TRAUMATISMELE UROGENITALE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMELE UROGENITALE

Persoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea implicat n activiti violente

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE

leziuni renale leziuni ureterale leziuni ale vezicii urinare leziuni uretrale leziuni genitale

LEZIUNI RENALE CLASIFICARE

Clasa I - contuzie cortical Clasa II - dilacerare cortical Clasa III - dilacerare caliceal Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul conservativ (nonchirurgical) este suficient Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare).

LEZIUNILE URETERALE
Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale Rare n cazul traumatismelor nchise De obicei necesit intervenie chirurgical Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon

LEZIUNILE VEZICII URINARE

Sunt de 2 tipuri (dup cistografie) o Ruptura extraperitoneal
dac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley adesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie
o

Ruptura intraperitoneal
necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i introducerea unui cateter suprapubian

LEZIUNI URETRALE
Diagnosticate prin uretrografie Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital: o se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital: o dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley o dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)

LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Traumatisme scrotale Traumatisme peniene Traumatisme labiale

TRAUMATISME SCROTALE
Posibil torsiune cauzat de traumatism n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ECO sau consult urologic n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilococul auriu)

TRAUMATISME PENIENE
Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului Poate fi necesar i efectuarea cistografiei Se administreaz precoce antibiotice n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical

TRAUMATISME LABIALE I VAGINALE

Dilacerarea necesit sutur Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabil Deseori necesit antibioterapie n cazul traumatismelor sexuale: o se acord primul ajutor o se anun poliia o se recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia o se face profilaxia bolilor venerice o se face profilaxia sarcinii

SEMNE I SIMPTOME
Hematurie Debit urinar sczut sau absent Mas abdominal Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze

TRAUMATISME UROGENITALE

Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria o hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore o numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul leziunii

EXAMENUL CLINIC
Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilor n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen ginecologic

EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR

Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin) Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezical Dac nu exist se introduce o sond Foley Dac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda foley dac nu apar modificri La nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CT La nevoie se va introduce un cateter suprapubian

CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICAL

Snge la nivelul meatului uretral Leziune penetrant n vecintatea uretrei Prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal Hematom perineal n fluture

TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE

Se aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o sering Se adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la sering Se introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaul Se injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune digital asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se efectueaz radiografia.

URETROGRAFIA RETROGRAD

dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se sondeaz se poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros (20 G) pentru decompresia vezicii urinare

TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGEN

se verific integritatea uretrei prin uretrografie retrograd se introduce sonda Foley i se umfl balonaul se injecteaz 100-200 ml substan de contrast se expune filmul dac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sonda se expune cel de-al doilea film se dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea film se efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie

TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE

se injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc) se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectare pentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de operaie

INDICAII PENTRU CT
Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz Hematurie masiv Durere puternic n flancuri Mas palpabil n flancuri sau echimoze Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate

PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV)

Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lombare (la pacient contient, neintoxicat) Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cu o oc (TAsistolic) < 90 mmHg) o Durere, mas sau echimoz lombar o Suspiciune de leziune ureteral

PIV Vs. CT
Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd n cazul celor ureterale nu CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n plan sagital

TRAUMATISME UROGENITALE SUMAR

La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile introducerii sondei Foley Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical