Anxietate

ACTUALITI N TULBURRILE ANXIOASE
Sub redacia Radu Teodorescu
Lucian Alexandrescu Marie Georgescu Radu Mihailescu Dan Prelipceanu Maria Grigoroiu erbnescu Radu Teodorescu
CRIS
Actualiti n tulburrile anxioase

Copyright 1999 - Editura CRIS CAD ISBN 973 98624 1 1
CUPRINS
5 7 9 31 51 86 100 123 154
Autorii Cuvnt nainte Genetica anxietii Dr. Maria Grigoroiu erbnescu Un model cognitiv al anxietii Dr. Radu Teodorescu Anxietatea paroxistic Dr. Radu Mihailescu Tulburarea obsesiv-compulsiv Dr. Dan Prelipceanu Tulburarea de stres posttraumatic Dr. Marie Georgescu Fobia social Dr. Radu Teodorescu Tratamentul farmacologic al anxietii Dr. Lucian C. Alexandrescu
Autorii
Lucian Alexandrescu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale, cercettor tiinific grad III, Centrul universitar Titan
Marie Georgescu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale, asistent universitar U.M.F. Bucureti
Radu Mihailescu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale, membru al International Brain Research Organization, Spitalul clinic Al. Obregia
Dan Prelipceanu
medic primar psihiatru, doctor n tiine medicale, confereniar universitar U.M.F. Bucureti
Maria Grigoroiu-erbnescu
psiholog, doctor n psihologie, cercettor tiinific grad I, compartimentul de cercetare de Genetic Psihiatric i Psihopatologia Dezvoltrii, Spitalul Clinic Al. Obregia
Radu Teodorescu
medic primar psihiatru, psihoterapeut, bursier RELINK - Colegiul Noua Europ, membru al Asociaiei Psihiatrice Americane, membru al Asociaiei Franceze de Terapie Comportamental Cognitiv, Spitalul clinic Al. Obregia
COLEGIUL NOUA EUROP
Seria de publicaii a programului RELINK
Cuvnt nainte
n toamna anului 1998 Colegiul Noua Europ a organizat n cadrul programului RELINK primul simpozion naional consacrat anxietii. Dincolo de succesul manifestrii am putut evalua lipsa informaiei recente care s fie la dispoziia profesionitilor. Am realizat riscul ca multe dintre noutile comentate cu pasiune de-a lungul lucrrilor de cercettori dedicai s se piard; s-a nscut astfel ideea unei cri pe aceast tem. Printre cei care au confereniat s-au numrat i profesorul Jean-Pierre Lepine i colaboratorii si, Catherine Musa, Ph.D. i Dr. Antoine Pelissolo. Din pcate obligaii de copyright ne mpiedic s publicm contribuiile lor. Am solicitat unor experi romni s abordeze acele subiecte. Mult timp desconsiderate de specialiti, tulburrile anxioase revin n atenie datorit rafinrii metodelor i tehnicilor de cercetare care au dus la creterea exponenial a cunostinelor privind epidemiologia, genetica, biochimia, comorbiditatea i tratamentul lor. Integrarea acestor informaii a dus la marea remaniere conceptual inaugurat de psihiatrii americani n 1980 i continuat apoi pretutindeni mulumit regsirii unui limbaj comun. Pe de alt parte, constatm ct de rspndite devin aceste suferine poate i ca o consecin a discrepanei dintre o realitate n rapid transformare i mecanisme biologice i psihologice de adaptare al cror ritm de schimbare este mult mai lent. Lucrarea nu ofer o imagine global a patologiei anxioase. Nu am considerat necesar apariia unui tratat, am ales s prezentm doar tulburrile (panica, fobia social, tulburarea de stres i tulburarea obsesiv-compulsiv) sau domeniile (genetica, terapia i aspectele cognitive) n care descoperirile au modificat substanial nelegerea
asupra fenomenului. Dorim ca prin opiunea noastr cititorul s devin un participant la procesul de nnoire a gndirii psihiatrice contemporane. Din cauza limitelor de spaiu tipografic fiecare capitol menioneaz numai titlurile cele mai importante, pentru o bibliografie complet cei interesai putndu-se adresa autorilor. Desfurarea colocviului i apariia foarte rapid a crii nu ar fi fost posibile fr eforturile i ncurajarea Doamnelor Anca Oroveanu, Marina Hasna i a Domnului Alexandru Suter. Am beneficiat de ajutorul organizatoric al Doamnelor Dr. Consuela Vasilescu i Gabriela Popescu. Le mulumim. Radu Teodorescu
GENETICA ANXIETII
Dr. Maria Grigoroiu-erbnescu
Dei anxietatea ca stare a fcut obiectul cercetrilor psihofiziologice i farmacologice de vreme foarte ndelungat, de abia operaionalizarea n ultimii 20 ani a criteriilor diagnostice pentru tulburrile anxioase a fcut ca acestea s fie scoase din imperiul psihoterapiei i mai ales al psihanalizei pentru a fi aduse n vizorul epidemiologiei genetice i al geneticii moleculare. Agregarea familial a tulburrilor anxioase a fost ns remarcat anterior apariiei primelor seturi de criterii diagnostice operaionalizate. Cu ct o trstur sau o stare deviaz mai puin fa de medie cu att este mai dificil de determinat dac exist factori genetici care o influeneaz i de aceea ea atrage mai puin i pe cercettori. Acesta este i cazul tulburrilor anxioase, care nu beneficiaz de acelai corp de date clinico-genetice i molecular genetice ca schizofrenia i boala bipolar. Spre deosebire de bolile psihice majore, n cazul tulburrilor anxioase elucidarea mecanismelor genetice subiacente este mai complicat datorit importantei contribuii a experienei individuale n declanarea acestor tulburri. Studiile pe gemeni arat c, de exemplu, fobia simpl, tulburare n care experiena individual este un element declanator foarte important, are o eritabilitate redus (Torgersen, 1983; Kendler et al., 1992 b). Un alt factor care mpiedic elucidarea mecanismelor genetice ale tulburrilor anxioase l reprezint comorbiditatea tulburrilor anxioase cu tulburri anxioase. De exemplu anxietatea generalizat este adesea nsoit de atacuri de panic la muli pacieni.
Conform unui studiu longitudinal efectuat de Krieg et al.(1987) 2/3 din cazurile de tulburri anxioase se cronicizeaz n ciuda tratamentului i pacienii se obinuiesc cu boala nemaisolicitnd ajutor. Majoritatea datelor care ne stau la dispoziie n prezent despre genetica bolilor anxioase sunt date obinute cu metodele epidemiologiei genetice i anume: studiile pe gemeni, studiile familiale, studiile pe copii cu risc. De aceea vom da prioritate acestor date folosind clasificarea DSM-III- i DSM-III-R, deoarece din motive temporale numai pe baza acestor criterii s-au putut finaliza cercetri pn n prezent.
EPIDEMIOLOGIA TULBURRILOR ANXIOASE N POPULAIA GENERAL

Tulburrile anxioase sunt frecvente n populaia general. Tulburarea anxioas generalizat definit att dup criteriile ICD-lO, ct i dup criterii DSM-III afecteaz ntre 2,5% i 3,1% din populaia adult (Angst i Dobler-Mikola, 1985; Mason i Wilkinson, 1996), atacurile de panic definite dup criterii DSM-III reprezint 1-2% (Robins i Regier, 1984), boala obsesiv-compulsiv (criterii DSM-III) atinge 2-3% (Robins et al., 1984).
DOVEZI DE TRANSMISIE GENETIC A TULBURRILOR ANXIOASE I. Studiile pe gemeni

Studiul ratelor de concordan la gemeni reprezint ns prima metoda care aduce dovezi capitale n favoarea condiionrii genetice a unei tulburri sau trsturi. Slater i Shields (l969) au observat o rat de concordan de 50% pentru stri anxioase la gemeni monozigoi, n timp ce rata de concordan era de numai 2-3% la gemeni dizigoi. Aceste rezultate au fost replicate dup apariia criteriilor DSM-III i DSM-III-R de Torgersen (1983) i de Skre et al. (1993), Kendler et al.(1992a i 1992b ), Andrews et al.1990).
10
Genetica anxietii
Studiul norvegian al lui Skre et al. (1993) pe perechi de gemeni de acelai sex selectate dup criteriul ca geamnul proband s prezinte o tulburare anxioas i n care tulburrile anxioase au fost diagnosticate dup criterii DSM-III-R, gsete o rat de concordan proband-wise pentru orice tulburare anxioas de 80% la gemenii monozigoi i de 45% la gemenii dizigoi. Tabelul nr.1 prezint ratele de concordan proband-wise pentru toate tipurile de tulburri anxioase definite n DSM-III-R att la gemenii monozigoi (20 perechi), ct i la gemenii dizigoi (29 perechi) din studiul lui Skre et al. (1993). Tabelul nr. 1. Diagnostice Axa I-DSM-III-R la cogemenii probanzilor cu tulburri anxioase i la martori (N=81) Perechi cu anxietate MZ DZ N=20 N=29 Diagnostice la cogemeni Atacuri de panic Anxietate generalizat Fobie social Fobie simpl Tulburare obsesiv-compulsiv Agorafobie fr atacuri de panic Tulburare post-traumatic de stres Orice tulburare anxioas 5 (25%) 8 (40%) 2 (10%) 7 (35%) 2 (10%) 2 (10%) 4 (20%) 16 (80%) 3 (10%) 3 (10%) 4 (14%) 7 (24%) 0 0 2 (7%) 13 (45%)
Din Skre et al., A Twin Study of DSM-III-R Anxiety Disorders, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993. 88, 85-92.
11
Ratele de concordan din acest tabel nu difereniaz semnificativ gemenii monozigoi de gemenii dizigoi (probabil i din cauza numrului redus de perechi). Totui atacurile de panic au fost de mai mult de dou ori mai frecvente ca la gemenii monozigoi dect la cogemenii dizigoi ai gemenilor probanzi cu atacuri de panic. Anxietatea generalizat pur a fost de patru ori mai frecvent la cogemenii probanzilor monozigoi dect la cogemenii probanzilor dizigoi. O treime din cogemenii probanzilor monozigoi cu atacuri de panic aveau n acelai timp i anxietate generalizat fa de numai o cincime din cogemenii probanzilor dizigoi. n schimb nici un cogeamn cu anxietate generalizat nu avea i atacuri de panic. Interpretarea acestor date, care reprezint replica studiului lui Torgersen din 1983, este aceea c atacurile de panic nu au o component genetic mai puternic dect anxietatea generalizat. Att n studiul lui Skre et al.(1993), ct i n studiile lui Torgersen (1983), Andrews et al.(1990) i Kendler et al. (1992a) raportul de concordan ntre gemenii MZ i cei DZ a fost nesemnificativ, dar n studiul lui Skre et al. raportul MZ:DZ a fost de 4,3:1 n favoarea MZ. Pe de alt parte, toi probanzii cu anxietate generalizat pur din acest studiu aveau n istoria lor i o tulburare afectiv, iar cogemenii probanzilor monozigoi cu anxietate generalizat aveau semnificativ mai des i o tulburare afectiv comorbid. Cnd Kendler et al. (1992a) au exclus din calculul ratei de concordan toate perechile de monozigoi care aveau att anxietate generalizat, ct i depresie major, nu le-a mai rmas dect o singur pereche de gemeni monozigoi concordant pentru anxietate generalizat. Aceste date pot fi interpretate n sensul ca anxietatea generalizat este eritabil numai la pacienii n a cror istorie exist i o tulburare afectiv. n 1990, Torgersen a avansat ipoteza ca acele cazuri mixte care prezint simultan depresie major i o tulburare anxioas sunt din punct de vedere genetic legate de diateza depresiei majore i nu de diateza tulburrii anxioase. Kendler et al.(1992a) a evaluat componenta genetic aditiv a tulburrii anxioase generalizate la numai 0,23.
12
Genetica anxietii
Prevalena fobiei simple i a fobiei sociale a fost aceeiai la cogemenii probanzilor monozigoi i a celor dizigoi, ceea ce sugereaz c aportul genelor la apariia acestor tulburri nu este important, fapt confirmat i de studiile lui Torgersen (1983) i Kendler et al. (1992b). Pentru boala obsesiv-compulsiv studiul gemenilor nu a relevat o component genetic nici n datele lui Skre et al. (1993), nici n datele lui Torgersen et al. (1983). n fine, conform datelor din studiul lui Skre et al.(1993), tulburarea post-traumatic de stres (cu anxietate) are i ea o component genetic. La cogemenii probanzilor monozigoi aceast tulburare a fost de dou ori mai frecvent dect la cogemenii probanzilor dizigoi.
II. Studii familiale

a. Atacurile de panic, anxietatea generalizat, fobiile Populaiei de gemeni i se poate reproa c reprezint o populaie special, rar, care nu este reprezentativ pentru populaia general. De aceea analiza implicrii factorilor genetici n etiologia tulburrilor anxioase trebuie efectuat i prin studiul familiilor recrutate din populaia general. Noyes et al. (1987) au investigat frecvena tulburrilor anxioase la rudele de gradul I ale probanzilor cu anxietate generalizat, cu atacuri de panic, cu agorafobie i la rudele martorilor normali psihic utiliznd criteriile diagnostice DSM-III (tabelul nr. 2). Rudele probanzilor cu anxietate generalizat au prezentat o frecven crescut a anxietii generalizate n comparaie cu rudele martorilor, dar nici o alt tulburare anxioas nu a diferit ca frecven la rudele acestor probanzi fa de rudele martorilor normali. Este interesant de observat c din cei 20 probanzi cu anxietate generalizat 14 avuseser i episoade de depresie major. De asemenea, i rudele acestor probanzi, care aveau anxietate generalizat, avuseser i ele la rndul lor episoade de depresie secundar.
13
Tabelul nr. 2 Frecvena tulburrilor psihiatrice la rudele de gradul I ale martorilor (N= 20), ale probanzilor cu anxietate generalizat (N = 20), ale probanzilor cu atacuri de panic (N = 40) i ale probanzilor cu agorafobie (N = 40).
Rude ale martorilor Rude ale probanzilor cu anxietate generalizat Rude ale Rude ale probanzilor probanzilor cu anxietacu te de panic agorafobie
(N=113) Diagnostic DSM-III-R Tulburri anxioase - Panic - Agorafobie - Fobie social - Fobie simpl - Tulburare anxioas generalizat - Tulburare obsesiv-compulsiv Tulburri afective % 13.3 3.5 3.3 0.9 1.8 3.5 0.0 7.1
(N=123) % 30.1a 4.1b 3.3b 0.8 1.6 19.5c 0.8 7.3
(N=241) % 25.7 14.9 1.7 1.7 1.7 5.4 0.0 4.1
(N=256) % 27.7 7.0 9.4 3.5 2.7 3.9 0.8 4.7
Din Noyes et al., A Family Study of Generalized Anxiety Disorder, American Journal of Psychiatry, 144, 8, 1987, 1019-1024. a = diferena semnificativ fa de rudele martorilor; b = diferena semnificativ ntre rudele probanzilor cu panic i rudele probanzilor cu anxietate generalizat; c = diferena semnificativ fa de rudele martorilor.
14
Genetica anxietii
Noyes et al. (1987) au mai constatat ca 60% din pacienii cu anxietate generalizat au o tulburare de personalitate de tip dependent sau au cel puin trsturi pregnante aparinnd personalitii dependente. b. Boala obsesiv-compulsiv are o prevalen lifetime de 2-3% n populaia general (Robins et al., 1984). La rudele de gradul I ale probanzilor obsesiv-compulsivi rata de boal obsesiv-compulsiv variaz de la 5% (Rdin, 1953) la 8% (Brown, 1942) la prini i de la 2.3% (Rdin, 1953) la 7% (Brown, 1942) la frai. Personalitatea obsesiv-compulsiv variaz ntre 3% (Rdin, 1953) i 33% (Brown, 1942) la prini i ntre 3% (Rdin, 1953) i 20% (Brown, 1942) la frai. n total, n aceste dou studii considerate i astzi, prinii au fost afectai psihiatric n procent de 40% (Rdin) - 50% (Brown), iar fraii n procent de 19% (Rdin) - 36% (Brown). Rosenberg (1967) gsete numai un procent de 0,4% boala obsesiv-compulsiv la rudele de gradul I ale probanzilor obsesiv-compulsivi. Mai recent, studiul familial bazat pe criteriile operaionale RDC realizat de McKeon i Murray (1987) a artat ca rudele de gradul I ale bolnavilor obsesiv-compulsivi prezint o morbiditate psihiatric semnificativ i de dou ori mai crescut dect rudele martorilor normali psihic (54% fa de 25%), dar acest exces de morbiditate provine din prezena altor tulburri psihice, nu a bolii obsesiv-compulsive, care a avut o rat de 0,7% att la rudele bolnavilor, ct i la rudele martorilor. Un alt rezultat interesant al acestui studiu a fost corelaia pozitiv semnificativ ntre gradul de obsesionalitate al probanzilor i cel al mamelor, surorilor i fiilor probanzilor pe de o parte, i absena corelaiei dintre gradul de obsesionalitate al probanzilor i cel al tailor i frailor lor. (Gradul de obsesionalitate a fost determinat prin inventarul de obsesionalitate Leyton ) Dou treimi din probanzii obsesiv-compulsivi au prezentat personalitate premorbid de tip obsesiv-compulsiv.
15
Att studiile mai vechi ale lui Brown i Rdin, dar mai ales studiul modern al lui McKeon i Murray arat c boala obsesiv-compulsiv n sine nu prezint o agregare familial important, ci pare s fie mai degrab legat de o vulnerabilitate genetic nespecific pentru boli psihice.
COMPONENTA GENETIC A ANXIETII CA TRSTUR DE PERSONALITATE

Anxietatea ca trstur stabil de personalitate are o component genetic aditiv estimat la 30% n studiul pe gemeni al lui Silove et al. (1995). i alte studii de genetic comportamental efectuate pe gemeni monozigoi estimeaz la acelai nivel de 30%-40% component genetic aditiv a trsturii anxioase de personalitate (Jardine et al., 1984, MacKinnon et al., 1990). Nevrotismul definit n sensul inventarului de personalitate Eysenck (1975), cu care anxietatea are o corelaie n jur de 0,20, are n populaia neselecionat de gemeni o component genetic aditiv care atinge 26% la brbai i 67% la femei n studiul lui MacKinnon et al., 1990).
COMORBIDITATEA I CO-TRANSMISIA TULBURRILOR ANXIOASE

n 1970 Feinstein a introdus termenul de comorbiditate pentru a atrage atenia celor care efectuau cercetri cu scop terapeutic asupra efectului pe care l poate avea coexistena unor tulburri diferite. Se tie c tulburrile anxioase sunt frecvent comorbide cu tulburrile depresive i cu alcoolismul. Din punct de vedere genetic se pune ntrebarea care este relaia de co-transmisie a acestor tulburri. Dou studii familiale mai recente, bazate pe criterii DSM-III-R, (Skre et al., 1994; Merikangas, Risch i Weissman ,1994) ncearc s rspund acestei probleme. Studiul lui Skre et al. (1994) aduce precizri asupra co-transmisiei tulburrilor anxioase cu tulburrile comorbide de tip afectiv i toxicomanii, n particular alcoolism prin analiza prevalenei tulburrilor, anxioase, afective i a toxicomaniilor la rudele de gradul
16
Genetica anxietii
I non-gemene ale probanzilor gemeni cu tulburri anxioase, cu tulburri afective i toxicomanii recrutai din cadru clinic. Concluziile studiului arata c: 1) atacurile de panic i anxietatea generalizat au fost mai frecvente la rudele de gradul I ale probanzilor cu tulburri anxioase, ceea ce confirm transmisia lor familial; 2) diferene semnificative ntre sexe n privina prevalenei tulburrilor anxioase au aprut numai la rudele probanzilor anxioi; 3) comorbiditatea anxietii cu tulburrile afective a aprut numai la rudele probanzilor care prezentau ei nii ambele categorii de tulburri; 4) toxicomaniile au fost mai frecvente numai la rudele probanzilor care aveau simultan diagnosticul de tulburare anxioas i toxicomanie; 5) frecvena crescut a fobiei simple la rudele tuturor grupurilor de probanzi sprijin ideea c exist un risc crescut pentru fobii la rudele diverselor categorii de bolnavi psihici, nu numai la rudele bolnavilor fobici sau anxioi. Merikangas, Risch i Weissman (1994) au efectuat o analiz de segregare n care au urmrit co-transmisia n familii cu probanzi depresivi majori, familii cu probanzi cu alcoolism plus depresie plus anxietate, familii cu probanzi cu alcoolism i depresie, familii cu probanzi cu anxietate i depresie i familii normale. Concluziile acestui studiu au fost urmtoarele: a) diateza alcoolismului se transmite independent de diateza anxietii i a depresiei, dei are un anumit grad de suprapunere cu diatezele celor dou categorii de tulburri; b) diateza anxietii se transmite mpreun cu diateza depresiei; c) efectele mediului comun asupra co-transmisiei nu au fost semnificative; d) o parte important din varianta predispoziiei pentru anxietate i depresie a fost atribuit factorilor unici de mediu.
III. Studiile de risc (copiii descendeni din prini cu tulburri anxioase) i precursorii din copilrie i adolescen ai tulburrilor anxioase de la vrsta adult
Studiul copiilor descendeni din prini, n special mame, cu tulburri anxioase, a servit att scopuri genetice, ct i scopul validrii
17
ca entitate diagnostic a unor tulburri anxioase, deoarece, dup cum este cunoscut multe din aceste entiti utilizate astzi curent n practica dignostic, au aprut de abia odat cu DSM-III. Studiul lui Breslau et al. (1986) efectuat pe copii n vrst de 8-23 ani descendeni din mame recrutate din populaia general i diagnosticate prin interviu clinic (DIS bazat pe criterii DSM-III) cu diagnosticul de anxietate generalizat sau de depresie major nu gsete agregare familial a anxietii generalizate. Prezena tulburrii anxioase generalizate la mame, nensoit de o tulburare depresiv major, nu conduce la un risc mai crescut pentru anxietate generalizat la copii de vrst 8-23 ani n comparaie cu copiii de aceiai vrst descendeni din mame care nu prezint nici anxietate, nici depresie. n schimb copiii descendeni din mame cu depresie major au risc crescut pentru anxietate generalizat i anxietate de separare n perioada 8-17 ani i pentru depresie major n perioada 18-23 ani. Acelai rezultat a aprut i n studiile pe copii i adolesceni descendeni din prini cu depresie major unipolar recrutai din populaia psihiatric. Merikangas et al. (1988) i erbnescu et al. (1991) au gsit rate semnificativ crescute de tulburri anxioase i mai mari dect ratele de tulburri afective la aceti copii i mai ales la fete n comparaie cu copiii martori descendeni din prini normali psihic. Mai mult, erbnescu et al. (1991) au gsit c riscul pentru orice tulburare psihopatologic crete la copiii depresivilor majori unipolari dac n tabloul clinic al depresiei printelui sunt pregnante simptomele anxioase. Prevalena crescut a tulburrilor anxioase la copiii sub 18 ani descendeni din prini cu depresie major ridic ntrebarea dac tulburrile anxioase n copilrie sunt un semn al unei vulnerabiliti specifice pentru boli anxioase sau pentru boli afective la vrsta adult sau sunt un semn de vulnerabilitate nespecific pentru orice tulburare psihiatric, fie ea de etiologie genetic sau provocat de mediu.
18
Genetica anxietii
Last et al.(1987) constat c 83% din copiii tratai pentru anxietate de separare sau tulburare hiperanxioas (corespondentul la copil al anxietii generalizate la aduli) au mame cu tulburri anxioase; tulburrile afective, n special depresia major, nu au avut o frecven crescut la aceste mame, ceea ce contrasteaz cu rezultatele majoritii studiilor anterior menionate, dar prezint similitudini cu studiul lui Skre et al. (1994) semnificnd faptul c anxietatea se transmite ca anxietate. Muli ani teoria ataamentului dezvoltat de Bowlby (1969) a postulat c absena, pierderea sau inconsistena figurilor de referin care fac obiectul ataamentului n copilrie genereaz anxietate i fobii la vrsta adult. Klein (1981) consider c absena figurilor de referin n copilrie produce panic, care ulterior stimuleaz rspunsul condiionat de anxietate anticipativ. Expresia clinic a pierderii figurilor de referin n copilrie o reprezint anxietatea de separare. n consecin anxietatea de separare din copilrie a fost incriminat ca unul dintre precursorii tulburrilor anxioase adulte. Studiul retrospectiv ntreprins de Zitrin et al. (1988) pe 120 pacieni agorafobici i 66 pacieni cu fobie simpl sau fobie social a artat c anxietatea de separare n copilrie este predictiv pentru o tulburare fobic, n special agorafobie la vrsta adult numai pentru femei, nu i pentru brbai. Nu s-a gsit ns o corelaie semnificativ ntre anxietatea de separare manifestat n copilrie i moartea unui printe sau perturbarea sever i ndelungat a mediului familial. Silove et al. (1995) studiind 200 de perechi de gemeni aduli voluntari evaluai n privina simptomelor anxietii de separare manifestate n copilrie i a anxietii ca trstur de personalitate au constatat c anxietatea de separare are la femei o component genetic aditiv semnificativ estimat la 41%; mediul unic are o contribuie de 58%, iar mediul comun (cum este de exemplu mediul familial) are o contribuie de numai 2%. La brbai, factorul genetic nu are nici o contribuie n dezvoltarea anxietii de separare, n timp ce mediul unic contribuie cu 73% din variant i mediul comun cu 27%.
19
Un precursor n copilrie al atacurilor de panic ale adultului l reprezint inhibiia comportamental n situaii nefamiliare (Rosenbaum et al., 1988). Aceast inhibiie este exprimat prin blocaj motor i este legat de un prag sczut de activare a sistemului limbic, care conduce la puls accelerat, dilatare pupilar, hipertonie a musculaturii laringelui, creterea nivelului cortisolului salivar i a nivelului catecolaminelor n urin. Rosenbaum et al. (1988) au fcut aceast constatare la copiii descendeni din prini cu atacuri de panic sau cu agorafobie.
TENDINA LA HOMOTIPIE A TULBURRILOR ANXIOASE

Att cercetrile pe gemeni, ct i cercetrile familiale indic tendina la homotipie a tulburrilor anxioase. Aceasta nseamn c rudele bolnavilor cu o anumit tulburare anxioas dezvolt i ele aceiai tulburare anxioas. Afirmaia este valabil mai ales pentru tulburarea anxioas generalizat i atacurile de panic, dar nu i pentru boala obsesiv-compulsiv, n care rudele de gradul I ale bolnavilor sunt afectate psihiatric n mai mare msur dect populaia general, dar nu prin boala obsesiv-compulsiv. Prezena homotipiei semnific o anumit specificitate a factorilor genetici implicai n etiologia tulburrilor anxioase (Propping, 1989).
IV. Modele genetice de transmisie a tulburrilor anxioase

a. Tulburarea de panic. Toi cercettorii sunt de acord c atacurile de panic au componenta genetic cea mai pregnant exprimat prin agregare familial i transmisie printe-copil. n timp ce n populaia general boala atacurilor de panic are o prevalen de 1-2% (Robins i Regier, 1991) i riscul morbid lifetime variaz de la 1,5% la 2.4% n diferite populaii nord-americane i europene (Weissman, 1993), frecvena acestei boli la rudele de gradul I ale probanzilor suferinzi de panic
20
Genetica anxietii
este ntre 7% i 25%. De aceea s-a ncercat determinarea modului de transmisie genetic a acestei tulburri prin analiza de segregare. Unele studii au sprijinit implicarea unei gene majore n transmisia bolii atacurilor de panic. Pauls et al.(1980) nu au putut respinge un model de transmisie mendelian dominant fr fenocopii n analiza de segregare a 19 familii afectate ajungnd la concluzia c boala atacurilor de panic este transmis autosomal dominant, independent de tulburarea anxioas generalizat. Crowe et al.(1983) au obinut un model de gen major dominant fr fenocopii analiznd transmisia bolii definit dup criterii DSM-III la 278 rude de gradul I a 41 probanzi. Hopper et al. (1990) evideniaz att o component genetic prin transmisie vertical printe-copil, ct i o component de mediu prezent la frai. Att n studiul lui Pauls et al.,(1980), ct i n studiul lui Crowe et al. (1983) probanzilor cu atacuri de panic li s-a admis i comorbiditatea cu depresie major, deci nu toate cazurile de probanzi erau pure. n 1993 Vieland et al. efectueaz o analiz de segregare pe un lot constnd din 30 probanzi suferinzi strict de boala atacurilor de panic i din rudele lor de gradul I (189).Concluzia acestei analize de segregare este c transmisia atacurilor de panic nu se supune unui model mendelian simplu i att modelul dominant cu fenocopii, ct i modelul recesiv cu fenocopii au descris plauzibil transmisia bolii n lotul respectiv. Un alt element, care, conform impresiei clinice ar influena predispoziia pentru atacurile de panic, este nevrotismul (n sens Eysenck) ca trstur de personalitate. Studiile pe gemeni arat ns c factorii genetici care stau la baza simptomelor fizice ale atacurilor de panic prezint un grad foarte mare de independen fa de nevrotism, acesta din urm avnd la rndul sau o component genetic substanial (Martin et al., 1988). Independena atacurilor de panic de nevrotism este mai pregnant exprimat la femei dect
21
la brbai. Atacurile de panic par s fie sub controlul unor factori genetici foarte specifici, care nu influeneaz alte manifestri anxioase, inclusiv cele implicate de nevrotism ca trstur de personalitate (Martin et al., 1988). Implicaia clinic a rezultatelor cercetrii de genetic comportamental este aceea c atacurile de panic la o personalitate fr trsturi nevrotice nu rspund la tratament psihoterapic.
ETEROGENITATEA ETIOLOGIC
Concluziile studiilor de segregare mai sus menionate ridic problema comun tuturor bolilor psihice, i anume heterogeneitatea etiologic i definirea limitelor spectrului fenotipului considerat afectat. Aceti doi factori au un reflex direct asupra modelelor de transmisie genetic. De exemplu exist ipoteza genetic conform creia anxietatea generalizat este expresia fenotipic mai discret a diatezei atacurilor de panic datorit comorbiditii celor dou tulburri n unele cazuri, dar cele mai multe studii familiale i pe gemeni nu susin ipoteza pentru c rudele probanzilor cu atacuri de panic nu prezint rate semnificativ crescute de tulburare anxioas generalizat (Torgersen, 1983, 1993; Noyes et al., 1986) O alt ntrebare n definirea fenotipului n studiul genetic o ridic puternica asociere ntre depresia major i atacurile de panic (peste 60% din cazuri) (Angst et al., 1990). Dube et al.(1986) au sugerat c depresia major cu atacuri de panic ar reprezenta din punct de vedere genetic o entitate distinct att de depresia major, ct i de boala atacurilor de panic. Mai multe studii familiale au artat ns o legtur numai ntre atacurile de panic i depresia major secundar, dar nu ntre atacuri de panic i depresia major primar. Datele de epidemiologie genetic actuale susin faptul c determinismul genetic al atacurilor de panic este poligenic i include i componente de mediu. Studiile de linkage efectuate pn n prezent nu au evideniat ns legtura cu nici un locus (Weissman, 1993).
22
Genetica anxietii
Tehnica scanrii genomului i strategia genelor candidat se arat ns promitoare (vezi rezultatele congresului mondial de genetic psihiatric de la Santa Fe - 1997).
ANTICIPAIA
GENETIC
EFECTUL PRINTELUI TRANSMITOR N
TULBURAREA DE PANIC
n ultimii ani mai multe studii au relatat prezena fenomenelor de anticipaie genetic i de imprinting (efect al sexului printelui transmitor) n bolile psihice majore cum sunt boala maniaco-depresiv i schizofrenia. Foarte recent au aprut date care sugereaz intervenia acestor fenomene i n tulburarea de panic. Mecanismele biologice incriminate n prezent n determinarea anticipaiei genetice i a efectului sexului printelui transmitor asupra particularitilor de transmisie a bolilor psihice sunt expansiunea repetiiilor de secvene de trinucleotide ale lanurilor de ADN n transmisia de la o generaie la alta, dependena acestei expansiuni de sexul printelui i ADN-ul mitocondrial, a crui transmisie este aproape exclusiv matern. Battaglia et al. (1998) constat c tulburarea de panic debuteaz cu 5-7 ani mai devreme n generaia copiilor dect n generaia prinilor i diferena rmne constant semnificativ dup controlul mai multor surse de distorsiune statistic. n schimb, severitatea bolii msurat prin complicarea atacurilor de panic cu agorafobie sau alcolism/toxicomanii nu a fost diferit n generaia copiilor fa de generaia prinilor. Haghighi et al. (1998) constat c vrsta de debut a tulburrii de panic este semnificativ mai tnr la pacienii care motenesc tulburarea de la tat dect la pacienii care o motenesc de la mam. Efectul printelui de origine n tulburarea de panic pare similar cu efectul din boala bipolar (erbanescu-Grigoroiu et al., 1997; 1998).
23
V. Genetica molecular a tulburrilor anxioase

Deoarece epidemiologia genetic a demonstrat c n etiologia tulburrilor anxioase componenta genetic joac un rol important, dup 1990 metodele de scanare a genomului uman au fost din ce n ce mai des aplicate i pentru depistarea bazei molecular genetice mai ales a bolii atacurilor de panic i a tulburrii obsesiv-compulsive, al cror fenotip este bine definit clinic. Pentru atacurile de panic metodele de linkage, de asociere i strategia genelor-candidat au generat cteva date, care deocamdat trebuie privite cu pruden. n mare, aceste date se refer la implicarea unor gene responsabile pentru funcionarea unor neurotransmitori serotoninergici i a cholecystokininei. O prim concluzie a studiilor de scanare a genomului este c determinismul genetic al tulburrii de panic este aditiv poligenic; mai muli cromozomi par s fie implicai, ntre care 1p i 20q, cu transmisie dominant, 7p, 17p, 18q, 20q, X, cu transmisie recesiv (Weissman et al., 1997). Trei studii au gsit mutaii n gena neurotransmitorului cholecystokinin la bolnavii cu atacuri de panic. Dou studii (Deckert et al., 1997; Zang et al., 1997) au observat mutaii punctuale constnd din substituirea citozinei cu timina (C- T) n secvenele de baze din structura genei, iar un studiu (Kennedy et al., 1997) a constatat un exces de repetiii de secvene C-T n structura acestei gene. Inada et al. (1997) sugereaz un rol important n etiologia atacurilor de panic pentru gena receptorului serotoninei 5HT2A. n boala obsesiv-compulsiv un studiu american (Karayiorgou et al., 1997) a evideniat recent o legtur semnificativ ntre microdeleia unei poriuni din gena responsabil pentru producerea catechol-O-methyltransferazei (COMT), un modulator al neurotransmisiei dopaminergice i noradrenergice, i susceptibilitatea pentru boal. Gena COMT este situata pe braul lung (q) al
24
Genetica anxietii
cromozomului 22 i microdeleia este asociat cu un model recesiv de transmisie, mai ales la brbai. n concluzie, studiile de genetic biometric au artat implicarea unei componente genetice poligenice importante, dar cu pondere variabil att n determinismul tulburrilor anxioase, ct i n cel al anxietii ca trstur de personalitate. Ponderea componentei genetice variaz nu numai n funcie de tipul de tulburare, ci i n funcie de sex fiind mai mare la sexul feminin. Puinele date de genetic molecular pe care le avem la dispoziie tind s confirme datele clinico-biometrice.
BIBLIOGRAFIE
1. Angst J., Dobler-Mikola A., The Zrich study V. Anxiety and Phobia in Young Adults. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 1985, 235, 171-178. 2. Andrews G., Stewart S., Allen R., Henderson A.S. The Genetics of Six Neurotic Disorders: A Twin Study. J. Affective Disorders, 1990, 19, 23-29. 3. Battaglia M., Bertella S., Bajo S., Binaghi F., Bellodi L., Anticipation of Age at Onset in Panic Disorder, American Journal of Psychiatry, 1998, 155, 590-595. 4. Breslau N., Davis G.C., Prabucki K., Searching for Evidence on the Validity of Generalized Anxiety Disorder: Psychopathology in Children of Anxious Mothers. Psychiatry Research 1987,20, 285-297. 5. Camarena B., Nicolini H.,Cruz C., Association Study Betwen Obsessive Compulsive Disorder And Monoamine Oxidase-A Gene. American Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, Po. 638. 6. Comings D.E. , Comings B.G., Hereditary Agoraphobia and Obsessive - Compulsive Behaviour in Relatives of Patients with
25
Gilles de la Tourettes Syndrome, British Journal of Psychiatry (1987), 151, 195-199. 7. Coryell W, M., Endicott E , Winokur G., Anxiety Syndromes as Epiphenomena of Primary Major Depression: Outcome and Familial Psychopathology, American Journal Psychiatry 149:1,January 1992, 100-106. 8. Davidson J.R.T., Hughes D.L., George L.K., Blazer D.G., The Epidemiology of Social Phobia: Findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study, Psycological Medicine, 1993,23,709-718. 9. Deckert J., Nthen M.M., Franke P., Delmo C., Fritze J., Knapp M., Maier W., Beckmann H. Adenosine A2a. Receptor Gene: Association of a Silent Intragenic Polymorphism With Panic Disorder. American Journal of Medical Genetics Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, Po.643 . 10. Dube S., Jones D.A., Bell J., Davies A., Ross E.,Sitaram N. Interface of Panic and Depression: Clinical and Sleep EEG Correlates. Psychiatry Research, 1986,19,119-133. 11. Grunhaus Leon., Gloger S., Weisstub E., Panic Attacks. A Review of Treatments and Pathogenesis,The Journal of Nervous and Mental Disease ,1981,No.10,608-613. 12. Haghighi F., Fyer A.J., Weissman M.M., Knowles J.A., Hodge S.E., Parent-of-Origin Effect in Panic Disorder. American Journal of Medical Genetics-Neuropsychiatric Genetics, 88, 1998. 13. Hopper J.L., Judd F.K.,.Derrick P.L., Burrows G.D., A Family Study of Panic Disorder, Genetic Epidemiology 1987, 4:33-41. 14. Hopper J.L., Judd F.K., Derrick P.L., Macaskill G.T., Burrows G.D. A Family Study of Panic Disorder: Reanalysis Using a Regressive Logistic Model that Incorporates a Sibship Environment. Genetic Epidemiology, 1990,7,151-161. 15. Inada V., Nonomura V., Kono V.,Koh J., Sukai J., Himei A., Sukai T., Serotonin 2a Receptor Polymorphism Associated With Panic
26
Genetica anxietii
Disorder. American Journal of Medical Genetics Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, p. 616. 16. Karayiorgou M., Sobin C., Blundell M., Galke B., Gogos J. A. Genetic Studies in Obsessive-Compulsive Disordes. American Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, p.648. 17.Khanna S., Channabasavanna S.M., Birth Order in ObsessiveCompulsive Disorder, psychiatry Research,1987, 21, 349-354. 18. Kendler K.S., Neale M.C.,Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J., Generalized Anxiety Disorder in Women. A Population-based Twin Study. Arch. Gen. Psychiatry 1992 :49:267-272. 19. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J. The Genetic Epidemiology of Phobias in Women: the Interrelationship of Agoraphobia, Social Phobia, Situational Phobia and Simple Phobia. Arch.Gen. Psychiatry 1992: 49:273-281. 20. Kendler K.S.,Walters E.E., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J. The structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major Psychiatric Disorders in Women, Arc Gen. Psychiatry. 1995; 52:374-383. 21. Kennedy J.L., Bradwejn J., Kozsycki D., Katzman F., Vaccarino F., King N. Cholecystokinin and Dopamine Genes in Panic Disorder. American Journal of Medical Genetics Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, 648. 22. Last G.C., Hersen M., Kazdin A.E., Francis G.,. Grubb H.J., Psychiatric Illness in the Mothers of Anxious Children, American Journal Psychiatry 1987, 144:12, 1580-1583. 23. Martin N.G., Jardine R., Andrews G., Heath A.C., Anxiety Disorders and Neuroticism: Are Tere Genetic Factors Specific to Panic ?, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1988 :77 : 698-706. 24. Mackinnon A.J., Henderson A.S, Andrews G., Genetic and Environmental Determinants of the Lability of Trait Neuroticism and the Symptoms of Anxiety and Depression, Psychological Medicine. 1990. 20. 581-590.
27
25. Mason P., Wilkinson G., The Prevalence of Psychiatric Morbidity OPCS Survey of Psychiatric Morbidity in Great Britain, British Journal of Psychiatriy 1996, 168, 1-3. 26. Merikangas K.R., Risch N.J., Weissman M.M., Comorbidity and Co-transmission of Alcoholism, Anxiety and Depression. Psychological Medicine, 1994, 24, 69-80. 27. McKeon P., Murray R., Familial Aspects of Obsessive-Compulsive Neurosis, British JouRnal of Psychiatry 1987, 151, 528-534. 28. Noyes R.Jr., Clarkson C M.S.W., Crowe R.R., Yates W.R., McChesney C.M., A Family Study of Generalized Anxiety Disorder, American Journal Psychiatry 1987, 144:8:1019-1024. 29. Pauls D.L., Bucher K.D., Crowe R.R., Noyes R.Jr., A Genetic Study of Panic Disorder Pedigrees. American Journal of Human Genetics (1980),32, 639-644. 30. Propping P., Psychiatrische Genetik, Springer Verlag, Berlin, 1989. 31. Reich J.H., The Epidemiology of Anxiety, Journal of Nervous and Mental Disease, 1986, No.3, 129-136. 32. Robins L.N., Regier D.A., Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. The Free Press, New York 1991. 33. Rosenbaum J.F, Biederman.J, Gersten.M, Hirshfeld D.R., Meninger. S.R, Herman.J.B, Kagan J, Reziek.J.S, Snidman N, Behavioral Inhibition in Children of Parents With Panic Disorder and Agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1988:45;463-470. 34. erbnescu-Grigoroiu M., Christodorescu D., Mgureanu S., Jipescu I., Totoescu A., Adolescent Offspring of Endogenous Unipolar Depressive Parents and of Normal Parents. J. Affective Disorders, 21, 185-198. 35. erbnescu-Grigoroiu M., Wickramaratne P., Hodge S.E., Milea S., Mihailescu R., Genomic Imprinting and Anticipation in the Bipolar I Illness. British Journal of Psychiatry, 1997, 170, 162-166.
28
Genetica anxietii
36. erbnescu-Grigoroiu M., Martinez M., N then M.M., Propping P., Milea S., Mihilescu R., Marinescu E., Patterns of Parental Transmission and Familial Aggregation Models in Bipolar Affective Disorder, American Journal of Medical Genetics - Neuropsychitric Genetics, 1998, 81, 397-404. 37. Silove D., Manicavasagar V, OConnel V., Morris-Yates A. Genetic Factors in Early Separation Anxiety: Implications for the Genesis of Adult Anxiety Disorders. Acta Psychiatr Scand, 1995, 92, 17-24. 38. Skre I, Onstad S, Torgersen S, Lygren S., Kringlen E., A Twin Study of DSM-III-R- Anxiety Disorder, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993: 88: 85-92. 39. Skre I, Onstad S, Edvardsen J, Torgersen S, Krnglen E., A Family Study of Anxiety Disorders: Familial Transmission and Relationship to Mood Disorder and Psychoactive Substance Use Disorder, Acta Psychiatrica Scandinavica 1994:90: 366-374. 40. Torgersen S., Genetic Factors in Anxiety Disorders. Arch Gen. Psychiatry 1983 : 40: 1085-1089. 41. Torgersen S., Childhood and Family Characteristics in Panic and Generalized Anxiety Disorders, American Journal Psychiatry, 1986, 143:5:630-632. 42. Vieland V.J., Hodge S.E., Lish J.D., Adams P., Weissman M.M., Segregation Analysis of Panic Disorder, Psychiatric Genetics 1993, 3, 63-71. 43. Weissman M.M., Family Genetic Studies of Panic Disorder, Journal Psychiat.Res.,1993, vol.27.Suppl.1.pp.69-78. 44. Weissman M.M., Fyer A.J., Haghighi F., Hodge S.E., Heiman G.A., Jesus G., Vieland V.J., Cunjak J., Mick S., Adams P.B., Klein D.F., GilliamT.C., Knowles J.A., Progress in the Second Stage of a Genome Search For Genetic Factors For Panic Disorder. American Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, p. 649.
29
45. Zitrin Marker C., Ross D.C., Early Separation Anxiety and Adult Agoraphobia. The Journal of Nervous and Mental. Vol. 176. No.10, 621-625. 46. Zang Z., Valdes J., Noyes R., Zoega T., Crowe R.R., Polymorphism in The Cholecystokinin in Promotor is a Candidate Susceptibility Allele for Panic Disorder. American Journal of Medical Genetics - Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, 647.
30
UN MODEL COGNITIV AL ANXIETII*

Dr. Radu Teodorescu
Cognitivitii au impus un nou mod de a gndi psihismul uman i anume ca pe un sistem de procesare a informaiei. Dup Richard (1990) procesul de tratare a informaiei implic trei nivele. Primul este cel infra-semantic sau al analizei semnalului, bazat pe sisteme specializate de selecie i extragere a informaiei i de analiz a datelor furnizate de activitatea motorie. Caracteristicile fizice ale semnalului la intrarea n sistem sunt codificate senzorial. Suportul transferului automat este de natur biochimic i constituie obiectul de studiu al tiinelor neurocognitive. Al doilea nivel este cel semantic al identificrii obiectelor fizice sau simbolice, cum sunt cuvintele i/ori reprezentrile n afara contextului natural sau al textului. Acest nivel privete perceperea obiectelor fizice sau desenate, perceperea cuvintelor i accesul lexical i nu doar perceperea fonemelor sau a segmentrii silabice. Mecanismele specifice integreaz informaia provenind de la intrrile senzoriale dar i pe cea simbolic provenind de la informaia semantic deja procesat. Richard distinge mecanisme de activare a informaiilor stocate i de eliminare a ipotezelor candidate. Rezultatul este accesarea memoriei, sau mai precis a nodului din reeaua semantic i a semnificaiilor asociate acestuia. Ultimul nivel este nivelul semantic de tratare a semnificaiilor i de elaborare a deciziilor. Nivelul interpretrii integreaz semnificaiile la care sistemul cognitiv are acces prin identificarea obiectelor, alegerea aciunilor i planificarea lor n funcie de
*Fragmente din acest text au fost publicate n Revista Romn de Sntate Mintal, 1998, 5, 1, 17-22.
31
cunotine i de obiective. Integrarea se face prin selecia i elaborarea semnificaiilor. Dup Richard pot fi distinse mai multe nivele ale acestei integrri care pot servi la definirea fazelor procesrii. Procesele descrise au generat numeroase modelizri. Primele propuneau o tratare secvenial a informaiei prin nlnuiri modulare ale funciilor de filtrare, codare, stocare, etc. McClelland i Rumelhart au lansat ideea procesrii paralele a diverselor informaii (Parallel Distributed Processing - PDP). Unitile elementare nu mai sunt constituite de module de tip cutie neagr, ci de structuri de tratare a informaiei similare neuronilor. Aceti neuroni simplificai ale cror conexiuni sunt reprezentate de funcii matematice construiesc arhitecturi neuromimetice supuse unor legi simple, plauzibile fiziologic. Evoluia reelelor este dependent de informaia pe care o primesc. Reguli de plasticitate sinaptic permit modificarea conexiunilor n funcie de circumstanele exterioare i de activitatea lor intern (Fargeas, 1993). Aceeai evoluie o vom regsi i n modelizarea memoriei sau a ateniei, funcie modificat fundamental n tulburrile anxioase.
EMOIE I COGNIIE
n acelai timp cu un cognitivism rece, care ignor aspectele emoionale ale psihismului, s-a dezvoltat un cognitivism cald i care a dus la apariia terapiilor pe care Beck i colaboratorii le-au conceput pentru patologia depresiv i anxioas. Pentru Beck anxietatea este rezultatul schemelor cognitive care produc o distorsiune permanent n procesul de tratare a informaiilor favoriznd autontreinerea situaiilor patologice. Cercettorii sunt departe de un consens n nelegerea relaiei dintre emoii i cogniiuni (Teodorescu, 1996). Dezbaterile dateaz nc de pe vremea lui William James. n 1884 mpreun cu Lange el propunea o succesiune precis a factorilor responsabili n elaborarea unei emoii: perceperea unui stimul antreneaz modificri somatice, emoia rezultnd pe msur ce
32
Un model cognitiv al anxietii
subiectul devine contient de ele. James i Lange presupuneau c reaciile somatice sunt o condiie absolut pentru producerea unei emoii i c senzaiile sunt specifice unei emoii particulare. Pornind de la observarea proceselor fiziologice care nsoesc emoiile, Cannon formuleaz primele obiecii relative la teoria James-Lange: reaciile corporale sunt aceleai n toate emoiile, mai mult ele pot aprea n stri neutre din punct de vedere emoional, de exemplu dup exerciii sportive. Studiile empirice pe pacienii cu traumatisme ale coloanei vertebrale arat c ntreruperea cilor de transmisie nu afecteaz emoiile, cel mult produc o diminuare n intensitate cu ct leziunea este situat mai sus. Un mecanism fizic nu este suficient pentru a explica apariia emoiilor. Este necesar ca modificrilor fiziologice s li se atribuie o semnificaie, cu alte cuvinte sunt necesare procese cognitive. Importana cogniiilor este relevat de Schachter i Singer care arat c n prezena unei activri fiziologice pentru care subiectul nu are o explicaie evident, el va identifica aceast stare folosind cogniiunile pe care le are la ndemn; mai mult, dac un subiect are la ndemn o explicaie evident i plauzibil pentru o stare de activare fiziologic, el nu va ncerca s mai gseasc o alta. Verificarea empiric a acestor ipoteze a fost realizat printr-o experien n care unor subieci li se administra fie epinefrin, fie o soluie salin neutr. Pacienilor li se ofereau sau nu explicaii care puteau fi adevrate ori false; n sfrit experimentul implica o manipulare de context social. Dup producerea unei activri fiziologice, participanii generau explicatii n funcie de interpretrile care le erau sugerate de experimentatori. Analiza rezultatelor a demonstrat c factorului cognitiv i revine atribuirea de semnificaie emoiei, activarea intervenind n precizarea intensitii. Realitatea nu este totul, reprezentarea pe care subiectul o construiete este mai important. Pornind de la aceast experien Mandler propune un model n care asocierea schemelor cognitive evaluatorii de experiena visceral conduce la experiena unitar i global care este emoia. Dup Mandler activarea neuro-fiziologic
33
este comun tuturor tipurilor de emoii i s-ar datora ntreruperii unei activitti obisnuite ceea ce alerteaz subiectul; concomitent are loc o activitate cognitiv de evaluare bazat pe examenul continuu i automat la care orice individ supune mediul intern i extern. Din aceast analiz rezult o semnificaie produs al interaciunii dintre eveniment i particularitile proprii subiectului. Mai multe experimente realizate de Lazarus au contribuit la mai buna cunoatere a proceselor cognitive evaluative i la identificarea a dou tipuri: evaluarea primar care permite desprinderea unei semnificaii i msurarea consecinelor unui eveniment i evaluarea secundar pentru analiza resurselor pe care subiectul le poate mobiliza pentru a face fa (mecanisme de coping). Nu toi cercettorii s-au lsat convini de aceste argumente. Pentru unii ca Zajonc emoiile sunt complet diferite i corespund unor cogniiuni particulare care sunt procesate independent de informaia semantic. Pentru alii emoiile funcioneaz doar ca ntritori care dau culoare contextului informaiilor semantice. Emoia ar contribui la conectivitatea neuronal i ar ndeplini o funcie de ntritor al echilibrelor neuronale. Lazarus respinge argumentele lui Zajonc pe care l consider tributar unui model depit al tratrii informaiei de tip analitic, exhaustiv i n serie opus modelului actual care face apel la procese globale care se desfoar n paralel.
TULBURRI COGNITIVE I ANXIETATE

a. particularitti ale proceselor atenionale n anxietate. n domeniul anxietii aspectele cele mai studiate au fost cele legate de procesele de selecie i de filtrare a informaiei. Am descris mai sus elementele principale ale modelului cognitiv de tratare a informaiei. Studiul fluxului informaiilor este dependent de cel al canalului de comunicare care n mod evident are o capacitate limitat de procesare. Procesele atenionale trebuie s opereze o selecie a informaiior pentru a proteja sistemul de tratare de suprancrcare. n mare distingem modele atenionale care opereaz secvenial, modele de
34
filtraj i modele care opereaz n paralel. Primele postuleaz existena unor filtre de selecie care intervin ntre memoria de scurt durat i cea de lung durat: filtru fix (Broadbent), atenuator (Treisman), tardiv (Corteen i Dunn) i mobil (Deutsch i Deutsch) (pentru o descriere amnunit a acestor modele vezi Miclea, 1994). Reproul principal care se poate face tuturor acestor modele este lipsa lor de flexibilitate. Modelele recente disting ntre o atenie automat i una contient. Punctul de pornire al acestei distincii l constituie cercetrile lui Schneider i Shiffrin (1977, a i b), care au individualizat experimental dou modaliti atenionale: una automat realiznd o tratare a informaiei n paralel, funcionare global, spontan i cu toate caracteristicele proceselor automate i o atenie selectiv, contient, secvenial, fcnd apel la memoria de lucru i avnd acces la stocul semantic ce permite generarea de ipoteze, dezvoltarea expectanelor i elaborarea rspunsurilor. Paradigma experimental folosit solicit subiecii s identifice diferii itemi proiectai pe un ecran. Itemii de localizat sunt fie numere, fie litere care se afl n diverse combinaii n 20 de variante diferite. Manipularea variaz doi factori. Prima variabil este numrul de semne caracteristic fiecrei variante: un singur, dou sau patru semne. A doua variabil privete itemul de discriminat. Exist dou posibiliti n funcie de situaia n care itemul int i itemii din variant aparin (situaia a) sau nu (situaia b) aceleiai categorii. Schneider i Shiffrin au obinut rezultate semnificativ diferite: n situaia apartenenei la categorii diferite o expunere de 80 de milisecunde pe variant a dus la 95% rezultate corecte, fat de 400 de milisecunde necesare pentru aceeai performant dac itemul int aparinea aceleiai categorii cu itemii din variant. n situaia b) numrul itemilor din fiecare variant nu influeneaz performanta; n situaia a) performanta diminueaz cu creterea numrului itemilor. Dup Schneider i Shiffrin identificarea unei cifre printre oricte litere folosete un mecanism de detecie de tip automat n paralel, independent de solicitarea cantitativ, n timp ce discriminarea literei int dintre alte litere implic un mecanism de cutare controlat secvenial care impune o comparaie cu itemi memorizai i un
35
consum important de timp, dar care are avantajul de a fi flexibil, uor mobilizabil i modificabil n funcie de situaiile diverse cu care este confruntat. Alte experimente au dovedit c prin nvare ndelungat procesele controlate pot deveni automate. Modelul lui Schneider i Shiffrin implic i memoria: procesele controlate folosesc memoria de scurt durat cu acces secvenial, capacitate limitat i care fixeaz informaiile circumstaniale i tranzitorii, pe cnd cele automate utilizeaz memoria de lung durat cu acces direct i practic nelimitat, fixnd informaiile durabile. De aceea uneori atenia este limitat i alte ori nu. O activitate simbolic complex care consist n transformri multiple ale informaiilor solicit atenia nu pentru realizarea acestor transformri, n general automate, ci pentru conservarea mnezic a rezultatelor pe care se vor baza operaiile ulterioare. Dihotomia introdus de cei doi cercettori americani constituie izvorul disputelor moderne legate de existenta mai multor tipuri de procese automate. Oricum acest cadru ne permite s situm mai clar ipotezele privind modul n care anxietatea patologic interfer cu atenia i eventual memoria. Mai multe experiene au artat c anticiparea unui eveniment specific sau prezena unui anumit grad de anxietate faciliteaz selecia informaiilor legate de evenimentul sau anxietatea respectiv. Astfel Parkinson i Rachman au realizat un experiment n care unui grup de mame ai cror copii urmau s fie operai n aceeai zi i un grup echilibrat de mame ai cror copii nu necesitau intervenii chirurgicale au ascultat la diverse intensiti sonore melodii n care fuseser introduse cuvinte cu coninut amenintor, cuvinte asonante cu coninut neutru i cuvinte oarecare cu coninut neutru. Mamele supuse stimulului anxiogen repereaz semnificativ mai multe cuvinte legate de procedurile chirurgicale dect cele din grupul control. Un alt experiment a artat c subiecii fobici detecteaz semnificativ mai multe cuvinte n legtur cu suferina lor pe canalul neascultat ntr-o prob de ascultare dihotic comparativ cu subiecii sntoi. Aceste modificri pot fi rezultatul activrii schemelor de pericol care diminueaz pragul perceptiv emoional.
36
Efectul Stroop ofer o cale de investigare a modului n care stimulii paraziteaz procesarea informaiilor. Forma clasic a testului permite evaluarea modul n care interfer informaii antagoniste situate n domenii semantice diferite. Anxietatea poate fi evaluat introducnd ntre cuvintele a cror culoare trebuie identificat a unor cuvinte cu coninut anxiogen. Interferena se traduce printr-o ncetinire a citirii i dovedete mobilizarea ateniei de ctre stimulii anxiogeni ceea ce reduce capacitatea de procesare a informaiei pertinente. Mathews i MacLeod (1985) au folosit un grup de 24 de subieci cu anxietate generalizat i un grup comparabil de subieci sntoi crora li s-a cerut s precizeze ct pot de repede culoarea cu care era scris un cuvnt fcnd abstracie de sensul cuvntului. S-a evideniat o ncetinire general a cititului la subiecii anxioi semnificativ accentuat n cazul cuvintelor cu coninut anxiogen. Rezultatele pot fi explicate fie prin meninerea schemelor de pericol ntr-o stare de permanent activare, fie dac se admite c schemele de pericol sunt mai uor activate de stimuli relevani la persoanele vulnerabile. O alt explicaie ar fi c subiecii sntoi minimizeaz interferena Stroop prin meninerea unei atenii voluntare care reduce procesarea stimulilor irelevani, n cazul acestei manipulri cuvintele cu coninut anxiogen. Hipervigilena anxioas duce la dificulti n meninerea acestei atenii voluntare i explic o interferen crescut n testul Stroop. Cu alte cuvinte autorii propun dou explicaii alternative dar nu i incompatibile care pot opera simultan: una presupune c procesarea disfuncional a cuvintelor amenintoare produce n mod direct interferena, cealalt c hipervigilena declanat de perceperea cuvintelor relevante antreneaz dificulti n numirea culorilor. Efectul Stroop a fost folosit i de Hope i colaboratorii (1990) ntr-un studiu implicnd 16 subieci cu fobie social i 15 cu atacuri de panic. Fobicii au rspuns mai ncet la cuvintele evocnd eecul social (prost, eec, etc.) dect la celelalte cuvinte (neutre sau evocnd o ameninare fizic), iar subiecii cu o tulburare de panic au rspuns mai lent la cuvintele care trimiteau la un pericol fizic (boal, moarte, etc.). Studiul
37
a confirmat rezultatele lui Mathews i totodat i teza lui Beck conform creia dac mode-ul anxios este comun (vezi p. 45), seturile cognitive sunt specifice discriminnd ntre diversele tulburri anxioase. Mai mult un studiu al lui McNeil (1995) folosind tot efectul Stroop a demonstrat specificitatea schemelor pentru fiecare subtip de fobie social. n 1986 MacLeod i Mathews au publicat date care vin n sprijinul unei disfuncii atenionale precoce n procesul de tratare a informaiilor, disfuncie care privete stimulii anxiogeni. Primul studiu (1986a) a comparat un grup de 16 subieci cu anxietate generalizat, dintre care opt aveau ngrijorri fizice i restul ngrijorri sociale, cu un grup de 16 subieci sntoi, echilibrai ca vrst, sex, inteligent. Subiecilor li s-au proiectat pe ecranul unui ordinator timp de 500 de milisecunde, 48 de cuvinte anxiogene (24 privind ameninri fizice: ran, agonie, etc. i 24 privind ameninri sociale: criticat, jenat, etc.) asociate cu altele neutre. Au mai fost folosite 240 de cuvinte neutre echilibrate ca lungime i asociate perechi. Cuvintele apreau pe ecran ocupnd o poziie nalt i o alta joas la o distant de trei centimetri. Uneori n locul cuvintelor, timp de 25 de milisecunde aprea un spot luminos. Autorii au msurat timpul necesar pentru ca subiecii s detecteze punctul luminos. Rezultatele au artat c subiecii anxioi fa de sntoi identificau semnificativ mai repede spotul atunci cnd acesta aprea dup un cuvnt anxiogen. Rezultatele erau inverse la grupul control, ca i cum procesul automat de selecie ar avea ca scop s limiteze creterea anxietii excluznd stimulii minori cu caracter amenintor din sistemul cognitiv ntr-un stadiu precoce al procesrii. n cazul subiecilor anxioi schemele de pericol hiperactive faciliteaz procesarea preferenial a informaiilor anxiogene. Mathews i MacLeod presupun c anxietatea-trstur este corelat cu natura i puterea schemelor de pericol, n timp ce anxietatea-stare determin nivelul lor de activare. Consecina ar fi c indivizii cu anxietate-trstur ridicat nu proceseaz constant disfuncional dar devin vulnerabili la aceast distorsiune pe msur ce se instaleaz anxietatea-stare, distorsiunea facilitnd meninerea prelungit a strii;
38
indivizii cu anxietate-trstur sczut nu prezint scheme de pericol active i de ceea o situaie anxiogen nu activeaz o distorsiune atenional i permite revenirea la starea emoional normal o dat ce stresorul a disprut. Studiul a fost replicat de Asmundson i Stein (1994) comparnd pacieni cu fobie social cu subieci normali. Atunci cnd spotul luminos aprea dup un cuvnt care evoca o ameninare social, fobicii l identificau mult mai repede dect n situaiile cnd el urma unui cuvnt neutru, distorsiune atenional care nu era prezent la grupul control. Rezultatele au confirmat selecia atenional preferenial pe care anxioii o opereaz vis-a-vis de informaii cu caracter de pericol. ntr-un al doilea studiu din 1986, MacLeod i Mathews (1986, b) au expus un grup de 16 pacieni cu anxietate generalizat i un grup de 16 subieci normali unei probe de ascultare dihotic. n canalul ascultat subiecilor li se prezentau o serie de opt povestiri scurte alternnd folosirea persoanei a treia cu persoana ntia, istorioare care trebuiau repetate (procedur de shadowing pentru a facilita ignorarea canalului neascultat); n canalul neascultat au fost prezentate patru serii de cte 15 cuvinte neutre/anxiogene apariate cu dou dintre cele opt povestiri. Subiecilor li s-a cerut s apese pe un buton de fiecare dat cnd observau apariia unui spot luminos pe un ecran. Timpul de rspuns era msurat n timpul administrrii cuvintelor pe canalul neascultat. Autorii au gsit c anxioii rspundeau mai ncet n timpul citirii cuvintelor anxiogene, dar procesarea acestor stimuli nu era fcut n mod contient. Mathews i MacLeod sugerez existenta unei selecii i procesri prefereniale automate a informaiilor anxiogene la pacienii anxioi. b. memorie i anxietate. n prezent exist numeroase dovezi n sprijinul unor distorsiuni de mobilizare mnezic la pacienii depresivi. Dup Bower memoria presupune existenta unor reele de reprezentri congruente dispoziional; activarea uneia dintre reprezentri se rspndete rapid n ntreaga reea de informaii unite n jurul unui nod central. Activarea se poate produce fie prin inducerea dispoziiei
39
apropriate fie prin priming-ul reprezentrilor specifice din memorie i ar avea drept consecin creterea accesibilitii informaiilor corelate att perceptual ct i mnezic. Acest model a fost verificat prin studii fcute pe pacieni depresivi care au demonstrat c subiecii prezint o facilitare mnezic pentru evenimentele negative. Exist relativ puine studii asupra memorizrii stimulilor amenintori n anxietate i rezultatele lor sunt contradictorii. Dac unele studii realizate pe subieci cu atacuri de panic par s confirme o mobilizare superioar la cuvinte care evoc un pericol, altele efectuate folosind subieci cu fobie social nu verific aceast ipotez. Dou studii realizate de Rapee (1994) au inclus un grup format din 33 de fobici i un grup control din 21 non-anxioi. n primul experiment subiecii au fost solicitai s evoce amintiri provocate de stimuli anxiogeni i neutri. Fobicii nu au evocat mai multe evenimente negative dect normalii. Acelai rezultat a fost nregistrat ntr-un al doilea studiu n care subiecilor li s-a cerut s evoce amintiri dup un discurs public imaginar. MacLeod (1986a) citeaz studiile lui Mogg, care ncercnd replicarea unui studiu fcut iniial cu subieci depresivi a obinut rezultate diferite la anxioi: acetia nu-i aduceau aminte mai mult dect subiecii sntoi cuvintele legate de anxietate (nervos, timid, etc.). Un alt studiu a evaluat evocarea fotografiilor cu catastrofe din ziare: nu s-au nregistrat diferene ntre subiecii anxioi i cei din grupul control. O explicaie a faptului c anxioii nu prezint o facilitare mnezic fa de informaiile cu caracter amenintor poate fi, dac admitem c anxietatea nu afecteaz n mod egal toate funciile cognitive, c anxietatea este n primul rnd asociat cu o disfuncie atenional care favorizeaz informaiile cu caracter amenintor. Dac anxioii proceseaz preferenial informaiile anxiogene ar fi normal ca aceste informaii s fie stocate mnezic preferenial. Mathews sugereaz c anxietatea, contrar depresiei, este asociat cu o tendin de a evita elaborarea sau procesarea voluntar prin care subiectul coreleaz reprezentri activate cu alte informaii congruente n memorie. Pentru a evalua aceast ipotez Mathews i Mogg au folosit
40
un experiment bazat pe metoda completrii. Se consider c pentru a completa o rdcin cu primul cuvnt care le vine n minte, subiecii folosesc chiar dac nu sunt contieni cuvinte pe care le-au vzut recent, altfel spus utilizeaz memoria implicit. Completarea nu este afectat de strategiile de ancodare i de aceea se admite c ea exprim activarea automat a urmei mnezice i nu procese voluntare. Subiecilor anxioi i din grupul control li s-au prezentat liste de cuvinte cu coninut amenintor i neutru; apoi li s-a cerut s completeze rdcini de trei litere cu primul cuvnt care le vine n minte. Subiecii anxioi au produs semnificativ mai multe cuvinte anxiogene dect cei sntoi, dar acest rezultat a fost valabil doar pentru cuvintele de pe lista parcurs naintea exerciiului de completare. Datele vin n sprijinul unei implicri mai subtile a memoriei n anxietate: informaiile amenintoare sunt stocate ntr-un mod care le face uor activabile de stimuli congrueni, dar mobilizarea voluntar este mpiedecat printr-un mecanism de evitare cognitiv. Aceast ipotez explic felul n care gndurile intrusive i ngrijorrile pot fi declanate de stimuli care au o similitudine redus cu reprezentrile amenintoare stocate n memorie. Caracterul persistent al ngrijorrilor se datoreaz acestei asocieri dintre o activare facilitat i o elaborare limitat care explic faptul c repetiia urmat de evitare mpiedic stocarea informaiilor ntr-o form mai puin ncrcat emoional sau ncorporarea informaiilor corective. c. interpretarea informaiilor ambigue n tulburrile anxioase. Mai multe dificulti metodologice explic de ce numrul experimentelor asupra interpretrii informaiilor ambigue este relativ redus. ntr-un studiu recent Eysenck (1991) a gsit c bolnavii cu tulburri anxioase i subiecii sntoi dar cu anxietate-trstur crescut au o tendin semnificativ mai mare dect normalii n a alege varianta amenintoare cnd li se prezint liste de cuvinte homofone. Pentru a ndeprtat orice distorsiune indus de experimentator, MacLeod i Cohen (1993) au preluat o paradigm folosit de cognitiviti n evaluarea comprehensiunii textului. Subiecilor li se prezint scurte fragmente
41
scrise, fraz cu fraz. Subiecii apas pe un buton pentru ca pe ecran s apar fraza urmtoare; ei sunt lsai s cread c experimentatorii sunt interesai n rspunsuri corecte la ntrebri pe marginea textului citit, n realitate acetia msoar timpul necesar subiectului pentru a apsa pe buton, adic latena de nelegere pentru fiecare fraz. Se tie c latena de nelegere este invers proporional cu msura n care o fraz pare s fie continuarea logic a frazei precedente. Studiul lor a inclus 24 de studeni cu anxietate-trstur ridicat i un grup control cu anxietate-trstur sczut crora li s-au prezentat 80 de seturi de fraze. Fiecare set a inclus a) o fraz ambigu admind un sens amenintor i unul banal i b) dou variante ale unei a doua fraze care reprezentau continuri plauzibile ale primei fraze (ambigue). Cele dou variante se difereniau printr-un singur cuvnt ceea ce le fcea continuri plauzibile ale unui singur sens al frazei ambigue. Fiecare set a mai inclus dou cuvinte stimul: unul legat de ameninare i cellalt nu i o ntrebare privind a doua fraz, cu rspuns prin da/nu i care putea fi formulat indiferent de continuarea aleas de subiect pentru fraza ambigu. Rezultatele conform crora subiecii anxioi au ales semnificativ mai frecvent interpretri amenintoare la fraze ambigue par s confirme ipoteza lui Beck dup care anxietatea este asociat cu o distorsiune interpretativ stabil care opereaz selectiv impunnd atribuirea de semnificaii excesive legate de periculozitatea informaiilor ambigue. Pornind de la faptul c majoritatea evenimentelor sunt ambigue, MacLeod i Cohen speculeaz asupra posibilei existente a unor distorsiuni specifice diverselor tulburri anxioase. Astfel, tendina de a interpreta toate clasele de informaii ambigue ca fiind amenintoare poate duce la creterea global a strii de anxietate caracteristic anxietii generalizate. O tendin restrictiv de a investi numai o clas anume de evenimente cu un coninut periculos (de exemplu situaii sociale sau simptome fiziologice) poate duce la augmentarea anxietii-stare caracteristic altor tulburri anxioase (fobia social i respectiv atacurile de panic).
42
MODELUL LUI BECK

Beck i Clark au propus un model de procesare a informaiilor legate de pericol n tulburrile anxioase, care integreaz datele pe care le avem asupra proceselor automate i a celor controlate (Beck i Clark, 1997). Intr-o prim etap are loc o evaluare spontan, involuntar i necontient a stimulului care permite subiectului s stabileasc dac stimulul este relevant sau nu pentru sine i dac este neutru, pozitiv sau negativ. Sistemul responsabil de procesarea informaiilor a primit numele de mode de orientare i este exclusiv automat, avnd un rol de alarm precoce. Lund n considerare potenialul de pericol pe care orice stimul l implic pentru individ, este necesar ca aceast prim etap s se desfoare ct mai repede cu o minim mobilizare de resurse care s poat fi folosite ulterior dac situaia o cere. Se poate presupune c anxioii favorizeaz selecia informaiilor relevante negative, mode-ul de orientare alocnd resurse atenionale superioare pentru identificarea stimulilor negativi. Etapa a doua, a pregtirii imediate continu procesarea informaiilor selectate anterior, dar nu ntr-un mod exclusiv automat ci asociind i procese controlate. Rezultatele acestei faze sunt gndurile automate implicnd teme de ameninare i pericol i erorile de gndire specifice anxietii. Responsabilitatea erorilor revine schemelor disfuncionale care genereaz distorsiuni constante de selecie i procesare a informaiilor. Schemele sunt reprezentri stabile, nalt structurate, dar nespecifice ale experienei prealabile a subiectului stocate n memoria de lung durat, funcionnd n afara controlului volitiv i care filtreaz, selecteaz i mai ales interpreteaz informaiile ntr-o manier rigid, rapid i automat. Dup Williams (1994) ele conin informaia prototipic, au o structur intern coerent pe care o impun informaiilor noi, sunt organizate modular ceea ce face ca activarea unui fragment informaional s duc la activarea ntregii reele conexe i interacioneaz cu diferitele componente ale procesului de tratare a informaiei. Schemele sunt situate la baza modelului lui Beck i pot lua forma unui sentiment
43
exagerat de vulnerabilitate sau a unei evaluri excesive i nerealiste a gradului de periculozitate a unui stimul benign. Schemele pot avea elemente de coninut comune i se grupeaz n seturi cognitive (cognitive set). n circumstane particulare, activate de anumite evenimente seturile cognitive pot deveni hiperinclusive i hipervalente modificnd sau inhibnd toate schemele mai adaptate sau mai potrivite cu evenimentul respectiv i n consecin introduc o distorsionare permanent i specific n procesarea informaiilor. Aceast evoluie impune un nivel superior de organizare i duce la constituirea unui mode cognitiv (cognitive mode). n etapa a doua a procesrii informaiei este activat mode-ul cognitiv primal. La baza anxietii st un mode specific, iar fiecare tip de tulburare anxioas se caracterizeaz printr-un set care i este propriu. Beck propune un model vulnerabilitate-stres al anxietii n care mode-ul cognitiv antreneaz a diminuare a nivelului de reponsivitate la stimuli. Nivelul sczut este responsabil de abstragerea selectiv ( cea mai frecvent eroare logic la anxioi) a informaiilor care valideaz schemele de pericol ntr-un perpetuum mobile de ntrire patologic i de atribuirea de semnificaii catastrofice unor situaii banale pentru subiectul sntos. Totul se desfoar ca i cum feed-backul nu mai opereaz ceea ce permite persoanei anxioase rspunsuri emoionale mult mai rapide, de intensitate remarcabil mai mare i de o durat semnificativ prelungit comparativ cu non-anxiosul. Cei pe care activarea schemelor de pericol i fac s se simt ameninai devin sensibili la orice informaie concordant: de exemplu, subiectul cu atacuri de panic scannd permanent manifestrile cardiace va interpreta o durere intercostal, chiar n alt zon dect cea precordial, ca pe o confirmare a celor mai catastrofice supoziii, ceea ce va duce la creterea anxietii i la ntrirea hipervigilenei. Gndurile negative sunt automate n sensul rapiditii i al plauzibilitii, totui ele sunt ntr-o msur i rezultatul unei analize semantice ceea ce faciliteaz reperarea lor de ctre subiectul anxios.
44
Etapa a treia sau a elaborrii secundare activeaz un mode cognitiv metacognitiv. n acest moment procesarea informaiilor este lent, necesit un efort susinut i se concentreaz pe evaluarea i mobilizarea mecanismelor de coping. La acest nivel opereaz intervenia teraputic al crei scop este deactivarea mode-ului cognitiv primal i ntrirea unei evaluri mai constructive. Fiind nivelul cel mai subtil al tratrii informaiei, elaborarea secundar se face ncet, contient, voluntar, cu mult efort.
IMPLICAII TERAPEUTICE
Atunci cnd a creat terapia cognitiv pentru depresie, Beck a fost unul dintre primii psihoterapeui care au utilizat toate tipurile de informaii existente n domeniu: biologice, genetice, psihologice, etc. Pe msur ce diverse studii dovedeau eficacitatea noi metode, Beck i colaboratorii si, n paralel cu rafinarea metodei au extins aria ei de aplicabilitate, n prezent existnd intervenii specifice pentru aproape toate tulburrile descrise n Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. n anii 80 terapiile cognitive devin o abordare de prim intenie i n tulburrile anxioase pentru care cognitivitii au elaborat modele specifice. n ultimii douzeci de ani coninutul metodei i varietatea modelelor s-a mbogit foarte mult, integrnd i datele oferite de psihologia cognitiv. nc de la prima sa carte Beck a ncercat s propun modele verificabile experimental. Opiunea supunerii teoriei testului realitii s-a dovedit fecund, rezultatul fiind nu numai acumularea unui impresionant argumentar empiric ci mai ales constituirea unei metodologii specifice i performante. Modelele elaborate de Clark (1986) pentru tulburarea de panic (vezi cap. 3) i fobia social (vezi cap. 5) ilustreaz acest demers. El folosete datele prezentate mai sus privitor la distorsiunea atenional pe care o consider implicat n meninerea tulburrii. Subiecii care se consider ameninai vor scana n permanen mediul n cutarea informaiilor care pot confirma schemele disfuncionale de pericol. Hipervigilena anxioas duce la
45
o selectare atenional automat a stimulilor externi (anumite situaii pentru agorafobici) sau/i a stimulilor interni (senzaii corporale, gnduri, imagini). Al doilea element fundamental al modelului l constituie interpretarea catastrofic. Stimulii selectai sunt interpretai ca fiind cu mult mai periculoi i mai ales ca probe ale unui deznodmnt fatal i imediat. Se constituie un cerc vicios implicnd hipervigilena, perceperea intens a stimulilor i interpretarea lor, cerc vicios care este parcurs din ce n ce mai rapid pn la declanarea atacului de panic. Faptul c modelul explic principalele simptome clinice ale tulburrii nu este o dovad suficient pentru a stabili validitatea sa. Dac disfuncia atenional este suficient de convingtor demonstrat de rezultatele evocate mai sus, pentru a confirma rolul interpretrii catastrofice, Clark a formulat mai multe ipoteze pe care apoi a ncercat s le testeze experimental. Studiile sale coroborate cu cele publicate de ali cercettori arat c spre deosebire de subiecii non-anxioi, cei care prezint o tulburare de panic se caracterizeaz printr-o tendin marcat de a interpreta catastrofic stimulii corporali; procedurile care activeaz seturile de interpretri catastrofice legate de senzaiile corporale duc la creterea anxietii i chiar la atacuri de panic la pacienii cu o tulburare de panic; ameliorarea i meninerea beneficiilor realizate n urma unei terapii (fie farmacologice sau psihologice) vor depinde de calitatea modificrilor cognitive. Pornind de la modelul evocat se poate admite c o modalitate de intervenie n cercul vicios care culmineaz prin atacul de panic o constituie reducerea interpretrilor catastrofice. Psihoterapeuii cognitiviti au alctuit programe terapeutice pentru a identifica i apoi modifica interpretrile disfuncionale ca i elementele care contribuie la meninerea lor n ciuda oricrei evidente. O abordare eficace implic o bun cunoatere a problemelor pacientului n aa fel nct acestuia s i se poat explica felul n care propriile simptome se nlnuie i ilustreaz modelul cognitiv al tulburrii de panic. Urmeaz identificarea gndurilor disfuncionale prin tehnicile deja cunoscute, confruntarea lor cu realitatea i cu probabilitatea
46
producerii lor i n sfrit reevaluarea gradului de convingere i a intensitii emoionale pe scale folosind uniti subiective. Procedurile comportamentale implic expunerea la stimulii anxiogeni (Marks, 1993) i mpiedicarea conduitelor de asigurare, care pot fi foarte subtile i de multe ori inaparente pentru pacient. Temele desvresc i consolideaz eliberarea simptomatologic. innd cont de automatismul legat de prima etap, Beck consider c interveniile terapeutice i gsesc locul n faza a II-a i mai ales n faza III-a, sarcina lor fiind s reduc influena primei faze i s creasc impactul proceselor de gndire metacognitive. Eficacitatea interveniilor terapeutice poate fi evideniat indirect folosind experimente n care prevenirea atacului de panic se face prin reducerea interpretrilor cognitive, sau direct evalund cu ajutorul diverselor scale remisia simptomatologiei i persistena acestei remisii n timp. Un exemplu experimental l constituie studiul lui Rapee (1986) care a administrat unor pacieni anxioi bioxid de carbon; doar jumtate din subieci au fost instruii asupra efectelor gazului. Conform previziunilor modelului lui Clark subiecii informai nu au prezentat atacuri de panic. Din multitudinea studiilor clinice reinem pe cel al lui Beck (1992) care gsete c terapia cognitiv este superioar terapiei suportive: dou treimi dintre pacienii care au beneficiat de o abordare cognitiv nu mai prezentau atacuri de panic la sfritul terapiei i 90% nu mai prezentau atacuri de panic dup un an. ntr-un studiu recent realizat de Clark i coll. (citat de Hollon, 1993) terapia cognitiv s-a dovedit superioar att procedurilor de relaxare ct i imipraminei. Mai mult pacienii care au fost tratai psihoterapeutic au prezentat semnificativ mai puine recderi dect pacienii aflai sub imipramin. Ca i n depresie se pare s terapia cognitiv este eficace nu numai n tratamentul bolii dar i n prevenirea reapariiei simptomelor de panic. Aceast prezentare nefiind exhaustiv vom meniona doar c exist modele specifice pentru toate celelalte tulburri anxioase integrnd datele oferite de psihologia cognitiv, care au generat
47
ipoteze validate experimental i care au constituit punctul de pornire pentru intervenii terapeutice particulare cu o eficacitate certificat de studii clinice.
CONCLUZII
Simptomele cognitive fac parte integrant din tabloul tulburrilor anxioase acute sau cronice. Putem considera c secolul nostru ncepe cu analiza aspectelor cognitive asociate psihasteniei propus de Janet care descrie fenomenele de derealizare, de deja vu i jamais vu, de depersonalizare, de percepie incomplet, de dezorientare, tulburrile de percepie, de atenie i de memorie din anxietate i sfrete cu avalana cognitivist declanat de Beck i continuat prin modelele i interveniile terapeutice specifice propuse mai ales de Clark i Salkovskis, autori pentru care anxietatea este rezultatul unei disfuncii a sistemului care controleaz activarea i terminarea rspunsului la pericol, sistem de alarm primitiv care ar prima asupra mecanismelor adaptative superioare recente. Evaluarea sistematic a aspectelor cognitive se datoreaz ultimelor evoluii ale psihologiei cognitive. Datele obinute au ncurajat numeroi autori s acorde o poziie central disfunciei atenionale care favorizeaz selecia informaiilor anxiogene, limiteaz procesarea informaiilor pertinente i descurajeaz activ fixarea informaiilor corective. Fcnd apel la modelul tratrii informaiei, Mialet consider c anxiosul se particularizeaz printr-o activare permanent a reprezentrilor amenintoare care prin intermediul proceserii n paralel orienteaz automat atenia ctre stimuli anxiogeni. Am ncercat s artm importanta proceselor automate n geneza i meninerea tulburrilor anxioase. Ar fi interesant de evaluat similitudinea lor cu concepte mai vechi: procese incontiente, acte ratate, etc. n sfrit abordarea riguroas a psihologiei cognitive ofer date i metode interesante pentru construirea i validarea terapiilor cognitive. Calitatea i cantitatea studiilor clinice publicate n ultimul deceniu
48
sugereaz c terapia comportamental-cognitiv este o alternativ eficace la tratamentele clasice n abordarea tulburrilor anxioase cu o superioritate n meninerea n timp a remisiilor. Larga acceptabilitate a interveniilor cognitive nu se datoreaz numai bazelor sale tiinifice, ct asocierii seminale dintre teorie i practic.
BIBLIOGRAFIE
1. Asmundson, G.J.G., Stein, M.B. (1994): Selective Processing of Social Threat in Patients with Generalised Social Phobia: Evaluating Using a Dot-probe Paradigm. Journal of Anxiety Disorders, 8, 107-117. 2. Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A., Berchick, R., Wright, F. (1992): Crossover Study of Focused Cognitive Therapy for Panic Disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 778-783. 3. Beck, A.T., Clark, D.A. (1997): An Informaion Processing Model of Anxiety: Automatic and Strategic Processes. Behaviour Research and Therapy, 35, 1, 49-58. 4. Clark, D.M. (1986): A Cognitive Approach to Panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470. 5. Eysenck, M.W. (1990): Anxiety and Cognitive Funcioning. In Burrows, G.D., Roth, M., Noyes Jr., R.: Handbook of Anxiety, III, Elsevier Amsterdam, 419-435. 6. Fargeas, X. (1993): Le no-connexionnisme. Conferinele Spitalului Sainte Anne, Paris. 7. Hollon, S.D. (1993): Cognitive-behavioral Therapy. Current Opinion in Psychiatry, 6, 348-352. 8. Hope, D.A., Rapee, R.M., Heimberg, R.G., Dombeck, M.J. (1990): Representations of the Self in Social Phobia: Vulnerability to Social Threat. Cognitive therapy and research, 14, 177-189. 9. MacLeod, C., Mathews, A., Tata, P. (1986, a): Attentional Bias in Emotional Disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 1, 15-20.
49
10. MacLeod, C., Mathews, A. (1986, b): Discrimination of Threat Cues without Awareness in Anxiety States. Journal of Abnormal Psychology, 95, 2, 131-138. 11. MacLeod, C., Cohen, I.L. (1993): Anxiety and the Interpretation of Ambiguity: a Text Comprehension Study. Journal of Abnormal Psychology, 102, 2, 238-247. 12. McNeil, D.W., Ries, B.J., Taylor, L.J., Boone, M.L., Carter, L.E., Turk, C.L., Lewin, M.R. (1995): Comparison of Social Phobia Subtypes Using Stroop Tests. Journal of Anxiety Disorders, 9, 47-57. 13. Mathews, A., MacLeod, C. (1985): Selective processing of threat cues in anxiety states. Behaviour Research and Therapy, 23, 5, 563-569. 14. Mathews, A., Klug, F. (1993): Emotionality and Interference with Color-naming in Anxiety. Behaviour Research and Therapy, 31, 1, 57-62. 15. Mialet, J.-P. (1992): Thories cognitives de lattention. Conferinele Spitalului Sainte Anne, Paris. 16. Miclea, M. (1994): Psihologie cognitiv. Gloria, Cluj-Napoca. 17. Rapee, R.M., Mattick, R., Murrell, E. (1986): Cognitive Mediation in the Affective Component of Spontaneous Panic Attacks. Journal of Behavior Therapy and Experimental psychiatry, 17, 245-253. 18. Rapee, R.M., McCallum, S.L., Melville, L.F., Ravenscroft, H., Rodney, J.M. (1994): Memory Bias in Social Phobia. Behaviour Research and Therapy, 32, 89-99. 19. Richard, J.-F., Bonnet, C., Ghiglione, R. (1990): Trait de psychologie cognitive. Le traitement de linformaion symbolique. Dunod, Paris. 20. Schneider, W., Schiffrin, R.M. (1977, a): Controlled and Automatic Human Informaion Processing: I. Detection Search and Attention. Psychological Review, 84, 1-66. 21. Schiffrin, R.M.,Schneider, W. (1977, b): Controlled and Automatic Human Informaion Processing: II. Perceptual Learning, Automatic Attending, and a General Theory. Psychological Review, 84, 127-190. 22. Teodorescu, R. (1996): Abordarea cognitiv a depresiei. Revista romn de sntate mintal, 5, 18-20.
50
ANXIETATEA PAROXISTIC
Dr. Radu Mihailescu
AVATARURI TAXONOMICE
n pofida unor importante progrese nregistrate n psihiatria ultimelor decenii, clasificarea tulburrilor psihice rmne locul unor semnificative discuii i dezbateri. Acestea se refer, ndeosebi, la abordrile categoriale n raport cu cele dimensionale, la numrul minim de simptome necesare pentru definirea cazului, la gradul de deteriorare (disfuncie), la criterii de diagnostic obiective n raport cu criterii teoretice, la simptome episodice n raport cu simptome trstur, la rolul i semnificaia cazurilor atipice sau subclinice. Toate aceste subiecte de reflecie sunt valabile i pentru tulburrile anxioase, i adugm noi toate avatarurile, ezitrile i tribulaiile evocate n istoria taxonomiei psihiatrice se regsesc n istoria specific tulburrilor anxioase. Nevoit, deocamdat, s renune la criterii etiologice, fiziopatologice sau anatomopatologice, taxonomia psihiatric actual se limiteaz la nivelul proprietilor sensibile, adic la nivelul simptomatologic astfel c istoria abordrilor taxonomice n psihiatrie este o istorie a compromisului epistemologic i euristic. n timp ce n cazul altor entiti taxonomice identificarea generic pornete de la funcii psihice n ipostaza lor normal (tulburri ale dispoziiei, tulburri ale personalitii, tulburri ale dezvoltrii psihologice etc), tulburrile anxioase sunt numite, n unele taxonomii (DSM, de pild) tulburrile anxietii (anxiety disorders), ceea ce presupune un acord teoretic asupra anxietii ca stare sau secven a
51
normalitii psihice. Pe de alt parte, zona tulburrilor anxioase, mai mult dect alte teritorii psihiatrice, este locul unor obstacole lingvistice att intra ct i inter naionale amplificate de faptul c, dei etimologia majoritii cuvintelor utilizate n descrierea comun a strilor anxioase este greac sau latin, o bun parte din aceste cuvinte au fost importate dintr-o limb intermediar, de unde i diverse nuanri semantice. n limba romn identificm cuvinte ale limbajului obinuit, ca team (cf. latin timere), fric (cf. grec frik), spaim (etimologie necunoscut) sau ale unui limbaj mai elaborat, ca anxietate (cf. latin anxietas), panic (cf. grec panikos) i angoas (cf. latin angustus). Ultimul este preluat ns din francez (angoisse) i din originea sa ne-a mai rmas doar banalul ngust care are ns meritul, pentru noi romnii (nu i pentru francezi care au adjectivul troit i substantivul troitesse) de a ne permite s nelegem accepia psihiatric...francez: un tip de anxietate resimit somatic ca presiune, de obicei la nivelul pieptului, cu fenomene vegetative importante, n timp ce accepia obinuit (romneasc i francez) are conotaii supraelaborate, de ordin metafizic i de un uzaj intelectual aparte. Sunt foarte ilustrative dificultile introduse de apariia conceptului de atac de panic, pe care literatura psihiatric francez l sinonimeaz cu criz de angoas acut (crise dangoisse aigue) utilizndu-le ns pe amndou (attaque de panique) n timp ce boala (tulburarea) caracterizat prin recurena atacurilor (panic disorder) este numit de francezi trouble panique i de versiunea francez a ICD-X anxit pisodique paroxystique, sugestie interesant i pentru limba romn, aflat n dificultate de asimilare a noiunii: tulburare de panic sau tulburare prin panic ? Sugestia terminologic a versiunii franceze a ICD-X are i avantajul de a pstra genul proxim (anxietatea) i de a marca doar diferena specific (paroxistic episodic; noi am fi tentai de formularea recurent), nefiind deci necesar definirea unui termen suplimentar (panica). (R. Mihailescu i MJ Georgescu, 1998)
52
Anxietatea paroxistic
S observm ns, de la bun nceput, c ICD nu consacr un capitol explicit acestor tulburri. Ele se gsesc n capitolul F40-F48 Tulburri nevrotice, legate de stres i somatoforme. n ICD-X un atac de panic ce se produce ntr-o situaie fobic preexistent este considerat expresie a severitii fobiei, acesteia din urm trebuind s i se acorde preceden diagnostic. Tulburarea de panic de sine stttoare trebuie codificat numai n absena fobiei. Termenul agorafobie este folosit n ICD ntr-un sens mai larg dect avea iniial, incluznd nu numai teama de spaii deschise. Prezena / absena tulburrii prin panic (F41.0) n situaia agorafobic se consemneaz, n majoritatea ocaziilor, prin intermediul unui al cincilea caracter: F40.00 Agorafobie fr tulburare prin (sau de) panic i F41.01 Agorafobie cu tulburare prin panic. Subcapitolul F41 Alte tulburri anxioase, cuprinznd tulburri anxioase care nu se restrng la nici un fel de situaii particulare de mediu, se refer (printre altele !) la dou dintre cele mai importante i mai studiate tulburri anxioase: tulburarea prin panic (anxietatea paroxistic episodic) /F41.0/ i tulburarea prin anxietate generalizat (F41.1). Elementele eseniale ale tulburrii anxioase paroxistice episodice (panic disorder) sunt atacurile recurente de anxietate sever (panic) ce nu se limiteaz la vreo situaie sau set particular de circumstane i care, n consecin, sunt impredictibile. n aceast clasificare un atac de panic ce se produce ntr-o situaie fobic determinat este privit ca expresie a severitii fobiei. Tulburarea prin panic trebuie s fie diagnosticul principal numai n absena oricrei fobii. n replic, ultima ediie a nosografiei americane, DSM-IV (1994), consacrnd un capitol distinct pentru tulburrile anxioase, stabilete criterii de diagnostic precise pentru atacul de panic i panic disorder, pentru aceasta din urm reinnd variantele cu i fr agorafobie. Se subliniaz deci faptul c atacul de panic poate surveni independent de panic disorder, n contextul altor entiti psihiatrice (fobia specific, fobia social, tulburarea de stres post-traumatic) sau non-psihiatrice (feocromocitom, prolapsul de valv mitral, hipertiroidia etc.).
53
Criteriologia diagnostic a atacului de panic se sprijin, n esen, pe variabila temporal (definirea unei perioade de timp caracterizat de simptomatologia specific, cu un vrf de intensitate atins n aproximativ 10 minute) i pe variabila simptomatologic, structurat cantitativ: cel puin 4 din 13 simptome de tip somatic sau cognitiv: palpitaii, uscciunea mucoaselor, tremurturi, senzaie de sufocare, transpiraii, senzaia de a fi n stare de oc, dureri n capul pieptului, grea sau disconfort abdominal, ameeal, derealizare sau depersonalizare, teama de a pierde controlul (de a nnebuni), parestezii, valuri de cldur / frig. Anxietatea care caracterizeaz atacul de panic trebuie difereniat de anxietatea generalizat prin caracterul su intermitent, prin natura paroxistic i, desigur, prin severitate. Tulburarea definit de americani ca panic disorder se caracterizeaz prin recurena atacurilor de panic i prin delimitarea unei perioade de timp de cel puin o lun, care s succead cel puin unui atac, n care pacientul s prezinte cel puin unul din urmtoarele simptome: teama persistent de a avea un nou atac; teama privind posibilele implicaii sau consecine ale acestor atacuri (infarct, pierderea controlului, etc); o modificare semnificativ a comportamentului corelabil cu atacurile. DSM-IV subliniaz faptul c atacul de panic poate fi neateptat, limitat situaional sau predispus situaional. Diagnosticul diferenial poate fi uneori dificil, atunci cnd unul sau mai multe atacuri de panic, survenind ntr-o situaie specific, n concordan cu criteriile de diagnostic pentru panic disorder, gliseaz evolutiv spre o suferin de tip cronic, cu evitarea situaiei specifice i cu atacuri de panic la confruntarea cu acea situaie (atacuri replic). Criteriologia DSM exclude o serie de condiii organice (legate de uzul unor substane (psihoactive sau medicamentoase) sau psihiatrice (diverse fobii, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic etc. Aa cum am artat deja, DSM-ul prevede dou variante ale acestei panic disorder, i anume cu i fr agorafobie, definit separat, ca entitate
54
necodabil. n fine, s spunem c DSM-ul admite existena agorafobiei fr istoric de atacuri de panic. R.M. Goisman, M.G. Warshaw, G.S. Steketee et al. (1995) i-au propus s analizeze subieci care au ntrunit n mod riguros criteriile DSM pentru agorafobia fr istoric de atacuri de panic i s fac unele inferene asupra relaiei dintre aceast entitate, anxietatea paroxistic episodic i anxietatea paroxistic episodic cu agorafobia. A fost selecionat un lot de 27 (7 brbai i 19 femei) de pacieni cu agorafobia fr istorie de atacuri de panic dintr-un lot de 711 subieci recrutai dintr-un studiu longitudinal multicentric asupra tulburrilor anxioase. S-a urmrit identificarea atacurilor simptomatice limitate, a celor situaionale, a cogniiilor catastrofice, a posibililor precipitani sau stresori, a tipului evolutiv i a tratamentului. Aproximativ 65% din subieci au raportat experiene congruente cu noiunea de atac situaional i 57% atacuri probabile simptomatic limitate; 81% aveau cogniii catastrofice, 26% au corelat debutul acestor stri cu un factor precipitant i 30% cu un factor de stres major survenit n ultimele 6 luni. Tratamentele cognitiv-comportamentale au fost rare. Autorii conchid c aceste rezultate sprijin ideea unui continuum al celor trei tulburri, punnd n discuie conceptul de entiti discrete (separate). G.B. Cassano, S. Michelini, M.K. Shear et al. (1997) ncearc o conceptualizare nou i o abordare testabil a diagnosticului i taxonomiei atacurilor de panic i agorafobiei. Ei au utilizat, ntr-un studiu pilot, un chestionar original (Panic-Agoraphobic Spectrum Questionnaire) pe care l-au aplicat unui lot de 100 de pacieni internai cu anxietate paroxistic episodic, depresie unipolar, comorbiditatea anxietate paroxistic episodic-depresie unipolar i tulburri alimentare. Chestionarul urmrete disfuncii corelate cu 144 tipuri de comportament i experiene n 7 segmente simptomatice definite ca aparinnd atacurilor de panic i agorafobiei. Studiul a relevat scoruri nalte la pacienii cu anxietate paroxistic episodic i cu att mai mari cu ct pacienii asociau depresia unipolar. Scorurile
55
subloturilor cu depresie unipolar sau cu tulburri alimentare au fost semnificativ mai mici dar diferite de zero. Aceste constatri i determin pe autori s propun conceptul de spectrul panico-agorafobic, ca modalitate flexibil i comprehensibil de descriere a acestui complex clinic. Modelul propus, complementar abordrii categoriale, presupune cu necesitate o unitate fiziopatologic. Eforturile de clarificare taxonomic din acest domeniu nu au o semnificaie pur euristic. Ele se repercut asupra datelor epidemiologice (i deci asupra unor decizii organizatorice, intrinseci sistemului de sntate) i, mai ales, asupra concepiei terapeutice. n ultim instan ns, variabilitatea concepiei nosografice i terapeutice trebuie considerat subsecvent variabilitii etio-patogenice, asupra creia vom reveni.
PROBLEME EPIDEMIOLOGICE
ntre studiile ce vizeaz epidemiologia unei anumite entiti nosologice i conceptualizarea acelei entiti exist o interrelaie strns. Pe de o parte, datele strnse din observaia empiric, multiplicate la nivel populaional, impun, la un moment dat, existena unei noi entiti. Pe de alt parte, identificarea acestei entiti n populaie (ceea ce revine epidemiologiei) depinde de structura criterial prin care se definete acea boal. Modificrile introduse, dintr-un motiv sau altul, n aceast structur vor antrena modificri ale datelor de prevalen. Patologia anxietii paroxistice, ndeosebi n varianta sa recurenial (panic disorder) ilustreaz foarte bine aceast relaie. J.C. Ballenger (1993) comenteaz studiul echipei M. Weisman din 1991 care arat c anxietatea paroxistic episodic este o boal relativ comun (prevalena pe 6 luni este la nivelul a 1-2% din populaia general) ceea ce a impulsionat cercetrile pe aceast tem. n acest context este comentat Conferina Panic Consensus
56
Statement (1991), organizat de NIMH (Bethesda), a crei prim concluzie este c anxietatea paroxistic episodic este o entitate distinct, cu un tablou clinic specific, cu o evoluie tipic, cu istorie familial pozitiv i cu un tratament farmacologic i cognitiv-comportamental efectiv. H.U. Wittchen, C.A. Essau (1993) gsesc o prevalen a anxietii paroxistice episodice de 2% i pe 6 luni de 1,2 % n timp ce atacul de panic are o prevalen pe via de 9%, cu o vulnerabilitate mai mare pentru femei fr partener marital. DA Katerndahl, JP Realini (1993) au fost preocupai de prevalena simptomelor de panic ce nu ntrunesc criteriile de anxietate paroxistic episodic. Autorii au utilizat un eantion comunitar de 1683 de subieci (randomizai); 1306 dintre ei au acceptat s fie intervievai cu un interviu structurat. S-au urmrit trei entiti: anxietatea paroxistic episodic, atacul de panic i simptome de atac de panic (fr s se ntruneasc criteriile de diagnostic pentru acesta). Prevalenele identificate au fost de 3,8%, 5,6% i respectiv 2,2%. Pentru acestea din urm nu s-au nregistrat diferene ntre sexe, spre deosebire de primele dou la care s-a confirmat preponderena sexului feminin. F. Rouillon (1996), confirm ratele de prevalen acceptate deja pentru anxietatea paroxistic episodic artnd ns c rata de remisiune complet (dup minimum 3 ani) nu depete 20% ( ! ). Aceast constatare este atenuat de afirmarea unui prognostic bun pentru dou treimi din pacieni, n sensul c survenirea sporadic a unor atacuri incomplete ar fi acceptabil. W.W. Eaton, R.C. Kessler, H.U. Wittchen, W.G. Magee (1994), ntr-un studiu care face parte din National Comorbidity Survey (SUA), au examinat rspunsurile a 8098 de subieci cu vrste cuprinse ntre 15 i 54 de ani pe baza interviului structurat Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Ei au urmrit satisfacerea criteriilor DSM-III-R pentru atacul de panic i anxietatea paroxistic episodic. Aproape 15% din repondeni au suferit cel puin o dat n via un atac de panic, 3% au raportat un atac n ultima lun i 1% au ntrunit criteriile de
57
anxietate paroxistic episodic la nivelul lunii precedente (prevalena punctual). Att atacul de panic ct i anxietatea paroxistic episodic s-au caracterizat printr-o distribuie bimodal la nivelul vrstei actuale, printr-o preponderen a sexului feminin i printr-un nivel educaional sczut. T. Gerdes, W.R. Yates, G. Clancy (1995) au urmrit ponderea consultaiilor pentru anxietatea paroxistic episodic ntr-un serviciu universitar ambulatoriu n 1980, 1985 i 1990. Diferenele au fost remarcabile: 5%, 21% i, respectiv, 59% i reflect, dup prerea autorilor, mai buna recunoatere a bolii datorit publicrii DSM-III i DSM-III-R. M.M. Weissman, R.C. Bland, G.J. Canino et al. (1997) au studiat epidemiologia anxietii paroxistice episodice n 10 ri reprezentnd culturi foarte diferite: Statele Unite, Canada, Porto Rico, Frana, Germania, Italia, Liban, Taiwan, Coreea de Nord i Noua Zeeland. Datele au fost culese cu ajutorul unui interviu structurat foarte cunoscut, Diagnostic Interview Schedule (DIS). Au fost analizai, n total, 40 000 de subieci, utilizndu-se o metod de standardizare pentru sex i vrst. Prevalena pe via pentru anxietatea paroxistic episodic a nregistrat valori de la 1,4% la Edmonton i Alberta la 2,9% la Florena, cu marea excepie a Taiwan-ului unde s-a obinut o prevalen de 0,4% (i unde, de altfel, toate tulburrile psihice nregistreaz valori ale prevalenei foarte sczute, din motive care rmn obscure pentru autori). n toate rile ratele de prevalen au fost mai mari la femei dect la brbai i anxietatea paroxistic episodic s-a nsoit de un risc crescut pentru agorafobie i depresie major.
CONCEPTUALIZARE
S ncercm acum abordarea unor axe fundamentale ale procesului de conceptualizare a anxietii paroxistice, att n varianta singular a atacului de panic ct i n varianta recurenial a anxietii episodice paroxistice. Aceste axe sunt: relaia cu anxietatea normal,
58
relaia cu anxietatea de separare, teoria cognitiv, teoria lui Klein i relaia cu alexitimia. J.A. Ramos Brieva, M.L. Montejo Iglesias, C. Leon de Ponce et al. (1996) au fost preocupai de studiul comparativ al tipului de anxietate care caracterizeaz atacul de panic i ceea ce s-ar numi teama comun, sau, n termenii tratatelor moderne, anxietatea normal. Studiul lor, bazat pe o analiz matematic discriminativ, pare a confirma ipoteza conform creia cele dou tipuri de anxietate sunt nu numai exprimri calitativ diferite ci chiar fenomene distincte. D. Silove, V. Manicavasagar, J. Curtis, A. Blaszczynski (1996) consacr un studiu minuios, de tip review, ntrebrii dac anxietatea de separare timpurie constituie un factor de risc pentru anxietatea paroxistic episodic instalat la vrsta adult, ipotez care sugereaz c cele dou tipuri de anxietate ar proveni dintr-o diatez comun. Unele studii aprute dup 1990 marcheaz serioase rezerve asupra acestei ipoteze. Autorii au revzut metodologia tuturor studiilor consacrate acestei probleme (atrgnd atenia asupra unor ambiguiti legate de eantionaj, de msurarea retrospectiv a anxietii de separare i de comorbiditate) i cred c, n principiu, corelaia dintre anxietatea de separare timpurie i anxietatea paroxistic episodic poate fi susinut dei specificitatea acestei relaii necesit clarificri, prin cercetri de tip longitudinal. J. Biederman, S.V. Faraone, A. Marrs et al. (1997) au studiat manifestrile clinice i unele corelaii ale formei juvenile a anxietii paroxistice episodice pe un lot de 472 copii i adolesceni evaluai cu ajutorul unor interviuri structurate, teste cognitive i psiho-sociale. Autorii au constatat o inciden de 6% a anxietii paroxistice episodice i de 15% a agorafobiei, ambele entiti avnd cam aceleai corelate i comorbiditi, ceea ce i i determin s cread c exist un continuum ntre forma juvenil i cea adult a bolii. A. Ehlers, P. Breuer (1996) au ncercat s rspund la ntrebarea dac pacienii cu anxietate paroxistic episodic se caracterizeaz, printre altele, prin capacitatea unei percepii mai sensibile a ritmului
59
cardiac n raport cu populaia indemn. Este cunoscut faptul c tahicardia reprezint unul dintre semnele comune ale atacului de panic. Rspunsul la aceast ntrebare este, n principiu, afirmativ, dar autorii recunosc cu onestitate dificultile de ordin metodologic ale unui astfel de studiu. Se pare c nsi aceast monitorizare mental a ritmului cardiac este anxiogen, cu alte cuvinte este un factor de ntreinere i poate chiar declanator, n anumite condiii, pentru paroxismul anxios. Oricum, pacienii care asociau conduita agorafobic par a se conforma mai bine modelului imaginat de autori. P.M. Salkovskis, D.M. Clark, M.G. Gelder (1996) au studiat pe un lot de 147 de pacieni relaia dintre cogniiile catastrofice i comportamentul de cutare a siguranei intra-situaionale la pacienii cu anxietatea paroxistic episodic. Teoria cognitiv a anxietii paroxistice episodice afirm c atacurile de panic survin ca rezultat al tendinei durabile a acestor pacieni de a interpreta greit senzaiile corporale ca fiind semnul unei iminente catastrofe, aa cum este de pild infarctul miocardic. Persistena cogniiilor catastrofice este n parte datorat tendinei pacienilor de a evita situaiile n care survin atacurile de panic, cu alte cuvinte este vorba despre un cerc vicios. B.J. Cox (1996) analizeaz problema gndurilor catastrofice, ca element de evaluare i conceptualizare a anxietii paroxistice episodice, domeniu mai heterogen dect pare la o prim examinare. Autorul insist asupra necesitii de a evalua cogniiile catastrofice att ca stare (ceea ce autorul numete gnduri automate) ct i ca trstur (ceea ce autorul numete credine). Se sugereaz c trsturile cognitive sunt multidimensionale i c, pentru a se ajunge la cogniii catastrofice de stare i, mai apoi, la atacuri de panic, este necesar o anumit congruen cu stimulii externi i interni. Se discut semnificaia acestei abordri pentru procesul psihoterapeutic. G.W. Kamienecki, T. Wade, G. Tsourtos (1997) au studiat modelul cognitiv al anxietii paroxistice episodice prin intermediul rspunsului
60
la dou ntrebri: 1) dac pacienii cu anxietate paroxistic episodic interpreteaz greit senzaiile corporale ce reprezint simptome ale unor stri non-anxioase sau ale unor evenimente nepericuloase; 2) dac aceti pacieni sunt capabili s-i nsueasc explicaii cu semnificaie benign pentru senzaiile corporale care au fost iniial interpretate ntr-o manier anxioas. Au fost utilizate dou grupuri de subieci, un prim grup de 15 pacieni avnd anxietate paroxistic episodic cu agorafobie i un al doilea grup format din 15 subieci indemni (lot de control). Cele dou loturi au fost apariate la nivelul principalilor parametri structurali (sex, vrst, grad de instrucie). Grupul de subieci bolnavi au avut dificulti n explicarea senzaiilor corporale definite ca mai sus i, n plus, le-au interpretat n modaliti ambigue, implicnd o ncrctur anxioas semnificativ. Pe de alt parte, aceti subieci s-au dovedit a fi incapabili s-i nsueasc ulterior reinterpretri cu semnificaie benign. D. F. Klein, de la Departamentul de Psihiatrie al Universitii Columbia din New York (SUA), i-a consacrat mai bine de trei decenii studiului anxietii. Klein este cel care a impus lumii psihiatrice, n 1980, noiunea de panic disorder. n ultimii ani el a contribuit semnificativ la conceptualizarea acestei boli prin elaborarea teoriei falsei alarme de sufocare, postulnd c subiecii cu atacuri de panic se comport, din motive biologice i psihologice nc neclare, ca i cum cortexul lor ar primi informaia (fals) a unei iminente i acute imposibiliti de asigurare a aportului de oxigen (sufocare). D.F. Klein (1994) aduce n sprijinul teoriei sale o serie de studii i teste pe pacieni cu BPCO precum i unele rezultate interesante obinute n experimente cu acetazolamid. Doi ani mai trziu, D.F. Klein (1996) consider c teoria sa privind falsa alarm de sufocare este sprijinit i de studiile pe copiii care sufer de sindromul congenital al hipoventilaiei centrale (sindromul Ondine). Autorul presupune c, avnd n vedere c monoxidul de carbon nu produce panic el poate sabota sistemul alarmei de sufocare acionnd ca neurotransmitor inhibitor la nivelul carotidei.
61
R.J. McNally, C.D. Hornig, C.D. Donnell (1995) i-au propus s testeze ipoteza, dedus din teoria Klein, conform creia prezena senzaiei de sufocare difereniaz, mai bine dect alte simptome, subiecii clinici de cei non-clinici. Pentru aceasta, autorii au comparat pattern-ul simptomatic al atacului de panic la subieci cu anxietate paroxistic episodic i la subieci provenii din populaia general care au trit, la un moment dat, un atac de panic neateptat. Analiza multivariat a demonstrat c trei simptome cognitive sunt cele mai nalt discriminante: frica de a muri, frica de a face un atac de cord i frica de a pierde controlul. Aceast constatare este congruent cu teoria cognitiv a atacului de panic. Senzaia de sufocare, dei s-a demonstrat a avea o putere de discriminare mai mic dect simptomele cognitive, ocup primul rang n cluster-ul simptomelor de tip fizic. Autorii sugereaz c aceast senzaie ar putea ntreine gndurile catastrofice care discrimineaz cel mai bine subiecii clinici de cei non-clinici. n ultimii doi ani au nceput s apar o serie de studii privind interferena ntre anxietatea paroxistic i alexitimia. Alexia timic (L.C. Alexandrescu, 1997) este definit ca incapacitate de descifrare a propriilor emoii, ca un fel de agnozie emoional. Subiecii alexitimici au un stil cognitiv concret (gndire operatorie) i tind s se considere ca bolnavi somatic chiar i n cazurile n care etiologia psihic a suferinei lor este evident. B.J. Cox, R.P. Swinson, I.D. Shulman, D. Bourdeau (1995) au studiat raporturile alexitimiei cu anxietatea paroxistic episodic i fobia social. n acest scop ei au evaluat 100 de pacieni diagnosticai cu anxietate paroxistic episodic i 46 de pacieni cu fobie social cu ajutorul Scalei Toronto pentru alexitimie (20 de itemi). S-a constatat astfel c 34% din pacienii cu anxietatea paroxistic episodic i 28,3% din pacienii cu fobie social (diferen nesemnificativ) puteau fi etichetai ca alexitimici. Se poate presupune aici i un posibil artefact, datorat interferenei conceptuale i psihometrice cu aspectele cognitive ale anxietii paroxistice episodice.
62
ATACURILE DE PANIC: SUBTIPURI SIMPTOMATOLOGICE

Numeroase studii i cercetri au fost consacrate analizei simptomatologice a atacului de panic, privit att ca entitate distinct, clinic sau experimental, ct i ca structur sindromatic a anxietii paroxistice episodice. Nu n ultimul rnd aceste studii sunt interesante i ca suport pentru unele inferene de ordin conceptual i taxonomic. Astfel, A.C. Briggs, D.D. Stretch, S. Brandon (1993), pe un lot de 1168 pacieni cu atacuri de panic (fcnd parte din Faza a II-a a Cross-National Panic Study), desprind, printr-o riguroas analiz statistic, existena a dou grupuri, caracterizate prin prezena sau absena unor simptome respiratorii proeminente. Cele dou grupuri nu difereau la nivelul principalilor indicatori structurali ci doar n privina tabloului clinic la intrarea n studiu precum i a rezultatului terapeutic. Grupul cu simptome respiratorii s-a remarcat prin prezena a mai multe atacuri de panic spontane i a rspuns mai bine la imipramin n timp ce grupul non-respirator prin mai multe atacuri de panic situaionale i un rspuns mai bun la alprazolam. E. de Beurs, B. Garssen, M. Buikhuisen et al. (1994) au supus unei monitorizri continue un lot de 94 de pacieni cu anxietate paroxistic episodic, extrai dintr-un lot de 1276 de pacieni cu atacuri de panic. S-au urmrit severitatea atacului, durata, momentul debutului, situaiile n care survin atacurile, variabilitatea atacului la un acelai pacient precum i pattern-ul simptomatologic la nivelul ntregului lot. Cele mai interesante rezultate ale acestui studiu au fost urmtoarele: atacurile au survenit predominent n situaii non-fobice; atacurile nocturne au fost n general mai severe dect atacurile diurne; la nivelul aceluiai pacient atacurile au avut o structur simptomatologic surprinztor de variabil; i, poate cel mai important, 40% din totalitatea atacurilor nu au ntrunit criteriile numerice (cantitative) ale grilei DSM-III-R. B.J. Cox, N.S. Endler, G.R. Norton (1994) au avut ideea de a studia comparativ trei loturi: un lot de 35 de pacieni cu atacuri de panic
63
frecvente (un atac la cel mult trei sptmni), un lot de 50 de pacieni cu atacuri rare (un atac pe an) i 267 de subieci fr istorie de atacuri de panic (lotul de control). Dei ntre cele trei loturi s-au nregistrat diferene semnificative la nivelul scalelor de anxietate, n privina parametrilor psihopatologici caracteristici atacurilor de panic singurele diferene semnificative s-au nregistrat ntre lotul cu atacuri frecvente i cel de control. Studiul ar putea fi interesant din perspectiva evalurii rezultatelor terapeutice ale anxietatea paroxistic episodic, a fixrii obiectivelor tratamentului, n sensul c ar putea fi acceptat o evoluie cu atacuri rare. T. Shioiri, T. Someya, J. Murashita, S. Takahashi (1996) au studiat structura simptomatologic a atacului de panic cu ajutorul unei analize tip cluster pe un lot de 207 pacieni cu anxietate paroxistic episodic. Ei au analizat relaiile dintre cele 13 simptome incluse n grila diagnostic a DSM, anxietatea anticipatorie i agorafobia. Analiza matematic a relevat existena a trei clustere: cluster-ul A cuprinznd exclusiv simptome fizice (ca dispneea, transpiraiile, greaa etc.), cluster-ul B incluznd conduita agorafobic, anxietatea anticipatorie dar i simptome fizice precum ameeala, palpitaiile, tremurturile i cluster-ul C cuprinznd n general simptome legate de fric (frica de a muri, frica de a nnebuni). H. Fidaner, Z. Tunca, C. Cimili et al. (1997) au studiat subtipurile clinice n anxietatea paroxistic episodic cu ajutorul unei metodologii diferite de analiza factorial, numit analiza Q. Datele au fost culese de la 48 de pacieni (19 brbai, 29 femei) care au fost diagnosticai cu anxietatea paroxistic episodic conform criteriilor DSM-IV. Analiza statistic a produs o aglutinare n patru subtipuri: tipul cardiovascular (n=18), tipul gastro-intestinal i vertiginos (n=10), tipul respirator (n=9) i tipul cognitiv (n=8); trei pacieni nu au putut fi clasificai. Pacienii din grupul gastro-intestinal i vertiginos au asociat i acrofobia; pacienii din grupul respirator au asociat cel mai frecvent agorafobia n timp ce pacienii din grupul cognitiv s-au caracterizat prin procentul cel mai mare de anxietate
64
anticipatorie. Este ns discutabil concluzia autorilor conform creia anxietatea paroxistic episodic nu este o entitate unitar i omogen.
CORELAIA CU AGORAFOBIA
Am artat la nceputul demersului nostru c raporturile taxonomice ale anxietii paroxistice episodice cu conduita de evitare de tip agorafobic au constituit i constituie nc un subiect de controvers, att ntre teoreticieni ct i ntre practicieni. Aceste controverse reflect, indiscutabil, persistena unor necunoscute de ordin etio-patogenic i a unor incongruene conceptuale. E. Horvath, J.D. Lish, J. Johnson et al. (1993) arat c n SUA exist un consens ntre clinicieni i cercettori, reflectat n DSM-III-R, n privina agorafobiei, conceput ca un rspuns condiionat la atacurile de panic; ea ar surveni arareori n afara atacurilor. Dimpotriv, n Marea Britanie, exist o opinie contrar, i anume aceea c n mod frecvent agorafobia survine n absena panicii. O alt contradicie ar aprea ntre raportrile obinuite ale clinicienilor (care afirm c vd rarisim agorafobia fr istorie de atacuri de panic) i studiile comunitare, n care agorafobia fr istorie de atacuri de panic este o condiie curent. De exemplu, studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA) o identific n 68% din 961 de cazuri de agorafobie. Avnd n vedere aceste constatri contradictorii, Horvath i col. (care fac parte din echipa M. Weisman) au studiat 22 de subieci care au fost diagnosticai n studiul ECA ca avnd agorafobia fr istorie de atacuri de panic, 7-8 ani mai trziu, cu ajutorul unui interviu structurat iar datele au fost interpretate blind de un psihiatru neutru. Rezultatele au fost surprinztoare: 19 subieci nu au mai ndeplinit criteriile de diagnostic pentru agorafobie (ci doar pentru fobii simple sau diverse stri de fric). Concluzia ar fi c exist o bun probabilitate ca studiile epidemiologice care au utilizat Diagnostic Interview Schedule s fi supraestimat prevalena agorafobiei fr istorie de atacuri de panic, condiie clinic ce i pstreaz identitatea dar i
65
caracterul mai puin comun i ale crei granie cu fobia simpl rmn neclare. B.J. Cox, N.S. Endler, R.P. Swinson (1995), pornind de la constatrile unor studii anterioare, au evaluat civa factori presupui a avea un rol n dezvoltarea agorafobiei pe un lot compus din 195 de pacieni cu anxietate paroxistic episodic ce au fost divizai patru subloturi n funcie de nivelul de severitate al agorafobiei, n conformitate cu criteriile DSM-III-R: absent, uoar, medie i sever. De notat faptul c cele patru subloturi s-au caracterizat prin acelai tip simptomatologic al atacurilor de panic. Nici severitatea i nici frecvena atacurilor de panic nu s-au dovedit a fi predictive pentru severitatea agorafobiei.
IPOTEZE BIOLOGICE
Biologia anxietii i, n cadrul acesteia, biologia atacului de panic i a anxietii paroxistice episodice, constituie unul dintre cele mai impulsionate domenii ale cercetrii psihiatrice datorit corelaiilor evidente cu psihofarmacologia acestor tulburri. n cele ce urmeaz vom ncerca s trecem n revist cele mai importante elemente ale acestui subiect aa cum sunt ele structurate n stadiul actual de cunoatere tiinific. Cei mai muli autori implic n reglarea emoional acele stucturi cerebrale ce intr n componena sistemului limbic precum i unele conexiuni ale acestuia: structurile temporo-limbice i amigdaliene, sistemul septo-hipocampic i locus coeruleus. 1. Structurile temporo-limbice i amigdaliene. Pornind de la constatarea c anxietatea i frica sunt manifestrile cele mai frecvente ce se asociaz episoadelor paroxistice din epilepsia temporal (Boulenger i Zarifian, 1987; citai de J. Ph. Boulenger, J. Cl. Bisserbe i E. Zarifian, 1992) s-au efectuat nregistrri i stimulri electrice care au permis observaia c emoiile rezultau sistematic din activarea
66
structurilor limbice ale lobului temporal (amigdal, hipocamp i regiunea septal) n timp ce simptomele senzoriale i mnezice erau legate, n principal, de intrarea n joc a regiunilor neo-corticale. Injectarea de substane benzodiazepinice la nivelul amigdalei antreneaz, la animal, un puternic efect anti-conflict. Aceeai zon ar interveni i n reglarea diverselor funcii fiziologice i neuroendocrine, cum este activitatea axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian. F.G. Graef, M.C. Silveira, R.L. Noguera et al. (1993) de la Universitatea din Sao Paolo au studiat rolul amigdalei i al substanei cenuii apeductale n anxietate, n general, i n atacul de panic, n special. Microinjeciile, la nivelul amigdalei, cu substane BDZ, cu agoniti ai receptorilor GABA-A i cu antagoniti ai receptorilor 5-HT (serotoninici) au produs efecte anxiolitice n testele de conflict precum i pe alte modele ale fricii condiionate n timp ce, n aceleai condiii experimentale, administrarea de agoniti ai receptorilor 5-HT sau 5-HT-1A a produs efecte anxiogene. Pe de alt parte, n testele de stimulare electric a substanei cenuii periapeductale, administrarea de serotonin sau serotonino-mimetice are efecte antiaversive, ca i BDZ sau agonitii GABA-A. Aceste rezultate subliniaz rolul inhibitor al sistemului BDZ-GABA, att la nivelul amigdalei ct i la nivelul substanei cenuii apeductale. 2. Sistemul septo-hipocampic. J. Gray (1982, conform Boulenger, Bisserbe i Zarifian; op. cit.) a demonstrat c administrarea unor anxiolitice (alcool, BDZ, barbiturice) antreneaz efecte comportamentale similare distruciei sistemului septo-hipocampic. Acest sistem ar avea rolul de a compara stimulii senzoriali cu stimulii ateptai n funcie de parametrii aperceptivi i de diferite nivele de motivaie. Sistemul septo-hipocampic sufer influena constant a altor structuri, mai ales a nucleilor serotoninergici ai rapheului i a nucleului noradrenergic al trunchiului cerebral. M.T. De Cristofaro, A. Sessarego, A. Pupi et al. (1993), utiliznd tomografia computerizat
67
cu emisie de fotoni, au evaluat perfuzia cerebral la 7 pacieni cu tulburare prin panic i la 5 subieci de control, n condiii de non-medicaie. Toi pacienii au fost pozitivi la testul cu lactat de sodiu. Tomografia computerizat nu a relevat modificri sau anomalii anatomopatologice. Cu ajutorul indicilor de perfuzie cerebral s-a demonstrat existena unor alterri dinamice la grupul cu tulburare prin panic, o cretere semnificativ a fluxului sanguin la nivelul cortexului occipital stng i o descretere la nivelul ariilor hipocampale, bilateral. Autorii consider c hipoperfuzia hipocampal este caracteristic anxietii paroxistice recurente. K. Datendorfer, D. Prayer, J. Kramer et al. (1996) au studiat anomaliile cerebrale n tulburarea prin panic folosind tehnica rezonanei magnetice. Metodologia studiului merit atenie. Autorii au folosit un screening EEG la un lot de 120 de pacieni cu tulburare prin panic. Dintre acetia, 28 au avut modificri EEG non-epileptice i au fost apariai cu ali 28 de pacieni fr modificri EEG precum i cu ali 28 de pacieni sntoi. La 60,7% din subiecii cu modificri EEG au fost identificate modificri imagistice; ele au fost prezente doar la 17,9% din subiecii fr astfel de anomalii EEG i la numai 3,6% din subiecii lotului de control (sntoi). Modificrile imagistice, n marea lor majoritate, au fost la nivelul ariei septo-hipocampale. 3. Locus coeruleus. Experienele clasice ale lui Redmond (1979; citat de Boulenger, Bisserbe i Zarifian; op. cit.), pe model animal, susin ideea c locus coeruleus ar interveni n reglarea comportamentelor de alarm, de fric i de trezire i demonstreaz faptul c aceast activitate se nsoete de creterea concentraiei de noradrenalin i de acid 3-metoxi 4-hidroxi-fenil-glicolic (MHPG, principalul su metabolit) la nivelul SNC. Utilizarea noilor tehnici de imagistic cerebral, ndeosebi tomografia cu emisie de pozitroni, a permis studierea in vivo a activitii structurilor neuroanatomice profunde implicate n funciile cerebrale precum i relaia lor cu tulburrile anxioase. Astfel, Reiman
68
et col (1989 citat de Boulenger, Bisserbe i Zarifian; op. cit.) au demonstrat c o situaie de anxietate anticipat se nsoete de activarea specific a polilor temporali. Aceast regiune cortical a sistemului limbic ar constitui o regiune specific de procesare a informaiei provenite att din mediul intern ct i din mediul extern, prin mijlocirea ariilor corticale asociative plurimodale. n plus, la subieci cu atacuri de panic, aceeai echip a demonstrat existena unei hiperactiviti a regiunii parahipocampice drepte n afara atacurilor de panic, ceea ce ar putea constitui un marker biologic al acestei tulburri. 4. Axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (HHCS). Studiile experimentale au demonstrat c majoritatea secreiilor hormonale reacioneaz la stimuli anxiogeni fie prin hipersecreie (cortizol, hormon de cretere, prolactin) fie prin hipofuncie (testosteron, melatonin). Studiul concentraiilor cortizolului plasmatic sau al concentraiilor urinare de cortizol liber a demonstrat c axul HHCS este cel mai reactiv la stimuli de ordin psihologic dar c exist o mare variabilitate individual. S-ar prea c exist o relaie de direct proporionalitate ntre creterea concentraiei cortizolului (i a hormonului de cretere, dar ntr-o msur mai mic i cu o variabilitate individual mai mare) i intensitatea rsunetului subiectiv, emoional, a stimulului anxiogen. Aceste observaii sunt susinute i de constatrile privind scderea concentraiilor cortizolului n urma tratamentului tranchilizant BDZ n diverse forme de anxietate patologic. n aceast privin, poziia atacului de panic este paradoxal pentru c nici un studiu nu a demonstrat creteri ale concentraiei cortizolului n timpul atacului. Pe de alt parte, nici testul de supresie la dexamethazon nu a demonstrat modificri semnificative fa de subiecii sntoi. Reactivitatea axului HHCS la corticotrophine releasing hormone (CRH) este diminuat n atacul de panic, observaie fcut ns i n unele sindroame depresive i interpretat ca un rezultat al hipercortizolemiei acestor pacieni.
69
M.D. Fossey, R.B. Lydiard, J.C. Ballanger et al. (1996) au studiat concentraiile de corticotrophin-releasing factor n lichidul cefalorahidian la pacienii cu tulburri anxioase i la un grup de control. Dei s-au descoperit unele corelaii interesante cu vrsta i sexul pacienilor, nu s-au putut decela diferene semnificative statistic la cele patru entiti studiate: tulburarea prin panic, anxietatea generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv i subiecii lotului martor. Una dintre cele mai productive echipe de cercettori focalizai pe studiul activitii axului HHCS este echipa Abelson de la Universitatea Michigan. Astfel, J.L. Abelson, G.C. Curtis i O.G. Cameron (1996) au studiat dinamica secreiei de ACTH i de cortizol, timp de 24 de ore, la 20 de pacieni cu tulburare prin panic, nainte i dup 12 sptmni de tratament cu alprazolam. Dispariia hipercortizolemiei anterioare tratamentului i coroborarea ei cu ameliorarea clinic au fost interpretate ca un argument al implicrii axului HHCS n anxietatea paroxistic episodic. J.L. Abelson i G.C. Curtis (1996) au demonstrat, totodat, c modificrile observate n activitatea axului HHCS sunt proporionale cu severitatea bolii. 5. Sistemul catecolaminic. Dei modificrile activitii catecolaminice nu sunt constante la subiecii anxioi, numeroase studii au raportat o cretere a catecolaminelor plasmatice proporional cu intensitatea anxietii ct i o normalizare a acestora sub tratament. n atacul de panic unii autori au raportat o cretere mai important a concentraiei plasmatice a adrenalinei n comparaie cu noradrenalina (Nesse et col., 1984; Zarifian i Boulenger, 1987; citate de Boulenger, Bisserbe i Zarifian; op. cit.). O alt direcie de studiu o constituie monitorizarea concentraiilor plasmatice ale MHPG, considerate de mult timp ca o reflectare a activitii sistemului noradrenergic central. Mai multe studii au demonstrat creteri ale concentraiilor plasmatice i n LCR ale MHPG n tulburrile anxioase iar n atacul de panic aceste creteri ar fi proporionale cu intensitatea i frecvena atacurilor.
70
Activitatea monoaminoxidazei (MAO) plachetare, enzim a catabolismului noradrenalinei, este crescut la subiecii anxioi i diminuat post-terapeutic. Rmne ns n discuie problema corelaiei dintre activitatea MAO plachetar i cea a MAO cerebral. Una dintre consecinele hiperfunciei catecolaminergice se pare c este scderea numrului i a sensibilitii receptorilor periferici ai catecolaminelor, mai ales a receptorilor beta-limfocitari i a receptorilor alfa-2-plachetari, constatare care privete mai ales atacurile de panic. F. Brambilla, G. Perna, A. Garberi et al. (1995) au studiat receptorul alfa-2-adrenergic n tulburarea prin panic prin intermediul stimulrii cu clonidin, constatnd o semnificativ reducere a sensibilitii acestuia. Neuropeptida Y este o polipeptid pancreatic a crei concentraie plasmatic pare a fi strns legat de activitatea noradrenergic, central i periferic. J.P. Boulenger, I. Jerabek, F.B. Jolicoeur et al. (1996) au studiat, prin metoda radioimunologic, concentraia plasmatic a neuropeptidei Y la pacieni cu anxietate paroxistic episodic. Nivelurile foarte mari relevate i determin pe autori s presupun implicarea acestei neuropeptide fie n etiologia tulburrii fie n expresivitatea ei clinic. 6. Sistemul serotoninergic. Ipoteza implicrii sistemului serotoninergic n tulburrile anxioase este mai veche (Den Boer, 1988; Kahn et col., 1988). Din pcate, rezultatele studiilor pe aceast tem rmn contradictorii. n atacurile de panic reinem urmtoarele observaii: a. diminuarea concentraiei serotoninei plasmatice fr modificarea serotoninei plachetare; b. diminuarea numrului receptorilor plachetari ai serotoninei fr creterea afinitii lor; c. creterea relativ sau meninerea la parametri normali a recaptrii plachetare a serotoninei fr modificarea legrii plachetare a imipraminei tritiate n contrast cu diminuarea recaptrii observat la subiecii depresivi.
71
M. Apostolopoulos, F.K. Judd, G.D. Burrows i T.R. Norman (1993) au studiat rspunsul prolactinic la fenfluramin (agonist serotoninic) n tulburarea prin panic, ncercnd astfel s testeze ipoteza hipersensibilitii receptorilor serotoninici la pacienii cu panic disorder. S-a administrat o doz unic de 60 mg de fenfluramin la ora 9 dimineaa unui lot de 11 pacieni cu anxietate paroxistic episodic i 12 subieci de control. Din 30 n 30 de minute s-au recoltat eantioane de snge i s-a dozat concentraia plasmatic a prolactinei prin metoda radioimunologic. La ambele loturi s-a constatat o cretere a acestei concentraii dar la subiecii cu anxietate paroxistic creterea a fost semnificativ mai mare, ceea ce constituie o confirmare a ipotezei de lucru. Aceeai ipotez a fost examinat de J.M. Kent, J.D. Coplan, J. Martinez et al. (1996) de la Biological Studies Unit din New York, cu ajutorul unei metodologii ingenioase. Ei au au utilizat metoda depleiei de triptofan pentru a investiga efectele reducerii tranzitorii a concentraiei de serotonin asupra respiraiei la 5 pacieni cu anxietate paroxistic episodic i la 7 subieci de control. Pacienii au avut o cretere semnificativ a indicilor ventilatori ceea ce pare a corela ipoteza serotoninergic cu cea a sensibilitii la CO2. 7. Modelul farmacogen al atacului de panic. Spre deosebire de multe ale entiti nosologice de tip psihiatric, anxietatea paroxistic izolat (atacul de panic) i recurent (tulburarea prin panic) beneficiaz de existena unui model farmacogen, adic a unui model susceptibil de a (re)produce efectul clinic (atacul de panic) prin aciunea unei substane chimice, n anumite condiii (experimentale). Modelul farmacogen al anxietii paroxistice are unele condiii limitative, legate de dificultile epistemologice ale modelului animal, de insuficiena informaiei patogenice, de corelaia modest ntre efectul terapeutic i supoziia etiologic (chestiunea fiind de ordin general; dac, de exemplu, o substan bradicardic scade presiunea arterial nu nseamn c tahicardia este cauza hipertensiunii), i, nu
72
n ultimul rnd, de considerente etice. Totui, este de ateptat ca n urmtorii ani, cercetarea pe acest model, n coroborare cu cercetarea farmacologic, s aduc un plus de nelegere n biologia anxietii paroxistice. a. Modelul acidului lactic. Se lucreaz, n general, cu soluii 0,5 molare, perfuzabile, de lactat de sodiu, 10 ml / kg corp i se provoac, n aproximativ 20 de minute, un atac de panic la majoritatea subiecilor care au aceast tulburare (nu i la sntoi). Mecanismul de aciune rmne subiect de controverse. S-au evocat, de-a lungul anilor: reacie de arousal nespecific, inducia unei alcaloze metabolice, hipocalcemia, alterarea raportului NAD / NADH, hipercapnia cerebral tranzitorie. K.E. Binkley i S. Kutcher (1997) au studiat rspunsul panicogen la perfuzii cu lactat de sodiu la pacieni cu aa-zisul sindrom al chimiosensibilitii multiple, un fel de alergie la polialergeni de tip chimic. Autorii au pornit de la premiza c unele din manifestrile clinice ale acestui sindrom sunt foarte asemntoare cu cele ale unui atac de panic. Un lot de pacieni care au ntrunit elementele diagnostice ale acestui sindrom (i din care au fost exclui cei care asociau astmul bronic), evaluat psihiatric nainte de experiment, a fost subdivizat prin administrarea aleatorie a unei soluii de lactat de sodiu i a unei soluii de ser fiziologic (placebo). Sublotul care a primit lactat de sodiu a dezvoltat semnificativ mai multe atacuri de panic, ceea ce i face pe autori s cread c acest sindrom (al polisensibilitii chimice) are o baz neurobiologic asemntoare cu cea a atacului de panic de unde i ideea unui tratament asemntor. F.E. Seier, M. Kellner, A. Yassouridis et al. (1997) au ncercat s compare rspunsul autonom (vegetativ) i neuroendocrin n atacul de panic indus prin lactat de sodiu. n acest scop ei au monitorizat o serie de parametri cardiaci precum i nivelurile plasmatice ale cortizolului i hormonului natriuretic atrial (ANH) la un lot de pacieni cu tulburare prin panic i la un lot de control,
73
ambele loturi primind, n dublu-orb, fie soluie racemic 0,5 M de lactat de sodiu 10 ml / kg corp fie ser fiziologic. La ambele loturi s-a constatat o cretere a ritmului cardiac. La sublotul de subieci cu anxietate paroxistic episodic creterea concentraiei plasmatice a ANH a fost semnificativ mai mare. La niciunul din grupuri nu s-a notat o modificare semnificativ a cortizolemiei. Faptul c aciunea ANH este de tip vasodilatator i inhibitor al activitii simpatice ar putea explica, cel puin parial, aa-zisa disociaie ntre modificrile psihopatologice i responsivitatea vegetativ i endocrin. b. Modelul hipersensibilitii la CO2. Dei hiperventilaia provocat i alcaloza respiratorie nu sunt panicogene, s-a constatat c adugarea a 5% CO2 n aerul care se inspir provoac atacuri de panic la subiecii vulnerabili aproape n aceeai msur cu lactatul de sodiu. Nici n acest caz mecanismul nu este clar. S-a presupus existena unei hipersensibiliti a chemoreceptorilor pentru CO2 de la nivelul bulbului rahidian. Cunoscuta i productiva echip Perna de la Departamentul de Neurotiine al Spitalului San Raffaele din Milano, au impus modelul experimental panicogen cu o concentraie a CO2 n aerul inspirat de 35%. (G. Perna, A. Bertani, C. Arancio et al ., 1995). Cu acest model tulburrile anxioase au fost divizate n grupul responsiv, reprezentat de tulburarea prin panic, fobia simpl i fobia social i grupul non-responsiv, reprezentat ndeosebi de tulburarea anxioas generalizat. Acest model recunoate ca ipotez conceptual teoria falsei alrme de sufocare a lui DF Klein. c. Modelul adrenergic. Substanele adrenergice au fost printre primele utilizate, datorit observaiei clinice a apartenenei majoritii simptomelor de panic la ceea ce s-a numit sindromul adrenergic. S-au utilizat, de-a lungul anilor, att adrenalina i noradrenalina (cu rezultate variabile) ct i izoproterenolul i yohimbina. Izoproterenolul este un agonist al receptorilor beta adrenergici a crui aciune rmne nc ipotetic (hipersensibilizare a receptorilor sau mecanism vascular). Yohimbina este un antagonist al receptorilor
74
alfa-2-adrenergici cu aciune electiv la nivelul locus-ului coeruleus. S.M. Southwick, J.H. Krystal, J.D. Bremner et al. (1997) de la Divizia de Neurotiine a Veterans Affairs Medical Center din West Haven (SUA) au studiat activitatea noradrenergic i serotoninergic n tulburarea post-traumatic de stres cu ajutorul yohimbinei (pentru funcia noradrenergic) i al meta-clorfenilpiperazinei (pentru funcia serotoninergic) la un lot de 26 de subieci cu PTSD i 14 subieci sntoi. Yohimbina a produs la 42% din subiecii cu PTSD atacuri de panic n timp ce meta-clorfenilpiperazina a generat atacuri de panic la 31% din subiecii cu PTSD. d. Modelul sertoninergic. Imaginea general, izvort din cercetarea pe model animal, este aceea c hiperfuncia serotoninergic este anxiogen. Totui, extrapolarea rezultatelor de pe acest model la nivel uman are o validitate limitat. Anxietatea uman cuprinde o varietate de triri, de la emoia normal la sindromul clinic, a cror coresponden cu modelul animal este departe de a fi limpezit. O prim secven a modelului serotoninergic trebuie s fie considerat observaia terapeutic. Antidepresivele care inhib recaptarea serotoninei s-au dovedit a fi eficace n reducerea simptomatologiei anxioase paroxistice, chiar n absena simptomatologiei depresive, n timp ce antidepresivele non-serotoninergice nu au aceast proprietate (H.G.M. Westenberg i J.A. Den Boer, 1993). Studiile cu agoniti i antagoniti ai serotoninei ncearc s elucideze funcia diverselor subtipuri de receptori serotoninici. Se pare c stimularea receptorilor postsinaptici 5-HT-2C, 5-HT-1A sau 5-HT3 este de natur s genereze atacul de panic la subiecii cu anxietate paroxistic episodic. I.M. van Vliet, B.R. Slaap, H.G. Westenberg i J.A. Den Boer (1996) au studiat efectele comportamentale, neuroendocrine i biochimice ale unor doze diferite de serotonin n anxietatea paroxistic episodic. Lotul de cercetare a fost format din 7 pacieni cu tulburare prin panic i 7 subieci de control. Ambelor categorii li s-au
75
administrat 10 mg, 20 mg, 40 mg de 5-hidroxi-triptofan (5-HTP; precursor al serotoninei) i placebo n patru ocazii diferite, de o manier randomizat. Evaluarea psihiatric s-a fcut nainte, n timpul administrrii de 5-HTP i dup 2 ore. n plus s-au dozat, n dinamic, concentraiile plasmatice ale 5-HT, cortizolului i ale 5-HIAA (acidul 5-hidroxi-indol-acetic, principalul metabolit al serotoninei). Doar doza de 40 mg de 5-HTP a produs o cretere semnificativ a cortizolemiei, la 30 de minute dup administrare, la ambele subloturi. Cu excepia unor efecte adverse corelate cu doza (grea, tremurturi i fatigabilitate) nu s-au nregistrat semne clinice ale unor atacuri de panic, ceea ce permite concluzia c stimularea cilor serotoninergice prin doze crescnde de triptofan nu constituie un mecanism panicogen. Cu alte cuvinte, studiul pune n discuie teoria hipersensibilitii receptorilor serotoninergici n patogenia atacului de panic. Dup prerea noastr, aceast rezerv este excesiv deoarece utilizarea precursorilor monoaminelor cerebrale nu a produs rezultatele scontate nici n alte situaii experimentale sau clinice (vezi, de pild, eecul triptofanului n depresiile serotonino-sensibile), ceea ce las loc unor ipoteze de lucru privind dinamica genezei monoaminelor, inclusiv enzimatic, n anumite condiii patologice. e. Modelul gabaergic. Modelul gabaergic este construit pe observaia simpl a eficacitii benzodiazepinelor (mai ales a alprazolamului) n atacurile de panic, cunoscut fiind faptul c acestea acioneaz asupra receptorului GABA-A, sau, mai corect spus, asupra complexului receptologic BDZ-GABA-A. Pe de alt parte, n modelul experimental, utilizarea flumazenilului i a bicoculinei (antagoniti ai receptorului GABA-A) genereaz efecte de tipul atacului de panic. A.W. Goddard, M. Narayan, S.W. Woods et al. (1996), de la Departamentul de Psihiatrie al Universitii din Yale (SUA) au studiat nivelurile concentraiilor plasmatice ale GABA n anxietatea paroxistic episodic. Ei nu au gsit niveluri sczute (aa cum era de presupus) dect la acele cazuri la care era identificabil comorbiditatea cu stri depresive.
76
Modelul farmacogen gabaergic al anxietii paroxistice episodice pare a fi mai puin atractiv n ultimii ani probabil datorit faptului c att de seductoarea ipotez gabaergic din patogenia atacului de panic, formulat n urm cu un deceniu, i-a pierdut din consisten n favoarea altor domenii biochimice. f. Modelul colecistokininic. O. Brawman-Mintzer, R.B. Lydiard, J. Bradwejn et al. (1997) au studiat efectele panicogene ale pentagastrinei (agonist al receptorului B-colecistokininic), n comparaie cu placebo, la 7 pacieni cu tulburare anxioas generalizat i la 7 subieci de control. Atacurile de panic au survenit la 5 subieci cu anxietate generalizat i doar la un singur subiect din lotul martor. J.L. Abelson, R.M. Nesse i AI. Vinik (1994) i-au propus s studieze profilul neuroendocrin al aciunii pentagastrinei i deci ale modelului colecistokininic al atacului de panic pe un lot format din 10 subieci cu anxietate paroxistic episodic i 10 subieci martor (sntoi). S-a constatat c pentagastrina activeaz axul HHCS dar nu stimuleaz eliberarea hormonului de cretere sau a altor peptide vasoactive (neurokinina A, substana P, peptida intestinal vasoactiv). Pe de alt parte, s-a constatat c stimularea pentagastrinic a axului HHCS nu coreleaz cu intensitatea simptomelor atacului de panic. A.S. de Leeuw, J.A. Den Boer, B.R. Slaap i H.G. Westenberg (1996) au studiat efectele panicogene ale pentagastrinei (0,6 micrograme / kg corp, intravenos) la pacieni cu tulburare obsesiv-compulsiv fa de un lot martor. La 86% din pacienii cu tulburare obsesiv-compulsiv s-au nregistrat atacuri de panic spre deosebire de 29% din subiecii lotului martor. Autorii conchid c efectul panicogen al pentagastrinei nu este specific anxietii paroxistice episodice. Se poate conchide, aa cum subliniaz i M.R. Johnson, R.B. Lydiard i J.C. Ballenger (1995), c progresele nregistrate n ultimele dou decenii n nelegerea biologiei atacului de panic au dus la o remarcabil cretere n dezvoltarea farmacologiei acestei tulburri. Datele actuale nu susin ipoteza unei modificri la nivelul unui singur
77
sistem de neurotransmitori cerebrali ci, mai degrab, a unor modificri complexe, la nivelul mai multor sisteme, n pofida faptului c efectele terapeutice cele mai favorabile aparin cilor gabaergice i serotoninergice. Pe de alt parte, J.H. Krystal, D.N. Deutsch i D.S. Charney (1996) sprijin ideea c rezultatele obinute pe diversele modele farmacogene ale atacului de panic acrediteaz, mai degrab, un model n reea (network model ), implicnd dereglri ale mai multor sisteme neuronale.
UNELE PROBLEME TERAPEUTICE

Fr s ne propunem o prezentare detaliat a problemei s vedem, n continuare, ntr-o manier schematic, conform recomandrilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (APA 1998), n ce mod se poate aborda terapeutic anxietatea paroxistic.
Intervenia psihoterapeutic
a.Terapia cognitiv-comportamental. Exist deja o bogat literatur care atest eficacitatea acestei abordri terapeutice. I se identific, n principiu, urmtoarele componente: psihoeducaional, monitorizarea atacurilor, antrenamentul respirator, restructurarea cognitiv focalizat pe corectarea interpretrilor catastrofice ale senzaiilor corporale, expunerea la situaii panicogene. b. Psihoterapia psihodinamic scurt . n pofida inexistenei unor studii riguroase comparative, se pare c abordrile psihodinamice scurte ar avea un anumit rol n terapia atacurilor de panic, n combinaie cu abordarea farmacologic. c. Terapiile familiale, de grup i self-help trebuie considerate auxiliare. Intervenia farmacologic Abordrile farmacologice moderne ale anxietii paroxistice recunosc urmtoarele variante: a. inhibitorii selectivi ai serotoninei; b. antidepresivele triciclice; c. benzodiazepinele; d. inhibitorii de
78
MAO; e. varia: anticonvulsivante, antipsihotice, beta-blocante, blocani ai canalului de calciu, clonidina, buspirona. a. Toate substanele ISS testate s-au dovedit superioare fa de placebo: fluoxetina 10-20 mg/zi, sertralina 50 mg/zi, paroxetina 10-40 mg/zi, fluvoxamina 100-200 mg/zi, citalopram 20-40 mg/zi. Se recomand iniierea tratamentului cu o doz modest, n general jumtate din doza medie terapeutic. Durata medie a tratamentului este de 8-12 sptmni. b. Cele mai folosite, mai ales n perioada anterioar boom-ului ISS, au fost imipramina i clomipramina, 100-200 mg/zi. De notat aici c clomipramina este cel mai serotoninergic dintre triciclice, muli autori considernd-o ca fiind, n fapt, un ISS. Eficacitatea lor este cert dar multitudinea efectelor adverse, ndeosebi de tip anticolinergic, a dus la limitarea semnificativ a folosirii lor n terapia atacurilor de panic. c. Fa de placebo i pe termen scurt, mai multe substane BDZ s-au dovedit a fi eficace n terapia atacurilor de panic. Cele mai studiate sunt alprazolamul, diazepamul, clonazepamul i lorazepamul. Fr s ntruneasc unanimitatea prerilor exist totui tendina practicienilor de a opta pentru alprazolam, 3-6 mg/zi, de altfel cel mai studiat reprezentant al BDZ n terapia atacurilor de panic. Exist destule controverse privind durata tratamentului i modalitatea de discontinuare, mai ales n raport cu riscul de dependen. d. Departe de a fi intrat n scheme riguroase de cercetare, i cu att mai puin n cutuma practicii, exist totui unele date privind eficacitatea aciunii antipanice a IMAO reversibile, moclobemidul i brofaromina. e. Niciunul dintre medicamentele citate la varia nu poate fi considerat o opiune primar n terapia atacurilor de panic. n genere, alegerea lor este guvernat de principiul comorbiditii, de pild carbamazepina sau valproatul atunci cnd exist modificri semnificative pe EEG.
79
De altfel, n structurarea planului terapeutic trebuie avute n vedere o serie de variabile individuale, cum sunt comorbiditatea psihiatric i somatic, particulariti legate de vrst, sex, cultur i chiar de statut socio-economic (avnd n vedere relaia cost - eficacitate). Dei nu exist nc studii suficiente privind eficiena comparativ a unor scheme terapeutice combinate este de presupus c, n practic, abordarea secvenial este de preferat, de pild BDZ (alprazolam), pentru efectul pe termen scurt + ISS (pentru efectul pe termen mediu) + psihoterapie cognitiv-comportamental (pentru efectul pe termen lung).
BIBLIOGRAFIE
1. Abelson J.L., Nesse R.M., Vinik AI.(1994): Pentagastrin Infusions in Patients with Panic Disorder. II. Neuroendocrinology; Biological Psychiatry. 36(2):84-96 2. Abelson J.L., Curtis G.C., Cameron O.G.(1996): Hypothalamicpituitary-adrenal Axis Activity in Panic Disorder: Effects of Alprazolam on 24 h Secretion of Adrenocorticotropin and Cortisol; Journal of Psychiatric Research. 30(2):79-93 3. Abelson JL., Curtis GC.(1996): Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis Activity in Panic Disorder. 24-Hour Secretion of Corticotropin and Cortisol; Archives of General Psychiatry. 53(4):323-31 4. Alexandrescu L.C. (1997): Stresul psihic; concepte generale; Revista Romn de Sntate Mintal, 6: p6-10 5. Apostolopoulos M., Judd FK., Burrows GD. Norman TR.(1993): Prolactin Response to dl-fenfluramine in Panic Disorder Psychoneuroendocrinology. 18(5-6):337-42 6. Ballenger J.C. (1993): Panic Disorder: Efficacy of Current Treatments; Psychopharmacology Bulletin, 29(4): p477-86
80
7. de Beurs E., Garssen B., Buikhuisen M. et al. (1994): Continuous Monitoring of Panic; Acta Psychiatrica Scandinavica, 90(1): p38-45 8. Biederman J., Faraone S.V., Marrs A. et al. (1997): Panic Disorder and Agoraphobia in Consecutively Referred Children and Adolescents; Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(2): p214-23 9. Binkley K.E., Kutcher S.(1997): Panic Response to Sodium Lactate Infusion in Patients with Multiple Chemical Sensitivity Syndrome; Journal of Allergy & Clinical Immunology. 99(4):570-4 10. Boulenger J.Ph., Bisserbe J.Cl., Zarifian E. (1992): Biologie des troubles anxieux; n: Acquisitions en psychiatrie biologique; J. Mendlewicz ed.; Masson 11. Boulenger J.P., Jerabek I., Jolicoeur FB., Lavallee YJ., Leduc R., Cadieux A. (1996).: Elevated Plasma Levels of Neuropeptide Y in Patients with Panic Disorder. American Journal of Psychiatry. 153(1):114-6 12. Brambilla F., Perna G., Garberi A., Nobile P., Bellodi L. (1995): Alpha 2-adrenergic Receptor Sensitivity in Panic Disorder: I. GH Response to GHRH and Clonidine Stimulation in Panic Disorder. Psychoneuroendocrinology. 20(1):1-9 13. Brawman-Mintzer O., Lydiard RB., Bradwejn J., Villarreal G., Knapp R., Emmanuel N., Ware MR., He Q., Ballenger J.C. (1997): Effects of the Colecystokinin Agonist Pentagastrin in Patients with Eneralized Anxiety Sisorder; American Journal of Psychiatry. 154(5):700-2 14. Briggs A.C., Stretch D.D., Brandon S. (1993): Subtyping of Panic Disorder by Symptom Profile; British Journal of Psychiatry, 163: p201-9 15. Cassano G.B., Michelini S., Shear M.K. et al. (1997): The Panicagoraphobic Spectrum: a Descriptive Approach to the Assessment and Treatment of Subtle Symptoms; American Journal of Psychiatry, 154(6 Suppl): p27-38.
81
16. Cox B.J., Endler N.S., Norton G.R. (1994): Levels of Nonclinical Panic; Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 25(1): p35-40. 17. Cox B.J., Endler N.S., Swinson R.P. (1995): An Examination of Levels of Agoraphobic Severity in Panic Disorder; Behaviour Research & Therapy, 33(1): p57-62. 18. Cox B.J., Swinson R.P., Shulman I.D., Bourdeau D. (1995): Alexithymia in Panic Disorder and Social Phobia; Comprehensive Psychiatry, 36(3): p195-8 19. Cox B.J. (1996): The Nature and Assessment of Catastrophic Thoughts in Panic Disorder; Behaviour Research & Therapy, 34(4): p363-74 20. Crowe R.R., Wang Z., Noyes R. Jr., Albrecht B.E., Darlison M.G., Bailey M.E., Johnson K.J., Zoega T. (1997): Candidate Gene Study of Eight GABA-A Receptor Subunits in Panic Disorder; American Journal of Psychiatry. 154(8):1096-100 21. Dantendorfer K., Prayer D., Kramer J., Amering M., Baischer W., Berger P., Schoder M., Steinberger K., Windhaber J., Imhof H. , Katschnig H. (1996): High Frequency of EEG and MRI Brain Abnormalities in Panic Disorder. Psychiatry Research. 68(1):41-53 22. De Cristofaro M.T., Sessarego A., Pupi A., Biondi F., Faravelli C. (1993): Brain Perfusion Abnormalities in Drug-naive, Lactate-sensitive Panic Patients: a SPECT Study; Biological Psychiatry. 33(7):505-12 23. Eaton W.W., Kessler R.C., Wittchen H.U., Magee W.G. (1994): Panic and Panic Disorder in the United States; American Journal of Psychiatry, 151(3): p413-20 24. Ehlers A., Breuer P. (1996): How Good are Patients with Panic Disorder at Perceiving their Heartbeats?; Biological Psychology, 42(1-2): p165-82 25. Fidaner H., Tunca Z., Cimili C. et al. (1997): Clinical Subtypes of Panic Attacks in Panic Disorder; 10th ECNP Congress, sept 13-17, Vienna (Austria).
82
26. Fossey M.D., Lydiard R.B., Ballenger J.C., Laraia M.T., Bissette G., Nemeroff C.B. (1996): Cerebrospinal Fluid Corticotropinreleasing Factor Concentrations in Patients with Anxiety Disorders and Normal Comparison Subjects. Biological Psychiatry. 39(8):703-7 27. Gerdes T., Yates W.R., Clancy G. (1995): Increasing Identification and Referral of Panic Disorder Over the Past Decade; Psychosomatics, 36(5): p480-6 28. Goddard A.W., Narayan M., Woods S.W. Germine M. Kramer GL. Davis LL. , Petty F.(1996): Plasma Levels of Gammaaminobutyric Acid and Panic Disorder; Psychiatry Research. 63(2-3):223-5 29. Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S. et al. (1995): DSM-IV and the Disappearance of Agoraphobia Without a History of Panic Disorder: New Data on a Controversial Diagnosis; American Journal of Psychiatry, 152(10): p1438-43 30. Horwath E., Lish J.D., Johnson J. et al. (1993): Agoraphobia Without Panic: Clinical Reappraisal of an Epidemiologic Finding; American Journal of Psychiatry, 150(10): p1496-501 31. Johnson M.R., Lydiard R.B., Ballenger J.C. (1995): Panic Disorder. Pathophysiology and Drug Treatment; Drugs. 49(3):328-44 32. Kamieniecki G.W., Wade T., Tsourtos G. (1997): Interpretive Bias for Benign Sensations in Panic Disorder with Agoraphobia; Journal of Anxiety Disorders, 11(2): p141-56 33. Katerndahl D.A., Realini J.P. (1993): Lifetime Prevalence of Panic States; American Journal of Psychiatry, 150(2): p246-9 34. Kent J.M., Coplan J.D., Martinez J., Karmally W., Papp L.A., Gorman J.M. (1996): Ventilatory Effects of Tryptophan Depletion in Panic Disorder: a Preliminary Report; Psychiatry Research. 64(2):83-90 35. Klein D.F. (1994): Testing the Suffocation False Alarm Theory of Panic Disorder; Anxiety, 1(1): p1-7
83
36. Klein D.F. (1996): Panic Disorder and Agoraphobia: Hypothesis Hothouse; Journal of Clinical Psychiatry, 57 (Suppl 6): p21-7 37. Krystal J.H., Deutsch D.N., Charney D.S. (1996): The Biological Basis of Panic Disorder; Journal of Clinical Psychiatry. 57 Suppl 10:23-31; discussion 32-3 38. de Leeuw A.S., Den Boer J.A., Slaap B.R., Westenberg H.G. (1996): Pentagastrin Has Panic-inducing Properties in Obsessive Compulsive Disorder; Psychopharmacology. 126(4):339-44 39. McNally R.J., Hornig C.D., Donnell C.D. (1995): Clinical Versus Nonclinical Panic: a Test of Suffocation False Alarm Theory; Behaviour Research & Therapy, 33(2): p127-31 40. Mihailescu R., Georgescu M.J. (1998): Taxonomia tulburrilor anxioase; Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 9 (in press) 41. Noyes Jr. R., Clarkson C., Crowe R.R. et al. (1987): A Family Study of Generalized Anxiety Disorder; American Journal of Psychiatry, 144:1019-1024 42. Perna G., Bertani A., Arancio C., Ronchi P., Bellodi L. (1995): Laboratory Response of Patients With Panic and Obsessive Compulsive Disorders to 35% CO2 Challenges. Am J Psychiatry 152: 85. 43. Perna G., Caldirola D., Arancio C., Bellodi L. (1997): Panic Attacks: a Twin Study; Psychiatry Research. 66(1):69-71 44. Ramos Brieva J.A., Montejo Iglesias M.L., Leon de Ponce C. et al. (1996): Are Pathological (or Vital) Anxiety and Common Fear the Same Experiences? A Controlled Study; Actas Luso-Espanolas de Neurologia, Psiquiatria y Ciencias Afines, 24(3): p119-23 45. Rouillon F. (1996): Epidemiology of Panic Disorder; Encephale, 22 Spec No 5: p25-34 46. Salkovskis P.M., Clark D.M., Gelder M.G. (1996): Cognitionbehaviour Links in the Persistence of Panic; Behaviour Research & Therapy, 34(5-6): p453-8 47. Seier F.E., Kellner M., Yassouridis A., Heese R., Strian F., Wiedemann K. (1997): Autonomic Reactivity and Hormonal
84
Secretion in Lactate-induced Panic Attacks; American Journal of Physiology. 272(6 Pt 2):H2630-8 48. Shioiri T., Someya T., Murashita J., Takahashi S. (1996): The Symptom structure of Panic Disorder: a Trial Using Factor and Cluster Analysis; Acta Psychiatrica Scandinavica, 93(2): p80-6 49. Silove D., Manicavasagar V., Curtis J., Blaszczynski A. (1996): Is Early Separation Anxiety a Risk Factor for Adult Panic Disorder?: a Critical Review; Comprehensive Psychiatry, 37(3): p167-79 50. Southwick S.M., Krystal J.H., Bremner J.D., Morgan C.A., Nicolaou AL., Nagy L.M., Johnson DR., Heninger GR., Charney D.S. (1997): Noradrenergic and Serotonergic Function in Posttraumatic Stress Disorder; Archives of General Psychiatry. 54(8):749-58 51. van Vliet I.M., Slaap B.R., Westenberg H.G., Den Boer J.A. (1996): Behavioral, Neuroendocrine and Biochemical Effects of Different Doses of 5-HTP in Panic Disorder; European Neuropsychopharmacology. 6(2):103-10 52. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J. et al. (1997): The Crossnational Epidemiology of Panic Disorder; Archives of General Psychiatry, 54(4): p305-9 53. Westenberg H.G.M., den Boer J.A. (1993): New Findings in the Treatment of Panic Disorder; Pharmacopsychiatry, 26, 30-. 54. Wittchen H.U., Essau C.A. (1993): Epidemiology of Panic Disorder: Progress and Unresolved Issues; Journal of Psychiatric Research, 27 (Suppl 1): p47-68 55. American Psychiatric Association (1987): Diagnostic and Statistical Manual; 3rd Edition Revised, Washington DC 56. World Health Organization (1992): International Classification of Diseases; 10th Revision, Geneva 57. American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical Manual; 4rd Edition, Washington DC 58. American Psychiatric Association (1998): Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder; Am J Psychiatry (Supplement)155:5 85
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Dr. Dan Prelipceanu
Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este frecvent ntlnit. Debutul ei are loc de obicei la adolescent sau la adultul tnr. Frecvena ei este mult mai mare dect s-a crezut. Datele actuale de prevalen, pe durata vieii arat o cretere de 50-100 de ori fa de cele clasice. Myers .a. (1984), Robins .a. (1984), Karno .a. (1988) gsesc o cifr de 2,5% fa de 0,05% estimat de Rudin (1953). O analiz final a datelor obinute de studiul nord-american ECA (Karno .a. 1988) reconfirm aceste date de prevalen, fcnd din TOC a 4-a boal psihic, naintea tulburrii de panic i a schizofreniei. Alte numeroase studii din zone geografice diferite, dar utiliznd aceleai instrumente diagnostice, arat cifre de prevalen asemntoare. n general rata femei/brbai este de aproximativ 2, un maximum de frecven fiind nregistrat la adultul tnr, indiferent de sex. Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 15 ani (circa 1/3 din cazurile populaiei clinice), sau pn la 30 de ani (aproape 3/4 din cazuri). Se citeaz cazuri de biei la care tulburarea (ablutomanie) debuteaz la vrsta de 12 ani (Rapoport, 1989). Debutul mai precoce (copilrie, pubertate) ar fi de altfel mai frecvent la sexul masculin. Debutul poate fi insidios, dar i relativ brusc, n decurs de 1 lun, fr stresor detectabil. Aceast cretere a prevalenei este datorat probabil diagnosticrii mai judicioase a bolii i progresului terapiilor care au atras i meninut n evidena serviciilor psihiatrice o mai mare parte din subiecii care prezentau boala.
86
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Ct privete diagnosticul i evoluia bolii o chestiune neclar este debutul bolii. Avnd n vedere existena unor comportamente, preocupri ideative obsesionale la normali, care nu sufer clinic din cauza lor, nu s-a ajuns la un consens asupra acestei chestiuni. Unii susin c aceste manifestri pot fi preludiul tulburrii clinice i c, deci, ea ar putea fi prevenit prin intervenii precoce din chiar perioada copilriei. Pauls (1995) gsete pe un studiu genetic familial c 80% din adulii cu TOC au debutul naintea vrstei de 18 ani. Chiar dac s-au propus diferite criterii de demarcaie pentru debutul bolii (data primei consultaii, a primului tratament sau a primei spitalizri) se accept, cel puin deocamdat, c debutul coincide cu momentul din care funcionarea socio-profesional a pacientului ncepe s sufere datorit simptomelor obsesionale. Datorit acestei hiper-plasticiti simptomatice, care face ca aceleai simptome s aib sau nu semnificaie patologic, tentativa de a defini subtipuri ale bolii dup criterii strict nosografice a euat (Black, 1996). Pot fi reinute totui cteva propuneri de subtipuri, argumentate pe baza unor criterii divergente. Astfel Peals (1995) vorbete de subtipul cu debut precoce i component genetic important, Baer (1992) de altul cu rspuns terapeutic slab, corelat cu prezena concomitent a unei tulburri premorbide de personalitate, iar DSM.IV (1994) menioneaz subtipul cu critic redus. Acesta s-ar ntlni la subieci la care, dei critica simptomatologiei este prin definiie conservat n TOC, pentru o perioad apreciabil, chiar majoritatea duratei bolii, ea este totui absent sau semnificativ alterat calitativ. Nu este vorba dect de o delimitare formal, cu valoare mai curnd descriptiv dect taxonomic. Dup cum se vede cercetrile moderne constat aceiai dificultate de a discrimina cu acuratee categorii bine delimitate n domeniul patologiei obsesionale, dificultate rezolvat de autorii clasici prin criteriul cantitativ al intensitii (nevrotic vs. psihotic/prepsihotic) sau cel etiologic (reactiv vs. nnscuttemperamental, sau secundar unei tulburri somatice). O soluie
87
propus deja, i care ar avea avantajul pragmatismului, ar fi stabilirea unor subtipuri evolutive bazate exclusiv pe rspunsul terapeutic, soluie care are n prezent aa cum vom vedea argumente credibile, tiut fiind c o parte considerabil din pacienii cu TOC nu rspund, sau rspund prost la tratament (Black, 1996). Problema subtipurilor de TOC se pune de altfel concomitent cu aceea a comorbiditii din TOC. Comorbiditatea cu depresia (la 80% din obsesionali) se poate datora ansei, complicaiei secundare sau, poate, unui factor de vulnerabilitate genetic comun. Comorbiditatea cu schizofrenia poate fi privit fie ca TOC cu evoluie psihotic, fie ca schizofrenie cu TOC. Dup Hollander (1993) 48% din pacienii cu TOC percep suferina lor i prezint un coninut al ideaiei care se situeaz la nivel interpretativ-delirant. Cu multe decenii n urm Lewis (1935 cit. de Zohar, 1998) observ c nu este obligatoriu ca fenomenele obsesionale s fie lipsite de critic, aa nct criteriul ego-distoniei ce le nsoete i care este subliniat de DSM-IV (1994) rmne destul de relativ. Ca i alte fenomene cardinale ale psihopatologiei (depresia, anxietatea .c.). TOC reprezint un spectru psihopatologic ce variaz de-a lungul unui continuum al capacitii de autonelegere i autoapreciere critic (Insel, Akiskal, 1986 cit. Zohar, 1998). Subtipul cu critic redus (poor insight) formal definit de DSM-IV ca posibil i nu neaprat cert, nu pare s aib un prognostic mai prost (Weiss .a., 1969). Comorbiditatea schizofrenie-TOC (acceptat de DSM-IV) ar fi de 10-15% (Rasmussen .a., 1986, Fenton .a., 1986 i ali autori, cit. de Zohar, 1998). Aceste studii gsesc ns i un prognostic mai prost n aceast comorbiditate, n care asocierea antipsihotice-antiobsesive (i anume clomipramina, datorit profilului su serotoninergic) este soluia terapeutic clasic. Berman .a. (1995) propun asocierea neurolepticelor atipice (clozapina, risperidona, olanzapina) cu antidepresive SSRI. Alii arat o exacerbare simptomatologic a TOC la nceputul tratamentului cu clozapina
88
(Baker .a., 1992), dar gsesc risperidona ca o bun soluie pentru cazurile care nu rspund la antidepresivele SSRI (Mc Sougle, 1995). Trebuie remarcat c aa-numitul subtip schizo-obsesiv este o realitate familiar clinicienilor (care l trateaz i concep ca o variant particular de schizofrenie paranoid), fiind de altfel cunoscut i menionat cu mai bine de jumtate de secol n urm de Pavlov (1941), aa cum observ Zohar (1998). Natura sa nu este ns nici n prezent clarificat, ceea ce constituie nc un argument pentru susinerea, fie i ca ipotez de lucru, a noiunii de spectru TOC. Alte comorbiditi, confirmate de studiul epidemiologic ECA al NIMH, care a furnizat date de prevalen pe durata vieii, precum i date specifice legate de TOC necomplicat cu alte tulburri sunt: tulburarea de comportament a copilului (sub 15 ani), i tulburarea antisocial de personalitate, constatare gsit i pe populaia clinic (Karno .a., 1988, Flament .a., 1988 cit. Hollander, 1998). Suicidul nu se asociaz cu TOC (Coryell, 1981), dar tentativele suicidare sunt un risc redutabil att n TOC necomplicat, ct i n TOC cu comorbiditi (depresie, tulburare de comportament / tulburarea antisocial de personalitate Block, 1996 .a.). Fobia social, agorafobia, tulburarea de panic, tulburarea de stres posttraumatic, afectarea medie sau sever cognitic pot de asemenea complica TOC. TOC a devenit n ultimii ani un subiect predilect al cercetrii psihiatrice datorit prevalenei crescute (se apreciaz c ar afecta 10% din populaia SUA), rezultat desigur i al perfecionrii criteriologiei diagnostice, dar i al diversificrii agenilor psihofarmacologi (se vorbete astzi chiar de o medicaie antiobsesional). Cercetrile recente au impus reconsiderarea clasificrii tulburrilor i sindroamelor obsesive/obsesivo-compulsive, fr s ajung nc la o formul acceptat de toi cercettorii. Anxietatea este un fenomen clinic central n TOC i probabil i n etiopatogeneza sa, mecanismul posibil fiind cel genetic. Depresia este frecvent ntlnit n TOC, dar
89
ca o comorbiditate redutabil, sau ca o complicaie secundar a tablourilor obsesionale grave, rezistente la tratament. De aceea ipoteza apartenenei TOC de grupa tulburrilor de dispoziie nu a fost reinut. Interferena TOC, sub forme pariale simptomopatologice, cu alte categorii nosografice (tulburarea de control a impulsurilor, tulburarea dismorfic, tricotilomania, tulburri neurologice sindrom Tourette .a.) a adus n discuie un nou concept, cel al spectrului tulburrilor obsesiv-compulsive. Dup Hollander i Benyaquen (1996) spectrul TOC ar fi o categorie distinct de tulburri nrudite ca manifestri clinice, etiologice i rspuns terapeutic i care se caracterizeaz prin ideaie obsesional suprtoare i comportamente motorii repetitive. Avantajul conceptualizrii acestei noiuni ar fi creterea eficienei tratamentului printr-o mai adecvat analiz sindromologic ce ar duce la identificarea mai convingtoare, mai precoce i mai relevant taxonomic a unor caracteristici comune (semiologice, etiologice-genetice, evolutive i de rspuns terapeutic) ntlnite la un numr considerabil de entiti nosografice/nosologice. Cu alte cuvinte spectrul TOC ar fi cadrul oportun de diagnostic i tratament n care s se regseasc sindroame (sau chiar boli) aparent disparate, sau cel puin concepute pn acum ca atare. Coordonatele pe care aceste tulburri nrudite se ntlnesc pentru a contura un spectru TOC ar fi dup Hollander i Wong (1995) i Hollander (1993), urmtoarele: 1. Profilul simptomatologic care se caracterizeaz prin obsesionalitatea chinuitoare, chiar invalidant a gndurilor, ideilor, preocuprilor i prin comportamentele motorii n mod steril, chiar invalidant repetitive. 2. Diferite caracteristici cu particulariti similare: istorie familial, caracteristici demografice, evoluie clinic, comorbiditi. 3. Particulariti neurobiologice: factori imunologici, aspecte imagistice cerebrale, aspecte legate de activitatea cerebral neurochimic.
90
4. Rspuns terapeutic la ageni psihofarmacologici (terapii antiobsesionale selective) i la terapia comportamental. 5. Etiopatogenia configurat ca o vulnerabilitate genetic asemntoare influenat de factori de mediu. Argumentele faptice ar fi pe scurt, pentru fiecare din aceste coordonate, urmtoarele (dup aceiai autori): 1. Profilul simptomatologic Diferite sindroame comport fenomenologia obsesional (exclusiv / predominant): tulburarea dismorfic n ce privete aspectul corporal; tulburarea de depersonalizare n ce privete experienele recurente centrate pe senzaiile corporale; perceperea greutii corporale din anorexia nervoas sau bulimie; perceperea disfunciei maladive n hipocondrie; ticurile stereotipe, rituale sau comportamentale explozive repetitive din sindromul Tourette; tulburrile de control a impulsurilor (jocul de noroc patologic, smulgerea prului repetitiv, tricotilomania, compulsiile sexuale din comportamentul promiscuu sexual sau masturbaia compulsiv, shopping-ul impulsiv, kleptomania); tulburrile de comportament din tulburrile de personalitate (borderline, tulburarea antisocial de personalitate); tulburri neurologice nsoite de simptomatologie comportamental / motorie repetitiv (sindromul Tourette, chorea Sydennam, parkinsonism, epilepsie .a.). Este surprinztoare asocierea unora dintre tulburrile enunate ntr-o aceeai familie. Poate c lucrurile nici nu vor rmne aa. De altfel autorii preocupai de acest subiect recunosc necesitatea unor cercetri suplimentare care s confirme mai convingtor existena spectrului TOC. Oricum, din aceast enumerare de forme
91
clinice, reiese c ar exista un nucleu dur, pur obsesional i entiti adiacente, a cror includere rmne poate discutabil. Hollander (1993) red (v. Fig. 1) aspectele dimensionale ale spectrului TOC, ncercnd s cuprind variante clinice cu similariti n coninutul semiologic, dar diferite n intensitate. Spectrul TOC intersecteaz multiple categorii diagnostice, pe care ne-am obinuit s le considerm diferite. Totui aceste forme clinice pot fi ntlnite i n evoluia unui acelai bolnav, aa cum remarc autorii citai, dup cum aceeai tulburare poate oscila pe un continuum ntre certitudinea incertitudinea delirant (v. Fig. 2). astfel tulburarea dismorfic presupune fie o preocupare obsesiv pentru un defect fizic minor, existent, fie o interpretare (percepie) delirant a sa (defectul fizic minor este supradimensionat dincolo de limitele unei critici rezonabile). De altfel s nu uitm c nsui Kraepelin considera tulburarea o nevroz compulsiv, iar Janet o vedea ca ura obsesiv fa de propriul corp; pentru ca DSM-IV s o includ n categoria tulburrilor somatoforme, o categorie trebuie s-o spunem compozit, cu un mizerabil statut nosografic. Hollander (1993) situeaz dimensiunea spectrului ntre cei doi poli, compulsiv i impulsiv (v. Fig. 1). Ambii au n comun deficitul controlului inhibitor al comportamentelor motorii repetitive. Ceea ce le difereniaz este rsunetul afectiv-emoional subiectiv: disconfortul pentru polul compulsiv, eliberarea de tensiunea acumulat, nsoit chiar de gratificarea, de plcerea de a se detensiona, pentru polul impulsiv. n sfrit, acelai autor descrie dimensiunea unui continuum situat ntre polul cognitiv i cel motor (Fig. 3), respectiv ntre obsesionalitatea pur (ideativ) i comportamentul ritual, motor. Descrierea pe aceste coordonate dimensionale, care surprinde interferena, suprapunerea simptomatologic a unor tulburri ce par de natur diferit are meritul de a deschide un set de ntrebri sau de subiecte de cercetare, dar nu de a da rspunsul la ntrebarea ce au de fapt n comun aceste tulburri?, pentru a ti cum trebuie ele tratate.
92
Tulburarea obsesiv-compulsiv Pol compulsiv
Fig. 1
Pol impulsiv SI K JNP CS TPB TPA
TOC TD AN TDP HYP ST TRICH CCA
Pol cognitiv TOC non delirant TD
Fig. 2
Pol motor TOC delirant TD delirant
Idei de supraevaluare
Sch TOC
Pol cognitiv OP HYP TDP
Fig. 3
Pol motor TRICH TOCC ST
TD
Legend
TD AN TDP HYP ST TRICH CCA SI K JNP CS TPB TPA OP TOCC SchTOC = Tulburare dismorfic = Anorexie nervoas = Tulburare de depersonalizare = Hipocondria = Sindrom Tourette = Trichotilomania = Consum compulsiv de alimente = Shopping impulsiv = Cleptomania = Jocul de noroc patologic = Compulsiuni sexuale = Tulburare de personalitate de tip borderline = Tulburare de personalitate de tip antisocial = Obsesionalitate pur = Tulburarea obsesiv-compulsiv a copilului = Tulburare schizotipal cu component obsesiv-compulsiv
93
2. Alte caracteristici similare acestor tulburri privesc: vrsta debutului, care predomin n intervalul dintre adolescen perioada de adult precoce sau post adolescen; incidena maxim n adolescena precoce i apoi, n perioada de adult tnr (Black, 1974, DSM-IV); istorie familial crescut de TOC, alte tulburri aparinnd de spectrul TOC sau tulburri de dispoziie (McElroy .a., 1995; Degorida .a., 1993; Okasha .a., 1994; Pauls .a., 1995); evoluia este de obicei cronic; repartiia pe sexe este egal, dup unii autori, spectru TOC, dar diferit pentru celelalte tulburri de spectru. La femei predomin tulburarea dismorfic (Hollander, 1993), kleptomania (McElroy .a., 1991; Goldman, 1992), shoppingul patologic (De Caria .a., 1993; Rosenthal, 1992), hipocondria (Waewick, 1995) i subtipurile de TOC cu debut n copilrie sau cu predominana ticurilor (care predomin n 75% la biei Hollingsworth .a., 1980). 3. Particulariti neurobiologice Studiile de neurochimie indic rolul serotoninei n TOC n tulburrile de pol compulsiv (sau mai aproape acestuia) s-a constatat o hiperactivitate serotoninergic, receptorii cei mai implicai fiind 5-NT2 c i 5-H1 D (Holander .a., 1992; Montgomery, 1998; Sasson .a., 1996; Zohar, 1996). Se contureaz un model teoretic dup care TOC ar fi consecina unei hipersensibiliti a receptorilor serotoninici postsinaptici (Marazziti, 1998). Pe de alt parte simptomele ce in de polul motor, ca i beneficiile terapeutice obinute prin coadministrare de dopaminoblocani n sindromul Tourette sau sindromul Parkinson postencefalitic (afeciuni ce in de disfuncia ganglionilor bazali) sugereaz i ipoteza hiperfunciei dopaminice n TOC / n tulburrile de spectru (Mc Dougle, 1990cit. Marazziti, 1998). n sindromul Tourette cu evoluie grav exist nivele crescute de noradrenalin (Leckman .a. 1995 cit. Marazziti, 1998).
94
Leckman .a. (1994) gsesc i alte neuropeptide cerebrale a cror nivele n LCR a corelat pozitiv cu scorurile de simptome obsesionale pe scalele clinice pentru TOC i anume vasopresina i oxitocina, iar somatostatina a indus comportamente compulsive la animale (Altemus .a., 1994 cit. Marazziti, 1998). Studii PET au gsit hiperfrontalitate i activitate metabolic crescut n caudat (Baxter .a., 1987) normalizat de antidepresive SRI (Schwartz .a., 1996; Rauch, 1996; Hoeh-Saric .a., 1994, 1997) i de terapia comportamental (Rauch .a., 1994; Baxter .a., 1992). Stimularea magnetic transcranial (TMS) a permis recent explorarea relaiilor dintre activitatea regional cerebral i simptomele TOC (Greenberg .a., 1998). TMS const n emiterea unui cmp magnetic pulsatoriu ce influeneaz activitatea cortical din regiunea scalpului pe care este plasat electrodul. S-au constatat efecte antidepresive ale metodei (George .a., 1997). O singur edin de TMS repetitiv pe lobul prefrontal drept (orbito-frontal) a diminuat impulsurile compulsive i a ameliorat dispoziia pentru cel puin 8 ore (Greenberg .a., 1997). Alte studii, unele n curs de confirmare vor lmuri probabil, zonele de alterare a excitabilitii neuronale din cortex implicate n tulburrile de spectru TOC. Se ateapt ca aceste studii s justifice includerea unor tulburri cu substrat neurologic, ca sindromul Tourette sau distoniile focale cu comportament motor repetitiv, ca de exemplu torticolisul (Greenberg .a., 1998), n cadrul spectrului TOC. Studii de RMN au gsit anomalii de volum ale nucleului caudat (Aylward .a., 1996; Jenike .a., 1996), putamen i lenticulat (OSullivan .a., 1997; Peterson .a., 1993) sugernd un model etiologic care situeaz patologia zonei striate la originea unor tulburri de spectru TOC (sindrom Tourette, tricotilomania). Aceste studii de neuroimagistic structural utilizeaz tehnici din ce n ce mai sofisticate. Spectroscopia cu rezonan magnetic (MRS) a msurat un marker al viabilitii neuronale (N-acetyl aspartatul - NAA) ca
95
index al patologiei locale neuronale, gsindu-se un nivel redus de NAA n striatul subiecilor cu TOC (Ebert .a., 1997). Neuroimagistica funcional, care utilizeaz PET, SPECT i MRS mai are un cuvnt important de spus n elucidarea modelului neuroanatomic al TOC. Pn acum s-a dovedit implicarea circuitului cortical frontal-bazal ganglionar-talamic n medierea simptomatologiei TOC. Primum movens n aceast patologic pare s fie localizat n zona reelei formate de cortexul orbito-prefrontal-cortexul cingulat anterior-nucleul caudat. Neuroimagistica funcional va permite vizualizarea eficacitii terapeutice prin studierea relaiilor dintre dozele de SSRI, respectiv concentraia n fluxul sanguin i concentraia cerebral astfel nct se vor evidenia anomaliile funcionale din reeaua amintit mai sus nainte i dup tratament. Astfel s-ar putea deduce i gradul de implicare al sistemelor serotoninergice sau dopaminergice. 4. Rspunsul terapeutic. Tulburrile de spectru TOC sunt influenate selectiv de tratamentul cu antidepresivele blocante (selectvi) al recaptrii serotoninei (ceea ce a fcut pe unii autori s vorbeasc de medicaia antiobsesional), dar nu de alte antidepresive, precum i de terapia comportamental (Gradman .a., 1990; Hollander, benzaquen, 1996). Aceste aspecte vor fi dezvoltate n capitolul dedicat terapiei. 5. Etiopatogenia tulburrilor de spectru TOC cuprinde circumstane diferite: infecii virale i bacteriene (s-a constatat simptomatologie obsesional la un lot de biei purttori de Streptococ A beta-hemolitic .a., 1995). Componenta imunologic este sugerat de asocierea simptomatologiei obsesiv-compulsive a coreei Sydenham. Vulnerabilitatea genetic pare s fie un factor etiologic bazal pe care intervin factorii exogeni. Caracterul familial al TOC nu este o
96
noutate. Lewis (1929), Bron (1930) .a., au vorbit de prevalena crescut familial a tulburrii. Anxietatea ar putea fi factorul de vulnerabilitate comun tulburrilor de spectru, putnd fi considerat chiar la originea simptomelor obsesive i compulsive. Studii familiale recente constat o TOC subclinic sau subsindromal (prezena obsesiilor i compulsiunilor nu se noete de invalidare funcional) (Black .a., 1992). Lenane .a., (1990) gsesc o prevalen de 13% la prini i 4% la fraii copiilor i adolescenilor cu TOC clinic, iar Pauls (1995) gsete c 8% din rude au TOC subclinic fa de 2% la grupul de control. Rasmussen (1993) gsete argumente pentru relaii genetice cu tulburarea dismorfic, hipocondria, tulburarea de control a impulsurilor, iar ali autori cu ticurile motorii cronice i sindromul Tourette. Studii pe gemeni. Rasmuseen, Eisen (1992) arat concordan crescut la monozigoi pentru TOC. Rachman, Hodgson (1980) neag componenta genetic, dar recunosc o hipersensibilitate emoional motenit sau existena neuroticismului care ar favoriza apariia clinic a tulburrii. Torgerson, Andrew (1990), studiind registrele de gemeni din Australia i Norvegia, constat c ar fi vorba de o predispoziie genetic nespecific pentru anxietate n general i care ar fi factorul genetic premorbid al TOC. Studii de adopie lipsesc n TOC. Realitatea clinic a tulburrilor / sindroamelor psihiatrice incluse de cercettorii contemporani n spectrul TOC nu este o noutate pentru practician. Ca i n alte variante de tulburare de spectru din psihiatrie i aceasta adun laolalt sindroame i boli care se ntreptrund simptomatologic, sau au caractere mai mult sau mai puin comune de evoluie sau rspuns terapeutic. Evoluia cronic, unele forme severe i rezistente, fluctuaiile n timp ale gravitii simptomatologiei i comorbiditile, care fac dificil uneori diagnosticul, sunt n parte compensate de adaptarea psihologic
97
(Black, 1996) pe care unii pacieni o realizeaz n cele din urm, dup decenii de evoluie. Aceasta din urm poate constitui chiar o particularitate a istoriei naturale a tulburrilor obsesionale. Noiunea de spectru TOC, menionat n literatura cercetat de noi pentru prima dat de Insel i Akiskal (1986), rmne incert (Holander, Benzaquen, 1998). Ea pare n prezent mai mult o noiune de lucru, util pentru elaborarea unor obiective de cercetare clinic, neurobiologic, genetic, psihofarmacologic. Probabil c odat cu clarificrile aduse de aceste studii spectrul TOC se va perima lsnd locul entitilor din care a luat natere, mai bine definite ns clinic, etiologic i evolutiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Myers J. K., Weissman M. M., Tischler G. L. .a. (1984) Sixmonth Prevalence of Psychiatric Disorders in Three Communities, Arch. Gen. Psychiatry, 41, 94958. 2. Karno M., Golding J. M., Sorenson S. B. .a. (1988) Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorder in Five U. S. Communities, Arch. Gen. Psychiatry, 45, 104999. 3. Rapaport J. The Boy Who Couldnt Stop Washings, New York, Dutton, 1989. 4. Pauls D. L., Towbin K. E., Leckman J. F. .a. (1986) Gilles de la Tourettes Syndrome and Obsessive-Compulsive Disorder: Evidence Supporting a Genetic Relationship, Arch. Gen. Psychiatry, 43, 118082. 5. Black D. W. (1996) Epidemiology and Genetics of OCD: A Review and Discussion of Future Directions for Research, CNS Spectrums. The Int. J. of. Neuropsychiatric Med., 1, 1, 1016. 6. Hollander E. Obsessive-Compulsive Related Dis. Washington DC, Am. Psychiatric Press, 1993.
98
7. Hollander E., Wong C. M. (1995) Introduction: ObsessiveCompulsive Spectrum Disorder, J. Clin. Psychiatriy, 56 (suppl. 4). 8. Black A. The Natural History of Obsessional Neurosis. n: Beech H. K. (ed.) Obsessional States, London, Metheum Press, 1974. 9. Zohar J., Sason Y., Chopra M., Iancu Y. (1998) SchizoObsessive Subtype: Obsessions and Delusions, CNS Spectrums The Int. J. of Neuropsychiatric Med., 3, 5 (supl. 1), 3839. 10. Hollander E., Greenwald S., Neville D. .a. (1998) Uncomplicated and Comorbid Obsessive-Compulsive Dis. in an Epidemiologic Sample, v. ref. 9, 1018. 11. Hollander E., Benzaquen S. D. (1996) Is There a Distinct OCD Spectrum?, v. ref. 5, 1726. 12. Brody A., Saxena S. (1996) Brain Imaging in ObsessiveCompulsive Dis.: Evidence for the Involvement of Frontal Subcortical Circuitry in the Mediation of Symptomatology, v. ref. 5, 2741. 13. Marazziti D. (1998) New Biological Models of OCD: Implications of Subtypes, v. ref. 9, 2425. 14. Rauch S. (1998) Neuroimaging in OCD: Clinical Implications, v. ref. 9, 2629. 15. Greenberg D. B., Cora-Locatelli G., Wasserman E. M. .a. (1998) Transcranial Magnetic-Stimulation as a Probe and Potential Treatment in Obsessive-Compulsive Dis., v. ref. 9, 3032.
99
TULBURAREA DE STRES POST-TRAUMATIC

Dr. Marie Georgescu
Reaciile emoionale la evenimentele stresante au reprezentat dintotdeauna o realitate dar i un subiect de discuii i controverse privind statutul nosologic i nosografic. Controversele sunt n special rezultatul dificultii n a delimita rspunsul emoional normal de cel anormal, delimitare dealtfel arbitrar i care, de cele mai multe ori, este fcut de durata simptomatologiei i intensitatea acesteia, factori cu validitate contestabila, lsai la aprecierea, de obicei subiectiva a clinicianului. Cu aceasta denumire, conceptul de Tulburare de stres posttraumatic (PTSD) apare iniial n DSM III, impus oarecum de consecinele psihologice ale rzboiului din Vietnam asupra soldailor care cpta astfel recunoaterea oficial n a avea o suferin psihica fr stigmatul de a fi clasificai ntr-o condiie psihiatric mai serioas ca isteria, depresia sau psihoza (Gersons, 1992). Precursorul nosologic al acestui concept l ntlnim nc din primul rzboi mondial sub denumirea de socul de obuz. Numrul mare de soldai cu tulburri psihice secundare traumei provocate de rzboi a dus la apariia unor uniti medicale aflate chiar n spatele frontului, n care aceti soldai erau imediat tratai, folosindu-se n special metode psihoterapeutice. Astfel, reaciile emoionale patologice n mas, legate de un stres sever i specific, intra n atenia cercetrii psihiatrice, att experimentale ct i clinice. Se observa rspunsul caracteristic al acestor subieci la CO2 i epinefrina (Davidson, 1995), ct i un pattern simptomatologic i de evoluie particular bolii.
100
Tulburarea de stres post-traumatic
Imediat i dup cel de al doilea rzboi mondial evaluri sistematice descriu nevroza traumatic de rzboi, nevroza de lupt, epuizarea de lupt (Andreasen, 1983), afeciuni similare ocului de obuz, descris n primul rzboi mondial. n aceasta perioad cercettorii observ c numai stresul provocat de rzboi determin o simptomatologie caracteristic, ci i ali stresori de intensitate catastrofic, care confrunt subiectul cu moartea iminent i imposibilitatea de a se apra (ex.: lagrele de concentrare, catastrofe naturale, tortura, viol). Apariia DSM I (1952) oblig la evaluarea nosografic a acestor tulburri. Astfel, n DSM I este inclus categoria Reacie la stres sever, care este destul de vag delimitat clinic (nu descrie simptomele), referindu-se la tulburrile psihice tranzitorii, pasagere, ce apar dup un stres sever, reprezentat fie de rzboi, fie de o situaie catastrofic. n aceast situaie, natura stresorului i caracterul tranzitoriu al manifestrilor delimiteaz practic entitatea clinic, eventuala persisten a manifestrilor fiind atribuit unei afeciuni premorbide. Studiile sistematice asupra supravieuitorilor lagrelor de concentrare au confirmat faptul c o traum de intensitate excepional poate determina manifestri patologice chiar i subiecilor considerai anterior psihotraumei sntoi. Odat cu ndeprtarea n timp de cel de al doilea rzboi mondial cercetrile au fost concentrate asupra identificrii i definirii stresorilor responsabili de acest tip de rspuns emoional patologic, asupra identificrii i descrierii simptomelor care definesc aceast categorie, precum i a mecanismelor de apariie a acestora. n mod paradoxal, DSM II nu mai conine categoria Reacie la stres sever, definit, aa cum am precizat, destul de sumar n DSM I, ci se refer la o categorie numit Tulburri situaionale tranzitorii, considerate tulburri de adaptare ale adultului i care se refer la reacii prin definiie tranzitorii la un stres neobinuit, dar care include un spectru larg de experiene traumatizante.
101
Consecinele rzboiului din Vietnam reactualizeaz problema astfel nct DSM III include pentru prima dat aceast categorie sub denumirea cunoscut actual. DSM III face precizri n ceea ce privete stresorul, manifestrile clinice ct i modalitile evolutive. n ceea ce privete stresorul, DSM III precizeaz c acesta trebuie s fie recunoscut ca atare i s determine simptome semnificative majoritii persoanelor expune (criteriul A). Criteriul B se refer la retrirea evenimentului traumatizant prin amintiri sau visuri recurente i intruzive i stri disociative declanate de stimuli din mediu care amintesc evenimentul. Criteriul C precizeaz c aceast tulburare afecteaz viata ocupaional i relaional a subiectului prin scderea interesului n activiti semnificative pentru viaa acestuia, detaarea i nstrinarea, precum i reducerea capacitii de exprimare a afectelor. Criteriul D precizeaz c subiectul poate prezenta simptome care nu au fost prezente nainte de aciunea stresorului, precum: depresia, vinovia, ruinea, furia i instabilitatea, la care se pot asocia simptome similare celor ce se manifesta n strile anxioase, cum sunt: strile reflex prezent, insomnii, tulburri de concentrare i de memorie. Tot la acest criteriu gsim specificat conduita de evitarea activitilor care amintesc evenimentul traumatic. DSM III admite evoluia acut, cronic sau ntrziat i, mai mult dect att, specific comorbiditatea cu alte tulburri i influena tipului de personalitate premorbid asupra apariiei tulburrii. De asemenea, tulburarea de stres posttraumatic se distinge i prin faptul c ea reprezint, n DSM III, una dintre puinele tulburri a crei recunoatere se bazeaz pe factorul etiologic (stresorul). DSM III R nu aduce nouti eseniale n descrierea categoriei, care rmne n general aceeai. Sistemul aduce precizri n ceea ce privete stresorul, regrupeaz simptomele, reanalizeaz i definete o serie de ase simptome (aflate i n DSM III), pe care le consider cu un grad de specificitate mai mare (amnezia psihogen, evitarea
102
gndurilor i sentimentelor asociate traumei, limitarea viitorului, iritabilitatea i furia). DSM III definete stresorul ca eveniment sau evenimente traumatizante psihologic n afara limitei experienei normale i care este marcat perturbator, pentru aproape oricine, ncercnd s limiteze astfel confuzia cu tulburrile de adaptare. Retrirea evenimentului traumatizant constituie urmtorul criteriu de definiie, dar de aceasta dat instanele (simptomele) de apreciere ale acestuia sunt mult mai amnunit precizate, subliniindu-se caracterul perturbator al acestuia (amintiri intruzive , recurente i perturbatoare, vise recurente, perturbatoare). La criteriul B se specific faptul c flashback-urile pot aprea i n absena unui aspect care simbolizeaz sau amintete trauma. Criteriul C se refer, ca n DSM III, la aplatizarea sensibilitii, dar, spre deosebire de acesta, trece n prim plan evitarea stimulilor asociai cu psihotrauma, crescnd numrul de manifestri necesare pentru aprecierea pozitiv a criteriului la trei, fa de unul, ct cerea DSM III. Apare pentru prima dat precizat sentimentul de viitor ratat. Criteriul D este definit de aceast dat referindu-se la manifestri de aspect anxios: simptome persistente de vigilitate crescut (insomnii, iritabilitate i furie, dificulti de concentrare, hipervigilen, strile reflex exagerat, intensificarea reactivittii cnd subiectul se afla n contact cu un eveniment care simbolizeaz trauma). Diferena la acest criteriu este c dispare simptomul (3): vina de a supravieui cnd alii nu au supravieuit. DSM III conine de asemenea criteriul privind durata minim de evoluie ct i precizarea c debutul poate fi ntrziat. DSM IV pstreaz n general aceleai criterii dar face precizri suplimentare n ceea ce privete definiia stresorului. Astfel, evenimentul traumatic trebuie s implice, conform criteriului A att (1): persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care implic moartea sau rnirea serioas, iminent sau amenintoare, sau o ameninare la integritatea fizic a
103
propriei persoane sau a altora i (2): rspunsul persoanei include frica intens, neajutorare i oroare. Astfel criteriul definit lrgete categoria de stresori practic la totalitatea stresorilor care pot defini criteriul A, subliniindu-se mai degrab aprecierea subiectiv privind severitatea stresorului dect severitatea n sine a acestuia. Criteriul B se refer, ca i n ediiile precedente, la retrirea evenimentului traumatizant prin (1): amintiri recurente i intruzive pe care, spre deosebire de DSM III le precizeaz ca fiind imagini, gnduri sau percepii i (2): vise recurente privind evenimentul. Simptomul (3), care privete retrirea de aspect disociativ a evenimentului, spre deosebire de precursorul sau (DSM III), care leag aceste triri de asocierea cu stimuli idetivi sau de mediu, n DSM IV se noteaz doar retrirea disociativa (acioneaz sau simte ca i cnd evenimentul traumatic s-ar repeta). La criteriul B se mai precizeaz perturbarea psihologic intens i reactivitatea fiziologic la contactul cu stimuli care sugereaz momentul traumatizant, simptome pe care n DSM III le ntlnim la criteriul D. n DSM IV criteriul C se refer la evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i indiferen n ceea ce privete capacitatea de rspuns general, indicat de cel puin trei simptome specificate. Acestea ar putea fi grupate n: eforturi de evitare a oricror indicii care amintesc trauma; incapacitatea de a-i aminti aspecte importante din trauma, simptom care amintete iar componenta disociativ a acestei tulburri; simptome care privesc aplatizarea capacitii de rspuns social i emoional: scderea marcat a interesului sau participrii n activiti semnificative, sentimente de detaare i nstrinare, restrngerea perimetrului afectiv. Tot la criteriul C se apreciaz i sentimentul ratrii viitorului, criteriu amintit prima dat de DSM III R, alturi de amnezia psihogen, evitarea gndurilor i sentimentelor asociate cu trauma, iritabilitatea
104
i furia. Aceste ultime simptome le gsim n DSM IV la criteriul D, criteriu care se refer la hipervigilen sau hiperactivare care nu existau nainte de trauma i care se manifest prin insomnii, iritabilitate sau furie, dificulti de concentrare, hipervigilen i strile reflex exagerat. Criteriul E reprezint criteriul de durat n care se specific obligativitatea prezenei manifestrilor pentru mai mult dect o lun. O alt noutate care apare n DSM IV este criteriul F, care precizeaz c simptomele trebuie s cauzeze tulburri semnificative n funcionarea social. Astfel, spre deosebire de sistemele anterioare, DSM IV specific tipul de evoluie (acut cu durat mai mic de trei luni i cronic cu durat mai mare de trei luni), precum i debutul tardiv, la cel puin sase luni dup aciunea stresorului. Astfel, n DSM IV, aceast construcie diagnostic ncearc, alturi de Tulburarea acut de stres, s reprezinte cel mai fidel rspunsul emoional patologic, consecin a unui stres de severitate excepional. Simptomatologia admis pentru fiecare criteriu n parte este polimorf i nespecific, ea combinnd simptome depresive, disociative, anxioase i cognitiv-comportamentale. Evoluia simptomelor este fluctuant, n special n ceea ce privete fenomenele invazive. Alte manifestri frecvente n PTSD nespecificate n criteriile de diagnostic, dar prezente n clinic sunt strile de auto- i heteroagresivitate, abuzul de substane, tentativele de suicid. n ICD 9 nu exist o categorie diagnostic echivalent PTSD, aa cum este ea definit n DSM III. ICD 9 menioneaz numai categoria Reaciilor acute de stres, preciznd c durata acestora este de ore sau zile. ICD 10 consemneaz prima data PTSD i o include n categoria Reacii la un factor de stres important i tulburri de adaptare (F43), spre deosebire de DSM IV care include aceast tulburare n categoria Tulburri anxioase. n ICD 10 tulburarea este caracterizat ca fiind un rspuns scurt sau prelungit la un eveniment stresant. Stresorul
105
este definit prin timpul de aciune (de scurt sau lung durat) i prin intensitate excepional de amenintor sau catastrofic, provocnd simptome majoritii indivizilor. ICD 10 exemplific situaiile respective. Mai mult dect att, ICD 10 subliniaz factorii predispozani (personalitatea) sau antecedentele psihiatrice care vulnerabilizeaz persoana att n ceea ce privete apariia tulburrii ct i severitatea evoluiei acesteia. Simptomatologia se suprapune n mare parte simptomatologiei descrise n DSM IV la care ICD 10 asociaz explicit anxietatea, depresia i ideaia suicidar, precum i comorbiditatea cu abuzul de alcool i alte substane psihoactive. n ceea ce privete debutul, dei nu neag debutul ntrziat (la peste ase luni de la aciunea stresorului), ICD 10 subliniaz c acesta este foarte rar. n plus, se notific evoluia fluctuant, cel mai adesea spre vindecare. Cazurile cronice sunt asimilate modificrii persistente a personalitii dup un stres sever i, consider autorii, trebuie clasificate ca atare. Gorth-Unsworth (1998) semnaleaz o prevalen a simptomelor obsesionale de 20%. n acelai studiu el semnaleaz relaia important dintre suportul social nesatisfctor i prevalena mare a depresiilor considernd c acesta este un factor predictiv mai puternic pentru comorbiditatea cu depresia dect factorul traumatizant. Bremner (1997) remarca debutul concomitent al PTSD cu cel al abuzului de substane i faptul c intensitatea simptomelor e paralel cu intensitatea abuzului. Studiile au demonstrat c simptomele de hiperexcitabilitate (hiperarousal) sunt cele care iniial au fost mai grave, instalndu-se naintea fenomenelor de retrire i evitare ( Bremner, 1996 ). Acelai autor n urma studiului efectuat privind comorbiditatea cu abuzul de substane sugereaz c exist efecte specifice ale substanelor asupra simptomatologiei ( alcoolul, benzodiazepinele, marijuana amelioreaz simptomatologia, n timp ce cocaina crete simptomele de excitabilitate ).
106
Mollica et. al. (1998), ntr-un studiu asupra simptomelor depresive i a PTSD privind relaia doz-efect, demonstreaz c traumele cumulative determin rspunsuri patologice i mai puternice la intervale mari dup trauma iniial att n ceea ce privete depresia ct i simptomele specifice ale PTSD (cu excepia simptomelor de evitare care par s nu fie modificate de traumele cumulative ). Autorul atrage atenia asupra faptului c simptomele de evitare, contrar a ceea ce susine Horowitz, nu contribuie prea mult la reducerea simptomatologiei, ele nefiind influenate de traumele cumulative.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena n populaia generala a PTSD variaz n jurul valorii de 2-3% (Mayou, 1996). ntr-un studiu recent, Murray, Stein et al. (1997) constata o prevalen a PTSD integral de 2,7% pentru femei i 1,2% pentru brbai, n vreme ce prevalena PTSD cu simptome pariale (subclinice) a fost de 3,4% pentru femei i 0,3% pentru brbai. Davidson (1992) gsete o prevalen de-a lungul vieii ntre 19%. Diferena privind prevalena n diferitele studii se datoreaz formelor subclinice sau pariale care sunt semnalate de autor precum i instrumentelor psihometrice folosite. Studiile efectuate asupra persoanelor expune traumelor severe au indicat o prevalen a PTSD de-a lungul vieii cuprins ntre 59% i 65% (Brian Endghall et al., 1995). Kessler (1995) gsete o prevalen a PTSD la supravieuitorii accidentelor de main de 6% la brbai i 9% la femei.
ETIOLOGIE
Sistemele de diagnostic actuale consider calitatea stresorului ca factor etiologic. Numeroase studii au demonstrat c dei exist o legtur demonstrabil ntre acesta i prezena simptomatologiei, sunt i alte aspecte care apar, i anume: nu toate persoanele expuse stresorului dezvolt aceast tulburare;
107
exist i alte tulburri psihice, consecin a unor stresori cu aceleai caracteristici: stri disociative, reacii psihotice, depresii, modificri persistente ale personalitii. Ca atare, alturi de natura i intensitatea stresorului, au fost evaluai factori privind caracteristicile individuale i n special calitatea mecanismelor de adaptare la stres, vulnerabilitatea, caracteristici demografice i suportul social. STRESORUL
Acest factor, care este determinant pentru apariia manifestrilor clinice, este caracterizat ca un eveniment sau evenimente care implic moartea sau ameninarea cu moartea sau o rnire serioas, sau ameninarea integritii fizice, la care se asociaz n mod obligatoriu cealalt trstur a stresorului: rspunsul persoanei implic frica intens, neajutorare sau oroare (DSM IV). ICD 10 exemplific stresorii, notnd: catastrofe naturale sau de origine uman, rzboi, accidente grave, moartea violent n prezena subiectului, tortur, terorism, viol i alte crime, lrgind astfel spectrul psihotraumelor care iniial au dus la definirea categoriei (rzboiul i tortura). Studiile epidemiologice efectuate demonstreaz c o traum suficient va crea PTSD aproape oricui (Silverman 1986). Acelai autor afirma c natura stresorului este mai important dect personalitatea premorbid. Definirea stresorului n DSM V delimiteaz stresul obinuit cu semnificaie pentru persoan, de stresul catastrofic, neobinuit n viaa cotidian i care este perceput ca atare de oricine. Horovitz a propus un model cognitiv al rspunsului la stres care ncearc sa explice modalitatea prin care noile experiene (stresorii) sunt procesate. Autorul consider ca un rspuns la stres (oricare ar fi acesta) este un proces dinamic prin care subiectul integreaz o experien traumatizat. Acest proces implic prezena capacitii de asimilare a informaiei (strns legat de rigiditate), capacitii
108
cognitive de apreciere i integrare a experienei traumatizante prin comparaie cu schemele cognitive prezente deja, prezena capacitii emoionale de rezolvare a conflictelor intrapsihice i prezena unui sistem de control care determin raportul ntre realitate i modelul mental individual. Controlul excesiv duce la mpiedicarea procesului de incorporare complet a informaiei n schemele mentale preexistente prin apariia unor defense patologice de tipul negrii, n vreme ce lipsa de control determin amplificarea strilor invazive. Un control echilibrat permite adaptarea rspunsului emoional la experiena suferit prin ncetinirea proceselor de recunoatere, pn la incorporarea total a informaiei noi n schemele cognitive preexistente. Modelul Horovitz explica PTSD prin aceea c evenimentul psihotraumatizant este n afara experienei individuale i ca atare nu este cuprins n schemele cognitive ale subiectului. Acest fapt este responsabil de incapacitatea acestuia de a procesa rapid nelesul evenimentului. Sub aceast lumin, autorul ncearc s explice persistena fenomenelor invazive ca fiind necesar procesrii i asimilrii n timp n vederea integrrii lor, n vreme ce indiferena este apreciat ca un mecanism de aprare care mpiedic intruziunile (invaziile) s asalteze subiectul, dnd astfel timp suficient structurilor cognitive s le integreze. Procesul, consider autorul, devine patologic n momentul n care imaginile invazive depesc capacitatea subiectului de a-i procesa cognitiv experiena trit (Horovitz 1976, Green 1985). Butler (1990) consider c aplatizarea emoional i retragerea din relaiile interpersonale sunt strategii comportamentale care ncearc s controleze hipervigilitatea i distractibilitatea. Green B. et al. au elaborat un model conceptual privitor la modalitatea de apariie a tulburrii PTSD, printre factorii cu rol important n dezvoltarea procesului patologic sunt citai: personalitatea premorbid; experiena personal a subiectului cu privire la stresul respectiv; capacitatea de procesare cognitiv a evenimentului;
109
tulburri psihice anterioare evenimentului; calitatea mecanismelor de rezolvare a stresului (adaptative sau
maladaptative).
ASPECTE BIOLOGICE
Din momentul definirii acestei entiti, aa cum o gsim n DSM III, au fost iniiate o serie de cercetri ci scopul de a depista eventuale perturbri biologice care favorizeaz apariia i persistena bolii. Numeroase studii au demonstrat perturbrile unor sisteme neurobiologice n PTSD fr ns a se putea aprecia dac acestea erau premorbide stresului sau o consecin a acestuia. Cercetrile sau axat n special pe observaia conform creia pacienii cu PTSD au un pattern anormal de rspuns la amintirile legate de traum iar acest rspuns a fost evaluat n special prin monitorizarea activitii autonome. Direciile principale de cercetare ar putea fi rezumate astfel: investigarea funciei catecolaminelor; investigarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale; investigarea ipotezei conform creia exist perturbri ale complexului temporal amigdaloid i a legturilor acestuia cu cortexul prefrontal i locus ceruleus.
Investigarea funciei catecolaminelor

Anumite trsturi clinice comune strilor anxioase au sugerat activitatea anormal a sistemului nervos autonom i a axei hipotalamohipofizo-corticosuprarenale (Kolb 1987, Paige 1990). Van de Kolk (1994) demonstreaz creterea catecolaminelor urinare. Hocking G. et al. (1993) evalueaz funcionarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene dup administrarea naloxonei. El observ c pacienii cu PTSD au o cretere evident a ACTH-ului ca rspuns la naloxon administrat n special n doze mici i consider aceast perturbare ca fiind secundar PTSD. Studiul
110
sugereaz c este posibil apariia unei hipersensibiliti a axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene la stimularea endogen cu hormon eliberator de corticotropin. Mc Fall (1990), Blanchard (1991) au sugerat ipoteza unei activri fazice a sistemului nervos simpatic la pacienii cu PTSD expui unor stresori analogi, dar replicabilitatea acestor studii a fost relativ, ipoteza nefiind confirmat. Implicarea noradrenalinei a fost sugerat i de scderea anxietii dup administrarea clonidinei (blocant alfa-adrenergic). Pittman R, Van der Kolk (1990) atrag atenia asupra faptului c dei exist semne clare de rspuns neurovegetativ simpatic (tahicardie, creterea conductanei pielii, transpiraii), nivelul norepinefrinei crete nesemnificativ i, mai mult dect att, exist o lips notabil a rspunsului hormonal, incluznd beta-endorfinele i metenkefalina. Pittman (1987), efectund evaluarea psihofiziologic dup stimularea imaginilor invazive legate de stresor asupra subiecilor cu PTSD (imagini, scenarii), a demonstrat c imaginile invazive au predictibilitate mai mare pentru reactivitatea fiziologic dect evitarea, specificnd de altfel c rspunsul psihofiziologic nu este legat de severitatea traumei n sine, ci de instalarea tulburrii secundare experienei traumatizante (n special a aspectelor cognitive, invazive). Studiile privind rspunsurile psihofiziologice i au originea n observaiile fcute nc din anii 1940 ( Kardiner 1941; Wenger 1948 ) c pacienii cu PTSD prezint numeroase tulburri neurofiziologice (tahicardie, hiperexcitabilitate la stimuli, tensiune muscular ). Blanchard (1996) msurnd alura ventricular la supravieuitorii accidentelor de main, care au dezvoltat PTSD, a remarcat o cretere la 67,9% din cazuri. ntr-un studiu multicentric recent ( Keane et al 1998 ) privind prezena modificrilor psihofiziologice i posibilitatea ca acestea s fac distincia ntre veteranii de rzboi cu i fr PTSD se ajunge la urmtoarele rezultate:
111
modificrile psihofiziologice apar la 67% dintre veteranii cu PTSD; niveluri ridicate ale modificrilor psihofiziologice sunt prezente i n condiii bazale ( fr stimulare audio-vizual ) la pacienii cu PTSD curent; aceste modificri nu sunt stabile ci sunt influenate situaional n sensul c ele scad n msura n care subiectul este n mediu securizant ( de exemplu acas ); prezena reactivitii psihofiziologice pare sa fie o trstur distinct a PTSD. Att Blanchard (1996) ct i Shalev (1998) au demonstrat n studiile efectuate rolul predictiv al ratei cardiace bazale crescute pentru dezvoltarea ulterioar a PTSD aducnd nc un argument n favoare faptului c activarea iniial simpatic crescut n momentul traumei reprezint un risc pentru dezvoltarea PTSD. n privina comorbiditii, Blanchard (1995) gsete c 43,5% din pacienii cu PTSD secundar unui accident de main au dezvoltat un episod depresiv major, iar 27,4% au i o tulburare anxioas. Ali autori au gsit rate mai mici ale comorbiditii cu depresia i tulburrile anxioase. Pacienii cu PTSD par s aib o scdere a receptorilor alfaadrenergici trombocitari (Perry, 1990). Administrarea iohimbinei determin creterea MHPG plasmatic pacienilor cu PTSD, cretere corelat cu anxietatea i manifestrile acesteia. Brenner (1993), n urma cercetrilor efectuate sugereaz c stimulii puternici determin creterea eliberrii de noradrenalin n sistemul limbic i creterea responsivitii n locus ceruleus. Trebuie subliniat c noradrenalina pare a avea un rol important n procesul de memorie prin aciunea asupra receptorilor pentru glutamat la nivelul hipocampului, crescnd activitatea acestora. Perturbarea complexului temporal amigdaloid i a interrelaiilor dintre cortexul prefrontal hipersensibilizat i locus ceruleus (care scap astfel de sub control cortical) a fost semnalat i de McFarlane (1993).
112
Horovitz semnala n modelul propus pentru rspunsul la stres ca prima verig a acestuia este reprezentat de capacitatea de asimilare a informaiei, n spe a stresorului. Mauren OBrien i David Nut (1998) ncearc o explicaie neurobiochimic mai complex a mecanismelor implicate n aceast tulburare. Ei au pornit de la observaia lui Adler fcut n 1944, care a constatat c subiecii supravieuitori ai incendiului devastator de la Coconut Grove care i-au pierdut cunotina nu au dezvoltat simptome psihogene, observaie confirmat i de ali cercettori, printre care i Mayou (1993). Explicaia pe care ncearc s o dea autorul se bazeaz pe nelegerea mecanismelor de aciune a neurotransmitorilor implicai n contiin i memorie i n special a glutamatului (neurotransmitor activator). Trimble (1996) atrgea atenia asupra faptului c unii dintre receptorii pentru glutamat (N-metil D-aspartatul NMDA) au o permeabilitate crescut pentru calciu, iar creterea excesiv a activitii acestor receptori poate duce la exces al influxului de calciu i moarte neuronal. Stresorii sunt nregistrai i rememorai (OBrien, 1998) cnd au dus la eliberarea a suficient glutamat pentru a determina activarea receptorilor NMDA, cu rol n memoria de lung durat. ntreruperea transmisiei mediat de glutamat mpiedic memorarea i probabil i celelalte modificri cerebrale ce rezult din aciunea stresorului. Squire (1998) a sugerat c anumite cmpuri din hipocamp sunt implicate n primirea i transmiterea informaiei nalt integrate ctre i de la neocortex, situsul memoriei permanente fiind cortical. Alte sisteme biologice incriminate au fost reprezentate de benzodiazepinele endogene i neurosteroizii, care acioneaz asupra complexului GABA-ergic, potennd aciunea GABA i prnd s aib rol n reducerea anxietii. GABA, principalul transmitor inhibitor din SNC, activat de medicamente agoniste (benzodiazepine) poate determina amnezie sau pierderea contienei. Potenarea aciunii GABA-ergine este posibil s fie determinat de activarea de ctre stresor a benzodiazepinelor
113
endogene (OBrien, 1998), autoarea ncercnd s explice astfel de ce anumite persoane care sufer un stres catastrofic i pierd contiena i n acest fel nu mai dezvolt PTSD.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Toi autorii sunt de acord asupra urmtoarelor aspecte privitoare la evoluia i prognosticul PTSD: majoritatea populaiei supus unui stres catastrofic dezvolt tulburarea; debutul poate fi la scurt timp dup traum sau ntrziat (dup ase luni de la aciunea stresorului); se accept i apariia la ani de zile de la aciunea acestuia; evoluia este fluctuant, cu perioade de ameliorare sau agravare, determinate de evenimentele care amintesc trauma. Prognosticul pozitiv este determinat de: intervenia terapeutic rapid, att psihologic ct i farmacologic; susinerea familial i social de bun calitate; personalitatea premorbid echilibrat i bine integrat; debutul rapid i evoluia scurt a simptomatologiei; prezena motivaiilor sociale i familiale pentru restabilirea echilibrului psihologic; absena tulburrilor psihice premorbide; gradul de educaie crescut. Personalitatea premorbid poate influena sau poate fi influenat de stresul catastrofic. A fost demonstrat statistic c PTSD apare la majoritatea subiecilor supui aciunii unui stresor catastrofic, indiferent de tipul de personalitate. Studiile privind evoluia PTSD ( Blanchard 1997, Delahanty 1997 ) au demonstrat c aprox 50% din cazuri se remit n aproximativ 6 luni n vreme ce 33% nc mai prezentau PTSD la 1 an. Se consider c aproximativ 10% din cazuri au evoluie cronic.
114
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Polimorfismul manifestrilor clinice determin uneori dificultatea sau chiar imposibilitatea aprecierii corecte a diagnosticului. Natura stresorului nu este suficient pentru a diagnostica aceast tulburare deoarece dup intervenia unui stresor extrem pot aprea i alte tulburri psihice (inclusiv declanarea unor psihoze, cum sunt schizofrenia sau tulburrile de dispoziie). De asemenea, diferenele dintre cele dou sisteme de diagnostic pot genera confuzii clinicianului.
1. Tulburarea acut de stres

n DSM IV, att n PTSD ct i n tulburarea acut de stres, stresorul este definit identic. Simptomatologia este practic similar dar criteriul B din tulburarea acut de stres se refer explicit la apariia simptomelor disociative (dezinteres, detaare, aplatizarea rspunsului emoional, de realizare, depersonalizare, amnezie disociativ) n timpul tririi sau retririi traumei, n vreme ce la criteriul B din PTSD se notific persistena retririi traumei n diverse feluri. Putem afirma c n DSM IV diagnosticul diferenial se bazeaz exclusiv pe durata de evoluie a simptomatologiei, care nu trebuie sa fie mai mare de o lun, iar debutul nu poate fi ntrziat, ci n cadrul a patru sptmni de la aciunea stresorului. n ICD 10 (criterii diagnostice pentru cercetare), n definirea stresorului apare numai adjectivul excepional, fr s se mai precizeze c este amenintor i catastrofic i c poate provoca tulburri mari, cum este n PTSD. O alt diferen const n precizarea c simptomatologia, n cadrul tulburrilor acute de stres, se instaleaz acut. n ICD 10 exist trei grade de severitate (uoar, medie i sever), n funcie de complexitatea simptomelor exprimate. Ceea ce este interesant i din nou genereaz discuii n legtur cu corectitudinea ncadrrii nosografice este faptul c diagnosticul tuturor celor trei grade de manifestri se bazeaz pe criteriile clinice care definesc
115
anxietatea generalizat (B,C i D) i c forma sever poate fi diagnosticat ca atare dac sunt ntrunite criteriile pentru stupoarea disociativ.
2. Tulburrile de adaptare
Principalele diferene ntre tulburrile de adaptare i PTSD se bazeaz pe definirea stresorului. n cazul tulburrilor de adaptare este vorba de un stresor psiho-socal identificabil, obinuit, fr caracteristici catastrofice. Conform DSM IV, simptomatologia este polimorf, ntlnindu-se manifestri depresive, anxioase, comportamentale i mixte. n evaluarea acestor tulburri se apreciaz c sunt disproporionale n raport cu stresorul i de asemenea, dispar n cel mult ase luni de la dispariia stresorului, spre deosebire de PTSD, unde simptomatologia poate persista indefinit. O alt particularitate este reprezentat de absena, n cazul tulburrilor de adaptare, a retririi evenimentului traumatizant i a strilor de aspect disociativ, dominnd aspectele afective i comportamentale.
3. Episodul depresiv
Diagnosticul diferenial este necesar deoarece n PTSD exist o serie de simptome care amintesc episodul depresiv. Dintre acestea notm: diminuarea marcat a interesului sau a participrii n activiti semnificative, sentimentele de detaare i nstrinare, paleta emoional restrns, pesimismul n ceea ce privete viitorul, tulburrile de somn i dificultile cognitive (DSM IV). Trebuie avut n vedere c uneori un stresor catastrofic poate determina declanarea unei tulburri depresive majore n care, dei neobinuit pentru un episod depresiv, pot exista retriri invazive i tulburri de aspect disociativ. n aceast situaie diagnosticul este dificil dar accentuarea matinal a simptomatologiei i rspunsul terapeutic la antidepresive triciclice pot s lmureasc diagnosticul.
116
4. Tulburarea anxioas
Criteriul D (simptome persistente de alert crescut) prezint de fapt expresia clinic a anxietii permanente n care se afl subiectul. Diagnosticul diferenial se bazeaz pe dou aspecte: a. etiologic: n PTSD stresorul are anumite caracteristici; b. simptomatologic: n PTSD se asociaz fenomene de retrire a evenimentului.
5. Tulburarea disociativ
Se pune nc problema dac PTSD nu este o tulburare disociativ complex, avnd n vedere dominaia n tabloul clinic a simptomelor disociative (flashback-uri, amnezia psihogen, ngustarea contienei, fenomene de depersonalizare i de realizare etc.). mai mult, anumii autori consider c retrirea evenimentului traumatizant reprezint o simptomatologie de aspect disociativ. Ca atare, diagnosticul diferenial se bazeaz n mare msur pe caracteristicile stresorului, pe fenomenul de belle indiference prezent n tulburrile disociative dar inexistent n PTSD. Clinic ar putea fi luate n consideraie simptome care privesc evitarea, precum i simptomele anxioase care sunt rare n strile disociative. Importana beneficiului secundar este greu de evaluat deoarece acesta poate fi ntlnit n ambele situaii.
6. Simularea
Diagnosticul diferenial cu simularea trebuie avut n vedere deoarece pacienii cu PTSD au diferite beneficii sociale i materiale. Intenionalitatea uneori poate fi greu de demonstrat, n special n cazul n care subiectul dorete sa scape de circumstanele traumatizante (ex.: rzboi).
117
7. Modificarea durabil a personalitii dup o experien catastrofic (ICD 10)

ICD 10 asimileaz tulburarea de stres posttraumatic cu o evoluie cronic de cel puin doi ani cu aceast entitate clinic, considernd c nu exist diferene.
TRATAMENT
nc din primul rzboi mondial s-a observat c intervenia imediat prin psihoterapia (n special hipnoza) este urmat de beneficii terapeutice. Programele moderne de terapie include: intervenia n criz, constnd n susinerea psihologic imediat a subiecilor care au suferit un stres catastrofic; farmacoterapie; psihoterapie. Niciuna dintre aceste tipuri de terapie nu este specific sau de elecie pentru PTSD, cele mai bune rezultate fiind obinute prin asocierea acestora. Scopul terapiei este de a mpiedica instalarea PTSD cu evoluie cronic, iar n cazul n care aceasta se instaleaz, minimalizarea disfunctionalitii psiho-sociale.
Farmacoterapia
Farmacoterapia se adreseaz simptomelor depresive i anxioase i tulburrilor de comportament cnd acestea exist. n acelai timp, se vor avea n vedere afeciunile care se pot asocia, cum este abuzul de substane. Practica a dovedit c antidepresivele triciclice sunt cele mai eficiente n tratamentul afeciunii, dintre ele cele mai des citate au fost imipramina i amitriptilina. Silverman (1986), ntr-un studiu pe pacienii intoxicai cu pentaboran, a demonstrat un rspuns favorabil al acestora la doxepin.
118
Tot spectrul terapeutic folosit n tratamentul depresivilor a fost utilizat i n tratamentul PTSD, dar cercetrile clinice nu au impus nici un antidepresiv. Sunt studii dublu-orb (Davidson J., 1990) antidepresive/placebo dar i cu carbamazepin, clonidin, propranolol care au demonstrat beneficii terapeutice modeste. Dozele indicate pentru antidepresive (triciclice, heterocicline, IMAO, SSRI, etc.) sunt dozele terapeutice recomandate pentru preparatele respective, cu specificaia c, indiferent de tipul de antidepresiv, durata tratamentului trebuie s fie de aproximativ un an. Prezena simptomatologiei anxioase a sugerat folosirea anxioloticelor benzodiazepinice, ns riscul dezvoltrii dependenei, determinat att de durata tratamentului ct i de comorbiditatea crescut cu toxicomaniile, a dus la folosirea cu pruden a acestora. Alternative eficiente n tratamentul anxietii i panicii au fost reprezentate de b-blocante.
Psihoterapia
Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale instituit precoce att n tratamentul PTSD ct i n prevenirea cronicizrii acestuia a fost susinut de numeroi autori ( Blanchard 1996; Bryant 1996). Gorst Unsworth i Goldenberg ( 1998 ) atrag atenia c diferenele culturale care constau n special n admiterea simptomelor psihologice instalate trebuie evaluate cu grij. Autorii atrag atenia c programele terapeutice actuale sunt centrate pe evenimentul traumatic i propun reconsiderarea suportului afectiv i social. Susinerea emoional fcut de familie sau personal specializat par s fie unii dintre cei mai importani dintre factorii terapeutici alturi de integrarea social imediat.
119
BIBLIOGRAFIE
1. Pitman R. et al.: Psychopatological Assessment of Posttraumatic Stress Disorder Imagery in Vietnam Combat Veterans, Archives of General Psychiatry, 1987, 44, 11, 970-975. 2. Pynoos R.S. et al.: Life Threat and Posttraumatic Stress in School Age Children, Archives of General Psychiatry, 1987, 44, 12, 10571064. 3. Mc Farlane, D.L. Weber, R. Clark: Abnormal Stimulus Processing in PTSD, Biological Psychiatry, 1993, 34, 5, 311-319. 4. Miles E., Mc Fall, Richard C. Veith and M. Michele Murburg: Basal Sympatoadrenal Function in Posttraumatic Stress Disorder, Biol. Psy. 31,10,1992, 1050-1056 5. Blanchard E.B., Kolb L.C. et al. (1991): Changes in Plasma Norepinephrine to Combat-related Stimuli among Vietnam Veterans with Posttraumatic Stress Disorder, . 179: 371-373. 6. Mc Fall M.E., Murburg M.M.,, Ko. G.N. (1990): Anatomic Respose to Stress in Vietnam Combat Veterans with PTSD, Biological Psychiatry, 27: 1165-1175. 7. Van der Kolk B.A. (1994): The Body Keeps the Score: The Memory and the Evolvind Psychology of Posttraumatic Stress, Harvard Review of Psychology, 253-65. 8. Kolb L.C. (1987): A Neuropsychological Hypothesis Explaining Posttraumatic Stress Disorder, American Journal of Psychiatry, 144: 989-995. 9. PaigeS.R. et al. (1990): Psychopatological Correlates of PTSD in Vietnam Veterans, Biological Psychiatry, 27: 419-430. 10. Brian Engdahl, Th. Dikel et al : Posttraumatic Stress Disorder in a Community Group of Former Prisoners of War: A Normative Response to Severe Trauma, Am J Psychiatry 1997; 154:15761581
120
11. Murray B. Stein et al: Full and Partial Posttraumatic Stress Disorders: Findings from a Community Survey, Am J Psychiatry 1997; 154:1114-1119 12. M. OBrian and D. Nutt: Loss of ConsciousneSs and Posttraumatic Stress Disorder: A Clue to Aetiology and Treatment, British Journal of Psychiatry, aug 1998, 173,102-105 13. Gorst Unsworth, E. Goldenberg: Psychological Sequlae of Torture and Organised Violence SufferEd by Refugees from Iraq. Trauma Related Factors Compared with Social Factors in Exile, British Journal of Psychiatry, jan 1998, 172, 90-94 14. Trimble M. : Biological Psychiatry, Second Edition, J. Wiley & Sons, 1996 15. J. Davidson et al : Treatment of PTSD With Amitriptyline and Placebo, Arch. Of Gen. Psy. 1990, 47, 3, 259-270 16. Pitman R. C. et al : Naloxone Reversible Analgesic Response to Combat-Related Stimuli in PTSD. A Pilot Study, Arch. Of. Gen. Psy.1990, 46, 6, 541-548 17. Lader M., A.J. Bond: Interaction of Pharmacological and Psychological Treatment of Anxiety, British Journal of Psychiatry, July 1998, 173, suppl 34, 42-48 18. Gersons B.P.R., I.V.E. Carlier: Posttraumatic Stress Disorder: the History of a Recent Concept, British Journal of Psychiatry 1992, 161, 742-749 19. Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press 1996, 140-145 20. Scott P. Orr, Pitman R. C.: Psychophysiologic Assessment of Attempts to Simulate PTSD, Biological Psy. 33, no 2, Jan 1993 21. D. Bremner et al: Chronic PTSD in Vietnam Combat Veterans : Course of Illness and Substance Abuse, Am. J. Psy. 1996, 153, 3, 369-375 22. Horowitz M.: Stress Response Syndrome, New york, Jason Aronson, 1976
121
23. Carlier I. V. E. et al: PTSD in Relation to Dissociation in Traumatized Police Officers, Am. J. Psy. 153, 10, 1996, 13251328 24. Blanchard E. , Hickling E. (1998) : Vehicle Accident Survivors and PTSD: PTSD Research Quarterly, vol 9, no3; The National Center for PTSD 25. Keane T. , Kaluoupek D. : VA Cooperative Study #334; 1. Summary of Findings on the Psychophysiological Assessment of PTSD: PTSD Research Quarteriy, 1998, vol 9, no 1, The National Center for PTSD 26. Bryant R.A. , Harvey A.G. et al : Treatment of Acute Stress Disorder. A Comparison of Cognitive Behaviour Therapy and Supportive Counseling, Journal of Clinical Psychology 1996 27. Shaler A.Y., Sahar T., Freedman S. et al (1998): A Prospective Study of Heart Rate Response and the Subsequent Development of PTSD, Archives of General Psychiatry 55, 553-559 28. Kessler R.C. et al (1995), PTSD in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060 29. Hockings G, Grice Jeffrey et al (1993): Hypersensitivity of Hypothalamic Pituitary Adrenal Axis to Naloxone in PTSD, Biological Psychiatry vol 33, No 8-9, 585-593
122
FOBIA SOCIAL
Dr. Radu Teodorescu
La nceputul secolului, sub influena scrierilor lui Pavlov, soii Watson (Monte, 1991) au reuit s condiioneze o fobie de obolan la un copil, ceea ce a constituit nu numai actul de natere al compartamentalismului radical, dar i primul model credibil pentru fobii, model din care au decurs intervenii terapeutice folosite i n prezent. Poate de aceea fobiile au rmas o preocupare constant a comportamentalitilor i domeniul lor de succes. Pornind de la numeroase studii i observaii empirice Marks distinge ntre fobiile de animale, fobiile simple, agorafobie, fobia de snge i fobia social. Concept lansat de Marks i Gelder n anii 60 ca tulburare anxioas distinct, fobia social a nceput s se bucure de un interes larg doar n ultimii anii cnd studiile epidemiologice au evideniat-o ca ocupnd locul trei ntre cele mai rspndite afeciuni psihiatrice.
ISTORIC
n 1846 Casper (tradus de Lalane, 1902) public prima descriere a unui caz de ereutofobie: unui tnr de 21 de ani care se descria pe sine ca fiind timid, un camarad i face o remarc dezagreabil care provoac o reacie de nroire a obrajilor, ulterior se dezvolt o team permanent de a roi, care treptat l constrnge s renune la orice via social. Pacientul afirm c este deajuns s se gndeasc c va roi pentru ca fenomenul s se produc. Cu timpul fobia antreneaz o simptomatologie depresiv i pacientul se sinucide n cursul unui
123
episod depresiv major. O a doua descriere o datorm lui Duboux n 1874; termenul este creat de Pitres i Rgis n 1897. Ereutofobia va pasiona neuropsihiatrii secolului trecut: unii o vor considera ca aparinnd spectrului tulburrilor obsesive, alii ca pe o deplasare somatic a libidoului ntr-un context isteric. n 1879 Beard descrie aversiunea de a fi privit: pacientul i ntoarce privirea i i nclin capul. Uneori, chiar dac in capul pacientului ntre minile mele n aa fel nct s-i aduc faa n dreptul feei mele el va ncerca involuntar s-i ascund privirea. (Beard citat de Marks, 1987). n monografia consacrat psihasteniei, Janet oprindu-se asupra anxietii legate de relaiile sociale, fricii de a roi etc. emite ipoteza unui nucleu comun al tuturor acestor tulburri: teama de a fi n prezena altora i faptul de a ntreprinde o aciune n public. Anxietatea social devine mai complex i o vom regsi sub diverse nume: kontaktneurose (Stockert, 1929, citat de Myerson, 1944), nevroza social (Syz, 1937, citat de Myerson, 1944), nevroza de anxietate social (Myerson, 1944). Cu un trecut i mai bogat dect al ereutofobiei, timiditatea focalizeaz atenia psihiatrilor i a cercettorilor. n 1910, Hartenberg (citat de Plissolo i Lpine,1995) semneaz prima carte dedicat n ntregime timiditii. Descrierea clinic se apropie de criteriile folosite astzi, simptomele somatice reamintind de atacul de panic fr ignorarea componentei subiective legate de umilina de nu fi apreciat sau de a prea inferior ori ridicol. Hartenberg descrie i anxietatea de performan identificnd dou faze: teama anticipatorie de dinaintea expunerii publice i cea din momentul confruntrii cu o audien i trei paliere de intensitate: emoia simpl, tracul (nivel la care apar acuzele somatice) i marele trac paralizant, sub imperiul cruia orice comportament social este imposibil. Din experiena noastr de multe ori un incident de acest ultim tip, produs n cursul copilriei, condiioneaz un subiect pn atunci neutru la stimulul fobogen i constituie punctul de plecare al unei suferine anxioase care poate evolua sectorial sau se poate globaliza, fie ca fobie social
124
Fobia social
generalizat, fie constituind punctul de plecare al unei comorbiditi cu alte tipuri de tulburri anxioase, depresive sau adictive. Independent de tradiiile europene, psihiatrii japonezi au fost i ei interesai de fenomenul fobiilor sociale nc din anii 20. Morita (citat de Takahashi, 1989) creeaz conceptul de tai-jin kyfu (kyfu nseamn fric i tai-jin contact social) care deriv dintr-un temperament specific, shinkei shitsu, care reprezint efectul advers al unei nevoi patologice de a-i afirma superioritatea fa de cei din jur. Pacienii, n general tineri i mai ales brbai, descriu o team de a roi, de a avea o expresie facial inadecvat, de a transpira, de a avea un tremor perceptibil pentru alii, de a privi n ochii altora etc. Diferena ntre nelesul occidental al fobiei sociale i cel japonez const n accentul pus nu pe frica subiectului fa de comentariul presupus defavorabil al celorlali, ci dimpotriv pe jena pe care ceilali ar putea s o resimt observnd eventuale simptome prezentate de fobic. Unii psihiatri niponi disting patru forme nscrise ntr-un continuum clinic: prima este o form adolescentin, cea de a doua corespunde criteriilor DSM, cea de a treia implic idei delirante impenetrabile la orice contra-argument (de ex. convingerea de a exala un miros neplcut) i se acompaniaz de idei de referin i n sfrit, o form care se manifest nainte sau dup un episod psihotic n cadrul unei schizofrenii (Hinton IV i Kleinman, 1993). Acest aspect cultural fundamental este ignorat de clasificrile i sistemele diagnostice internaionale cu riscul, cel puin n acest caz, al simplificrilor, al pierderii a ceea ce ar putea fi aportul specific al unei psihiatrii naionale, desigur nu n goan dup originalitate ci propunnd concepte fundamentate pe studii respectnd metodologiile unanim admise. Pornind de la definiia lui Marks, bazndu-se pe date epidemiologice i mai apoi genetice, neurobiologice i terapeutice, psihiatrii americani introduc noua entitate n DSM-III i apoi n DSM-III-R, de unde este preluat de ICD-10 cu o dorin clar de a
125
obine o convergen ct mai mare cu DSM IV. Toate acestea au avut cel puin dou consecine importante: constituirea unei baze solide pentru cercetri viitoare i dezvoltarea de intervenii n principal psihoterapeutice, iar mai nou farmacologice. Msura controverselor n jurul fobiei sociale o d i faptul c nu exist nici mcar o unanimitate asupra numelui, unii autori bazndu-se pe abundena datelor obinute prin studiile genetice, biologice, clinice, susin c luarea n considerare a ntregii fenomenologii clinice scap cadrului fobic i fiind vorba despre o entitate distinct i independent propun folosirea apelativului de tulburare de anxietate social.
EPIDEMIOLOGIE
Datele privind epidemiologia fobiei sociale variaz de la un studiu la altul (de ex. prevalena pe via ntre 0,5 i 23%) ntr-o msur mai mare dect pentru alte tulburri psihiatrice. Diferenele se pot datora unei multitudini de factori dintre care reinem noutatea conceptului, lipsa unor criterii consensuale i validate n timp, nivelul de disfuncionalitate acceptat pentru definirea patologic (vezi mai jos studiul lui Stein), diferenele culturale, instrumentele folosite, populaia int, vrsta de includere n studiu (btrnii pot evita situaii sociale din cauza unora dintre modificrile fizice sau intelectuale produse la senectute), sexul (anumite conduite sunt mai uor acceptate social la femei), mecanismele de-a-face-fa (coping) folosite (un subiect refuz o promovare din teama de a fi umilit, team pe care i-o descoper numai n momentul cnd este confruntat cu aceast posibilitate). Studiile bazate pe criteriile diagnostice din DSM-III i care au folosit pentru diagnostic Diagnostic Interview Schedule, dintre care cel mai cunoscut este Epidemiologic Catchment Area (Schneier, 1992), rein o prevalen pe ase luni de 1,5% i pe ntreaga via variind ntre 1 i 3% (2,4% pentru ECA). Un factor important de eroare i care explic o prevalen att de redus este c DIS-ul nu reine
126
Fobia social
dect trei situaii sociale ca relevante pentru fobie: mncatul n prezena altora, vorbitul n faa unui mic grup compus din persoane cu care subiectul este familiarizat i vorbitul cu strini; se observ lipsa fricii de a vorbi n public (n sensul cel mai larg), adic cea mai rspndit dintre temerile subiecilor cu fobie social. Este semnificativ c un studiu britanic gsea c 10% dintre 233 de studenii de la Oxford, n special cei cu origine socio-economic modest, prezentau o team nerealist i excesiv de a vorbi n public (Bryant i Trower, 1974). Analiznd rezultatele celor 1488 de inclui n studiul ECA din Carolina de Nord, Davidson (Davidson, 1994) constat c dac sunt luate n considerare cazurile fobicilor aflai sub pragul diagnostic (cei care nu recunoteau c simptomele interfer major cu viaa lor) prevalena pe via crete de la 3,8% la 10,5%. Studiile asiatice cu metodologie similar comunic cifre inferioare: n Taiwan 0,6 din populaia metropolitan, 0,5 pentru populaia urban din oraele mici i 0,4 pentru populaia rural i n Coreea de Sud 0,5 pentru Seul, ceea ce poate nate ntrebri legate fie de existena unor specificiti psihopatologice, fie de performana trans-cultural a criteriilor ori a instrumentelor folosite. Criteriile DSM-III-R sunt mai nuanate (de ex. DSM-III limita apariia reaciei anxioase la o situaie) i mai inclusive (de ex. conform DSM-III diagnosticul de tulburare de personalitate de tip evitant excludea un diagnostic de fobie social)motive pentru care duc la valori superioare celor menionate n studiile anterioare. Studiul cel mai amplu, Naional Comorbidity Survey, a folosit Composite International Diagnostic Interview, un instrument care genereaz diagnostice DSM-III-R i ICD-10, ntr-o versiune capabil s ofere i diagnostice DSM-IV. Prevalena pe un an a fost de 7,9% i pe via de 13,3%. Stein (Stein, 1994) realizeaz un studiu interesant n care folosete criteriile DSM-III-R ntr-un grup de 526 de subieci randomizai din populaia unui ora canadian de mrime medie. Este urmrit variaia rezultatelor n funcie de interpretarea care este dat
127
citeriului E care prevede c diagnosticul poate fi precizat numai dac maladia interfer semnificativ cu funcionarea subiectului sau antreneaz o suferin (distress) marcat legat de prezena fobiei. Dac interferena sau suferina sunt moderate n oricare dintre situaiile sociale prevalena pe ase luni este 18,7%, dac sunt marcate (mai aproape de sensul din DSM-III-R) prevalena devine 7,1%; eliminarea celor care acuz doar o dificultate de a vorbi n public duce la un rezultat de 6,1%; n sfrit dac suferina este eliminat i se reine numai o interferen major prevalena devine 1,9%, cu alte cuvinte se regsete prevalena din ECA. Analiznd 470 de subieci reprezentativi pentru populaia general elveian cu o vrst cuprins ntre 18-65 de ani, Wacker (Wacker, 1992) gsete o prevalen pe via de 16% dac sunt folosite criteriile DSM-III-R i de 9,6% dac se respect criteriile ICD-10 versiunea pentru cercetare. Dintre cei 21 de subieci cu o fobie social DSM-III-R, dar nu i ICD-10, ase subieci nu rspundeau criteriului B (apariia a cel puin dou dintre simptomele enumerate n timpul expunerii la situaia fobogen) i 12 nu rspundeau criteriului C (suferin emoional semnificativ datorat simptomelor sau evitrii cu contiina caracterului lor excesiv sau nerealist). Singurul pacient cu o fobie social ICD-10 care nu a ntrunit criteriile diagnostice cerute de DSM-III-R acuza o fric excesiv de a vorbi n faa unui mic grup de indivizi, situaie anxiogen menionat de ICD-10 dar nu i de DSM-III-R. Att ECA ct i NCS acrediteaz o diferen n prevalena fobiei social n defavoarea femeilor, confirmat i de alte studii. Exist i autori care afirm o egalitate a sexelor sau o rat superioar a maladiei la brbai. Aceste date se pot datora unui numr mai mare de brbai care solicit un tratament sau faptului c unele studii nu investigheaz atent toate tipurile de fobie social. Rezultatele celor mai multe studii susin c un numr semnificativ dintre subiecii cu un diagnostic de fobie social nu reuesc s se cstoreasc, ceea ce pare credibil dat fiind tabloul clinic. Mai mult cei care se cstoresc aleg mai frecvent
128
Fobia social
parteneri care la rndul lor prezint o form de anxietate social. Faptul c fobia pare s fie mai frecvent la tineri dect la btrni sugereaz dou explicaii alternative. Prima se refer la fluctuaii generaionale: cei nscui mai recent fiind mai vulnerabili, posibilitate deja validat de studiul ECA n cazul depresiei. A doua soluie o constituie dificultatea celor n vrst de a oferi informaii fiabile privind fenomene care au existat doar n adolescent sau la prima tineree spre deosebire de celelalte fobii care sunt la fel de pregnante pe tot parcursul vieii. Ca i n cazul altor tulburri cum ar fi schizofrenia sau alcoolismul i prevalena fobiei sociale pare s fie ntr-un raport de invers proporionalitate cu educaia i statutul socioeconomic. Dei fenomenul este incontestabil el rmne greu de explicat: fie boala antreneaz o performant sczut, fie statutul socioeconomic este implicat n apariia anxietii. n marea majoritate a cazurilor debutul este precoce (de ex. conform ECA n 21% din cazuri debutul este nainte de cinci ani, n 15% ntre 6 i 10 ani, n 26% ntre 11 i 15 ani i n 18% din cazuri ntre 16 i 20 de ani) fr diferene semnificative ntre sexe. Evoluia este n general cronic, eventual cu perioade n care intensitatea este mai redus. Situaiile anxiogene cel mai des menionate de pacieni privesc: vorbitul n public (80%), prezentarea la examene (10%), relaiile cu autoritile (8%), a face cunotin cu cineva, diverse acte fcute n public (a mnca, a bea, a scrie, a munci etc.), a participa la reuniuni de orice fel. Peste 90% dintre subieci sunt sensibili la mai mult de o situaie. Analiznd cogniiile anxioase implicate n anxietatea de a vorbi n public Stein (Stein, 1996) identific: teama c mintea va deveni vid (74%), frica de a spune sau de a face ceva jenant (64%), tema c nu va putea s continuie s vorbeasc (63%), teama c va spune ceva ilogic (59%), frica semnelor somatice de anxietate: tremor, transpirat, etc. care ar putea fi observate (80%). n ciuda unei literaturi din ce n ce mai importante i convingtoare prin soliditatea rezultatelor, fobia social rmne diagnosticul cel mai ignorat de psihiatri. Consecina acestei situaii este un nivel ridicat
129
de comorbiditate. Studiul ECA a gsit o prevalen pe ntreaga viat a comorbiditii de 69% cele mai frecvente asocieri privind fobia simpl (59%), agorafobia (45%), abuzul de alcool (19%), depresia (17%), abuzul de droguri (13%). Conform altor studii comorbiditatea cu tulburrile afective variaz ntre 41 i 45%. Intre pacienii cu tulburri ale comportamentului alimentar, fobia social variaz la subiecii cu anorexie ntre 23% i 54%, iar la cei cu bulimie ntre 31 i 56%. Analiznd aceste date Schneier (Schneier, 1992) afirm c de cele mai multe ori fobia social precede apariia altor tulburri. Majoritatea autorilor sunt de acord cu incidena crescut a ideilor suicidare la subiecii cu fobie social. Comorbiditatea cu tulburrile de personalitate este important variind n funcie de sistemul diagnostic i autor; cea mai controversat, cea cu personalitatea evitant variaz ntre 30 i 90%. Unii autori disting dou tulburri diferite, alii afirm existenta unui continuum n care personalitatea evitant este doar o extrem. Pentru Romnia nu dispunem de studii epidemiologice privind tulburrile anxioase. Cu toate acestea ntr-un studiu recent (Teodorescu i Andreescu, 1996) asupra asocierilor medicamentoase ntr-un spital bucuretean am putut observa lipsa diagnosticului pe foile de externare pe o perioad de un an. n mod surprinztor un studiu ulterior (Teodorescu i Subiric, 1997) regsea aceleai rezultate ntr-o populaie ambulatorie. Fenomenul se poate explica fie prin prezena unei comorbiditi care masca fobia social, fie printr-un deficit diagnostic sau n sfrit printr-o solicitare sczut de servicii medicale a acestor bolnavi, ceea ce ar fi n acord cu observaii fcute n alte ri.
TABLOU CLINIC I CRITERII DIAGNOSTICE

Introducnd conceptul de fobie social, Marks a avut n vedere subiecii care n situaii sociale descriu apariia unei anxieti fobice nsoite de comportamente de evitare. Entitatea este oficializat o
130
Fobia social
dat cu preluarea sa de ctre DSM-III respectnd definiia lui Marks. Clinic putem distinge o triad simptomatologic: nucleul fobic, conduitele de evitare i anxietatea anticipatorie. Nucleul l constituie teama subiectului c va aciona n public de o manier nepotrivit, umilitoare, ridicol, iraional sau jenant. Situaiile sociale avute n vedere sunt extrem de diverse; reinem cteva dintre cele mai frecvente: vorbitul, mncatul, dansatul, scrisul, muncitul n public; folosirea toaletelor publice; intratul ntr-o sal deja plin sau n care ceilali sunt aezai; contactul cu autoritile sau cu efii ierarhici; participarea la petreceri, reuniuni, spectacole; incapacitatea de a refuza o solicitare. Consecinele acestor dificulti sunt diverse: unii pacieni, n ciuda disconfortului n situaiile anxiogene, reuesc s-i menin o via social fr modificri semnificative, alii evolueaz ctre alterarea global a modului de funcionare cu o izolare social din ce n ce mai mare. Unele dintre consecinele redutabile ale unei evoluii nefavorabile sunt abuzul de alcool, droguri sau anxiolitice, depresia i tentativele de sinucidere. Expunerea fobic duce la numeroase manifestri somatice, uneori ele mbrcnd forma unui atac de panic. Pacienii descriu palpitaii, jen respiratorie, miciuni frecvente, transpiraii, senzaii de cald i rece, cefalee, vertij, nesiguran n ortostatism, etc. Dac simptomele somatice sunt nespecifice, interpretarea pe care le-o d subiectul este proprie fobiei sociale. Conduitele de evitare se instaleaz de cele mai multe ori insidios ceea ce amn recunoaterea caracterului patologic al condiiei. Dac fobicul nu reuete s evite situaia anxiogen el o va tri ca excesiv de penibil. n stadiile de nceput ale bolii pacientul poate s aprecieze c urmrile negative ale unei evitri sunt mai mari dect cele ale confruntrii i poate s se foreze s accepte o expunere. Acest comportament devine mai dificil sau chiar imposibil mai trziu ceea ce se traduce printr-o interferen marcat cu toate aspectele vieii cotidiene: 40% dintre pacieni nu se cstoresc niciodat, nu au prieteni sau foarte puini, pot abandona studiile n ciuda unor rezultate ncurajatoare, refuz s fie avansai,
131
nu solicit mriri de salariu etc. Un echilibru precar, un sentiment de jen, ignorarea posibilitilor terapeutice, efectul disuasiv al anturajului sau chiar al somaticienilor (un pic de voin) explic de ce pacienii se adreseaz unui profesionist la zece ani sau chiar mai mult dup debutul bolii sau dup apariia complicaiilor, atunci cnd cronicizarea i amploarea disconfortului ntunec prognosticul i reduc eficacitatea tratamentelor. Impactul asupra calitii vieii este major chiar dac evaluarea sa este dificil i rmne marcat de toate problemele care greveaz i studiile epidemiologice. Faptul c boala debuteaz precoce, la vrste la care subiectul nu realizeaz c ceea ce triete este patologic, duce la modelarea ntregii viei, la modificarea alegerilor fundamentale pe care pacientul le face nainte de a deveni adult. n aceste condiii bolnavul nu poate evalua cu uurin alterarea calitii vieii i datele culese prin studiile ECA i NCS nu sunt concludente. Mai relevante sunt cele obinute n context clinic. Scalele de disabilitate administrate acestei populaii au contribuit la identificarea aspectelor cel mai mult influenate de boal: educaie, activitate colar/profesional (chiar atunci cnd alegerea meseriei era conform cu nclinaiile performana profesional era sub posibiliti), relaiile de cuplu, reeaua de suport social, cstoria, via social, vulnerabilitatea la alte boli etc. Este important de remarcat c muli dintre cei care consult n ambulator nu ntrunesc toate ci numai unele dintre criteriile necesare pentru a se putea preciza un diagnostic, ori chiar i cei cu forme sub prag descriu consecine extrem de neplcute ale simptomelor lor fobice; apare evident necesitatea creri de instrumente pentru msurarea calitii vieii mai performante. DSM-III a fost criticat pentru opiunile restrictive legate de necesitatea prezentei stimulului fobogen specific excluznd situaiile de anxietate social general i de asimilarea fobiei sociale generalizate cu tulburarea de personalitate de tip evitant. DSM-III-R rspunde acestor rezerve modificnd criteriul A care include o fric persistent n una sau mai multe situaii, modificare reluat i de
132
Fobia social
DSM-IV care nuaneaz i mai mult fcnd o distincie ntre situaiile sociale i situaiile n care pacientul ntreprinde ceva (performance situations) i totodat introduce prevederi specifice pentru copii i adolesceni la criteriile A, B i C. DSM-III-R preia criteriul B din DSM-III dar l reformuleaz i l dezvolt n criteriile E i F. Primul adug suferinei (distress) care devine marcat, interferena comportamentului evitant cu munca, activitile i relaiile sociale obinuite i al doilea (care va deveni criteriul C n DSM-IV) precizeaz c subiectul recunoate caracterul excesiv sau iraional al fricii sale. n sfrit DSM-III-R orienteaz reflecia pe marginea prezenei unor afeciuni de pe axa III i accept comorbiditatea cu axa II. Pornind de la studiile (epidemiologice, biologice, genetice i terapeutice) generate de clasificrile precedente comitetul pentru redefinirea fobiei sociale n cadrul DSM-IV condus de Schneier (Schneier, 1994) a fcut mai multe recomandri. n problema timiditii experii dei constat o similitudine a simptomelor comportamentale, cognitive i somatice consider c termenul este mult prea heterogen i ambiguu ca s-i gseasc locul ntre criteriile pentru fobia social. ntr-un continuum al anxietii sociale timiditatea ar putea reprezenta forma mai puin sever. Intre fobia social i timiditate se pot identifica diferene semnificative: evitarea nsoete fobia dar nu i timiditatea; prima interfer cu numeroase aspecte ale vieii subiectului, nu i cea de a doua; fobia are un debut mai tardiv dect timiditatea. Anxietatea de examen a fost studiat doar pe populaii de elevi i studeni; rezultatele identific rspunsuri somatice asemntoare n cele dou tulburri i o rat mare de comorbiditate. Comitetul a formulat dou opiuni: anxietatea de examen s fie recunoscut ca un exemplu de fobie social sau menionarea unei asocieri dar fr a o include ntre criterii. Urmarea a fost c n criteriul E apare o meniune vag despre funcionarea academic a subiectului. Specialitii nu au gsit date care s justifice modificri fa de DSM-III-R n ceea ce privete relaiile dintre fobia social i anxietatea generalizat sau personalitatea evitant, dar sugereaz clarificarea
133
n text a legturii cu abuzul de substane i cu axa III ceea ce a dus la reformularea criteriilor G i H. Dac ICD-9 nu opera nici o distincie n sindromul fobic, ICD-10 introduce fobia social dar descrierea este vag i criteriile chiar n versiunea dedicat cercetrii insuficiente. Din aceast cauz vom insista asupra propunerilor din DSM-IV. Pe lng modificrile fa de DSM-III-R deja menionate, criteriul A reine i posibilitatea ca subiectul fobic s fie preocupat de apariia simptomelor anxioase care observate de ceilali ar avea consecine defavorabile sau percepute ca atare de pacient. De exemplu un subiect preocupat de mirosul dezagreabil pe care corpul su l-ar putea emana n prezena unor strini, sentiment nsoit doar de palpitaii, dac ntrunete celelalte criterii poate fi diagnosticat ca prezentnd o fobie social, ceea ce nici DSM-III-R i nici ICD-10 nu ar permite. Criteriul A cere ca frica s fie persistent fr a preciza o limit de timp la aduli, dar pentru indivizii sub 18 ani o not menioneaz c teama trebuie s nu se manifeste doar n relaiile cu maturii, iar criteriul F impune o durat de cel puin ase luni. Ca urmare a mai multor studii realizate de Barlow i echipa sa, experii au modificat criteriul B admind n DSM-IV c unii subieci pot prezenta invariabil n anumite situaii o simptomatologie similar celei ntlnite n atacurile de panic. Nota la acest criterii precizeaz c la copii simptomele pot lua forma unui tremurat foarte intens, a plnsului sau a ngherii atunci cnd sunt confruntai cu strini. Conform criteriului C subiectul (adult nu i copilul) recunoate caracterul excesiv sau iraional al fricii. Dup Stein rolul acestui criteriu este s permit excluderea cazurilor n care simptomele apar n context psihotic. Ca i DSM-III-R criteriul D apreciaz c situaiile fobice fie antreneaz comportamente de evitare fie sunt trite cu o anxietate intens, DSM-IV adugnd i posibilitatea apariiei suferinei (distress). Acest ultim element este menionat i n criteriul E n care este evocat interferena semnificativ pe care evitarea, anxietatea anticipatorie i suferina le pot avea cu viaa obinuit a subiectului, printre activitile acestuia fiind menionate
134
Fobia social
i cele academice. Din nefericire criteriul rmne la fel de vag ca i n DSM-urile anterioare i nu precizeaz care este nivelul de la care interferena devine nesemnificativ. Absena de claritate se rsfrnge asupra studiilor epidemiologice i poate explica diferenele de prevalen de la un studiu la altul, de la o ar la alta. Totodat ridic probleme i n studiile farmacologice n legtur cu grupurile de pacieni care beneficiaz sau nu de un tratament medicamentos. Notele consacrate copiilor i adolescenilor la criteriile A,B i C permit renunarea la criteriul G din DSM-III-R i implicit la tulburarea de personalite evitant specific acestora. n DSM-IV criteriul G integreaz recomandrile experilor privind abuzul de substane psiho-active i tulburrile axelor II i III, ceea ce permite excluderea diagnoticului n situaiile n care simptomele anxioase sunt consecina abuzului sau a unei condiii somatice particulare. n plus clinicianul trebuie s aprecieze dac simptomele nu corespund de fapt unei alte tulburri de pe axa I (de ex. tulburare de panic cu sau fr agorafobie, anxietate de separare, tulburare corporal dismorfic) sau de pe axa II (de ex. tulburarea de personalitate de tip schizoid). Criteriul H nu ngduie diagnosticarea unei fobii sociale dac obiectul anxietii subiectului privete exclusiv o boal somatic pe care acesta o prezint. De exemplu, nu se va considera c un pacient cu boala lui Parkinson are i o fobie social dac se teme c va tremura n faa altora. Desigur diagnosticul este posibil dac anxietile privesc de exemplu incapacitatea de a spune nu ori frica de a spune ceva iraional.
SUBTIPURI ALE FOBIEI SOCIALE

Dup delimitarea fobiei sociale ca un tip de tulburare anxioas specific, pornind de la observaii clinice, numeroi autori au ncercat s formuleze argumente n sprijinul existenei mai multor sub-tipuri. n funcie de numrul situaiilor fobogene pot exista forme simple sau limitate i altele generalizate. Autorii francezi separ forme primare
135
care privesc teama de a fi umilit n public i forme secundare caracterizate prin frica apariiei unei simptomatologii anxioase n prezena altora (atunci cnd este vorba de un atac de panic criteriul G din DSM-IV exclude de fapt diagnosticul). Presiunea exercitat de aceste dezbateri a fost suficient de mare ca DSM-III-R s fac loc unei opiuni: subtipul generalizat. Precizarea cele mai multe situaii sociale se preteaz la confuzii i las loc fiecruia s o interpreteze dup cum dorete. Schneier d un exemplu: un subiect care are dificulti n relaiile cu sexul opus; pacientul nu poate fi considerat ca aparinnd subtipului generalizat pentru c nu exprim o anxietate n majoritatea situaiilor, dar nici nu poate fi considerat ca avnd o fobie social simpl sau non-generalizat (chiar dac subtipul nu este menionat de DSM-IV el ni se pare implicit)pentru c anxietatea este prezent n mai multe contexte dect la un subiect al crui unic simptom este frica de a vorbi n public. Stein (Stein, 1995) consider c situaiile fobogene pot fi mprite n situaii n care subiectul ntreprinde ceva (performance): mnnc, bea, lucreaz, scrie, intr ntr-o ncpere n care ceilali sunt deja aezai etc. i situaii care implic o interaciune: vorbitul la telefon, stabilirea unui contact vizual cu strini, a cere informaii unui strin, a se adresa unei persoane de alt sex, a restitui produse defecte magazinului din care au fost achiziionate etc. Pornind de la aceste consideraii experii angajai n pregtirea DSM-IV au sugerat o clasificare cu trei subtipuri: tipul care implic a ntreprinde ceva: subiectul trebuie s fac n prezenta altora activiti pe care le poate realiza fr dificulti dac este singur. Acest tip nu ntrunete criteriile pentru a fi considerat generalizat; tipul interactiv limitat: stimulul fobic este restrns la una sau dou situaii sociale, de exemplu a solicita o ntlnire sau a merge la petreceri; tipul generalizat: dac situaiile fobice includ majoritatea situaiilor sociale.
136
Fobia social
Diverse studii au artat c forma generalizat se deosebete de celelalte forme printr-un grad de transmisie genetic mai mare, printr-o evoluie mai puin favorabil i printr-o alterare marcat a calitii vieii. Datele amintite constituie argumente n favoarea validitii delimitrii tipului generalizat. Dac tipul generalizat a fost meninut n DSM-IV, celelalte dou subtipuri nu au convins pe toi autorii DSM-IV i ele au fost menionate doar n studiile pregtitoare, urmnd ca numai studii ulterioare s stabileasc dac vor fi acceptate n DSM-V. Sub-tipul generalizat ridic probleme de diagnostic diferenial cu tulburarea de personalitate de tip evitant, o disput care dureaz de decenii i pe care excluderea simultaneitii diagnosticelor din DSM-III nu a rezolvat-o. DSM-IV incit la considerarea unui diagnostic de personalitate evitant de fiecare dat cnd se consider c fobia social este de tip generalizat. Aceasta se datoreaz similitudinii criteriilor n ciuda unor modificri substaniale ntre criteriile reinute de ultimele dou ediii ale DSM. Noua definiie a personalitii evitante reine pe lng inhibiie social i sentimente de inadecvare i existena unei sensibiliti crescute atunci cnd subiectul este confruntat cu o evaluare negativ. Diagnosticul de personalitate evitant impune prezena a patru din urmtoarele: 1. evitarea activitilor care implic contacte interpersonale importante datorit fricii de critic, dezaprobare sau respingere; 2. reticen n a se relaiona cu alii dac subiectul nu este sigur c va fi acceptat; 3. reinere n a se angaja n relaii intime de team c va fi jenat sau ridiculizat; 4. preocupat c va fi criticat sau respins n situaii sociale; 5. se simte inhibat n situaii interpersonale noi din cauza unui sentiment de inadecvare; 6. se vede pe sine ca fiind nepotrivit social, lipsit de putere de atracie sau inferior celorlali; 7. de obicei se teme s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n activiti noi pentru c s-ar putea dovedi jenante. Diverse studii gsesc c ntre 30 i 90% dintre subiecii cu fobie social generalizat prezint un diagnostic de personalitate evitant i ntre 71 i 100% dintre subiecii cu personalitate evitant prezint
137
o fobie social generalizat. Lund n considerare aceast comorbiditate putem distinge n ordinea descresctoare a frecvenei lor: subieci cu ambele diagnostice, subieci doar cu un diagnostic de fobie social generalizat i foarte puini pacieni cu o fobie social non-generalizat i personalitate evitant. Trecnd n revist studiile relevante Heimberg (Heimberg, 1993) consider c sunt posibile mai multe explicaii: ntre cele dou tulburri exist doar o diferen de severitate simptomatologic, criteriile diagnostice sunt insuficient de specifice i conduc la confuzii, n sfrit cele dou entiti descriu n termeni diferii o aceeai simptomatologie. Ca i n cazul atacurilor de panic cu agorafobie, unii pacieni cu fobie social pot dezvolta comportamente de evitare. Evitarea social poate avea att o component genetic ct i s fie rezultatul expunerii la contingene particulare care au survenit n primele stadii de dezvoltare, eventual chiar unele trsturi de personalitate predispozante. n acest caz evitarea i expresia ei ar putea fi considerate simptome asociate fobiei sociale generalizate mai degrab dect o tulburare de personalitate independent. Pentru ca diagnosticul s fie mai nuanat evitarea ar putea fi descris ca uoar, moderat i sever. Desigur confuzia ntre fobia social generalizat i personalitate evitant redeschide i discuia dintre susintorii unei abordri categoriale i cei care o prefer pe cea dimensional n diagnosticul psihiatric. Ultimii propun existena unui continuum patologic, pacienii fiind evaluai numai n funcie de pervazivitatea evitrii sociale.
BIOLOGIA FOBIEI SOCIALE

Dat fiind noutatea conceptului i rezistena profesiei la recunoaterea importanei sale nu este de mirare c studiile despre heritabilitatea fobiei sociale sunt rare. Intr-un studiu publicat de Torgersen (Torgersen, 1990) au fost evaluate fricile legate de un context social pe care le prezentau 95 de perechi de frai gemeni. Rezultatul a evideniat o concordant semnificativ mai mare la fraii
138
Fobia social
dizigoi dect la cei monozigoi, deci un argument n favoarea unei transmisii genetice. Cea mai important cercetare de acest tip a fost realizat de Kendler (Kendler, 1992)pe un grup de 2163 de gemeni femei. Evaluarea s-a fcut folosind DIS pentru DSM-III. Fobia social a fost diagnosticat n 11,5% din cazuri. Concordana a fost de 24,4% pentru gemenii dizigoi i de 15,3% pentru monozigoi. Rezultatele studiului i-au permis lui Kendler s evalueze heritabilitatea fobiei sociale la 30%. Studiile familiale gsesc i ele n general o rat semnificativ crescut a apariiei bolii la rudele pacienilor comparativ cu subiecii care nu prezint o fobie social. Datele trebuie verificate, numrul celor inclui n studiile menionate fiind redus. Un studiu interesant a realizat Manuzza (Manuzza, 1995) urmrind s evidenieze diferene ntre diversele forme de fobie social conform criteriilor DSM-III-R. A reieit c fobia social a fost prezent la 16% dintre rudele pacienilor cu o form generalizat i doar la 6% dintre rudele subiecilor cu o fobie social non-generalizat, adic aproape aceeai rat ca la sntoi. Pe baza acestor date Manuzza formuleaz dou concluzii: delimitarea unei forme generalizate de fobie social este justificat i este posibil ca aceast form s se transmit genetic ntr-o msur mai mare. Mai multe studii au evaluat rspunsul fiziologic instalat ca urmare a expunerii la situaia anxiogen. Aa dup cum putea fi prevzut s-au nregistrat creteri ale tensiunii arteriale, ale pulsului, ale numrului de respiraii etc. Important din punct de vedere al interveniilor psihoterapeutice a fost observaia conform creia spre deosebire de celelalte tulburri anxioase expunerea la stimulul fobogen nu antreneaz o diminuare a rspunsului anxios. Este posibil ca rolul cogniiilor negative s fie determinant n fobia social i numai restructurarea acestora s permit diminuarea simptomatologic. Investigarea modificrilor electroencefalografice n timpul somnului nu a dus la rezultate concludente. Dup unii autori activitatea motorie n cursul somnului ar fi crescut.
139
Studiile care au folosit provocarea rspunsului anxios cu infuzie de lactat sodic i epinefrin au produs atacuri de panic la cei cu o tulburare de panic dar nu i la cei cu fobie social. Rezultatele sunt controvesate atunci cnd s-a folosit cafein, bioxid de carbon i isoproterenol. Toate aceste date trebuie privite cu mult precauie datorit numrului mic de subieci i a altor probleme metodologice. Evalurile psihoneuroendocrine nu au revelat date semnificative; valorile cortizolului urinar i rspunsul la testul cu dexametazon au fost similare cu cele nregistrate la voluntarii sntoi. Un studiu care a analizat rspunsul la clonidin a sugerat existena unei disfuncii noradrenergice la pacienii cu fobie social asemntoare cu cea nregistrat n tulburarea de panic. Aceste rezultate au fost infirmate de datele comunicate de Tancer (Tancer citat de Stein). Tancer a analizat n plus rspunsul prolactinei la levodopa, faptul c nu s-a modificat fa de normali permindu-i s infirme implicarea sistemului dopaminergic. Evaluarea cortizolului dup administrarea de fenfluramin a evideniat un rspuns crescut fat de normal, ceea ce implic o disfuncie a sistemului serotoninergic, deducie susinut i de eficacitatea terapeutic a anumitor medicamente care intervin n reglarea serotoninei. n concluzie, dei toate studiile au evideniat modificri ale parametrilor fiziologici i mai ales o cretere a activitii cardiace n situaiile sociale redutate, nu au putut fi decelate diferene specifice fa de celelalte tulburri anxioase; nu au putut fi identificai markeri biologici specifici; cu excepia serotoninei se pare c ali neurotransmitori nu sunt implicai n biochimia fobiei sociale.
INSTRUMENTE DE DIAGNOSTIC I EVALUARE

Instrumentele diagnostice i de evaluare au contribuit ntr-o msur mai mare dect pentru alte tulburri anxioase n precizarea diagnosticului i a caracteristicilor fobiei sociale. nc din capitolul consacrat epidemiologiei s-a putut remarca influena interviurilor
140
Fobia social
structurate. Avantajul lor este c ofer o formalizare a gndirii clinice i mpiedic ignorarea simptomelor relevante mai ales la pacienii anxioi care dezvolt conduite de evitare i care prefer s nu evoce simptomele care i fac s sufere, observaie cu att mai adevrat n cazul celor cu fobie social i care sunt confruntai cu un interviu realizat de un strin, situaie fobogen prin excelen. Un avantaj major este c ofer i o imagine asupra comorbiditii pentru fiecare subiect. Dac DIS are doar o valoare istoric, cele mai folosite interviuri n SUA sunt Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) (versiunea DSM-IV este n curs de publicare), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Anxiety Version (SADS-LA) i Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R), toate urmrind cu atenie orice modificare nregistrat n DSM. Dac primele sunt destul de cunoscute, ADIS-R i-a dovedit eficacitatea n cursul cercetrilor regionale necesare elaborrii DSM-IV. Este un interviu structurat elaborat de un grup de cercettori condus de DiNardo sub egida NIMH. Investigarea simptomatologic este complex i exhaustiv permind nu numai formularea unui diagnostic, dar oferind i informaii despre factorii situaionali i cognitivi care influeneaz anxietatea. Administrarea necesit antrenament i dureaz 1-2 ore. n sfrit amintim CIDI care are avantajul de a genera att diagnostice ICD-10 ct i DSM. Este un instrument care i-a dovedit utilitatea n cursul cercetrilor efectuate pentru ultima revizuire a clasificrii internaionale i lansarea de versiuni naionale va contribui fr ndoial la rspndirea sa. Numeroase instrumente psihometrice includ sub-scale pentru fobia social sau au fost construite exclusiv pentru evaluarea acesteia. Menionm doar cteva: the Fear Questionnaire (Marks i Mathews, 1979) este un chestionar cu 24 de itemi i a devenit cu timpul instrumentul standard pentru evaluarea fobiilor. Are o scal pentru fobia social;
141
the Fear Survey Schedule ( Wolpe i Lang, 1964) permite evaluarea fricilor iraionale. Conine 72 de itemi pentru care sunt permise cinci rspunsuri. Are o subscal pentru fobie social; Rathus Assertiveness Schedule (Rathus, 1973) este un instrument pentru evaluarea afirmrii de sine. Un comportament asertiv, concept comportamentalist, permite subiectului s-i exprime fr anxietate gndurile, sentimentele, opiniile, s determine respectarea drepturilor sale. RAS conine 30 de afirmaii pe care subiectul poate s le coteze folosind note de la -3 la +3. Dei poate fi utilizat n toate afeciunile unde apare o diminuare a asertivitii el este folosit n principal n fobia social; Social Avoidance and Distress Scale (Watson i Friend, 1969) este una dintre cele mai folosite scale pentru evaluarea anxietii sociale. Are 28 de itemi la care se rspunde adevrat/fals. SAD msoar n principal suferina (distress) i comportamentele evitante; Fear of Negative Evaluation Scale (Watson i Friend, 1969) are 30 de itemi la care se rspunde adevrat/fals. FNE msoar n principal teama legat de posibile aprecieri negative venind din partea altora; Liebowitz Social Phobia Scale (Liebowitz, 1987) este o scal de 24 de itemi creat pentru a evalua toate tipurile de anxietate social. Cotarea se face de la 0 la 3; Brief Social Phobia Scale (Davidson, 1991) este o scal n 11 itemi cotai de la 0 la 4. A fost creat pentru a evalua apte situaii sociale anxiogene att din punct de vedere al fricii ct i al evitrii. Cele mai utilizate scale de evaluare a calitii vieii pacienilor cu fobie social sunt: the Disability Profile, scal completat de clinician care msoar opt domenii din viaa cotidian a pacientului cu care boala poate interfera; fiecare este cotat de la 0 la 4; Liebowitz Self-Rated Disability Scale care este un auto-chestionar pe care l completeaz pacientul i evalueaz aceleai domenii care pot fi marcate de boal.
142
Fobia social
MODELE
Liebowitz a numit fobia social tulburarea neglijat. Nimic mai potrivit dac ncercm s identificm un model psihanalitic al acestei suferine. Freud considera c problemele cu care sunt confruntai pacienii sunt expresia unor conflicte intrapsihice, persoanele nconjurtoare fiind analizate ca expresie a unei legturi simbolice posibile cu incidente din prima copilrie i nu ca fiine cu caracteristici sociale intrinseci. Experienele precoce includ lumea exterioar doar n termeni de separare sau de castrare. Socialul este exclus. Observaii etologice l-au determinat pe Bowlby s afirme existena unor mecanisme primare de ataament. Primele experiene sunt internalizate de subiect sub forma relaiilor obiectuale, rebotezate de Horowitz scheme interpersonale noiuni nc foarte ndeprtate de problematica fobicului social. Singurul model de oarecare ecou n domeniu este cel propus de Trower i Gilbert (citat de Stein). Autorii emit ipoteza existenei a dou sisteme complementare de supravieuire: sistemul de aprare i sistemul de siguran. Intr-o fobie social primul este hiperactivat, iar cel de al doilea nu este utilizat. Hiperactivarea sistemului de aprare duce la modificri ale proceselor interpretative i atenionale cu atribuirea de caractere amenintoare unui numr mare de stimuli neutri. Subiectul se simte agresat i adopt atitudini ostile sau defensive fa de cei din jur. Incapacitatea de a folosi sistemul de siguran, care este o expresie a ataamentului, pentru identificarea i elaborarea de rspunsuri adecvate stimulilor favorabili duce la instalarea unui patern comportamental de evitare ceea ce accentueaz i mai mult ignorarea aspectelor plcute ale relaiilor sociale. Comportamentalitii crora li se datoreaz identificarea fobiei sociale ca o entitate nosologic independent i care au contribuit decisiv la descrierea i nelegerea ei au fost primii care au elaborat modele explicative. Wolpe consider c fobia social apare ca un rspuns condiionat instalat n urma unei asocieri accidentale cu
143
stimulul neutru care ulterior devine fobogen. Subiectul dezvolt conduite protective cu scopul evitrii situaiei anxiogene sau cel puin al diminurii anxietii, beneficiul de moment al acestor conduite mpiedic o expunere fireasc i deci o decondiionare natural. Succesul tratamentelor comportamentale a mpiedecat un timp evaluarea lor critic. n prezent este evident c ele nu pot explica dect cazurile n care fobia social s-a instalat traumatic, de ex. un subiect care la vrsta de trei ani nu a putut reproduce un text nvat la o serbare la care asista un public numeros poate dezvolta o tulburare anxioas n adolescen sau ca adult tnr n situaii care presupun o posibil evaluare exterioar. Teoria nvrii sociale (Bandura, 1977) ncearc s explice modul n care sunt deprinse comportamentele sociale prin observarea aciunilor ntreprinse de alii i prin evaluarea consecinelor propriilor aciuni. Ideile lui Skinner asupra efectelor pe care urmri pozitive sau negative le au asupra comportamentelor (condiionare operant) sunt extinse asupra comportamentelor sociale. Capacitile simbolice permit nsuirea comportamentelor sociale fr o traducere motorie imediat. Aceast distincie ntre achiziie i executarea propriu-zis explic de ce fobicul poate s rein un comportament chiar dac este incapabil s-l reproduc. Perceperea, justificat sau nu, a propriilor capaciti sociale ca fiind insuficiente definete expectaia de eficacitate sczut care caracterizeaz fobicul; chiar dac subiectul realizeaz o performan social perfect, Bandura consider c expectaia de nereuit l va face s considere c cei din jur au fost nemulumii. Modelul ofer doar o explicaie parial dac lum n considerare studiul lui Kendler menionat mai sus a crui concluzie era c mediul familial exercit o influen redus n fobia social. n sfrit ali autori au sugerat un model al deficitului n abiliti sociale. Studii empirice par s confirme existenta unui deficit la acest nivel la subiecii cu fobie social, totui legtura de cauzalitate nu este evident: studiile au fost retrospective, este posibil ca abilitile sociale s fie inhibate anxios sau modificate prin nepracticarea lor n context
144
Fobia social
social. Pe de alt parte chiar dac nu exist un deficit obiectivabil, auto-evaluarea pe care subiectul o realizeaz este negativ. Modele mai noi integreaz i o component cognitiv. Heimberg consider c exist o predispoziie genetic pentru anxietatea social. n condiiile n care un subiect cu aceast zestre genetic traverseaz experiene umilitoare cu ali copii sau este expus unui mediu traumatizant: model parental de fobie social, prini care supraevalueaz opinia altora, care propun standarde ideale, care izoleaz copilul de congeneri sau care prin sanciuni repetate ncurajeaz formarea unei imagini de sine auto-depreciative, acel subiect va dezvolta cogniii disfuncionale de tipul: contactele sociale sunt periculoase pentru respectul de sine, singurul mod n care comentariile negative pot fi evitate este de a ntreprinde aciuni perfecte i convingerea c i lipsesc calitile necesare pentru a emite comportamente perfecte. Cu timpul apare o anxietate anticipatorie legat de contextul social care va fi evitat ori de cte ori este posibil. naintea sau n timpul expunerii la stimulul anxiogen capacitatea de procesare a informaiilor se restrnge doar la ceea ce pare amenintor sau confirm aprehensiunile subiectului copleit de o avalan de gnduri de eec i de poteniale consecine catastrofice ale imperfeciunilor sale. Activarea fiziologic este integrat n discurs i folosit ca o dovad a faptului c situaia este deosebit i c el nu reuete s-i faci fa; ca un corolar apare i jena c ceilali ar putea remarca simptomele anxioase somatice. Indiferent dac reuete s realizeze ce se atepta de la el sau nu (uneori din cauza anxietii sau a unui deficit premergtor n abilitile sociale) subiectul va hotr c a euat lamentabil. Convingerea c i ceilali gndesc la fel va fi punctul de pornire al unei escalade anxioase care se va auto-ntreine. Diverse studii au oferit date despre modificrile cognitive care caracterizeaz fobia social: locus de control extern, lipsa modificrilor mnezice (date controversate), existena unui deficit atenional care duce la o procesare disfuncional a informaiilor, prezena unui numr crescut de cogniiuni sociale negative n
145
comparaie cu alte tulburri anxioase, n unele cazuri o exprimare precipitat antrennd o hiperventilaie, un stil atribuional intern, supraestimarea dificultilor, subevaluarea performanelor proprii (chiar n condiiile n care subiectul are un deficit real al abilitilor sociale evaluarea negativ a performanelor este disproporionat) etc. (unele din aceste studii sunt descrise n detaliu n capitolul 2). Pornind de la aceste observaii ca i de la rezultatele studiilor privind biologia fobiei sociale, Clark (Clark, 1995) a propus un model integrativ folosind un cadru cognitiv. Dup el elementul central al suferinei l constituie dorina subiectului de a crea o impresie favorabil dublat de nencrederea n propriile abiliti sociale. Printr-un proces de influenare reciproc ntre predispoziii nnscute i situaii de via specifice, fobicul dezvolt convingeri disfuncionale legate de pericol n situaii sociale i de consecinele dezastruoase pe toate planurile ale eecurilor sale. Beck consider c de fiecare dat cnd subiectul este confruntat cu un stimul social sunt activate spontan schemele anxioase maladaptative (vezi i Young, 1991); Clark propune activarea unui program anxios adic un complex cognitiv, afectiv, somatic i comportamental probabil motenit i care n condiiile primejdiilor primitive era adecvat, dar care cu timpul a devenit incongruent cu mediul social modern. Pe aceast baz se vor constitui lanuri cauzale care se vor auto-ntreine. Interpretarea simptomelor somatice i comportamentale le transform n surse de anxietate i pericol. Preocuparea permanent cu propriile frmntri interioare face ca fobicul s selecteze doar informaiile care par s-i confirme prejudecile i s le ignore pe cele care ar permite o evaluare corect a realitii i a resurselor. Dup Clark subiecii par tensionai ceea ce ar antrena mai puine semne de prietenie din partea anturajului. Elemente din construcia lui Clark par hazardate. Frecvent, dei nu au deficite ale abilitilor sociale i performana lor este adecvat i n ciuda unui comportament suportiv explicit din partea celor apropiai, fobicii se apreciaz pe ei nii ntr-un mod defavorabil i evoc argumente privind nemulumirea mediului social.
146
Fobia social
Indiferent de incapacitatea modelelor actuale de a integra toate informaiile pe care le avem despre fobia social i de a explica toate fenomenele care o caracterizeaz ele au avut o contribuie esenial la crearea de metode terapeutice performante.
TRATAMENT
A. Tratamente farmacologice
n tratamentul fobiei sociale au fost ncercate de-a lungul timpului diverse clase de medicamente cu rezultate n general mediocre. Betablocantele, propranololul i atenololul, reduc unele simptome periferice dar eficacitatea lor nu a putut fi dovedit, iar efectele lor secundare nu pot fi neglijate. Unii continu s le foloseasc n anxietatea de scen. Studiile care au ncercat s evalueze eficacitatea n fobia social i n fobia social sub-tipul care implic a ntreprinde ceva, nu au dat rezultate pozitive. Benzodiazepinele au uneori o eficacitate simptomatic umbrit de riscul dependenei i de acela c la oprirea tratamentului simptomatologia se poate reinstala, eventual ntr-o form i mai intens. Un studiu recent respectnd riguros metodologia de cercetare dar cu un numr restrns de pacieni i fr follow-up pare s sugereze o eficacitate a clonazepamului administrat ntre 0,5 i 3 mg pe zi. Primele studii sugernd beneficiul administrrii IMAO n fobia social au aprut nc n anii 70 dar ele erau grevate de multiple imperfeciuni metodologice. n ultimii zece ani au aprut trei studii n dublu orb cu grup control care au dovedit contribuia fenelzinei n ameliorarea simptomatologic a pacienilor n 8-12 sptmni de tratament. S-a observat c apar frecvent efecte adverse care cu timpul diminueaz beneficiul terapeutic, iar discontinuarea medicamentului duce destul de des la reapariia simptomelor. Lansarea IMAO reversibile a suscitat sperana unei eficaciti sporite i prin diminuarea
147
efectelor secundare. Pn acum studiile cu moclobemide sunt promitoare dar ele ar trebui replicate n studii de amploare. Diverse rapoarte clinice i studii deschise au atras atenia asupra SSRI, entuziasmul iniial fiind moderat de efectele secundare. Pn n prezent un singur membru al clasei, paroxetina, i-a dovedit indubitabil eficacitatea n fobia social. La sfritul lui 1998 o echip coordonat de Murray Stein a publicat rezultatele unui studiu multicentric, dublu-orb, randomizat cu grup control. Studiul care s-a desfurat n 14 orae nord-americane a inclus 187 de subieci cu un diagnostic DSM-IV de fobie social. Studiul a durat 12 sptmni i a demonstrat o ameliorare semnificativ comparativ cu placebo. S-au nregistrat puine efecte adverse i de intensitate redus ceea ce explic o complian bun la tratament.
B. Psihoterapia
Spre deosebire de farmacoterapie, n psihoterapie o singur metod i-a dovedit eficacitatea, cea comportamental-cognitiv. Au fost ncercate mai multe abordri. Cea dinti, desensibilizarea sistematic propus de Wolpe implica parcurgerea a trei faze: deprinderea unei tehnici de relaxare, construirea unei ierarhii de situaii anxiogene i apoi desensibilizarea propriu-zis. Metoda a czut n desuetudine dup ce Marks a reformulat conceptul de fobie social i a demonstrat importana fundamental a expunerii n rezolvarea problematicii anxioase. Diverse studii au sugerat c expunerea are un efect mai redus dect s-a prut iniial. Stopa i Clark (Stopa i Clark, 1993) susin c fobicul este mai preocupat de propriile evaluri negative despre sine dect de ale altora i deci expunerea singur nu poate duce la modificarea gndurilor auto-depreciative. st a propus nsuirea tehnicilor de relaxare pentru ca fobicul s dispun de un mijloc de a face fa eficient atunci cnd este expus situaiei anxiogene. Pacienii sunt nvai s recunoasc precoce semnele somatice ale anxietii i s aplice tehnicile nvate nainte ca ntregul
148
Fobia social
tablou simptomatologic s se instaleze. Prin exerciiu subiectul ajunge s se relaxeze n 20-30 de secunde. Ultima etap a tratamentului const n meninerea strii de relaxare n cursul expunerii n vivo. Rezultatele au fost controversate. Mult vreme s-a considerat c fobia social era consecina unui deficit n abilitile sociale. Unele studii afirm c deficitul ar aprea doar la subiecii cu personalitate evitant. Competena social implic n mare trei aspecte principale: abiliti expresive, receptive i conversaionale. Primele reunesc comportamente verbale (form, coninut, structur, numr de cuvinte etc.), comportamente paraverbale (voce, ton, fluen) i comportamente nonverbale (contact vizual, mimic, pantomim, distan, .a.). Abilitile receptive se refer la atenie, exprimarea empatiei, perceperea emoiilor, etc. Abilitile conversaionale descriu capacitatea de a iniia, menine i ncheia un schimb verbal. Au fost realizate i testate programe de nsuire a abilitilor sociale n diverse situaii: negocierea unui conflict, exprimarea sau acceptarea unui compliment, a spune nu, etc. Tehnicile erau prezentate de terapeui i apoi prin modelare, repetiie comportamental i joc de rol nsuite de pacieni. Metoda pare s fi dat rezultate mai ales cu cei ale cror abiliti sociale erau n mod real deficitare i nu doar auto-devaluate de subiect i n msura n care pacienii le exersau n situaiile cotidiene. Este greu de apreciat care este componenta creia i se datoreaz ameliorarea: nsuirea abilitilor sau expunerea. n prezent au fost realizate programe complexe de reabilitare a pacienilor fobici asociind expunerea n vitro i n vivo cu restructurarea cognitiv. TCC poate fi aplicat individual sau n grup. Grupul ofer avantajul unui loc relativ securizant n care comportamentele asertive pot fi testate nainte de a fi practicate ntr-un context social natural; studiile comparative arat o eficacitate similar dac tehnicile sunt aplicate individual sau n grup. Dup o analiz funcional temeinic n care s-au folosit i instrumente de evaluare
149
i dup ce subiectul a fost deprins s se monitorizeze i s se auto-evalueze, i se prezint paradigma cognitiv ntr-un limbaj accesibil care s i permit s formuleze o ipotez asupra propriului caz. Aceast ipotez va fi verificat n cadrul a ceea ce Beck numete the collaborative empiricism i apoi supus testului realitii. Dup ce subiectul se obinuiete s repereze gndurile disfuncionale spontane i erorile logice, va fi incitat s participe la punerea n scen a situaiilor cu care s-a confruntat n cursul sptmnii precedente sau care i se par c interfer n maniera cea mai disruptiv cu viaa sa zilnic. n cursul acestor expuneri n vitro pacientul identific cogniiunile disfuncionale. Restructurarea cognitiv permite dezvoltarea de alternative mai puin maladaptative. Urmeaz verificarea aderentei la noile cogniii care se realizeaz prin expunere n vivo. n edina urmtoare sunt abordate dificultile ntmpinate de pacient n reproducerea comportamentului nsuit. Periodic sunt administrate scalele folosite pentru stabilirea liniei de baz. Mrimea ideal a grupului este de ase membri; edinele n numr de 10-12 sunt sptmnale i dureaz 2-2 ore. Mai multe studii au evideniat eficacitatea metodei i faptul c ameliorarea simptomatologic se menine i la cinci ani dup tratament. Problema alegerii tratamentului rmne controversat. Exist pacieni care refuz medicamente sau crora starea somatic nu le ngduie s le foloseasc, pentru acetia singura soluie o reprezint psihoterapia. Ali pacieni nu pot sau nu doresc s se implice ntr-o relaie att de particular ca cea care se creeaz de-a lungul unei psihoterapii i deci vor putea beneficia doar de un tratament farmacologic. Asocierea celor dou tipuri de intervenii este justificat n lumina studiilor care par s arate c medicamentele aduc un beneficiu rapid, n timp ce efectul psihoterapiei se instaleaz mai lent dar contribuie la evitarea recderilor (Dick, 1996).
150
Fobia social
CONCLUZII
Fobia social este paradigmatic pentru evoluia impresionant a psihiatriei n ultimele decenii: o simptomatologie ignorat creia i se d un nume n anii 70 i creia ntr-un timp foarte scurt i se descriu rspndirea, etiologia, subtipurile, comorbiditatea, evoluia, tratamentul. Rapiditatea cu care toate acestea s-au petrecut sub ochii notri explic poate reticena care face ca puini dintre pacienii care solicit ngrijiri s fie evaluai i din acest punct de vedere. Este de ateptat ca anii ce vin s clarifice multe dintre ntrebrile care persist privind genetica, biochimia i comorbiditatea fobiei sociale.
BIBLIOGRAFIE
1. Casper, J.L.: Biographie dune ide fixe. Arch. Neurol. 1902, 8, 270-287. 2. Davidson, J.R.T., Hughes, D.C., George, L.K., Blazer, D.G.: The Bundary of Social Phobia. Arch.Gen.Psychiatry, 1996, 51, 12, 975-983. 3. Dick, R. van: Non-drug Treatment for Social Phobia. Int. Clin. Psychopharmacology, 1996, 11 (suppl. 3), 65-70. 4. Hinton IV, L., Kleinman, A.: Cultural issues and international psychiatric diagnosis: Int. Rev.Psychiatry, 1993, 1, 111-129. 5. Heimberg, R.G., Holt, C.S., Schneier, F.R., Spitzer, R.L., Liebowitz, M.R.: The Issue of Subtypes in the Diagnosis of Social Phobia. J. Anx. Disorders, 1993, 7, 249-269. 6. Heimberg, R.G.: Social Phobia, Avoidant Personality Disorder and the Multiaxial Conceptualization of Interpersonal Anxiety. n ed. Salkovskis, P.M.: Trends in Cognitive and Behavioural Therapies. Wiley, 1996, 43-61. 7. Janet, P.: Les obsesions et la psychastnie. 1903, Alcan, Paris.
151
8. Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C., Eaves, J.L. : The Genetic Epidemiology of Phobias in Women: the Interrelations of Agoraphobia, Social Phobia, Situational Phobia, and Simple Phobia. Arch. Gen. Psychiatry, 1992, 49, 273-281. 9. Leary, M.R., Britt, T.W., Cutlip II, W.D., Templeton, J.L.: Social Blushing. Psychol. Bull. 1992, 112, 3, 446-460. 10. Manuzza, S., Schneier, F.R., Chapman, T.F., Liebowitz, M.R., Klein, D.F., Fyer, A.J.: Generalized Social Phobia: Reliability and Validity. Arch.Gen.psychiatry, 1995, 52, 230-237. 11. Marks, I.M.: Fears, Phobias, and Rituals. Panic, Anxiety, and Their Disorders. 1987, Oxford University Press, New York, Oxford. 12. Marks, I.M.: Advances in Behavioral-Cognitive Therapy of Social Phobia. J.Clin.Psychiatry, 1992, 56 (suppl.5), 25-31. 13. Monte, C.F.: Beneath the Mask. An Introduction to Theories of Personality. 1991, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers. Philadelphia. 14. Montgomery, S.A., Bakish, D., Buller, R., Gjerris, A., Katschnig, H., Lecrubier, Y., Lepine, J.-P:, Mauri, M., Cameron, A., Cassano, A., Costa e Silva, J., den Boer, J.A., Freeman, C., von Knorring, L., Loo, H., Nutt, D., Rosenberg, R.: ECNP Position Paper on Social Phobia. European Neuropsychopharmacology, 1996, 6, 77-83. 15. Myerson, A.: The Social Anxiety Neurosis-its Possible Relationship to Schizophrenia. Am.J.Psychiatry, 1944, 101, 149-156. 16. Plissolo, A., Lpine, J.-P.: Les phobies sociales: perspectives historiques et conceptuelles. LEncphale, 1995, XXI, 15-24. 17. Stopa, L., Clark, D.M.: Cognitive Processes in Social Phobia. Behav.Res.Ther. 1993, 31, 3, 255-267. 18. Schneier, F.R., Johnson, J., Hornig, C.D., Liebowitz, M.R., Weissman, M.M.: Social Phobia. Comorbidity and Morbidity in an Epidemiologic Sample. Arch.Gen.Psychiatry, 1992, 49, 4, 282-288.
152
Fobia social
19. Stein, M.B., Walker, J.R., Forde, D.R.: Setting Diagnotic Thresholds for Social Phobia: Considerations from a Community Survey of Social Anxiety. Am.J.Psychiatry, 1994, 151, 3, 408-412. 20. Stein, M.B., Walker, J.R., Forde, D.R.: Public-Speaking Fears in a Community Sample. Arch.Gen. Psychiatry, 1996, 53, 2, 169-174. 21. Takahashi, T.: Social Phobia Syndrome in Japan. Compr. Psy, 1989, 30, 1, 45-52. 22. Teodorescu, R., Andreescu, C.: Asocieri medicamentoase ntr-un spital psihiatric din Bucureti. Comunicare prezentat la Congresul Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996. 23. Torgersen, S.: Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders in Twin Pairs. Am.J. Psyvchiatry, 1990, 147, 633-638. 24. Wacker, H.R., Mllejans, R., Klein, K.H., Battegay,R.: Identification of Cases of Anxiety Disorders and Affective Disorders in the Community According to ICD-10 and DSM-III-R by Using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int.J.Methods Psychiatry Res., 1992, 2, 91-100.
153
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL ANXIETII

Dr. Lucian C. Alexandrescu
Not: Dat fiind varietatea deosebit a productorilor i denumirilor comerciale ale medicamentelor psihotrope accesibile n prezent n Romnia, nu vom folosi dect Denumirile Comune Internaionale (DCI) ale medicamentelor menionate n acest capitol. Pentru denumirile comerciale i detaliile de condiionare farmaceutic ale produselor (cale de administrare, cantitate de substan activ pe tablet/fiol, numr de tablete/fiole per flacon etc), cititorul este rugat s consulte lucrrile naionale de referin, cum ar fi Agenda Medical, i/sau informaiile de prescriere ale firmelor productoare. De asemenea, prezena sau absena unor produse n acest capitol nu constituite n nici un fel o apreciere asupra calitilor/utilitii lor clinice.
INTRODUCERE
Cea mai important chestiune de principiu n domeniul terapiei farmacologice a anxietii este Cnd trebuie s tratm anxietatea?. Am putea da cel puin trei rspunsuri simple: 1. Atunci cnd este primar (dac anxietatea, mai mult sau mai puin intens, este secundar unei boli, condiii, administrrii unor produse anxiogene etc, este preferabil s tratm/nlturm cauza ei; dar cauza poate s nu fie ntotdeauna influenabil, sau timpul necesar tratamentului poate fi prea ndelungat).
154
Tratamentul farmacologic al anxietii
2. Atunci cnd este patologic (dar anxietatea poate, cel puin tranzitoriu, s fie intens fr ca, din punct de vedere clinic, situaia persoanei respective s poat fi ncadrat nosologic cu certitudine ntr-una sau alta din rubricile diagnostice ale sistemelor curente). 3. Cnd impieteaz asupra funcionrii persoanei, asupra performanelor comportamentale (este bine cunoscut faptul c ntre performan i nivelul anxietii exist o relaie exprimat grafic printr-o curb de forma unui U rsturnat: la niveluri nule sau mici ale anxietii performana este redus datorit dezinteresului, neimplicrii etc; la niveluri medii performana atinge valori optime, prin efectul psiho-comportamental activator, mobilizator, al anxietii; la niveluri ale anxietii care depesc anumite limite cu specificitate individual, performana scade, chiar pn la zero omul respectiv nghea de fric sau, oricum, acioneaz timorat, ezitant, eronat sau n mod prea agitat, dezordonat). Acestor trei situaii li se mai adaug una evident pentru medicul psihiatru: anxietatea ar trebui tratat dac pacientul sufer de o tulburare anxioas diagnosticabil, incluznd: tulburarea prin anxietate generalizat, prin panic (atacurile de panic), tulburrile fobice (inclusiv fobiile sociale), cele obsesiv-compulsive i tulburarea de stres posttraumatic. n sfrit, o alt eventualitate este aceea n care pacientul nsui solicit tratament anxiolitic, considernd inacceptabil suferina subiectiv pe care i-o produce anxietatea. Uneori (destul de rar), aceasta se ntmpl chiar n cazuri n care, din punctul de vedere al medicului, sindromul anxios respectiv nu este suficient de intens pentru a justifica terapie specific. Dac Epictet (sec. II d.C.) afirma c anxietatea este nu o fric de boal, durere sau moarte, ci o fric de fric i continua ceea ce ngrijoreaz omul i l deosebete de animale nu sunt lucrurile ca atare, ci prerile i fanteziile sale despre lucruri, n 1980 Lewis (citat de Cassano, 1983) d urmtoarea definiie operaional a anxietii: stare emoional neplcut, cu o calitate subiectiv de fric sau de o
155
alt emoie nrudit cu aceasta, direcionat spre viitor i care apare fie n absena unui pericol recognoscibil, fie n faa unui pericol disproporionat fa de emoia creia pare s i fi dat natere. Se nsoete i de disconfort somatic subiectiv i de tulburri somatice obiective (tahicardie, transpiraii, tremor etc). n numeroase situaii clinice poate fi util distincia ntre cteva tipuri principale de anxietate: anxietatea stare, legat de o anumit situaie cu durat limitat n timp; anxietatea trstur, a venicilor ngrijorai, manifestare relativ constant, puin dependent de circumstanele de mediu, a unei predispoziii durabile a personalitii; anxietatea (liber) flotant, denumit acum anxietate generalizat, de natur difuz cu adevrat team fr obiect i cu fluctuaii relativ reduse n timp; anxietatea fobic sau concentric, n care exist un obiect al fricii (anumii stimuli sau situaii fobice, inclusiv de natur social, de interaciune uman), dar pericolul reprezentat de stimulul fobic este considerat practic nesemnificativ de ctre cei care nu sufer de fobia n cauz; atacurile de panic, reprezentnd crize anxioase extreme, care apar fr vreo legtur evident cu un stimul din mediu, de manier endogen; anxietatea anticipativ (fa de un eveniment viitor a crui producere este cert, de exemplu un examen sau un interviu pentru o slujb), n care obiectul fricii se refer de fapt la necunoscut sau nereuit, la ceea ce ar putea merge prost; de asemenea, anxietatea anticipativ premerge unor evenimente iminente obiectiv neplcute (cum ar fi confruntarea unei persoane ostile sau a unei alte situaii dificile). Toate aceste forme de anxietate nu se exclud reciproc.
156
MEDICAIA ANXIOLITIC
Exist o serie de compui (medicamentoi sau nu) care exercit efecte asupra anxietii (vezi i Janke i Netter, 1983). Cu efect (primar sau secundar) de inducere/accentuare a anxietii): Simpatomimetice (adrenalina, orciprenalina); adrenalina este principalul neurotransmitor al stresului i, n cadrul unui rspuns de stres, anxietatea este principalul semnal al iminenei unui pericol. Adrenalina pregtete organismul pentru rspunsul fight or flight (lupt sau fugi, confrunt sau evit), dar nu ntotdeauna stresorii vieii sunt stimuli prezeni, concrei, fa de care rspunsurile potrivite sunt cele fizice. Aa cum se spune ns chiar i n limbajul curent, adrenalina se vars totui, iar efectele ei periferice (similare pn la identitate cu simptomele somatice ale anxietii) sunt interpretate de subiect, pe plan psihic, drept anxietate, datorit tendinei de atribuire pe care o posed oamenii. Psihostimulante (amfetaminele, metilfenidatul): chiar dac cresc (relativ) capacitatea de efort intelectual i scad nevoia de somn, aceste substane (droguri) induc anxietate. Antidepresivele activatoare (nortriptilin, protriptilin, desipramin, clomipramin, destul de frecvent inhibitorii selectivi ai serotoninei SSRI) au, la o anumit proporie a pacienilor, proprieti anxiogene pe termen scurt, n special dac dozele iniiale sunt prea mari sau dozajul este crescut intempestiv. O situaie destul de asemntoare se ntlnete i n cazul substanelor neuroleptice activatoare sau incisive (tioproperazin, flufenazin) care, de multe ori, necesit asocierea, eventual temporar, cu un neuroleptic sedativ. n cazul neurolepticelor este posibil confundarea unor fenomene extrapiramidale destul de frecvente (akatizie, tasikinezie) cu anxietatea. Drogurile psihodisleptice (psihotomimetice), cum ar fi LSD sau psilocibina, care pot fi anxiogene n funcie de coninutul
157
halucinaiilor pe care le induc i/sau prin caracterul reaciei persoanei respective la apariia unor tulburri majore de percepie. n unele cazuri, reaciile respective pot atinge intensitatea intoxicaiilor idiosincratice (bad trips, mauvais voyage), n care intensitatea anxietii i reacia fa de halucinaii pot conduce la tulburri comportamentale majore. Alte substane cu proprieti anxiogene includ catecolaminele, hormonii corticoizi, ACTH-ul, hormonii tiroidieni. Cu efect (primar sau secundar) de diminuare a anxietii: Simpaticoliticele beta-adrenergice (beta-blocantele), propranololul i altele. Acestea prentmpin simptomatologia periferic a anxietii (tahicardie etc). Se presupune c, simindu-se linitit somatic, anxietatea psihic a subiectului va descrete i ea. n principiu, beta-blocantele pot fi utile n tracul excesiv al actorilor sau al vorbitorilor n public, la pacienii cu fobie social, precum i n alte cazuri n care este necesar anxioliz fr nici o sedare sau afectare a performanelor intelectuale (beta-blocantele nu trec bariera hemato-encefalic, neexercitnd efecte cerebrale directe). Antihistaminicele (n general cele mai vechi prometazina, hidroxizinul) au efecte (secundare) anxiolitice/sedative i hipnoinductoare utile uneori la pacienii psihiatrici. Sedativele i hipnoticele (alcool, barbiturice, analgezicele centrale). Acestea produc anxioliz n urma puternicului efect sedativ-central pe care l posed. Sedarea afecteaz performanele psihomotorii i este, n general, puin dependent de circumstanele externe (alcoolul sau hipnoticele barbiturice i fac efectul indiferent de situaia n care se gsete persoana/pacientul). Pe de alt parte, componenta euforizant a efectului alcoolului face din acesta substana cea mai folosit ca automedicaie anxiolitic/sedativ, antidepresiv, uneori hipnoinductoare (phrelul de sear). Prin analogie cu substanele anxiogene, antidepresivele i neurolepticele sedative au proprieti anxiolitice utile clinic
158
(amitriptilina, doxepina, sau levomepromazina, propericiazina, clorpromazina): antidepresivele sedative nu necesit asocierea cu un tranchilizant, iar neurolepticele sedative se asociaz adesea (complementar sau n scop corector) cu neurolepticele incisive sau activatoare. Pe de alt parte, administrarea vesperal a antidepresivelor sau neurolepticelor sedative faciliteaz instalarea somnului, pn la a elimina necesitatea prescrierii unui medicament hipnoinductor aparte. Tranchilizantele de tip benzodiazepinic sau de alte tipuri reprezint principala categorie de medicamente anxiolitice. Afirmaiile de mai sus nu au un caracter absolut. Antidepresivele i neurolepticele anxiogene nu au astfel de efecte secundare la unii bolnavi, sau aceste efecte sunt puin semnificative clinic. Pe parcursul tratamentului, n unele cazuri, ele pot diminua pn la dispariie anxietatea pacientului, fr s mai fie necesar asocierea unui tranchilizant (sau neuroleptic sedativ). Pe de alt parte, la unii pacieni cu patologie anxioas unii psihiatri prefer s prescrie nu un tranchilizant, ci doze mici dintr-un neuroleptic, n general sedativ (10-30 mg/zi de tioridazin, 4-12 mg/zi levomepromazin, sau mici doze de propericiazin, zuclopentixol, sau de haloperidol, care este un neuroleptic polivalent). Acest lucru prezint cel puin dou dezavantaje: efecte secundare (n special anticolinergice) mai mari dect acelea ale unui tranchilizant i poteniala expunere a pacientului la o doz cumulativ total de neuroleptice mai mare (conducnd la un risc mai mare de diskinezie tardiv). Incidena accidentelor mai severe (leucopenie, sindrom neuroleptic malign) nu pare s constituie o problem practic major la astfel de doze, dar nici nu poate fi complet neglijat. O alt posibil complicaie a tratamentului poate proveni din faptul c, dup citirea prospectului medicamentului, bolnavul poate s cread c i se ascunde adevrul i c sufer de o boal mult mai grav dect n realitate (psihoz, schizofrenie etc), fiind necesare explicaii corespunztoare naintea instituirii tratamentului. Singurul avantaj important, chiar esenial n unele
159
cazuri, al prescrierii neurolepticelor n doze mici, tranchilizante, ar fi riscul practic nul de dependen fizic (cea psihologic rmnnd ns, n continuare, o posibilitate; totui, anxioliza realizat de dozele mici de neuroleptice sedative nu are o component euforizant, nefiind perceput favorabil de bolnav dect n mod relativ, n comparaie cu starea premergtoare tratamentului). Pe de alt parte, exist impresia c efectele neurolepticelor n doze mici sunt expuse unei variabiliti interindividuale mai mici dect efectele multor tranchilizante, putndu-se conta, deci, pe o aciune clinic mai sigur.
BENZODIAZEPINELE
Tranchilizantele benzodiazepinice constituie, de departe, grupa de medicamente anxiolitice prin excelen. Acest lucru se datoreaz att eficienei, ct i bunei lor tolerane n doze uzuale i n supradozaj (index terapeutic mare). Efectele secundare i potenialul de abuz ale benzodiazepinelor sunt cu mult mai mici dect cele ale altor sedative-hipnotice (barbituricele sau tranchilizantele nebarbiturice de tipul meprobamatului). Anual, medicii de toate specialitile din toat lumea elibereaz sute de milioane de prescripii de benzodiazepine. Unele sau altele din produsele benzodiazepinice au indicaii extrapsihiatrice (n preanestezie, anestezia general, sedarea intraoperatorie cu meninerea contienei pacientului, pentru miorelaxare naintea unor proceduri exploratorii, ca anticonvulsivante). Din punctul de vedere al denumirilor folosite pentru tranchilizantele benzodiazepinice se mai pot meniona cele de ageni antianxioi sau anxiolitice. Denumirile de tranchilizante minore (benzodiazepinele) i majore (neurolepticele) ar trebui proscrise, deoarece nu introduc dect confuzie, cu att mai mult cu ct, relativ recent, au aprut i agenii antipsihotici atipici (cum ar fi clozapina, risperidonul i olanzapina), care nu mai au nimic comun cu
160
tranchilizantele i care nu au proprieti anxiolitice dac se administreaz n doze mici (ca neurolepticele sedative). Potrivit autorilor americani (vezi Kaplan i Sadock, 1996, p. 49), benzodiazepinele (clasificate uneori i ca sedative-hipnotice) au trei tipuri de aciuni: aciune hipnoinductoare (de facilitare a instalrii i meninerii somnului), n doze mari; aciune anxiolitic (de diminuare a anxietii patologice), n doze medii; i aciune sedativ (de reducere a activitii diurne, moderare a agitaiei i, n general, de linitire a pacientului), n doze mici. Totui, ali autori, n special europeni, fr a contesta efectul hipnoinductor al dozelor mari de benzodiazepine, consider c anxioliza este prezent att la dozele mici, ct i la cele medii (n mod proporional cu doza), n timp ce sedarea (care nseamn mai mult dect anxioliza i conduce la afectarea performanelor, n primul rnd motorii dar i intelectuale) este un efect care poate deveni nedorit i care crete o dat cu creterea dozelor, dar se manifest mai intens (ncepnd de la doze mai mici) pentru unele produse benzodiazepinice n comparaie cu altele. n tabelul urmtor (Pldinger, 1983), o serie de benzodiazepine sunt listate n ordinea descreterii aciunii hipnotice i sedative (rangul 1 semnificnd maximul) i a creterii aciunii anxiolitice propriu-zise (rangul 16 semnificnd efectul anxiolitic maxim). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Flunitrazepam Flurazepam Triazolam Lormetazepam Nitrazepam Temazepam Diazepam Clorazepat Lorazepam Prazepam
161
11. 12. 13. 14. 15. 16.
Oxazepam Bromazepam Clordiazepoxid Camazepam Clobazam Medazepam
Mecanism de aciune
Toate benzodiazepinele au afinitate specific pentru situri receptoare asociate cu siturile de legare ale acidului gama-amino-butiric (GABA) i cu canalele de clor (Kaplan i Sadock, 1996, p 52). Ele produc creterea afinitii receptorilor GABA-ergici pentru GABA i, prin aceasta, creterea influxului neuronal de ioni de clor, cu consecine membranare depolarizatoare. n SNC exist dou tipuri de receptori benzodiazepinici: BZ1 (sau omega1 ww1) i BZ2 (ww2). Se consider c primii sunt implicai n medierea producerii somnului, n timp ce receptorii BZ2 ar avea legtur cu cogniia, memoria i controlul motricitii. Benzodiazepinele cu afinitate relativ superioar pentru receptorii BZ1, cum ar fi quazepamul i halazepamul, ar putea induce, n consecin, mai puine efecte adverse de tip amnezic i o mai redus afectare a performanelor cognitive. Faptul c toate benzodiazepinele au acelai mecanism de aciune face lipsit de logic prescrierea a dou sau mai multe preparate de acest tip la acelai bolnav. Se poate prescrie ns un tranchilizant benzodiazepinic n cursul zilei, n asociere cu un hipnoinductor benzodiazepinic seara la culcare. Clasificarea benzodiazepinelor Formula structural generic a nucleului benzodiazepinic este urmtoarea:
162
Este vorba despre un ciclu benzenic alipit unui heptaciclu diazepinic. De asemenea, toate benzodiazepinele importante din punct de vedere clinic posed i un al doilea ciclu benzenic (ataat n poziia 5 a ciclului diazepinic). n funcie de substituirile de pe atomii numerotai (1-6), benzodiazepinele se clasific n: 2-ceto-benzodiazepine (grup cetonic n poziia 2), 3-hidroxi-benzodiazepine (grup hidroxi n poziia 3), i triazolo-benzodiazepine (cicluri triazolo n poziiile 1 i 2). Cteva exemple din fiecare grup (Schatzberg i Cole, 1991): 2-ceto-benzodiazepine: clordiazepoxid, diazepam, prazepam, clorazepat, halazepam, flurazepam; 3-hidroxi-benzodiazepine: oxazepam, lorazepam, temazepam; triazolo-benzodiazepine: alprazolam, adinazolam, triazolam, estazolam. n afara acestor trei grupe principale exist alte trei, care nu includ, nc, numere mari de produse: imidazo-benzodiazepine (midazolam), nitrobenzodiazepine (clonazepam) i 2-tion-benzodiazepine (quazepam). n general, ca i n cazul altor psihotrope (cum ar fi neurolepticele), prezena n molecula benzodiazepinelor a substituirilor cu unul sau mai muli atomi de halogeni clor, brom, fluor (iodul nu este tolerat de unii pacieni) conduce la intensificarea aciunii medicamentului respectiv. n lucrarea Psychotropics 97/98 (De Prins, 1997) se includ 62 de benzodiazepine (inclusiv unele n curs de cercetare/dezvoltare), pe lng alte zeci i zeci de produse care nu se ncadreaz n grupele descrise mai sus i/sau au efecte atipice (se pare c i n cazul benzodiazepinelor ncepe s i fac loc adjectivul atipic). Este
163
iluzoriu s ne imaginm c un medic, orice pregtire ar avea, ar putea folosi n practic mcar jumtate din benzodiazepinele despre care apar publicaii n literatura de specialitate. Majoritatea psihiatrilor probabil c nu prescriu n mod curent mai mult de maximum 810 produse, chiar dac pot ncerca mai multe. De altfel, se poate spune c ntre substanele din grupul benzodiazepinelor exist mai multe asemnri dect deosebiri. Efectul caracteristic al medicamentelor din acest grup, tranchilizarea, este acelai pentru toate benzodiazepinele (cu o meniune special n privina alprazolamului, asupra cruia vom reveni). Componentele acestui efect (dependente de doz dar, ntr-o anumit msur, i de unele proprieti intrinseci ale substanelor) rmn, n toate cazurile, hipnoinducia, sedarea i anxioliza. Diferenele dintre benzodiazepine se datoreaz diferenelor farmacologice i farmacokinetice dintre ele: absorbie i distribuie (n administrare oral i injectabil), metabolizare i metabolii, perioad de semivia plasmatic (timpul n care nivelul plasmatic al unui medicament scade la jumtate din valoarea iniial). Caracteristicile clinice care deriv din proprietile de mai sus sunt viteza de manifestare a efectului clinic, durata acestui efect, eventualele fenomene de cumulare sau sevraj (la ntreruperea abrupt a tratamentului).
Absorbia
Absorbia gastric a tuturor benzodiazepinelor este foarte bun, aproape integral, dar viteza cu care se realizeaz difer de la un produs la altul. Astfel, dei clorazepatul este mai nti transformat n desmetildiazepam i abia ulterior preluat din tractul gastro-intestinal, viteza sa de absorbie este mare. Administrarea concomitent a antiacidelor (alcaline) i a alimentelor descrete absorbia gastric a benzodiazepinelor.
164
Rata rapid de absorbie este caracteristic urmtoarelor benzodiazepine: clonazepam, clorazepat, diazepam, estazolam, flurazepam, triazolam; urmtoarele benzodiazepine se absorb lent: oxazepam, prazepam, n timp ce alprazolamul, clordiazepoxidul, halazepamul, lorazepamul (administrat oral) i temazepamul ocup o poziie intermediar. Administrarea injectabil se asociaz cu absorbie rapid i cert numai n cazul lorazepamului, dei i alte benzodiazepine (inclusiv diazepamul) sunt condiionate n forme injectabile. Dup administrarea injectabil (dar uneori i dup cea oral) se poate produce un al doilea vrf al concentraiei plasmatice a medicamentului, la 6-12 ore dup cel iniial, datorat eliminrii prin bil i reabsorbiei, n tractul gastro-intestinal, a unor metabolii activi sau a unor cantiti din medicamentul administrat iniial, dar nc nedezactivat hepatic. Acest fenomen poate prezenta importan special n anesteziologie. Administrarea intravenoas a benzodiazepinelor n clinica psihiatric este riscant i, n cazurile marilor agitaii psihomotorii, n care ar fi putea indicat din punct de vedere teoretic, este greu de realizat practic.
Distribuia
Viteza instalrii efectului clinic util al benzodiazepinelor depinde de viteza cu care ele ajung nu n snge, ci la locul lor de aciune n creier. Produsele mai lipofile (mai liposolubile) realizeaz acest lucru mai rapid, dar i efectul lor nceteaz mai repede, datorit faptului c ele se distribuie (se dilueaz) uor prin difuziune i n alte constituente lipidice ale corpului (fenomen mai evident la pacienii cu obezitate i, ntr-o msur mai limitat, la femei). Produsele mai puin lipofile (mai hidrofile), cum ar fi lorazepamul, au un debut mai lent al aciunii (n special dac sunt administrate per os), dar efectul obinut este mai persistent. n general, proprietile lipo- sau hidrofile ale unei
165
benzodiazepine pot determina n mai mare msur dect alte proprieti (vitez de absorbie, semivia plasmatic etc) viteza de instalare i durata util clinic a aciunii lor. Benzodiazepinele cu vitez mare de instalare a efectului clinic (n administrare intramuscular gluteal sau deltoidian), n primul rnd lorazepamul, tind s nlocuiasc neurolepticele ca medicamente de elecie pentru intervenia de urgen n cazurile de agitaie psihomotorie (psihotic sau ca urmare a consumului de droguri cu excepia amfetaminelor). De asemenea, benzodiazepinele injectabile se folosesc i n cazurile de stupor catatonic sau depresiv i n interviurile asistate medicamentos.
Metabolizarea
Benzodiazepinele 2-ceto sunt metabolizate hepatic prin oxidare, care este un proces relativ lent i presupune un grad relativ ridicat de integritate a funciilor hepatice. Mai mult, unele 2-ceto-benzodiazepine (clorazepat, prazepam) sunt inactive ca atare, constituind prodroguri, precursori ai unor metabolii activi. Unul dintre acetia este desmetildiazepamul, a crui semivia plasmatic este de 60 de ore. La rndul su, desmetildiazepamul este metabolizat n continuare n oxazepam (cu semivia de 9 ore). Triazolo-benzodiazepinele se metabolizeaz hepatic tot prin oxidare. Totui, metaboliii lor activi au o semivia sensibil mai scurt dect cei ai 2-ceto-benzodiazepinelor, astfel c triazolo-benzodiazepinele au efecte de durat cel mult medie. Metabolizarea hepatic prin oxidare poate fi afectat (ncetinit) de administrarea concomitent a altor medicamente (cimetidin, propranolol, disulfiram, eritromicin, fluoxetin, izoniazid, cloramfenicol, propoxifen, allopurinol, estrogeni din compunerea anticoncepionalelor, antidepresive triciclice, alcool n administrare acut), prin competiie pentru enzimele microsomale, cu creterea nivelurilor plasmatice ale benzodiazepinelor respective.
166
Benzodiazepinele metabolizate hepatic prin glucurono-conjugare (lorazepam, oxazepam, temazepam, vezi mai jos) nu sunt afectate sau sunt afectate nesemnificativ din punct de vedere clinic de aceste interaciuni medicamentoase. Administrarea alprazolamului sau triazolamului n asociere cu medicamente care inhib izoenzima citocrom P450IIIA4 (Kaplan i Sadock 1996 citeaz nefazodonul, fluvoxamina i eritromicina) duce la creterea nivelurilor plasmatice ale benzodiazepinelor respective. Pe de alt parte, metabolismul benzodiazepinelor poate fi crescut la fumtori, sub tratament cu rifampicin, carbamazepin i n etilismul cronic, iar benzodiazepinele pot crete nivelurile plasmatice ale fenitoinei i digoxinei. 3-hidroxi-benzodiazepinele se metabolizeaz hepatic prin conjugare (glucuronidare). Acest proces este mai puin influenat de naintarea n vrst i de alte afectri ale funciilor hepatice, este mai rapid dect oxidarea i nu conduce la formarea de metabolii activi. ntregul proces al intrrii, metabolizrii i eliminrii din organism al acestor benzodiazepine este mai simplu i mai sigur. Cei mai importani reprezentani ai 3-hidroxi- benzodiazepinelor sunt oxazepamul (semivia plasmatic de 9 ore), lorazepamul (14 ore) i temazepamul (hipnoinductor, semivia de 8 ore). Benzodiazepinele se mai clasific i n funcie de potena lor. n general, produsele pentru care doza terapeutic zilnic este mai mic de 10 mg sunt considerate potente (i posed anumite caliti terapeutice n tulburarea prin panic), n timp ce agenii cu doze terapeutice zilnice de ordinul zecilor de miligrame sunt ncadrai n categoria benzodiazepinelor cu poten joas. Potena farmacologic a unui medicament se refer, de fapt, la afinitatea sa relativ fa de siturile receptoare de care se leag (poten ridicat= afinitate mare) Mai recent (Kaplan i Sadock, 1996, p. 56), au fost calculate echivalentele unei doze (n miligrame) a unor benzodiazepine mai rspndite, fa de doza de 5 mg de diazepam:
167
Alprazolam Clordiazepoxid Clonazepam Clorazepat Diazepam Estazolam Flurazepam Halazepam Lorazepam Midazolam Oxazepam Prazepam Quazepam Temazepam Triazolam
0,5 10 0,25 7,5 5 0,33 5 20 1 1,25-1,7 15 10 5 5 0,1-0,03
n conformitate cu aceste echivalene de doz, benzodiazepinele cu poten ridicat sunt cele cu echivalent de doz mai mic de 1 mg, cele cu poten medie au echivalente ntre 1 i 10 mg, iar cele cu echivalente mai mari de 10 mg sunt considerate benzodiazepine cu poten joas. Principalele benzodiazepine cu poten ridicat (alprazolam, clonazepam, estazolam, triazolam) sunt benzodiazepinele care dispun de indicaii noi, care difer fa de indicaiile de grup ale benzodiazepinelor. Aceste noi indicaii sunt: depresia (pentru alprazolam), tulburrile bipolare, tulburarea prin panic (atacurile de panic), tulburrile fobice. La vrstnici, dar i la unii pacieni mai tineri, benzodiazepinele cu poten ridicat predispun la efecte secundare din domeniul tulburrilor de memorie (de exemplu, amnezia eventualelor scurte treziri nocturne), n timp ce produsele cu poten joas au un profil al efectelor secundare n care predomin cele de tip sedativ (suprasedare, afectarea coordonrii motorii, cu cderi sau alte
168
accidente). La bolnavul vrstnic pare s fie de preferat utilizarea unei benzodiazepine cu poten joas, n doze mai mici dect cele de la adultul mai tnr.
Durata de semivia plasmatic a benzodiazepinelor

Trebuie s operm o distincie ntre semiviaa plasmatic a produsului administrat (dac el este activ ca anxiolitic, adic nu este doar un prodrog) i semiviaa metaboliilor si activi. Exist destul de numeroase situaii n care o benzodiazepin cu semivia lung (cum ar fi diazepamul, 40 de ore) acioneaz rapid i pentru o durat simitor mai scurt dect s-ar putea deduce judecnd dup durata semivieii sale. Factorii suplimentari care intervin sunt, n primul rnd, lipofilia produsului i viteza de absorbie din aparatul digestiv. Din punct de vedere practic, consideraiile farmacokinetice clasice, bazate pe semiviaa medicamentului, pot s nu constituie dect un singur descriptor, adesea neltor, al aciunii unei benzodiazepine. Viteza de instalare a efectului clinic i durata acestuia depind nu numai de o nsumare, ci de o interaciune destul de complex a factorilor constituii de calea de administrare, viteza de absorbie, modul de distribuie, lipo/hidrofilie, metabolizare, semiviaa produsului-printe, semivieile metaboliilor, eventuale interaciuni medicamentoase i altele. Cu toate aceste rezerve, perioada mai lung sau mai scurt a semivieii plasmatice a unei benzodiazepine confer anumite proprieti medicamentului respectiv. Un produs cu semivia plasmatic ndelungat va necesita o perioad mai ndelungat de administrare nainte de a atinge niveluri plasmatice constante, adic aa-numita steady state, starea de echilibru dinamic n cursul creia aporturile de medicament (dozele administrate) sunt egale cu eliminrile acestuia din organism. n cazul unui produs cu semivia lung, steady state (constana nivelurilor plasmatice) se va atinge trziu, dup mai multe zile sau una, chiar dou sptmni. Cu alte
169
cuvinte, ntre creterea/scderea dozelor i creterea/scderea corespunztoare a nivelurilor plasmatice ale medicamentului va exista o perioad semnificativ de laten sau ntrziere. Nivelul plasmatic util din punct de vedere clinic va aprea dup un interval relativ lung; pe de alt parte, dac dozele administrate au fost prea mari, dup scderea acestora va fi nevoie de un timp mai lung pentru revenirea nivelurilor plasmatice n interiorul limitelor terapeutice. n perioada respectiv bolnavul va fi expus efectelor secundare dependente de doz (proporionale cu doza administrat) ale medicamentului. Din acest motiv, este recomandabil ca, la vrstnici, s nu se foloseasc benzodiazepine (sau alte psihotrope) cu perioad ndelungat de njumtire plasmatic. Vrstnicii sunt n special vulnerabili la efectele secundare de tip ataxic/ebrios ale benzodiazepinelor, care favorizeaz cderile, cu posibile accidentri grave (traumatisme cranio-cerebrale, fracturi favorizate de fenomenele osteoporotice frecvente la aceast categorie de bolnavi). Un alt risc important pe care l implic semiviaa plasmatic lung a unor benzodiazepine este acela al manifestrii fenomentului de cumulare: efectul clinic ntrziind s apar, medicul crete dozele (sau nu scade o doz iniial mai mare, de atac), cantitile administrate se nsumeaz (se acumuleaz) i rezult, la mai multe zile dup nceperea tratamentului, ntr-un nivel plasmatic mai mare dect cel terapeutic, eventual ntr-un nivel plasmatic toxic, cu ntregul cortegiu de efecte secundare fireti ntr-o asemenea situaie. Pe de alt parte, la ntreruperea tratamentului cu o benzodiazepin cu semivia lung, intervalul dintre oprirea tratamentului i dispariia clinic a efectului tranchilizant i/sau a eventualelor efecte secundare ale tratamentului este lung. Fenomenul este i mai evident la pacienii cu afectri semnificative ale funciei hepatice. Dac, din felurite motive, pacientul trebuie, la un moment dat, s fie pe deplin alert din punct de vedere mintal (s conduc maina, s fac fa unei inspecii fiscale, s susin un examen sau un interviu pentru angajare
170
etc), el nu va putea fi n cea mai bun stare mintal i psihomotorie pentru acest lucru. Fenomenul de cumulare este important i n cazul asocierii benzodiazepinelor cu alte psihotrope cu proprieti de deprimare ale SNC, pe care benzodiazepinele le poteneaz, n unele cazuri marcat. Importana clinic a acestui fapt se poate regsi n form major, uneori cu caracter vital, n situaii de urgen (intervenii chirurgicale de urgen, accidente etc) sau atunci cnd un alt medic nu tie c bolnavul urmeaz deja un tratament tranchilizant. Un avantaj al benzodiazepinelor cu semivia plasmatic ndelungat este riscul redus al survenirii sindromului de sevraj la ntreruperea brusc a tratamentului. Nivelul plasmatic va scdea, desigur, dar prea lent pentru a favoriza apariia sindromului de abstinen. n cazul hipnoinductoarelor benzodiazepinice cu durat prea lung de aciune, trezirea se poate nsoi de fenomene neplcute, de buimceal, oboseal i capacitate redus de activitate, cu alte cuvinte de persistena efectului medicamentului i n cursul strii de veghe, dup trezirea din dimineaa urmtoare administrrii. n cazul benzodiazepinelor cu semivia plasmatic scurt, situaiile descrise mai sus se transform n opusul lor. Totui, acest lucru nu trebuie s conduc la concluzia obligatorie c produsele cu semivia scurt sunt de preferat din punct de vedere clinic. Tranchilizantele de acest fel trebuie administrate frecvent (n trei prize zilnice), ceea ce poate constitui un inconvenient pentru anumii pacieni (cum ar fi aceia care nu doresc s fie vzui lund medicamente sau cei care sunt neglijeni/ambivaleni n privina terapiei medicamentoase), descrescnd compliana la tratament. La unii bolnavi, hipnoinductoarele cu durat de aciune prea scurt pot s nu realizeze o protecie suficient a somnului pe parcursul ntregii nopi. De asemenea, dup un tratament susinut i/sau relativ ndelungat, ntreruperea brusc a tratamentului cu benzodiazepine cu semivia scurt confer risc ridicat pentru apariia unui sindrom de sevraj.
171
Actualiti n tulburrile anxioase Produsul Alprazolam Clordiazepoxid Clonazepam Clorazepat Diazepam Estazolam Flurazepam Halazepam Lorazepam Midazolam Oxazepam Prazepam Quazepam Metabolii activi principali Semiviaa medie a metaboliilor (ore) aa-hidroxialprazolam, 12 4-hidroxialprazolam demetilclordiazepoxid, 100 demoxepam (glucuronidare) 34 demetildiazepam, oxazepam 100 demetildiazepam, oxazepam 100 4-hidroxiestazolam, l-oxoestazolam 17 dealkilflurazepam, 100 N-1-hidroxietilflurazepam demetildiazepam, oxazepam 100 (glucuronidare) 15 (i.m.)1-hidroximetilmidazolam 2,5 (glucuronidare) 8 demetildiazepam, oxazepam 100 2-oxoquazepam, 100 N-dealkiloxoquazepam, 3-hidroxi-2-oxoquazepam glucuronid (glucuronidare) 11 (glucuronidare) 2 mg/zi (aduli) 0,5-6 15-100 0,5-10 7,5-60 2-60 1-2 15-30 60-160 2-6 1-5 30-120 20-60 7,5-30
Temazepam Triazolam
15-30 0,125-0,250
n mod convenional, se consider c produii cu semivia medie a metaboliilor activi mai mic de 25 de ore au durat scurt de aciune. n SUA midazolamul este indicat numai n anesteziologie.
Toleran, dependen, sevraj

Dup 2-4 sptmni de tratament sistematic (i chiar mai devreme pentru unele efecte secundare cum ar fi sedarea excesiv) apar manifestri ale fenomenului de toleran la benzodiazepine (efectul clinic, util sau advers, devine mai puin evident). Unii pacieni, la risc pentru dependen, i escaladeaz dozele (i cresc, din proprie
172
iniiativ, doza zilnic de benzodiazepine). Acest fenomen trebuie difereniat de eventuala cretere n limite rezonabile a dozelor ca urmare a expunerii ocazionale mai mari la stres a pacientului. Dac bolnavul i crete doza zilnic n absena unui motiv serios pentru aceasta i/sau dincolo de limitele terapeutice acceptate, tratamentul trebuie ntrerupt iar riscul crescut de dependen (sub forma creterii dozelor fr avizul medicului) trebuie menionat n documentaia medical a pacientului respectiv. Formele severe ale dependenei fizice de benzodiazepine sunt rare (chiar excepional de rare, dac inem seam de frecvena tratamentelor cu tranchilizante). Destul de frecvent, aceste cazuri se refer la pacieni care abuzeaz nu numai de benzodiazepine, ci i de alte psihotrope cu potenial adictiv, eventual i de alcool. Dependena psihic (psihologic) este mult mai frecvent, dar se refer de regul la administrarea n doze zilnice mici. Un exemplu frecvent este acela al pacientului/pacientei n vrst, care ia, de ani de zile, 10-20 mg de diazepam seara la culcare, susinnd cu trie c, n lipsa acestuia, nu poate dormi toat noaptea (am ncercat de mai multe ori, dar nu merge). Atitudinea n astfel de cazuri este fie de a reduce administrarea pn la o doz lipsit de efecte secundare semnificative, fie de a nu interveni n nici un fel (n special dac fenomenele adverse sunt nule sau minore). Chestiunea sevrajului (sindromului de abstinen) postbenzodiazepinic este controversat. Unii autori susin c sevrajul este o eventualitate excepional (dup tratamente ndelungate i cu doze mari). Alii, dimpotriv, susin c ntreruperea brusc a unui tratament benzodiazepinic este urmat n aproape toate cazurile de un sindrom de sevraj mai mult sau mai puin intens. Totui, fenomenele de sevraj care apar n absena dependenei nu pot fi considerate dect reacii tranzitorii de readaptare, posibil nsoite i de reapariii ori de manifestri de rebound (hipercompensare) ale simptomatologiei pentru care s-a prescris iniial tratamentul tranchilizant.
173
Sevrajul adevrat (cu dependen) are o simptomatologie mai complex i relativ caracteristic (dup Kaplan i Sadock, 1996a, p. 280): anxietate, insomnie, hiperestezie la lumin, hiperestezie la zgomot (cu reacii exagerate de tresrire), tahicardie, uoar hipertensiune sistolic, tremor, cefalee, transpiraii, crampe abdominale, dorina de medicament, convulsii (n cazurile severe). Multe din simptomele sevrajului (insomnie, anxietate, astenie, cefalee, tremorul, transpiraiile, tinnitusul, dificultile de concentrare) pot fi considerate ca aparinnd de afeciunea tratat, prelungind prescrierea benzodiazepinelor. Spre deosebire de acestea, alte simptome reprezint, de regul, manifestri ale sevrajului propriu-zis: greuri i pierderea apetitului, depresie, depersonalizare i/sau derealizare, hiperestezia senzorial (gustativ, olfactiv, tactil, pentru lumin), percepiile anormale sau senzaiile de micare (ale membrelor sau corpului). Sindromul de sevraj benzodiazepinic poate s apar la intervale foarte variabile de la ntreruperea tratamentului: de la cteva ore (n cazul produselor cu durat scurt de aciune) pn la trei sptmni i, cel puin unele dintre ele, pot persista pentru cteva sptmni sau luni dup ntreruperea tratamentului. Apariia sevrajului depinde n foarte mare msur de factori individuali. Unii pacieni iau benzodiazepine ani de zile fr nici un fel de manifestri ale sindromului de abstinen, n timp ce alii fac sindrom de sevraj dup un tratament de numai cteva sptmni. Ca regul practic, pericolul de dependen i sevraj impune evaluarea atent a pacientului la iniierea tratamentului benzodiazepinic, dar nu trebuie s mpiedice instituirea acestui tratament atunci cnd este indicat din punct de vedere clinic, chiar dac trebuie aplicat timp ndelungat (de exemplu, alprazolamul sau alte benzodiazepine cu poten ridicat la pacienii cu atacuri de panic). Autorii citai mai sus prezint o serie de factori de risc importani pentru dezvoltarea sindromului de sevraj benzodiazepinic: tipul de medicament (produsele cu poten ridicat i/sau semivia plasmatic
174
scurt, cum ar fi alprazolamul, triazolamul, lorazepamul); durata tratamentului i mrimea dozelor (risc direct proporional); durata ntreruperii tratamentului (oprirea intempestiv, abrupt, crete riscul apariiei unor simptome de sevraj severe, inclusiv convulsii); diagnosticul (bolnavii cu tulburare prin panic sunt mai predispui la apariia sindromului de sevraj); personalitatea bolnavului (personalitile cu trsturi pasiv-dependente, histrionice, somatizante sau astenice sunt mai vulnerabile la dezvoltarea unui sindrom de sevraj). Formularul Naional Britanic (British National Formulary, 1993, p. 140) recomand urmtoarea procedur de ntrerupere treptat a unui tratament de durat i cu doze mari de benzodiazepine: doza zilnic se scade cu cte o optime (1/8, interval admis 1/10-1/4) la fiecare dou sptmni. Dac pacientul ia alt produs dect diazepamul, se recomand transferul pe tratament cu diazepam, care se efectueaz n modul urmtor: 1. Benzodiazepina se nlocuiete cu doza zilnic echivalent de diazepam, administrat, de preferin, seara. Formularul Naional Britanic consemneaz urmtoarele doze echivalente cu 5 mg de diazepam: Clordiazepoxid 15mg Lorazepam 0,5 mg (500 micrograme) Nitrazepam 5 mg Oxazepam 15 mg Temazepam 10 mg Triazolam 0,125-0,250 mg (125-250 micrograme) 2. Doza de diazepam se scade cu 2-2,5 mg la fiecare dou sptmni; dac apar simptome de sevraj, reducerea dozei se ntrerupe (se pstreaz aceeai doz) pn la ameliorarea simptomelor. 3. Se continu scderea dozei, la nevoie cu cantiti mai mici la fiecare dou sptmni; reducerea prea lent este preferabil celei prea rapide. Cantitile cu care se reduce administrarea diazepamului
175
depind de mrimea dozei iniiale i de durata tratamentului i pot avea valori de la 500 micrograme de diazepam la dou sptmni (un sfert de tablet de 2 mg) pn la 2,5 mg la fiecare dou sptmni. 4. n cele din urm, tratamentul se ntrerupe complet. Durata scderii dozelor n vederea ntreruperii tratamentului poate s varieze de la 4 sptmni la un an sau chiar mai mult. Poate fi util participarea pacientului la un program de consiliere. Beta-blocantele nu trebuie administrate dect dac celelalte msuri terapeutice eueaz, iar neurolepticele sunt contraindicate, pentru c pot agrava simptomatologia de sevraj. Antidepresivele nu se prescriu dect dac exist depresie clinic. Autorii americani recomand o schem mai simpl de ntrerupere a tratamentului, implicnd reducerea dozei zilnice cu un sfert la fiecare sptmn. De asemenea, ei semnaleaz utilitatea asocierii, n unele cazuri, a carbamazepinei (400-500 mg/zi) pe parcursul ntreruperii tratamentului benzodiazepinic. Prudena recomandrilor britanice i poate gsi o explicaie n valul relativ recent de cteva sute de procese intentate de diferii pacieni din Marea Britanie care au solicitat despgubiri bneti pentru faptul c au devenit dependeni de benzodiazepine n urma tratamentului de acest fel prescris de un medic. n 1980, Donald Klein (citat de Kaplan i Sadock, 1996a, p. 55) spunea: Exist multe comunicri asupra unor pacieni meninui pe tratament benzodiazepinic timp de ani de zile, cu beneficii vizibile i fr dezvoltarea toleranei. Totui, prescrierea acestor medicamente pe termen nedefinit fr o psihoterapie de nsoire corespunztoare reprezint o practic ndoielnic.
Efecte adverse
Pentru orice medic care a prescris vreodat benzodiazepine (deci pentru toi medicii care trateaz bolnavi) este evident c, folosite corect, aceste medicamente sunt printre cele mai bine tolerate din
176
ntreaga medicin. Efectele lor secundare cele mai frecvente la doze terapeutice sunt de regul puin intense i tranzitorii (somnolen diurn, la 10 la sut din bolnavi), ameeal i dificulti de coordonare motorie (la sub 1 i, respectiv, 2 procente). Chiar dac, n majoritatea cazurilor, acestea reprezint efecte secundare banale i trectoare, ele pot pune probleme la pacienii care sunt conductori auto sau care lucreaz cu maini sau echipamente ori n locuri de munc n care sunt necesare reacii sau decizii exacte i rapide. Din punct de vedere legal, medicul care prescrie benzodiazepine (sau alte psiholeptice) are obligaia de a avertiza bolnavii (n special pe cei ambulatori), precum i, dac este cazul, familia pacientului, n aceast privin. Din punctul de vedere al eticii i deontologiei profesiunii medicale, obligaiile medicului se opresc aici. Problema eventualei ncetri a exercitrii ocupaiilor sau profesiunilor respective ine, pe de o parte, de pacient i familia sa (ca persoane prezumabil responsabile social) i, pe de alt parte, de autoritile competente, care nu pot (sau nu ar trebui s poat) s oblige medicul s intre n conflict cu obligaiile sale de confidenialitate n privina diagnosticului i tratamentului bolnavilor si. Asocierea benzodiazepinelor cu alcoolul sau cu alte deprimante ale SNC poate conduce la agravarea marcat a efectelor adverse menionate mai sus, putnd pune n pericol, uneori, viaa bolnavului. Alte efecte secundare mai frecvente ale benzodiazepinelor se refer la astenie, greuri, vrsturi, vedere neclar, disconfort epigastric, deficit cognitiv (uor) care poate deveni semnificativ n funcie de circumstanele ocupaionale sau de via ale pacientului. Se afirm c unele benzodiazepine (n special cele cu poten ridicat i n special triazolamul) pot facilita manifestri comportamentale violente, exprimarea agresivitii preexistente, pot accentua paradoxal anxietatea sau agitaia. Cazurile respective sunt rare. Poate fi indicat schimbarea produsului benzodiazepinic cu unul cu poten redus i/sau creterea sau scderea dozei administrate, n funcie de situaia clinic.
177
Nu putem ncheia acest capitol fr a meniona buspironul, anxiolitic nebenzodiazepinic, din clasa azaspironelor (azaspirondecandion), care acioneaz asupra receptorilor serotoninici 5HT1A. Mecanismul su de aciune diferit de cel al benzodiazepinelor justific eventuala sa asociere cu acestea i este demonstrat i de faptul c nu are efect asupra sindromului de sevraj indus de benzodiazepine. Efectul buspironului se instaleaz dup cel puin cteva zile de tratament sau sptmni de tratament (asemntor efectelor antidepresivelor), fiind sesizat, de regul, de ctre bolnav dup circa o sptmn i atingnd maximul dup 34 sptmni. n consecin, buspironul nu este indicat ca anxiolitic la nevoie. Buspironul nu induce suprasedare, nu afecteaz reaciile psihomotorii, nu pare s interacioneze cu alcoolul i are un potenial de abuz i dependen foarte redus (n doze mari produce o senzaie subiectiv cu totul neplcut). Totui, asocierea sa cu IMAO ireversibili este contraindicat (poate produce crize hipertensive). ntreruperea tratamentului, chiar intempestiv, nu este urmat de sindrom de sevraj. Buspironul are indicaii n cazurile rezistente la tratamentul anxiolitic benzodiazepinic, n insomniile severe i la ntreruperea tratamentului benzodiazepinic (iniierea cu suficient timp nainte a buspironului prentmpin reapariia simptomelor anxioase preterapeutice sau reaciile de tip rebound, dar nu i un eventual sevraj benzodiazepinic, astfel c scderea benzodiazepinelor trebuie efectuat tot lent, conform indicaiilor prezentate anterior). Doza uzual este de 30 mg/zi (n trei prize), atins plecnd de la 5 mg de trei ori pe zi. Supradozajele (ntmpltoare sau suicidare) nu au fost letale.
178
BIBLIOGRAFIE
1. British National Formulary, No. 25 (Mar. 1993), London. 2. Cassano G.S. What is Pathological Anxiety and What is Not. Pp 28793 n: The Benzodiazepines: From Molecular Biology to Clinical Practice. Costa E (Ed.), Raven, New York, 1983. 3. De Prins L. Psychotropics 97/98. Lundbeck, Copenhagen, 1997. 4. Janke W., Netter P. Anxiolytic Effects of Drugs: Approaches, Methods, and Problems. Neuropsychobiol 9:3340, 1983. 5. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment. Second Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. 6. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Second Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996a. 7. Pldinger W. Compendium de Psychopharmacologie. Ed. IV. Roche, Basel, 1983. 8. Predescu V., Alexandrescu L. Tranchilizantele. Pp. 53853 n: Psihiatrie. Predescu V (sub red.), vol. 1. Ed. Medical, Bucureti, 1989. 9. Schatzberg A.F., Cole JO. Manual of Clinical Psychopharmacology. Second Edition. American Psychiatric Press, Washington, 1991.
179
COLEGIUL NOUA EUROP

Punctul de pornire New Europe College, un mic centru de excelen independent n domeniul disciplinelor umaniste i sociale, primul i deocamdat, cel puin unicul de acest fel din Romnia, a fost fondat n 1994 ca persoan juridic de drept privat. Punctul de pornire l-a constituit New Europe Prize, acordat profesorului Andrei Pleu n 1993 de un grup de institute de studii avansate: Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences, Stanford, Institute for Advanced Study, Princeton, National Humanities Center, Research Triangle Park, North Carolina, Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities and Social Sciences (NIAS), Wassenaar, Swedish Collegium for Advanced Study in the Social Sciences (SCASSS) Uppsala i Wissenschaftskolleg zu Berlin. Acest premiu a fcut posibil nfiinarea Colegiului i selecia primei generaii de bursieri ai acestuia. Finanri ulterioare au permis continuarea activitii Colegiului, astfel nct numrul de bursieri i alumni NEC atinge, n momentul de fa, cifra de 80. Obiective s realizeze un context instituional cu larg deschidere internaional, care s ofere tinerilor cercettori romni din domeniile tiinelor umaniste i sociale posibilitatea de a lucra n condiii similare cu cele din Vest: burse care s le permit s se dedice n mod confortabil muncii lor tiinifice, echipament tehnic modern i o atmosfer de lucru care s stimuleze dialogul dintre diferitele domenii de cercetare i s ncurajeze dezbaterea critic; s cultive receptivitatea cercettorilor i universitarilor romni fa de domenii de cercetare i modaliti de abordare nc insuficient
181
de ferm instalate la noi, prezervnd, n acelai timp, ceea ce poate fi nc preios n tipuri de demers dezvoltate - n pofida oricror opreliti - ntr-un climat intelectual, cultural i politic nefast, nainte de 1989. Dac una din consecinele grave ale izolrii a fost aceea de a mpiedica sincronizarea cercetrii din Romnia cu cea din alte pri ale lumii; s-au dezvoltat aici, pe de alt parte, modaliti specifice de a pune problemele, strategii ale cercetrii de lung durat care au izbutit, nu o dat, s eludeze restriciile intelectuale, financiare i chiar politice; sunt strategii de care merit s se in seama pe piaa cultural a unei Europe n curs de reconfigurare, confruntat cu provocri inedite; s faciliteze i s amplifice contactele dintre specialiti romni i invitai strini provenind din centre universitare i de cercetare din ntreaga lume; s formeze un nucleu de intelectuali tineri care s contribuie la normalizarea vieii tiinifice i intelectuale din Romnia Programe NEC nu este, strict vorbind, o instituie de nvmnt; activitatea NEC este axat pe cercetare, la nivelul studiilor avansate, prin dou programe de burse: a. Bursele NEC n fiecare an New Europe College ofer, pe baza unui concurs public, zece burse pentru tineri cercettori romni din domeniile tiinelor umaniste i sociale. Bursierii sunt selectai de un juriu format din specialiti romni i strini i beneficiaz de o burs care se acord pe durata unui an universitar (octombrie - iulie). Avnd ca moderator Rectorul (pn n ianuarie 1998, cnd acesta a devenit Ministru de Externe) i (ncepnd din acel moment) Directorul tiinific, bursierii discut proiectele lor de cercetare n cadrul unor colocvii sptmnale (colocviile de miercuri). n timpul anului academic, fiecare bursier are posibilitatea de a petrece o lun ntr-un centru universitar din strintate. La sfritul anului universitar bursierii prezint o lucrare
182
ce constituie rezultatul cercetrii efectuate n cadrul Colegiului. Lucrrile sunt publicate n anuarul NEC. b. Bursele RELINK Iniiat n 1996, programul RELINK vizeaz (cu predilecie) tineri cercettori romni din domeniile tiinelor umaniste i sociale care au beneficiat de burse/stagii de studiu n strintate i s-au rentors n Romnia, ocupnd posturi n universiti sau n institute de cercetare. Urmrind mbuntirea standardului i condiiilor de cercetare i revigorarea vieii academice n Romnia, programul RELINK ofer anual (pe baza unei proces de selecie similar celui pentru bursele NEC) un numr de 10 burse, durata acestora fiind de trei ani. Bursele includ: un suport financiar care permite fiercrui bursier s ntreprind o cltorie de cercetare de o lun pe an la un centru univesitar din strintate, pentru a-i menine i lrgi contactele cu specialiti strini; un laptop pus la dispozitie fiecrui bursier pentru utilizare individual; fonduri pentru achiziionarea de literatur de specialitate. Colegiul Noua Europ organizeaz pentru toi bursierii si, ct i pentru ali specialiti romni din diverse domenii, un program permanent de conferine (conferinele de sear), susinute de personaliti tiinifice din Romnia i din strintate. NEC organizeaz de asemenea unele manifestri speciale, cum ar fi seminarii i simpozioane la nivel naional i internaional. Finanare Activitile Colegiului Noua Europ au fost finanate pn n prezent de Elveia (Departamentul Afacerilor Externe i Zuger Kulturstiftung Landis & Gyr), Germania (Stifterverband fr die Deutsche Wissenschaft i Volkswagen-Stiftung) i, n cazul Programului RELINK, de Open Society Instiute, Budapesta, prin Higher Education Support Program.
183
Fondator al Fundaiei Noua Europ i a New Europe College: Dr. Andrei PLEU, ministrul afacerilor externe Consiliul tiinific: Dr. Horst BREDEKAMP, profesor de istoria artei, Humboldt-Universitt, Berlin Dr. Iso CAMARTIN, scriitor; profesor la catedra de romanistic, Universitatea Zrich Dr. Daniel DIANU, preedinte, Asociaia Romn de Economie Dr. dr. hc. Wolf LEPENIES, rector al Wissenschaftskolleg zu Berlin; profesor de sociologie, Freie Universitt Berlin Dr. Gabriel LIICEANU, profesor de filosofie, Universitatea Bucureti; director, Editura Humanitas Dr. Andrei PIPPIDI, profesor de istorie, Universitatea Bucureti; preedinte al Comisiei Naionale a Monumentelor Consiliul Administrativ: Dr. Victor BABIUC, ministrul aprrii Maria BERZA, secretar de stat, Ministerul Culturii Heinz HERTACH, director, Zuger Kulturstiftung Landis & Gyr, Elveia Dr. Helga JUNKERS, Volkswagen-Stiftung, Hanovra, Germania Dr. Joachim NETTELBECK, director administrativ, Wissenschaftskolleg zu Berlin, Germania Dr. Heinz-Rudi SPIEGEL, Stifterverband fr die deutsche Wissenschaft, Germania Dr. erban STATI, director general, Ministerul Afacerilor Externe Comitetul Director Marina HASNA, director administrativ Heinz HERTACH, director, Zuger Kulturstiftung Landys & Gyr, Zug, Elveia Anca OROVEANU, director tiinific
184

Anxietate

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anxietate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ACTUALITI N TULBURRILE ANXIOASE

Sub redacia Radu Teodorescu

Actualiti n tulburrile anxioase

5 7 9 31 51 86 100 123 154

COLEGIUL NOUA EUROP

Seria de publicaii a programului RELINK

Actualiti n tulburrile anxioase

EPIDEMIOLOGIA TULBURRILOR ANXIOASE N POPULAIA GENERAL

DOVEZI DE TRANSMISIE GENETIC A TULBURRILOR ANXIOASE I. Studiile pe gemeni

Actualiti n tulburrile anxioase

II. Studii familiale

Actualiti n tulburrile anxioase

(N=123) % 30.1a 4.1b 3.3b 0.8 1.6 19.5c 0.8 7.3

(N=241) % 25.7 14.9 1.7 1.7 1.7 5.4 0.0 4.1

(N=256) % 27.7 7.0 9.4 3.5 2.7 3.9 0.8 4.7

Actualiti n tulburrile anxioase

COMPONENTA GENETIC A ANXIETII CA TRSTUR DE PERSONALITATE

COMORBIDITATEA I CO-TRANSMISIA TULBURRILOR ANXIOASE

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

TENDINA LA HOMOTIPIE A TULBURRILOR ANXIOASE

IV. Modele genetice de transmisie a tulburrilor anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

EFECTUL PRINTELUI TRANSMITOR N

Actualiti n tulburrile anxioase

V. Genetica molecular a tulburrilor anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

UN MODEL COGNITIV AL ANXIETII*

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

TULBURRI COGNITIVE I ANXIETATE

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

MODELUL LUI BECK

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Un model cognitiv al anxietii

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

ATACURILE DE PANIC: SUBTIPURI SIMPTOMATOLOGICE

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase

Actualiti n tulburrile anxioase