Ctre Autoritatea Naional de Reglementare n Domeniul Energiei - ANRE Bucureti, Str. Constantin Nacu nr.

3, sector 2

Domnule Preedinte, Subsemnatul ________________________________________________, domiciliat n localitatea _________________ str. __________________________ nr. ___, Bloc _____, scara ____, etaj ____, ap. ____, jude (sector) __________________, cod potal _______________, posesor al actului de identitate seria _____ nr. ___________, Cod Numeric Personal (CNP) ________________________, eliberat de poliia ______________ la data ______________, nscut n anul ____ luna ____ ziua ____ n localitatea __________________ judeul (sectorul) ___________________ v rog s-mi aprobai nscrierea la examenul de electrician autorizat, grad ___ tip ______. Sunt absolvent al ____________________________________________________ din localitatea __________________, conform diplomei/ certificatului/ atestatului/ actul de studii nr. _________ din data _______________, eliberat de __________________________________. Am o practic de _____ ani i ____ luni n domeniul instalaiilor electrice, efectuat la: ___________________________________________ n perioada __________________. ___________________________________________ n perioada __________________. ___________________________________________ n perioada __________________, conform documentelor anexate prezentei cereri. Pn n prezent am efectuat activitile de exploatare i/ sau lucrrile de proiectare i/ sau executare prezentate n CV/ Not. Pentru susinerea cererii de autorizare anexez urmtoarele documente: o o o o o o copie a actului de identitate; copii ale actelor de pregtire profesional; copii ale altor acte de calificare profesional; lista cuprinznd lucrrile/ activitile efectuate/ realizate; copia carnetului de munc; copia chitanei de achitare a tarifului pentru autorizare.

Pot fi contactat la telefon nr. ________________, e-mail ______________________________.

Declar pe propria rspundere c sunt / nu sunt de acord ca numrul meu de telefon s fie publicat pe pagina de Internet a ANRE. Declar pe propria rspundere c am luat cunotin de prevederile din regulamentul de autorizare, conform crora nu mi vor fi returnate sumele achitate, n urmtoarele cazuri: a) dac nu ndeplinesc condiiile de autorizare, b) dac nu ndeplinesc condiiile de calificare i experien necesare gradului/ tipului de autorizare solicitat, fiind acceptat pentru examinare pentru alt grad sau tip de autorizare, c) dac nu m prezint la examen, cu excepiile prevzute n Regulament, d) dac nu promovez examenul. Sumele achitate mi vor fi returnate doar dac mi retrag cererea de autorizare nainte de a fi analizat de ANRE.

Data_______________

Semntura _________________