CURS 1 INTRODUCERE N STUDIUL PSIHOTERAPIEI

Istoric, dezvoltare, direcii principale de dezvoltare Dovezi privind incantaiile medicale primitive dateaz de aproximativ 4.500 de ani. Trecerea dinspre analizele mitologice i religioase spre cele medicale i filosofice n ceea ce privete mbolnvirea, boala i tulburarea este treptat, ncepnd cu filosofia greac, care apare abia n jurul anului 585 .Hr. Conceptul lui Eschil de iatroi logoi sau cuvinte vindectoare" apare n jurul anului 500 .Hr., categoriile temperamentale ale lui Galen (coleric, melancolic, flegmatic i sangvin) apar n anul 325 .Hr., iar lucrrile filosofice abund n idei care reapar n literatura terapeutic contemporan. Lucrarea monumental a lui Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, a fost publicat pentru prima dat n 1621 i evideniaz tendina extraordinar a unui scriitor englez spre analiza atent a tulburrii psihice n numeroasele sale forme i sugereaz remedii. Acest proto-DSM" era n mod inevitabil plin de reflecii religioase i cu tiina brut a timpului su, dar avea nelepciunea de a include remedii legate de diet i comportament, precum i remedii orientate spre interior. Secolul al XVIIl-lea a fost martorul unui val de ncercri de clasificri psihiatrice, iar unii autori plaseaz rdcinile psihoterapiei n jurul acestei date. Ellenberger (1970) consider c terapia a aprut din psihoterapia primitiv" a vracilor din Guyana i din folosirea drogurilor, alifiilor,masajului i dietei. De asemenea, identific o activitate terapeutic asociat cu pierderea sufletului, cu interpunerea spiritelor, cu ruptura tabuului i cu vrjitoria din cadrul mai multor culturi. Posedarea i exorcismul sunt fenomene asociate cu Biserica cretin i cu multe alte culturi neoccidentale, iar autorul realizeaz corespondene cu nevrozele isterice" i cu ncercri de tratament din a doua jumtate a secolului al XLX-lea n Europa. Ellenberger consider confesiunea, gratificarea dorinelor frustrante, vindecarea ceremonial, incubaia, hipnoza, vindecarea magic, vindecarea la templu i psihoterapia filosofic drept premergtori ai psihoterapiei contemporane tiinifice. Tributul pltit de ctre Albert Ellis (1994) filosofului stoic Epictet (55-135 d.Hr.) demonstreaz o legtur clar - de-a lungul a aproape 2.000 de ani -ntre stoicismul originar i terapia modern psihologic, clinic, a terapiei comportamentale emotiv-raionale i a terapiei cognitiv-comportamentale n general. ns multe idei similare se regsesc n nvturile lui Buddha, cu aproximativ 500 de ani nainte de Epictet. S ne reamintim, de asemenea, c studiul bine documentat de antropologie a psihoterapiei realizat de ctre Frank (1974) 1

recunoate astfel de surse, precum i asemnri contemporane transculturale, susinnd c anumii factori comuni pot fi regsii la nivel universal. Modelele de terapie fizic, medical sau biologic au rdcini timpurii i includ tratamente pe baz de plante, flebotomie, provocarea vomei, trepanaie, acupunctura, neurochirurgie, terapie electrocon-vulsiv (TEC) i psihofarmacologie. Chiar i homeopatia ar trebui considerat o form de intervenie fizic. n Occident, psihiatria s-a dezvoltat ca o extensie a tratamentului i a analizei medicale n domeniul problemelor psihologice sau emoionale severe. Abuzurile i eecurile psihiatrice ncarcerarea nejustificat, folosirea nediscriminatorie i duntoare a terapiei

electroconvulsive, folosirea medicamentelor cu efecte secundare profund negative, lobotomiile crude - au creat o opoziie puternic din partea pacienilor i au constituit motorul micrii orientate mpotriva modelului bio-medical" (Breggin, 1993). Astzi, tratamentul psihofarmacologic pentru schizofrenie i tulburare bipolar, de exemplu, este acceptat de majoritatea specialitilor, dar unele grupuri aduc obiecii puternice. n timp ce multe aspecte din consiliere i psihoterapie au fost criticate istoric pentru scopul pe care i-l propuneau, de promovare a autoindulgenei, aa-numita ngrijorare bun", terapia psihologic a fost popularizat i dezvoltat de ctre cei care sufereau de depresie, anxietate i tulburri similare i care doreau s vorbeasc ntr-o manier exploratorie, catarctic i de nvare social mai degrab dect s nghit medicamente. Exist numeroase dovezi de cercetare care susin folosirea anumitor medicamente adiacent terapiilor psihologice, iar n unele cazuri s-a demonstrat superioritatea terapiei conversaionale (n special terapia cognitivcomportamental) fa de medicamentaie. Definire, similariti i deosebiri n psihoterapie Termenul psihoterapie a aprut n 1853, dar nu se referea la o disciplin aplicat, derivat n mod obligatoriu din psihologie. Termenul psihologie a aprut el nsui ca un termen tehnic n 1748 i chiar i la acea dat avea un subtext asociat cu sufletul". Ceea ce se nelege prin terapie psihologic" este n esen o form de ajutor de tipul vorbire i ascultare, care nu are la baz mijloace medicale sau fizice. Dei acest termen ar putea include orice fel de concepte i tehnici spirituale sau filosofice, totui nu se ntmpl acest lucru. Din moment ce psihologia este promovat ca o disciplin tiinific, psihologia clinic i, mai trziu, consilierea i psihoterapia au avansat ca profesii tiinifice aplicate. Psihanaliza a fost dominant pn la nceputul secolului XX i a fost provocat doar parial de apariia terapiilor cognitiv-comportamentale i umaniste de dup anii '70. Dar tim c, chiar 2

din timpul vieii lui Freud, s-a dovedit a fi imposibil de dezvoltat un model care s atrag un consens, sciziunile timpurii ale lui Adler i Jung, precum i numeroasele schisme ulterioare fiind legendare. Dezvoltarea modelelor de terapie nu a fost la baz colaborativ, nici centrat din punct de vedere tiinific i responsabil, ci a depins n mare msur de energia i inspiraia unor figuri masculine remarcabile i a colaboratorilor lor profesionali apropiai. O relatare susine c n anii '50 existau cel puin 36 de abordri terapeutice, numrul acestora crescnd la 250 n 1980 i la peste 400 la sfritul secolului XX (Feltham, 1997). Totui, o alt perspectiv susine c multe dintre modelele aparent diferite sunt, de fapt, similare i cu uoare variaii pe marginea unor teme comune. O simplificare ar constitui-o faptul de a vorbi, de exemplu, pur i simplu despre modele cognitiv-comportamentale i interpersonale. n mod evident, toate aceste modele, cu excepia unuia (kleinian), sunt create de ctre brbai (Laura Perls este uneori amintit ca participnd la crearea Gestalt-terapiei; i numeroase femei apar ca fiind mult mai vizibile n a doua generaie de reprezentani ai abordrii cognitive, ai celei centrate pe persoan i ai altor abordri). O majoritate a aprut prin iniiativa unui fondator dominant i nu din cercetare de lung durat i deliberri tiinifice realizate ntr-un stil de devotament. Toate, n afar de modelele originale psihanalitice, au fost create n a doua jumtate a secolului XX. Majoritatea fondatorilor aveau origini iudeo-cretine. Toi erau de origine euro-american, cu predominan american. Toate modelele consider tabu contactul sexual cu clienii i sunt de acord asupra confidenialitii, iar majoritatea - asupra granielor profesionale tradiionale (Tribe i Morrissey, 2005). Toate mprtesc punctul de vedere conform cruia abordarea lor necesit un training riguros i un nivel nalt al abilitilor. Majoritatea susin c modelul lor este capabil s acopere o gam larg de tulburri. Cnd analizm diferenele, n orice caz, acestea sunt mult mai multe. Unele abordri (centrate pe persoan, de construct personal i terapie comportamental) au rdcini psihologice. Multe au filiaii sau origini psihanalitice (gestalt, analiza tranzacional i terapiile cognitiv-analitice n mod mult mai evident, dup cele mai timpurii modele psihanalitice); chiar i fondatorii modelelor care nu sunt psihanalitice, cum este terapia cognitiv i terapia emotiv-raional i comportamental, au la origine afiliaii psihanalitice. Psihoterapia existenial are la baz o afiliaie filosofic. Cele mai noi, terapiile centrate pe soluii i terapiile narative, sunt derivate din abordrile sistemice i constructiviste. Unele, aa cum sunt cele freudiene, kleiniene i centrate pe 3

persoan, sunt puriste" n ceea ce privete modul n care sunt alctuite (i anume o minim integrare a elementelor din alte domenii) i n care sunt practicate, n timp ce altele, aa cum sunt cele de tip gestalt, cognitiv-analitice i terapia emotiv-raional i comportamental, au o structur i o capacitate de integrare mult mai mare. Unele, aa cum este terapia cognitiv-comportamental sunt uor de cercetat, n timp ce altele sunt mai dificile din acest punct de vedere. Ele difer n durata tipic a tratamentului (de exemplu, putem compara psihanaliza pe termen lung cu terapia comportamental de scurt durat sau terapia centrat pe soluii). Ele difer n ceea ce privete necesitatea terapiei ca fiind obligatorie n dezvoltarea profesional proprie a terapeutului. Training-urile de tip freudian, kleinian i jungian cer acest lucru foarte imperios, n timp ce abordrile cognitive i comportamentale solicit dezvoltarea personal n cadrul grupului. Stilul activ sau pasiv (condus de client) al terapiei este o alt caracteristic definitorie (de pild, putem compara stilul lui Ellis cu cel al lui Rogers), precum i centrarea temporal (trecut, prezent sau viitor - orientare spre trecut, prezent sau viitor). Abordrile de orientare psihanalitic, se concentreaz n mod inevitabil foarte puternic, de exemplu, asupra patternurilor din trecut, n timp ce terapiile existeniale, gestalt i cognitive tind s menin concentrat atenia asupra vieii curente, n timp ce terapia centrat pe soluii prezint o orientare ctre viitor. Dac scopurile sau simptomele sunt explicite (terapiile cognitive i comportamentale), opuse situaiei n care sunt considerate ca fiind implicite sau trsturi superficiale (ca n majoritatea psihoterapiilor psihanalitice i umaniste), acest lucru constituie de asemenea o trstur distinctiv important. n mod similar, msura ambiiilor terapeutice difer. n timp ce, de exemplu, terapia comportamental este clar preocupat de identificarea problemei i de atingerea scopului, psihanaliza este ambivalen n legtur cu scopurile specifice (Sandler i Dreher, 1996). Freud aspira la nefericirea comun", n timp ce Rogers scria cu speran despre o persoan pe deplin funcional" i despre persoana viitorului". Incluziunea sau predominana unei anumite personaliti i modalitile tehnice - cognitive, comportamentale, emoionale, vise, semnificaie, spiritualitate etc. - ajut de asemenea n definirea fiecrei abordri. Am putea spune c fiecare abordare este construit i promovat pe baza unei epistemologii clinice diferite; ceea ce nseamn c fiecare abordare pretinde s cunoasc cel mai bine cum pot fi nelese fiinele umane suferinde i cum poate fi redus suferina sau maximizate resursele personale ori fericirea. 4

Validitatea terapiei - i a diferitelor abordri terapeutice - trebuie clarificat de ctre fondatorii i consumatorii si. Terapeuii au tendina de a intra n domeniu ca adepi entuziati (adesea, iniial i ei clieni de succes) a cror credin este ntrit de investiia n terapia personal de tip training, de nscrierea ntr-un training autofinanat i de ateptrile economice personale. Paleta psihoterapiilor Psihoterapia este intervenie psihologic n sntate i boal. Orice sistem psihoterapeutic are dou componente majore: cea teoretic, care angajeaz mecanismele de sanogenez i patogenez implicate n sntate i boal. Din ea este derivat a doua component, cea procedural, care ofer pachete de intervenie psihoterapeutic. Dei uneori posibil ca, istoricete vorbind, teoria s se dezvolte mai trziu pentru a conceptualiza o procedur de intervenie descoperit deja ntmpltor, funcia ei in cadrul sistemului terapeutic rmne aceeai. Aadar, este evident faptul c intervenia psihologic este ghidat de mecanismele presupuse a fi implicate n starea de sntate i boal. Prin urmare, n funcie de aceste mecanisme exist mai multe orientri (paradigme) psihoterapeutice : (1) abordarea cognitiv-comportamental, (2) abordarea dinamic-psihanalitic i (3) abordarea umanist-existenial-experienial. Clasificarea principalelor sisteme terapeutice ABORDAREA DINAMICA represiunea sexuala conflicte de natura instinctuala, dorinte libidinale timpurii ce raman in afara constientizarii ABORDAREA ABORDAREA COMPORTAMENTALA EXPERIENTIALA anxietatea deprinderi invatate, comportamente deficitare sau in exces, ce au fost intarite de factorii de mediu alienarea disperare existentiala, pierderea posibilitatilor umane, fragmentarea eu-lui, lipsa de congruenta in cadrul experientei personale autorealizarea potentialului uman, autodesavarsirea personala, castigarea spontaneitatii si autenticitatii

PROBLEMA preocuparea principala conceptia psihopatologica (explicarea cauzelor aparitiei simptomelor

concetul de sanatate psihica

modul in care se realizeaza schimbarea 5

rezolvarea conflictelor refulate, victoria ego-ului asupra idului, intarirea eului realizarea unui inside profund, intelegerea intelectual

reducerea simptomelor, absenta simptomelor, reducerea anxietatii

invatarea directa a trairea experientei modului in care trebuie sa immediate, se comporte clientul in exprimarea spontana

emotionala a problemelor din trecutul emotional sarcina terapeutului sa inteleaga continutul mental de notiuni inconstiente, semnificatiile sale ascunse in istoria vietii clientului tipul de tratament de lunga durata si intensiv intrebarile, asociatiile libere, analiza transferului , a rezistentelor, actelor ratate si visurilor medical, de tipul relatiei medicbolnav, parintecopil, autoritar, bazat pe un control terapeutic interpretare, reflectare, indirect, nepartial, frustrant

prezent

a experientei

programarea, recompensarea, inhibarea sau elaborarea de noi modele de comportament sanatoase, ca raspuns la stimulii anxiogeni de scurta durata si non intensiv conditionare, dezinhibare sistematica, intariri pozitive si negativa, formarea de noi modele de comportament educational, de tipul profesor-elev, parintecopil, autoritar, bazat pe o conventie de invatare

invatarea clientului sa interactioneze intr-o atmosfera de acceptare mutuala, pentru a facilita exprimarea eu-lui de scurta durata si intensiv interactiunea, dialogul mutual, jocul de rol, trairi experentiale

tehnica psihoterapeutica de lucru

modelul terapeutic

existential, egalitar, de la om la om, adultadult, bazat pe intelegere umana

rolul terapeutului

sfatuitor, formator, direct, de acceptare mutuala, practic, centrat pe de interactiune, rezolvarea de probleme permisiv, gratificant

n cadrul acestor orientri exist diverse coli, fiecare cu particulariti teoretico-procedurale specifice. Se estimeaz c exist aproximativ 200 de coli de psihoterapie i peste 600 de tehnici de intervenie. Terapeuii comportamentali originari i, mult mai recent, terapeuii cognitiv-comportamentali sunt considerai ca fiind cei mai apropiai de tradiia psihologic tiinific, mai ales de teoria nvrii sociale. Psihologii pozitiviti receni, ca Seligman i Carr, care susin tiina fericirii", sunt adepii terapiei cognitiv-comportamentale, terapiilor centrate pe soluie i celor asociate. Psihologii clinicieni sunt mult mai aproape de conceptul de om de tiin -practician (Elton Wilson i Barkham, 1994). Terapeuii psihanaliti i psihodinamici se inspir mai mult din propriile studii de caz i din aspectele psihologiei dezvoltrii. Terapeuii umaniti creeaz i valorific propria psihologie umanist, care pune la loc de cinste subiectivitatea; terapeuii existenialiti se orienteaz mai degrab spre filosofie dect ctre psihologie. Este natural

concentrarea terapeuilor asupra individului, asupra lumii interioare subiective i aspiraiilor individuale. Modelele de terapie scurt, integrativ sistemic i mai ales constructivist se afl n plin dezvoltare. Muli practicieni au nvat s-i adapteze modelele de training internalizate la cererile clienilor lor unici n structurile lor locale. Un alt domeniu de dezvoltare conecteaz ceea ce este numit n sens larg spiritualitate" cu terapia psihologic. Interesul fa de viaa spiritual i religioas a clienilor i fa de posibilitatea folosirii temelor spirituale pentru a intensifica progresul terapeutic este prezent nc de pe vremea lui Jung, iar terapia transpersonal are un loc bine stabilit n rndul practicienilor umaniti. Rowan (2005) consider c doar terapiile care folosesc i depesc n acelai timp aspectul instrumental i relaional care se orienteaz spre transpersonal se ocup de ntreaga personalitate. De asemenea, n ultimii ani a avut succes integrarea experimental a tehnicilor de meditaie n forme de terapie cognitiv-comportamental, cum ar fi terapia cognitiv bazat pe cunoatere i terapia dialectic comportamental. Prescrierea de ctre medici a antidepresivelor, alturi de sau n colaborare cu consilierea i terapia cognitiv-comportamental, cercetrile n expansiune din domeniul neurotiinelor vor aduce argumente fie pentru cei care susin identificarea i remedierea deficienelor genetice, fie pentru cei care sunt de prere c exist o legtur ntre experienele timpurii plcute i ulterioara dezvoltare optim a creierului i a comportamentului sntos din punct de vedere psihic (Cozolino, 2002). Domeniul n expansiune al epigeneticii demonstreaz cum, de exemplu, anumite gene se pot modifica n urma unor evenimente traumatice din via i astfel de rspunsuri sunt transmise generaiilor urmtoare, fapt ce valideaz nelegerea obinut prin terapie. Dezvoltarea consilierii prin e-mail i cyberterapia - att sub forma unor rspunsuri terapeutice individualizate, ct i a unor pachete computerizate de terapie, de exemplu, programele pentru depresie ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt impulsionate att de o abordarea IT ct i de o preocupare legat de costuri. Indiferent de abordarea psihoterapeutic, exist o serie de factori comuni i nespecifici n cadrul tuturor acestor abordri. Astfel, prima faz a interveniei psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul i evaluarea clinic (evaluarea strii i nevoilor clientului n consilierea psihologic). Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare, n care se ofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru tabloul su clinic. Desigur, pacientul 7

are propriul su cadru de referin i propria sa interpretare care poate opune rezisten explicaiei/intepretrii oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaia oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s ofere acestuia o perspectiv comprehensibil asupra tabloului clinic i asupra modalitii de eliminare a acestuia. Dac simptomatologia prezentat de subiect este complex, atunci este descompus n probleme specifice care vor fi abordate fiecare n parte prin intervenie psihologic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei relaii terapeutice adecvate, construit prin mijloace specifice n fiecare abordare psihoterapeutic. Psihoterapia presupune astfel o aplicare sistematic i contient a unor mijloace psihologice de influenare a comportamentului uman cu scopul de a mbunti trirea subiectiv a persoanei i de asemenea de a-i permite acesteia s se adapteze n mod eficient la realitatea exterioar. Orice demers psihoterapeutic pornete de la premisa c oamenii au capacitatea de a-i modifica sistemul de atitutidini i comportamentul, nvnd noi strategii adaptative. Persoana reuete s se elibereze de anxietate, depresie i de toate celelate triri negative care i perturb comportamentul i au efecte negative i asupra celorlali, asupra tuturor grupurilor de apartenen ale acesteia familial, socio-profesional, de prieteni, etc. Putem defini astfel psihoterapia ca o aciune psihologic sistematic, planificat i intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitat de ctre un psihoterapeut calificat asupra unui client. (Watson 1963) Profesia de psihoterapeut poate fi exercitat de psihologi sau medici, n conformitate cu legea psihologului, pe baza atestatului de liber practic. Condiii de obinere a atestatului sunt reglementate de Colegiul Psihologilor din Romnia, aceast instan fiind cea care acord dreptul de libera practic n una dintre cele trei forme psihoterapeut debutant (care lucreaza sub supervizare), specialist i principal (formator). Direciile de aplicare ale psihoterapiei sunt: 1. dezvoltarea personal i promovarea sntii psihice. Acest lucru permite clienilor s i descopere i contientizeze punctele tari i punctele slabe i s se poat autorealiza, s se poat raporta n cel mai eficient mod posibil la realitatea psihic, fizic i social. 2. prevenirea tulburrilor. Astfel n cadrul populaiei expuse factorilor patogeni se pot realiza diverse programe de prevenie i de construire a unor paternuri de adaptare corespunztoare. 8

3. tratamentul sau terapia tulburrilor deja manifestate. n acest caz psihoterapia urmrete: scoaterea clientului din criza existentiala in care se afla eliminarea sau reducerea simptomelor intarirea eu-lui si a capacitatii integrative a clientului rezolvarea sau reconstruirea conflictelor intra psihice modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai mature, cu o capacitate mai mare de adaptare la mediu reducerea sau inlaturarea acelor conditii de mediu care produc sau mentin comportsmente de tip dezadaptat modificarea opiniilor eronate pe care le au clientii despre ei si despre lumea inconjuratoare dezvoltarea unui sistem clar a identitatii personale Succesul terapiei se apreciaz prin: a. Trairea subiectiva a clientului (disparitia simptomelor b. Recunoastrea sociala (progresele realizate in profesie, familie, etc) c. Materializarea expectatiilor terapeutului in ce priveste modificarile realizate in sfera personalitatii si comportamentului clientului. 4. reabilitarea care urmrete s mpiedice sau s diminueze consecinele unei boli deja instalate, care poate fi nevindecabil i care este deja n tratament. Putem concluziona c n cadrul demersului terapeutic clientul trebuie s nvee s stea pe propriile lui picioare i este responsabil de propria nsntoire, iar psihoterapeutul sau consilierul este un fel de profesor care l nva ce trebuie s fac pentru a-i dobndi, pstra sau mbunti sntatea mental.

Etapele demersului terapeutic: I. Prima etap presupune stabibilirea contactului i a alianei terapeutice. Relaia terapeutica ncepe s se construiasc din primul moment al terapiei i continu s se dezvolte pe tot parcursul acesteia. Este important s fie o relaie bazat pe ncredere i respect reciproc. O relaie terapeutic bun, ncepe de la o alian terapeutic bun. Studii recente au demonstrat ca succesul terapiei este mai degrab legat de o relaie terapeutic bun, dect de cadrul teoretic n care se desfoar intervenia.

De la nceput trebuie stabilit contractul terapeutic care presupune precizarea cadrului de desfurare a terapiei tehnica utilizat, dispozitivul terapeutic (datele prestabilite a unei edine de terapie cum ar fi durata i frecvena edinelor, aspecte financiare, etc.) II. A doua etap este etapa diagnostic- interviul sau anamneza, n care accentul se pune pe colectarea informaiilor. Putem spune c psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevan pentru diverse activiti. Din punct de vedere etimologic, termenul diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate de a distinge" ; de la dia - ntre" ; gnosis cunoatere") denot o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Psihodiagnosticul clinic cognitivcomportamental vizeaz investigarea factorilor psihologici cu relevan pentru intervenia cognitiv-comportamental. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare (clinic n cazul nostru), n care se utilizeaz metode diverse precum testarea psihologic, interviul clinic (liber, semistructurat, structurat) etc. n general, colectarea de informaii trebuie s ating urmtoarele arii de interes Abilitile intelectuale, fizice, emoionale, sociale ale persoanei pentru a se identifica aspectele n care necesit sprijin; relaiile individului cu ceilali i dac exist suport n cadrul grupului su de apartene; informaii despre mediul familial (familia de origine i cea actual, dac este cazul), socioprofesional. istoricul relaiilor sale cu ceilali dac au aprut modificri i n ce sens; aspecte care in de bunstarea fizic i psihic a individului; problema pentru care clientul ajunge in terapie.

Pe baza acestor informaii se vor putea contura : factorii de risc (punctele vulnerabile, slabe) factorii de protecie, anumii factori care n condiii specifice ar putea juca un rol pozitiv (de protecie) sau negativ (de vulnerabilizare). Este necesar ca acest proces de strngere a datelor s fie unul benefic pentru persoana aflat n terapie, terapeutul trebuind s se asigure c nu i aduce deservicii acestuia. De asemenea ceea ce spune persoana trebuie tratat cu respect, chiar dac acesta nu spune adevrul n totalitate, fiind mai important nelegerea motivului pentru care alege s prezinte lucrurile n acest manier (poate fi vorba despre team sau despre un alt factor distructiv). 10

Dup de datele au fost colectate, acestea vor fi analizate, evaluate, ntr-un proces n care se fac conexiunile posibile, n cadrul teoretic ales. Este foarte important o monitorizare atent i continu a persoanelor aflate n terapie, cu sensibilitate i receptivitate la datele noi care apar i sunt relevante precum i cu flexibilitate n introducerea lor n procesul interveniei. n acest caz este de maxim importan o bun formare teoretic a practicianului. Cu ct formaia teoretic a celui care intervine este mai ubred cu att cderea ntr-o rutin care inhib ntrebrile dar i eficiena este mai sczut. Cadrul teoretic reprezint creierul interveniei, cel care: solicit un anumit tip de date, percepe datele, le proceseaz i nelege, le selecteaz pe cele relevante, conecteaz diferitele informaii, ghideaz intervenia, face intervenia flexibil i eficient n funcie de noile informaii care apar.

Modelul de psihodiagnostic i evaluare clinic prezentat este un prototip n domeniul terapiei cognitiv-comportamentale - psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic - (gr. nosos - ru", boal"), care se refer la ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie de tulburare psihic. Majoritatea formelor de psihoterapie evit utilizarea unui diagnostic nosologic ca ghid pentru intervenia psihoterapeutic. Ideea este c deseori problemele pacientului nu sunt conceptualizate de aceste forme de psihoterapie ca boal", evitndu-se utilizarea unui demers medical. Putem vorbi totui despre o ipotez diagnostic. Terapia cognitiv-comportamental i asum demersul nosologic (DSM-IV) pe baza urmtoarelor motivaii: este un diagnostic validat i investigat tiinific ; este un diagnostic care a creat un limbaj comun, general acceptat n domeniul psihologic i medical, ceea ce faciliteaz inseria profesionistului n domeniu i relaiile cu ceilali profesioniti; utilizarea lui nu implic necesitatea unui tratament medical, ci, fiind un diagnostic descriptiv, permite angajarea unor mecanisme etiopatogenetice psihologice, pe baza crora se fac apoi intervenii psihologice. Secvenele unui proces de psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic sunt urmtoarele: Faza 1: ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie nosologic. 11

Este indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l in pe pacient ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i poate facilita comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz, se nregistreaz, de asemenea, numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori - n cazul unor tulburri grave sau n cazul copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii. n continuare, interviul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte, care reflect axele de diagnostic din DSM-IV: - descrierea acurat a tabloului clinic (Axa I - tulburrile clinice - i Axa II -tulburrile de personalitate), debutul i evoluia acestuia; - prezena altor boli somatice sau psihice, internri anterioare (Axa III - condiiile medicale); - condiiile socio-economice, informaii despre familie, situaii stresante (Axa IV -stresorii psihosociali); - o perspectiv general asupra strii pacientului (Axa V - indicele global de funcionare). La sfritul acestei faze se realizeaz un diagnostic nosologic ipotetic i se identific factori ipotetici declanatori, determinani, favorizani, pre-dispozani i de meninere a simptomatologiei. Faza 2 cuprinde o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice; unele (cele identificabile cu ajutorul simurilor clinicianului i/sau cu un instrumentar care prelungete aceste simuri - gril comportamental) sunt considerate semne ale tabloului clinic, iar altele (mai ales cele identificate prin teste complexe) sunt considerate reacii ale organismului. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv, prin teste psihologice, acolo unde acest lucru este posibil. La sfritul acestei faze se clarific i se definitiveaz diagnosticul nosologic prezumtiv i anumite mecanisme etiopatogenetice generale. Faza 3: n cadrul psihodiagnosticului se poate trece la o investigaie detaliat care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului, n urma cruia se obin informaii suplimentare (fa de cele obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul), prin reliefarea modului n care categoria nosologic se particularizeaz la pacientul n cauz. Se urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a: - strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile concrete; problematicii comportamentelor simptomatice, controlului i autocontrolului comportamentului i emoiilor; - situaiei somatice a pacientului; 12

- dinamicii i structurii personalitii; - mecanismelor defensive i de coping, precum i a conflictelor i dinamicii lor; - comportamentului interpersonal; - principiilor morale i atitudinilor sociale si identitii i imaginii de sine - determinanilor sociali i situaiilor curente de via etc. La sfritul fazei a treia se poate obine att o categorie de diagnostic nosologic, ct i particularizarea acesteia, prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului fapt care permite formularea unei conceptualizri generale. Trecerea de la psihodiagnostic la intervenia psihologic propriu-zis (consiliere psihologic, psihoterapie etc.) se face prin intermediul unei liste de probleme. Putem concluziona c n etapa de analiz i evaluare se formuleaz punctele nevralgice ale situaiei, nevoile care se manifest i se ncearc identificarea tipului de problem - se formuleaz ipoteza diagnostic; toate aceste date orientnd alegerea modalitilor i a tehnicilor de intervenie. III. A treia etap a demersului terapeutic este constituit de stabilirea obiectivelor. Obiectivele generale ale interveniei terapeutice sunt urmtoarele: Asigurarea confortului psihologic i a dezvoltrii psiho-sociale optime; Creterea ncrederii n sine, a sentimentului capacitii, a nelegerii relaiilor sociale, a capacitii de reflecie asupra evenimentelor trecute i de planificare a celor viitoare, a autonomiei; Contrazicerea modelelor internalizate de funcionare a lumii care reflect insecuritatea individului prin dezvoltarea unor relaii de ncredere cu ceilali; Scderea riscurilor i a factorilor de stres ( de exemplu probleme neuro-biologice sau un temperament dificil, inadaptri : comportamente antisociale, psihopatii, depresii, consum de alcool, droguri, violen domestic, insatisfacii n viaa de cuplu). Creterea influenei unor factori de sprijin, de protecie (concomitent cu pararea aciunii factorilor adveri); (de exemplu stare de sntate bun, un temperament facil, autonomie, ncredere n sine, orientare social sntoas; abilitatea de a soluiona probleme; sentimentul eficienei care duce la creterea ncrederii n sine i a autonomiei; plcerea de a fi mpreun alii; via de familie armonioas, cald) Construirea unor sisteme de sprijin care s ncurajeze i s ntreasc eforturile persoanei de a face fa. Scopurile i obiectivele specifice sunt stabilite mpreun cu clientul. 13

IV. Urmtoarea etap a interveniei o constituie planificarea. Intervenia poate fi centrat pe: Individ Pe grup

Dac intervenia este centrat pe individ, discuiile libere, informale, vor ntri capacitatea i disponibilitatea de reflecie a persoanei cu privire la modul n care se vede pe sine i pe ceilali i modul n care se relaioneaz cu lumea (mecanismele lui defensive). Astfel de discuii au un caracter educativ i formator n acelai timp, individul deprinznd un mod mai comprehensiv de relaionare cu ceilali i o mai bun nelegere a nevoilor celorlali. Discuiile acestea care au nevoie de o atmosfer informal, de acceptare total, participativ. Psihoterapia va inti demontarea mecanisme inadecvate de aprare prin aducerea la nivelul contientului a tensiunilor, suferinelor refulate, neprelucrate. Intervenia centrat pe individ va urmri i antrenarea rolurilor generice i modificare paternurilor relaionale disfuncionale. Dac este cazul se pot folosi i tehnici care presupun lucrul cu metafora, n special n cazul copiilor sau atunci cnd coninuturile scoase la suprafa sunt prea dificile. Dac intervenia este centrat pe grup, va urmri formarea deprinderilor membrilor de soluionare n comun a problemelor, de planificare n scopul evitrii conflictelor i a dezvoltrii solidaritii (coeziunii) de grup. n acest scop persoanele vor trebui nvate tehnici de soluionare a problemelor, modaliti de lucru n grup, reunind toi membrii grupului pentru discutarea problemelor i gsirea soluiilor. Toate aceste momente n care indivizii vor relaiona cu ceilali ntr-o atmosfer plcut sunt momente de corectare a modelului internalizat de funcionare a lumii. Sunt apreciate ca fiind benefice anumite tehnici cognitiviste, de scurt durat, care pot dezvolta deprinderi ale persoanelor de a rspunde constructiv n situaii dificile. O tehnic util de lucru este tehnica raional emotiv construit de Ellis, care propune o abordare cognitiv a emoiilor n civa pai bine structurai care pot constitui un suport important pentru consilier mai ales atunci cnd se afl la nceput i nu are o vast experien profesional.(Lishman,1993). Participarea la grupuri de sprijin n care sentimentul unei nelegeri reciproce d for individului i l ajut s i depeasc blocajele plecnd de la respectul fa de grup, respectul de sine, ca parte a grupului. Tot n acest etap trebuiesc stabilite resursele materiale i umane necesare ca i modalitatea de obinere a acestora.

14

V. Urmtoarea etap este constituit de punerea n practic a planului stabilit, intervenia propriu zis Intervenia propriu zis presupune punerea n practic a planului stabilit, tinnd cont de condiiile concrete (de mediu, de persoanele implicate i de relaiile dintre aceste, etc), de obiectivele stabilite i de informaiile care pot aprea pe parcurs. Evaluarea i analiza, reprezint un proces continuu de-a lungul ntregii intervenii terapeutice. Informaiile care se acumuleaz pe parcursul interveniei schimb imaginea iniial a situaiei, relev ai factori de vulnerabilitate sau de protecie. Factorii de protecie i risc ce nu au fost relevai iniial dar care apar pe parcurs vor fi luai n calcul i pot schimba scopurile iniiale pot reorienta ntregul proces terapeutic. De asemenea realizarea unor scopuri intermediare poate atrage dup sine apariia unor alte obiective sau pot pune n eviden existena altor motivaii (care nu au fost precizate iniial) i care determin alte obiective. Terapeutul trebuie s rmn flexibil i s utilizeze n mod creativ att popriile sale resurse ct i pe cele ale persoanelor implicate, indiferent c este vorba despre persoanele aflate n terapie sau din grupurile de suport. Acest lucru nu nseamn ca regulile i principiile stabilite iniial trebuie schimbate doar pentru c cineva dorete acest lucru acestea trebuie s fie pstrate pentru c ele constituie cadrul de referin al terapiei, care securizeaz clienii i le permit acestora s i rencadreze pe baze realiste propriile viei i modeluri de comportament. VI. Ultima etap este etapa de evaluare a terapiei Etapa de evaluare este esenial n desfurarea oricrui proces i ne referim att la evaluarea de ctre terapeut a rezultatelor ct i la evaluarea fcut de ctre clieni. Un obiectiv secundar al acestei etape este stabilirea cu siguran a ndeplinirii obiectivelor i a posibilitii de a ncheia procesul. Pot exista i evaluari intermediare care au ca scop evidenierea elementelor noi i corectarea planului iniial de intervenie. Frecven acestor evaluri intermediare va fi stabilit de terapeut n funcie de dificultatea cazului i de modul n care acesta evolueaz. Rolul evalurii pentru clieni este dublu pe de o parte permite acestora s i contientizeze achiziiile (ceea ce se va solda cu efecte pozitive n planul ncrederii n sine i a stimei de sine) i pe de alta, evaluarea final marcheaza terminarea consilierii, permitnd clientului s se desprind din aceast relaie. Este de maxim importan ca interveniile pe care terapeutul le consider eecuri s fie analizate cu mult atenie. Numai astfel acesta va reui s nve din greeli adic s acumuleze experien. Experiena mpreun cu cunotinele i informaiile dintr-un anumit 15

domeniu construiesc expertiza celui care intervine n domeniul respectiv. Este preferabil ca analiza i reflecia asupra eecului s aib loc ntr-o echipa multidisciplinar, pentru c astfel se poate evalua mai realist situaia minimiznd efectele sentimentelor neplcute care se asociaz unei nereuite. Evaluarea nu trebuie s se centreze doar asupra aspectelor negative ci trebuie s fie constructiv, s pemit tragerea unor concluzii utile pentru o intervenie viitoare. De asemenea trebuie evaluate interveniile considerate reuite pentru stabilirea elementelor care au condus la succes i pentru gsirea unor modaliti de transfer a acestora i pentru alte intervenii viitoare. Condiiile psihoterapiei eficiente Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate n secolul XX au fosi sintetizate i prezentate recent de Lambert (Lambert et al., 2002; 2003). ncercnd s estimeze contribuia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena/eficacitatea acestuia, rezultatele arat urmtoarea situaie: Relaia psihoterapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena psihoterapiei. American Psychological Association/Asociaia American de Psihologie, prin Division of Psychotherapy/Divizia de Psihoterapie, a iniiat recent un program de cercetare pentru a individua componentele cele mai importante ale relaiei terapeutice. Rezultatele acestui program de cercetare sunt prezentate mai jos. Tehnicile de intervenie psihoterapeutic contribuie cu 15%. Efectul placebo contribuie cu 15% ; n aceste condiii, efectul placebo se refer la sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic ca rezultat al unei conceptualizri clinice eficiente. Factorul personal al pacientului, identificat prin psihodiagnostic i evaluare clinic, acoper 40%. Elementele factorului personal pot fi mprite n trei categorii. Prima categorie include factori psihologici i de educaie precum inteligena. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se refer la suportul social pe care l are pacientul. Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum aceti factori personali, o pondere mare n cadrul lor avnd factorii cognitivi. Indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i constrngndu-se reciproc iar aceste contribuii procentuale relative sunt doar poteniale,

16

realizarea lor maximal depinznd de formele specifice pe care le mbrac factorii comuni nespecifici. Factorii comuni (mecanisme comune/nespecifice) explic n mare parte un segment comun de eficien/eficacitate, caracteristic tuturor psihoterapiilor. Modul specific n care se exprim aceste componente comune (de exemplu, tehnicile de intervenie) face ns diferena relativ dintre psihoterapii sub aspectul eficienei/eficacitii

17