 luni, pentru rujeol i hepatit 5-8 luni. Sistemul nervos Creierul la n.n. cntrete 350g (14%) din greutate la adult 5 din greutate. Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate dect scoara. Mduva spinrii 4-6g complet dezvoltat la natere. Creierul are circumvoluiile i scizurile prezente dar puin accentuate. Celulele scoarei cerebrale sunt mici, cu pigment puin, dendrite slab dezvoltate i axoni incomplet mielinizai. Diferenierea celular se termin n jurul vrstei de 3 ani. Particularitile morfologice ale S.N.C. la sugar sunt: - dezvoltarea insuficient a scoarei cerebrale; - diferenierea incomplet a celulelor nervoase; - mielinizarea incomplet a fibrelor nervoase. Dintre fenomenele reflexe suptul i deglutiia sunt prezente de la natere, ele sunt fenomene subcorticale. Plnsul este tot fenomen subcortical i apare abia n luna a-3-a.

Reflexele proprii copilului, prezente de la natere, dispar n jurul vrstei de 6-7 luni. Printre particularitile dinamicii corticale la copii amintim: - apariia mai trzie a proceselor de inhibiie; - predominena proceselor de excitaie; - ambele iradiaz larg, alterneaz rapid i au o labilitate extrem. Imaturitatea S.N. la n.n. explic i imperfeciunea sistemului termoreglator att fizic ct i chimic, periferic i central. Termogeneza i termoliza intr n funcie i se maturizeaz la vrste diferite. Termogeneza se perfecioneaz prima cu dezvoltare maxim la 3-4 luni pe cnd mecanismele termolitice abia ncep s intre n funcie de la aceast vrst. De aceea la n.n. apar febra de sete, febra alimentar, creterea temperaturii dup agitaie, etc. Dezvoltarea ulterioar a activitii nervoase superioare se caracterizeaz n a doua jumtate a primului an i n cursul celui de al doilea an prin apariia celui de al doilea sistem de semnalizare, cnd cuvntul capt caracter de stimul pentru copil. Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se mparte n trei perioade: 1. Perioada de la natere pn la trei luni are caracteristic intrarea n funcie a diverilor analizori; 2. Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea micrilor coordonate complexe (apucare, ntoarcere, trre) posibile prin mielinizarea cilor motorii; 3. Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfecionarea motricitii i apariia celui de al doilea sistem de semnalizare.