Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (adulti),Chiinu

Instituia Medico Sanitar Public Spitalul Clinic Municipal nr.1

APROB Victor SAVIN Director al IMSP SCM nr.1 4 Mai 2009

Hipertensiunea arterial
Protocol clinic instituional (PCI - 1)

2009

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................ 3 PREFA..................................................................................................................................... 3 A. Partea introductiv ................................................................................................................ 4 A.1. Diagnoza ............................................................................................................................ 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului ......................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului ................................................................................................ 4 A.6. Data revizuirii urmtoare .................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ................................................................................................... 4 A.8. Definiiile folosite n document .......................................................................................... 5 B. Partea general ..................................................................................................................... 6 B.3. Nivelul de staionar ............................................................................................................. 6 C.1. Algoritmi de conduit ........................................................................................................ 8 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA .................................................... 8 C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA .................................................................. 9 C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurelor ......................................................... 10 C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale ............................................................................... 10 C.2.2. Conduita pacientului cu HTA ....................................................................................... 10 C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial .................. 11 C. 2.2.3. Anamneza ................................................................................................................ 13 C.2.2.4. Examenul clinic ........................................................................................................ 13 C.2.2.5. Investigaii paraclinice ............................................................................................. 14 C.2.2.6. Tratamentul antihipertensiv ..................................................................................... 15 C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via ................................................................................ 15 C.2.2.6.2. Terapia medicamentoas ..................................................................................... 15 C.2.5.9. Hipertensiunea arterial rezistent la tratament ....................................................... 17 D. Resurse umane i materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului. ...18 D.1. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane ................................. 18 E. Indicatori de performan conform scopurilor protocolului ......................................... 18 F. Aspecte medico-organizatorice ........................................................................................... 19 Anexe ......................................................................................................................................... 22 Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total ............................................................................ 22 Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterial ........................................................... 23 Completri ................................................................................................................................ 29 Completarea 1. calculul indecelui masei corporale .................................................................. 29 Completarea 2. grupele de preparate antihipertensive i reprezentanii din ele ....................... 30

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACC AO ARA AT-1 AV AVC B CCA CMP colesterol - HDL colesterol - LDL CP CT ECA F gr. HTA HVS IC IECA IM IMC IMMVS IMSP SCM IMT IRC LSD NYHA OMS RMN SCORE TA TAd TAs VS B antagoniti ai canalelor de calciu afectarea organelor int antagoniti ai receptorilor angiotensinei receptori de angiotenzin tip 1 atrio-ventricular accident vascular cerebral brbai condiii clinice asociate cardiomiopatie colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas cardiopatie tomografie computerizat enzima de conversie a angiotensinei II femei gradul hipertensiunea arterial hipertrofie ventricular stng insuficiena cardiac inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II infarct miocardic indexul masei corporale (kg/m2) indexul masei miocardului ventriculului stng Instituia medico-sanitar public, Spitalul clinic municipal (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media insuficien renal cronic lysergic acid diethylamide New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii rezonana magnetic nuclear Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial tensiune arterial diastolic tensiune arterial sistolic ventricul stng beta-adrenoblocante

Prefa Protocolul clinic instituional (PCI) a fost elaborat n baza PCN-1. Hipertensiunea arterial la adult i Ordinul nr. 429 din 21 noiembrie 2008 Cu privire la modalitatea elaborrii, aprobrii i implementrii protocoalelor clinice instituionale i a protocoalelor locului de lucru de ctre grupul de lucru n componena Dr. Grigore Bivol, profesor universitar, Dr. Raisa Vetril, confereniar universitar, Dr. Nicolae Bacinschi, confereniar universitar, Dr. Viorel Smolnichi rf secie terapie nr.1 medic internist. Protocolul a fost discutat i aprobat la conferina clinicii de Medicin intern, IMSP SCM 1, preedinte prof. universitar Grigore Bivol; Comitetul Farmacoterapeutic IMSP SCM 1,
3

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

preedinte conf. universitar Nicolae Bacinschi; subcomitetul pentru elaborare i implementare a protocoalelor clinice; consiliul calitii din cadrul IMSP SCM 1, preedinte Iuri Dondiuc. A. Partea ntroductiv A.1 Diagnoza. Hipertensiunea arterial (persoane adulte)(HTA) Exemple de diagnostic clinic: 1.Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac gr.I (NYHA) 2.Hipertensiune arterial de gradul.II, risc adiional foarte nalt. Accident cerebral vascular (data cnd a fost suportat), localizarea i consecinele. 3.Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv (cord hipertensiv decompensat). Insuficiena cardiac gr.III (NYHA). A.2. Codul bolii (CIM 10):I 10-I 13 A.3. Utilizatorii: Spitalul Clinic Municipal nr.1 Secia de primire Seciile de terapie nr.1 i 2 Secia de anestezie i reanimare chirurgical-somatic Laboratorul chimic biochimic Cabinetul radiologic Cabinetul de diagnostic funcional Farmacia spitalului A.4. Scopurile protocolului: 9. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficieaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n condiii de staionar; A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009 (Aprobat prin Ordinul directorului ______ din __________) n baza PCN-1 Hipertensiunea arterial la adult, aprobat n 10. 04. 2008 (Ordinul MS nr.159). A.6. Data reviziei urmtoare: n termen de pn la 6 luni de la urmtoare revizuire a PCN-3 Hipertensiunea arterial la adult. A.7. Lista i informaie de contact ale autorilor i al persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele, prenumele Funcia Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat n ef Departament Insuficien Cardiac, medicin, profesor universitar Institutul de Cardiologie, Specialist principal n cardiologie al Ministerului Sntii Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n medicin confereniar universitar, Catedra Medicin de familie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, ef Departament Urgene Cardiace, Institutul profesor universitar de Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat n ef Departament Hipertensiuni Arteriale, medicin Institutul de Cardiologie Dr. Uliana Jalb, doctor n medicin confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Petru Crudu vice director, Centrul Naional Management n Sntate Tatiana Makarova, doctor n tiine economice, expert internaional n sntate public,
4

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

MPH

Dr. Elena Maximenco, MPH

Tatiana Colesnic Ana Srbu

Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical principal interimar, Institutul Cardiologie pacient

A.8. Definiiile folosite n document

Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare ca 140/90 mmHg n repaus la persoanele adulte luate n condiii de cabinet medical. Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale i a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale. Hipertensiune arterial secundar: reprezint un sindrom din cadrul maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, avnd astfel o etiologie bine determinat. Hipertensiune sistolic izolat: tensiunea arterial sistolic persistent egal sau mai mare ca 140 mmHg, tensiunea arterial diastolic egal sau mai mic dect 89 mmHg. Constituie o particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici. Hipertensiune izolat de cabinet sau hipertensiune de halat alb: trebuie diagnosticat cnd tensiunea arterial msurat n cabinet este 140/90 mmHg la minimum 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15% din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce tensiunea arterial pentru 24 ore sau TA msurat la domiciliu sunt n limite normale. Persoane adulte: cele cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului de fumtor/nefumtor. Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial implic coraportul dintre nivelurile tensiunii arteriale cu patru grupuri de factori, ce influeneaz prognoza: 1 - factorii de risc, 2 - afectarea subclinic a organelor-int, 3 - diabetul zaharat, 4 - afeciunile cardiovasculare sau renale constituite. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterial majorat prin examinarea unui numr mare de persoane . Sindrom metabolic (SM): prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie.

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.3. Nivelul de staionar

Descriere 1. Spitalizare Motivele Condiiile clinice, n care este necesar spitalizarea pacientului hipertensiv implic necesitatea de supraveghere strns clinic i ajustare a tratamentului, uneori pe parcursul minutelor i orelor, cu utilizarea metodelor sofisticate, utilizarea crora este dificil de realizat n condiii de ambulatoriu i necesit spitalizarea pacientului. Paii Criterii de spitalizare secii profil terapeutic genera (municipal) HTA incorijabil n condiii de ambulatoriu HTA la tineri pentru examinare aprofundat Urgene hipertensive Dezvoltarea complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc secie cardiologie (nivel republican) Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentului la nivelul raional (municipal) Investigaii recomandate: Ecocardiografia Ultrasonografia carotidian 2D duplex Proteinuria cantitativ Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA n sataionar pe parcursul a 24 ore Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog etc.) la necesitate Investigaii la recomandarea specialitilor

2. Diagnostic 2.1. Precizarea gradului de afectare AO (afectarea organelor int), CCA (condiii clinice asociate) i riscului cardiovascular

Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor int i de riscul cardiovascular, aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar.

2.2. Confirmarea HTA secundare suspectate la nivelurile precedente

HTA secundar necesit n Obligatoriu: majoritatea cazurilor Consultaia specialistului tratamentul cauzelor primare, din domeniul patologiei identificarea crora necesit n suspectate a fi cauza HTA anumite situaii spitalizarea
6

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

pacientului i utilizarea resurselor spitaliceti.

Recomandat:

2.3. Confirmarea HTA rezistente cu evidenierea cauzelor

3. Tratament

4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu i supraveghere

Ecografie Tomografie computerizat; Rezonan magnetic nuclear Arteriografie Msurarea hormonilor n plasm i/sau urin Investigaiile recomandate de specialiti HTA rezistent necesit ! De atras atenia la: examinare clinic i Aderare slab la tratament paraclinic aprofundat, cu Eec n modificarea stilului utilizarea metodelor de via disponibile la nivel de Aport de medicamente care staionar. Ajustarea terapiei cresc tensiunea arterial medicamentoase combinate Apneea obstructiv n somn din 3 i mai multe preparate Cauze secundare nedecelate necesit implicarea Afectare de organ specialistului i supravegherea ireversibil strns pentru prevenirea ncrcare de volum complicaiilor (reaciilor adverse) posibile. Tactica de conduit a Ajustarea tratamentului la pacientului hipertensiv i AO i CCA (tabelele 6,8) alegerea tratamentului Ajustarea conduitei medicamentos depind de terapeutice a HTA gradul de afectare a organelor secundare n funcie de int i de riscul cauz cardiovascular. Corecia tratamentului n Deciziile cu privire la funcie de cauza rezistenei ajustarea tratamentului vor Intervenii educaionale necesita implicarea mai pentru sntate (caseta 10) multor specialiti consultani i, n unele cazuri, supraveghere n condiii de staionar. Pacienii hipertensivi necesit Extrasul obligatoriu va tratament i supraveghere conine: continu, posibil doar n Diagnosticul precizat cazul respectrii desfurat; consecutivitii etapelor de Rezultatele investigaiilor acordare a asistenei medicale. efectuate; Recomandri explicite pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie.

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA

ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. 2006 (cu modificri)

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA

Mai tineri de 55 ani Mai n vrst de 55 ani

Pasul I

A (sau B*)

C sau D

Pasul II

A (sau B*) + C sau D

Pasul III

A (sau B*) + C + D

Pasul IV Hipertensiune rezistent

Adugai sau -blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic

A: inhibitor ECA C: antagonist al canalelor de calciu

B: -blocant D: diuretic din grupa tiazidelor

*Terapia combinat cu B i D mai frecvent poate induce diabetul zaharat n comparaie cu alte combinaii

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale

Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale(TA) (mmHg) Categoria Optim Normal Normal nalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat TAs <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 TAd <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i

TAs: Tensiune arterial sistolic TAd: Tensiune arterial diastolic Precizri: Cnd tensiunea sistolic i diastolic a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, se va aplica categoria mai nalt pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament i estimarea eficienei tratamentului.

C.2.2. Conduita pacientului cu HTA

Procedurile de diagnostic cuprind: msurri repetate ale tensiunii arteriale evidenierea antecedentelor personale i eredocolaterale (caseta 2) examenul clinic (caseta 5) investigaiile de laborator i paraclinice (caseta 6). Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv 1. Determinarea gradului HTA (tabelul 1) 2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului metabolic, afectrii organelor int n HTA i a condiiilor clinice asociate 3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societii Europene de Cardiologie 2003) vedei anexa nr.1. 4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, 3, 4) 5. Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret, pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung i capacitii de munc.

10

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial

Tabelul 2. Factori care condiioneaz riscul 1. Factori de risc 2. Semne de afectare subclinic a organelor int (AO) Nivelul TAs i TAd Hipertrofia ventriculului stng (HVS): - electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38 Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici) mm; Cornell >2440 mm* ms) sau Vrsta (B > 55 ani; F >65 ani) ecocardiografic (IMMVS B 125 g/m2, F Fumatul 110 g/m2) Dislipidemia: Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl) ngroarea peretelui carotidian (IMT >0,9 mm) sau plac aterosclerotic (la Echo sau vase) LDL-colesterol >3 mmol/l (115 mg/dl) Velocitatea carotido-femural a undei sau pulsului >12 m/s HDL-colesterol: B <1mmol/l (40 Indicele tensional glezn/bra <0,9 mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl) Afectare renal: - creatinina seric: B: 115-133 mol/l (1,3 Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) mg/dl) Testul de toleran la glucoz alterat (la - filtraia glomerular sczut (<60 necesitate) ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul Obezitatea de tip abdominal creatininei sczut (<60 ml/min) (circumferina abdominal >102 cm (B), - microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau >88 cm (F)) raportul albumin/creatinin: 22 (B); sau Istoric familial de afeciune 31 (F) mg/g creatinin (2,5 (B); sau cardiovascular prematur (B <55 ani; F 3,5 (F) mg/mmol creatinin) <65 ani) 3. Diabet zaharat 4. Afeciune cardiovascular sau renal constituit condiii clinice asociate Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) la Afeciune cerebrovascular: AVC msurtori repetate sau ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitoriu Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 mg/dl) Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin pectoral, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciune renal: nefropatie diabetic; disfuncie renal (creatinina seric B >133, F >124 mol/l); proteinurie (>300 mg/24 h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar Not: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie indic prezena sindromului metabolic. IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media; IMMVS (indexul masei miocardului ventriculului stng) crescut, cu un raport grosimea raz/perete >0,45; AVC accident vascular cerebral.

11

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiune arterial Tensiunea arterial (mmHg) Ali factori de Normal Normal HTA HTA risc, leziuni TAs 120-129 nalt grad I grad II organice TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 sau subclinice sau TAd 80-84 sau sau sau afeciuni TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 Nici un alt factor de risc Risc mediu populaional Risc mediu populaional Risc adiional mic Risc adiional moderat

HTA grad III TAs180 sau TAd110 Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

1-2 factori de risc

Risc adiional Risc adiional mic mic

Risc adiional moderat

Risc adiional moderat

3 factori de risc: sindrom Risc Risc metabolic, Risc adiional Risc adiional Risc adiional adiional adiional foarte moderat nalt nalt leziuni nalt nalt organice subclinice diabet Risc Boal Risc Risc adiional Risc adiional adiional cardiovascular Risc adiional adiional foarte nalt foarte nalt foarte nalt sau renal foarte foarte nalt constituit nalt Not: Riscul cardiovascular este stratificat n patru categorii. Riscul mic, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media Tabelul 4. Criterii de risc nalt/ foarte nalt TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg TAs >160 mmHg cu TAd sczut (<70 mmHg) Diabet zaharat Sindrom metabolic 3 factori de risc cardiovascular Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor int: hipertrofia ventriculului stng electrocardiografic sau ecocardiografic (n special concentric) Prezena ultrasonografic a ngrorii peretelui arterelor carotide sau a plcii aterosclerotice Rigiditatea arterial crescut Creterea moderat a creatininei serice Reducerea ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate Microalbuminuria sau proteinuria Afeciune cardiovascular sau renal constituit

12

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

C.2.2.3. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Durata i nivelul creterii TA, nregistrate anterior Elemente de hipertensiune secundar: antecedente eredocolaterale de boal renal (rinichi polichistic); boal renal, infecie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afeciune renal parenchimatoas); ingestie de medicamente/substane: contraceptive orale, carbenoxolon, picturi nazale, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietin, ciclosporin; episoade de transpiraie, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom); episoade de slbiciune muscular i tetanie (aldosteronism). Factori de risc: antecedente personale i eredocolaterale de hipertensiune i afeciune cardiovascular; antecedente personale i eredocolaterale de dislipidemie; antecedente personale i eredocolaterale de diabet zaharat; fumat; diet; obezitate; gradul de sedentarism; sforit; apnee n somn (informaii i de la partenerul de via); tipul de personalitate. Simptome ale leziunii de organ: creier si ochi: cefalee, vertij, tulburri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit motor sau senzitiv; cord: palpitaii, durere precordial, dispnee, edeme maleolare; rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent. Terapie antihipertensiv anterioar: medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse raportate. Factori personali, familiali i de mediu.

C.2.2.4. Examenul clinic

Examenul fizic trebuie orientat ctre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru hipertensiune secundar, ca i a leziunilor organelor-int. Circumferina abdominal se va msura n poziia vertical a pacientului. De asemenea se va obine greutatea i nlimea pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard (IMC=kg/m). Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar, leziunea de organ i obezitatea visceral Semne care sugereaz existena hipertensiunii secundare i a leziunii de organ: Trsturi ale sindromului Cushing Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom) Nefromegalie (rinichi polichistic) Auscultaia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular) Auscultaia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boal aortic) Puls femural diminuat i ntrziat i TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort, boal aortic)

Semne care sugereaz existena leziunii de organ:

13

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv Retin: anomalii la examenul fundului de ochi Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate Artere carotide: sufluri sistolice Greutatea corporal Circumferina abdominal crescut (poziie vertical) B: >102 cm; F: >88 cm 2 Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg))/ (nlime (m)) ] (anexa 2) 2 Supraponderalitate: IMC25 kg/m ; Obezitate: IMC30 kg/ m2

Dovezi de obezitate visceral:

C.2.2.5. Investigaii paraclinice

Caseta 6. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin) (laboratorul clinico-biochimic, cabinetul de diagnostic funcional) Glicemie jeun Colesterol total seric Trigliceride serice jeun Acid uric seric Creatinin seric Hemoglobina i hematocrit Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) Electrocardiograma LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Potasemie Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare Ecocardiografia (IMS centrul medical Magnific) Ultrasonografia carotidian 2D duplex (IMS centrul medical Magnific) Proteinuria cantitativ Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA n staionar pe 24 ore Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare obligatorie n hipertensiunea complicat. Evidenierea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor,
14

(conform posibilitilor de efectuare)

Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist)

Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii)

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

catecolaminelor plasmatice i/sau urinare, arteriografie, ecografie renal i suprarenal, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear (IMSP SCR, IMSP Centrul de diagnostic medical republican).

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv

Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv se bazeaz pe dou criterii i anume: 1. nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii; 2. nivelul riscului cardiovascular global i a celui adiional.

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via

Caseta 10. Modificri ale stilului de via Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA sau riscul cardovascular i care trebuie avute n vedere sunt: renunarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituie la necesitate meninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2) limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi (femei) exerciiu fizic aerobic zilnic de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai puin de 3 ori/spt. reducerea aportului de sare de buctrie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+) creterea aportului de fructe i legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de grsimi saturate (animaliere) i totale * 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96o
C.2.2.7.2. Terapia medicamentoas

Tabelul 6.Grupele de medicamente antihipertensive preferate n funcie de condiii clinice asociate Condiia Grupe de medicamente HVS IECA, ACC, ARA Ateroscleroz asimptomatic ACC, IECA Microalbuminurie IECA, ARA Disfuncie renal IECA, ARA Evenimente clinice AVC n antecedente orice agent care scade TA IM n antecedente B, IECA, ARA Angin pectoral B, ACC Insuficien cardiac Diuretice, B, IECA, ARA, antagonotii aldosteronici Fibrilaia atrial ARA, IECA Recurent B, ACC non-dihidropiridinici Permanent IRC/proteinurie IECA, ARA, diuretice de ans Angiopatia arterial periferic ACC Condiii asociate HTA sistolic izolat (vrstnici) Diuretice, ACC Sindrom metabolic IECA, ARA, ACC Diabet zaharat IECA, ARA Sarcina metildopa, labetalol, ACC, B Abrevieri: IRC: insuficien renal cronic;IECA: inhibitorii enzimei de conversie a
15

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

angiotensinei II;ARA: antagoniti ai receptorilor angiotensinei;ACC: antagonitii canalelor de calciu;B: beta-adrenoblocante Tabelul 8. Contraindicaii absolute i relative la folosirea medicamentelor antihipertensive Grupe de medicamente Diuretice tiazidice Absolute Gut Relative Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Sarcin Boal arterial periferic Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Atlei si persoane active Boal pulmonar cronic obstructiv Tahiaritmii Insuficien cardiac

Beta-blocante

Astm bronic Bloc AV (grad II sau III)

Blocante ale canalelor de calciu (dinitropiridine) Blocante ale canalelor de calciu (verapamil, diltiazem) Inhibitori ECA

Infarct miocardic acut Bloc AV (grad II sau III) Insuficien cardiac

Sarcin Edem angioneurotic Hiperkaliemie Stenoz bilateral de arter renal Antagoniti ai receptorilor Sarcin Hiperkaliemie de angiotenzinici Stenoz bilateral de arter renal Diuretice economisitoare de Insuficien renal Hiperkaliemie kaliu (antialdosteronice)

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi Prevenia primar Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i are o tensiune arterial controlat la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-int, diabet zaharat sau un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie. Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2) Acid acetilsalicilic: a se utiliza la toi pacienii, cu excepia cazului n care este contraindicat Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitaminenu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie

16

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi Not: Cele mai raionale combinaii sunt marcate prin linie continu. Combinaiile mai puin raionale prin linie ntrerupt. Combinaia -adrenoblocante plus IECA nu are dovezi suficiente pentru raionalitate. Antihipertensivele marcate cu chenar reprezint clasele cu beneficii dovedite n studiile clinice intervenionale controlate. ! Din antagonitii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu betaadrenoblocantele i cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament

Cauze Aderarea slab la planul terapeutic Eec n modificarea stilului de via incluznd: greutatea corporal, abuz de alcool (N.B.: consum ocazional) Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizi, antiinflamatoarele nesteroidiene etc.) Apneea obstructiv in somn Cauze secundare nedecelate Afectare ireversibil de organ Suprasolicitare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronism

17

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D3. Seciile de terapie ale spitalului municipal

PENTRU

Personal: medic-internist; medic-funcionalist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog,endocrinolog, oftalmolog. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf ecocardiograf cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie cabinet radiologic laborator clinic satndard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului total seric, trigliceridelor serice, LDL- i HDLcolesterolului, createninei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, somarului urinei (completate prin determinarea microalbuminuriei i a examenului microscopic). Medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; diuretice; beta-adrenoblocante; antagonitii canalelor de calciu; antagonitii receptorilor angiotensinici; -adrenoblocante; setul pentru urgene hipertensive.

E. INDICATORI DE PROTOCOLULUI
Nr. 9. Scopurile protocolului Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n staionare

PERFORMAN
Msurarea atingerii scopului 9.1 Proporia pacienilor hipertensivi internai n staionar pe parcursul ultimilor 3 luni, crora n mod documentat li s-a oferit instruire privind factorii modificabili de risc cardiovascular n cadrul colii pentru pacieni hipertensivi

CONFORM

SCOPURILOR

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numr total pacienilor pacieni internai n hipertensivi staionar pe internai n parcursul ultimilor staionar pe 3 luni parcursul ultimilor 3 luni crora n mod documentat li s-a oferit instruire privind factorii modificabili de risc cardiovascular n cadrul colii pentru pacieni hipertensivi x 100

18

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

F. ASPECTE MEDICO ORGANIZATORICE 1. Indicaiile (sau criteriile) de trimitere a pacientului

Tabelul 1. Transferul n alte secii (transfer intern i transfer extern) a pacientului cu HTA conform indicaiilor. Indicaii (criterii) de transfer Transferul (destinaia) Persoanele de contact Complicaiile hipertensiunii arteriale: IMSP SCM nr.1 ef secie Grigore Onu a) AVC ischemic, atac ischemic Secia Anesteziologie i tel. 27-36-48 cerebral tranzitoriu; Reanimare a serviciului Intern: 423;429;531 b) Infarct miocardic, insuficien chirurgical-somatic ventricular stng acut, disecie de aort c) Hemoragie cerebral IMSP CNPMU Vice director Secia Neurochirurgie Ion Onofrei Tel. 25-07-05 Cazurile de hipertensiune arterial secundar ce necesit tratament n seciile specializate: a) coarctaia de aoet IMSP SCR Vice diractor Secia cardiochirurgie Gheorghe Manolache, tel.40-36-43; 40-36-00 b) boala renoparenchimatoas IMSP Sfnta Treime Secia Nefrologie IMSP nr.1 Secia Chirurgia aseptic ef secie Boris Sasu tel. 44-13-68 ef secie Iurie ugui tel. 27-11-81

c) feocromocitomul, aldosteronismul primar

Procedura general de transfer a pacientului cu HTA

1. Medicul curant informeaz eful seciei despre complicaiile/rezistena la tratament/patologie secundar/agravarea strii, parvenite la pacientul cu HTA. 2. eful seciei consult pacientul n comun cu medicul curant 3. Pacientul este obligatoriu consultat de eful clinicii de Medicin intern sau confereniarii catedrei responsabili de secia respectiv. 4. n caz de transfer intern eful seciei invit consultantul din secia respectiv i se ea decizia respectiv. 5. n caz de transfer n alt instituie, prin intermediul efului seciei se informeaz Vice directorul medical despre cazul respectiv. 6. Vicedirectorul medical invit consultantul din instituia competent extern pentru determinarea tacticii ulterioare de tratament sau transfer n alt instituie la necesitate. 7. Se convoac consiliul medical n componena : eful clinicii, Vice directorului, eful seciei, Medicul curant, Consultantul invitat i ali specialiti de profil (la necesitate). 8. Medicul curant scrie epicriza de transfer. Pentru transfer intern n forma 003e, pentru transfer extern se complecteaz forma 027e care va include obligatoriu datele de paaport, diagnosticul, starea pacientului, date despre evoluia bolii, rezultatele investigaiilor, tratamentul administrat, concluzia consiliului cu argumentarea necesitii transferului, recomandri. 9. Pentru transferarea pacientului n alt instituie medical (transfer extern) va fi utilizat transportul IMSP SCM nr.1.

19

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

2. Cerinele privind necesitatea investigaiilor diagnostico-curativ a pacientului n alte subdiviziuni medicale (centre/instituii) i modalitatea pregtirii ctre investigaiile respective.
Tabelul 2. Investigaiile recomandate pacienilor cu HTA n alte instituii medicale. Investigaia Ecocardiografia Sonodoplerografia vaselor intercraniene Tomografia computerizat a creerului Arteriografia Aprecierea nivelului de hormoni n plasm i/sau n urin Instituia unde se efectuiaz IMS SA Magnific IMS SA Magnific IMS SA Magnific IMS SA Magnific IMS SA Magnific Persoanele de contact Registratura tel. 54-35-55 Registratura tel. 54-35-55 Registratura tel. 54-35-55 Registratura tel. 54-35-55 Registratura tel. 54-35-55

Procedura de pregtire diagnostico-curativ a pacientului cu HTA. 1. Necesitatea efecturii investigaiilor menionate n tabelul 2 vor fi argumentate de ctre consiliul medical 2. Pacientul se trimite cu ndreptare (forma 27e), care obligatoriu include diagnosticul, argumentarea investigaiei respective i numrul poliei de asigurare. ndreptarea se completeaz de medicul curant.

3. Cerinele fa de coninutul, perfectarea i transmiterea documentaiei medicale pentru trimiterea pacientului i/sau probelor de laborator.
1. Pentru efectuarea investigaiilor n alt instituie (care necesit prezena pacientului), se elibereaz, de ctre medicul curant ndreptare care va include obligatoriu diagnosticul, argumentarea procedurii i numrul poliei de asigurare (forma 027e). 2. Pentru efectuarea investigaiilor n alte instituii (care nu necesit prezena pacioentului) materialul biologic va fi nsoit de ndreptare i transport de ctre IMSP SCM nr.1. 3. Pentru consultaii n alte instituii, medicul curant argumenteaz necesitatea efecturii consultaiei n forma 003e. Consultaia preventiv se coordoneaz prin eful seciei sau vice director medical. Pacientul este nsoit de ctre personalul medical, care este responsabil de documentaia medical.

4. Ordinea de asigurare a circulaiei documentaiei medicale, inclusiv ntoarcerea n instituie la locul de observare sau investigare.
1. n contract cu instituiile subcontractate este menionat modalitatea de expediere i recepionare a rezultatelor.

20

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

5. Cerinele fa de organizarea circulaiei (trimiterii) pacientului (de exemplu: asigurarea proframrii lui pentru primirea serviciilor)
Nu este aplicabil pentru staionar

6. Ordinea primirii pacientului de la un nivel mai superior pentru dispensarizarea ulterioar (dac se refer la activitatea de baz a instituiei)
Nu este aplicabil pentru staionar

7. Ordinea instruirii pacientului cu privire la scopul transferului la alt nivel de asisten medical.
1. Pacientul este informat de ctre medicul curant despre necesitatea transferului la alt nivel de asisten medical (transfer extern sau intern). Transferul se efectueaz cu acordul informat al pacientului.

8. Ordinea instruirii pacientului cu privire la aciunile necesare la ntoarcere pentru evidena ulterioar (de exemplu: dup externarea din staionar)etc.
1. Extrasul (forma 027e) obligatoriu va include recomandri pentru pacient. De asemenea pacientul va beneficia de Ghidul pacientului cu HTA (Anexa 3)

21

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

ANEXE
Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (vedei Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007). Pentru estimarea riscului mortalitii cardiovasculare trebuie s se cunoasc vrsta, sexul, nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6 categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10 ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la trecerea n alt categorie de vrst. Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

22

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Anexa 3. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial Hipertensiunea arterial la aduli (ghid pentru pacieni) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai 1 Tensiunea arterial i hipertensiunea 2 Msurarea tensiunii arteriale 2 Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte 3 Schimbarea stilului de via pentru a scdea tensiunea arterial 4 Estimarea riscului de boli cardiovasculare 5 Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale 5 Mai multe informaii despre tensiunea arterial nalt 7 Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu hipertensiune arterial (tensiune arterial nalt) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu o tensiune arterial nalt, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are tensiune arterial nalt; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau ale vaselor inimii, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, dieta i exerciiile fizice pot s influeneze tensiunea arterial; prescrierea medicamentelor pentru scderea tensiunii arteriale; modul n care trebuie s fie monitorizat tensiunea arterial nalt. Ghidul nu acoper n mod specific: screening-ul tensiunii arteriale nalte (verificarea de rutin a tensiunii arteriale la persoanele sntoase, pentru a depista boala de timpuriu); tensiunea arterial nalt n timpul sarcinii; tratamentul prescris de specialiti pentru hipertensiunea secundar (n care tensiunea arterial nalt este cauzat de o alt problem medical). Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este tensiunea arterial i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Putei s punei cte ntrebri dorii i v putei schimba hotrrea pe msur ce tratamentul progreseaz sau starea i condiia Dvs. se schimb. Preferina Dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibil.

23

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire. Tensiunea arterial i hipertensiunea Tensiunea arterial msoar presiunea, pe care o exercit sngele asupra pereilor arterelor, pe msur ce este pompat de inim n tot corpul (arterele sunt vasele mari de snge care transport sngele, oxigenul i substanele nutritive n tot corpul). Tensiunea arterial crete i coboar pe msur ce inima pompeaz sngele (cnd inima pompeaz sngele n afar, tensiunea arterial este cea mai nalt, iar cnd inima se umple cu snge pentru urmtoarea pompare, tensiunea arterial este cea mai joas). Valoarea cea mai nalt este numit tensiune sistolic i valoarea cea mai joas tensiune diastolic. Tensiunea arterial este nregistrat ca tensiunea sistolic pe tensiunea diastolic i se msoar n milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu 120/70 mmHg. Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete dup msurri repetate ale tensiunii arteriale atunci cnd valorile sunt egale sau depesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg i al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important att pentru diagnostic, ct i pentru controlul eficacitii tratamentului. Dac ai fost diagnosticat cu hipertensiune, nseamn c tensiunea Dvs. arterial depete constant valoarea normal. Acesta este un factor important, deoarece cu ct mai nalt este tensiunea arterial, cu att mai mare este riscul de afectare a organelor-int: de atac de cord (cnd este afectat irigarea cu snge a inimii), de atac vascular cerebral (cnd este afectat irigarea cu snge a creierului), de insuficien renal (cnd este afectat irigarea cu snge a rinichilor), sau de orbire (cnd este afectat irigarea cu snge a ochilor). n majoritatea cazurilor nu exist o cauz clar a tensiunii arteriale nalte. Aceasta ar putea s se produc n parte din cauza c suntei obez, din cauza regimului alimentar nesntos (abuz de sare de buctrie, alcool, etc.); din cauza stilului de via (stres, odihn i somn insuficient, inactivitate fizic), sau a motenirii genetice. Hipertensiunea arterial este considerat esenial sau primar. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilit obiectiv i atunci ea se numete hipertensiune secundar. Cauze posibile de majorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului i ale vaselor sanguine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central. Msurarea tensiunii arteriale Instruire i echipament Medicii i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s msoare tensiunea arterial. Periodic trebuie s se verifice dac acetia o msoar corect. Clinica sau centrul Dvs. de sntate sunt responsabile ca echipamentul utilizat la msurarea tensiunii arteriale s fie ntreinut i testat corespunztor. Msurarea Tensiunea arterial este msurat prin fixarea unei manete n jurul braului, umflarea acesteia pn la oprirea circulaiei sngelui n bra i decomprimarea treptat a aerului din aceasta. De obicei, medicul sau asistenta medical ascult prin stetoscop fluxul de snge, dar uneori aparatul msoar singur tensiunea arterial (electronic). Atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial, trebuie s stai aezat, cu mna ntins i s v sprijinii de ceva, dac este posibil. Nu trebuie s v fie prea cald sau prea frig (n mod ideal, condiiile n cabinetul medicului trebuie s fie ntotdeauna aceleai atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial). Trebuie s stai linitii n timpul procedurii, deci tensiunea nu trebuie s fie msurat cnd vorbii. Tensiunea arterial trebuie s fie msurat la ambele mini. n cazul n care avei o condiie neobinuit i tensiunea arterial de la mna dreapt difer de cea de la mna stng, pentru viitoarele msurri va fi utilizat mna la care se nregistreaz cele mai nalte valori. n cazul n
24

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie s v mai msurai nc o dat tensiunea peste cteva minute, pentru a vedea dac este o valoare exact. La persoanele vrstnice, la cei ce sufer de diabet zaharat, sau dac ai suportat un accident cerebro-vascular tensiunea arterial poate s scad brusc cnd v ridicai, rezultatul fiind c v simii ameit sau leinai. Dac vi s-a ntmplat aa ceva nseamn c avei hipotensiune postural i ar trebui s vi se msoare tensiunea arterial cnd v ridicai n picioare. Hipotensiunea nseamn c tensiunea arterial este mai joas dect norma. Dac suntei diagnosticat cu hipotensiune postural, medicul de familie trebuie s v ndrepte la un medic specialist. Testarea tensiunii arteriale la domiciliu Este util s cumprai aparate de msurare a tensiunii arteriale la domiciliu i s nsuii tehnica msurrii corecte. Exist i aparate pe care le putei purta i care v vor msura tensiunea arterial n timpul activitilor Dvs. obinuite. Acest tip de msurare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplic n cazuri speciale la decizia medicului. Ai putea s-mi spunei mai multe despre tensiunea arterial? Exist o brour despre tensiunea arterial pe care a putea s o primesc? Exist coala pacienilor hipertensivi n instituia Dvs. i cum a putea s particip la instruirile organizate de ea?

ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii Ce pot s fac pentru a ajuta i sprijini o persoan cu TA nalt Putei s ne oferii informaii scrise cu privire la modul n care pot s le ajut?

Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte Se consider c o persoan are tensiune arterial nalt dac tensiunea sistolic este mai mare de 140 mmHg sau dac tensiunea diastolic este mai mare de 90 mmHg i dac aceste rezultate au fost nregistrate la mai multe consultaii diferite. Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat o valoare nalt a tensiunii, trebuie s vi se indice s mai venii la cel puin dou consultaii, pentru ca msurrile s poat fi verificate. n mod normal, msurrile repetate trebuie s se fac la interval de o lun, dar dac tensiunea Dvs. arterial este foarte nalt, tratamentul se ncepe imediat i trebuie s venii la o consultaie repetat mai devreme. ndreptarea la specialist Exist unele circumstane n care o persoan ar trebui s fie ndreptat de urgen la un specialist-cardiolog. Acestea sunt: dac tensiunea arterial este mai nalt de 180/110 mmHg i exist semne de tensiune intraocular mrit; dac exist semne ale unei afeciuni rare numite feocromocitom; dac exist simptome neobinuite. O persoan poate fi ndreptat la un specialist i n cazurile n care este foarte important ca tensiunea arterial sa i fie msurat exact. Schimbarea stilului de via pentru a scdea tensiunea arterial Diet i exerciii Medicul i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul de exerciii fizice pe care l facei. Trebuie s v informeze cum pot o diet sntoas i exerciiile fizice regulate s scad tensiunea arterial, s v ofere i brouri informative despre schimbrile pe care trebuie s le facei.
25

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Alcool Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul sau asistenta medical ar trebui s v dea un sfat s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 uniti pe sptmn pentru brbai i 14 uniti pe sptmn pentru femei). O unitate de alcool este egal cu o jumtate de halb (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un phrel de 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s v scad tensiunea arterial i este n general bun pentru sntatea Dvs. Cafea i alte buturi cu cafein Dac consumai cantiti mari de cafea, ceai sau alte buturi cu un coninut ridicat de cofein (cum sunt cola sau alte buturi rcoritoare), medicul sau asistenta medical trebuie s v dea un sfat s micorai doza. Consumul a mai mult de patru cni de cafea pe zi poate s v mreasc tensiunea arterial. Sare Medicul sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Putei s reducei pe ct este posibil cantitatea de sare din mncare sau s o nlocuii cu un substituent de sare (care conine o cantitate mai mic de sodiu dect sarea normal). Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente procesate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor pentru a verifica cantitatea de sare. Suplimentele de calciu, magneziu sau potasiu Unii consider c suplimentele de calciu, magneziu i potasiu ajut la scderea tensiunii arteriale nalte. Cu toate acestea, nu au fost obinute dovezi n favoarea efectului lor hipotensiv, astfel c aceste suplimente nu mai sunt recomandate (i nu ar trebui s v fie prescrise). Fumatul n cazul n care fumai, medicul sau asistenta medical trebuie s v ofere indicaii cu privire la renunarea la fumat i trebuie s v ajute s renunai. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau plmni. Terapiile de relaxare Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc tensiunea arterial. Aceste terapii includ: managementul stresului, meditarea sau yoga; terapia cognitiv (care se axeaz pe modul n care gndurile i convingerile pot s afecteze felul n care v simii i cum v rezolvai problemele); Despre aceste tehnici putei s aflai mai multe informaii n mod independent. ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via Ce informaii i sprijin sunt disponibile pentru a m ajuta s-mi schimb stilul de via, de exemplu s fac mai multe exerciii fizice, s-mi schimb dieta sau s reduc stresul? Exist activiti pe care ar trebui s le evit? De exemplu, exist exerciii pe care nu ar trebui s le fac? Obinerea unui ajutor suplimentar Medicul i asistenta medical trebuie s v informeze despre evenimentele i cursurile locale, organizate pentru a ajuta i sprijini oamenii care vor s duc un mod sntos de via. S-ar putea dovedi util s ntlnii ali oameni care i-au schimbat n mod similar stilul de via. Estimarea riscului de boli cardiovasculare Tensiunea arterial nalt reprezint un risc sporit de atac de cord sau atac vascular cerebral. Medicul ar trebui s v estimeze riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral. Testele v vor arta, de asemenea, dac avei diabet sau afeciuni ale inimii sau rinichilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i o ECG (un test care nregistreaz ct de bine lucreaz inima ECG nseamn electrocardiogram).

26

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor Medicul trebuie s v explice rezultatele testelor i analizelor Dvs. i s le analizeze pentru a stabili posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a unei boli de inim sau a unui accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de reducere a riscului. Consultarea unui specialist Dac testele arat c exist o problem care ar putea s v mreasc tensiunea arterial, medicul v-ar putea recomanda s consultai un specialist. ntrebri despre testele i analizele de estimare a riscului de atac de cord i accident vascular cerebral mi putei oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie s le fac?: (Testele vor fi fcute n instituia Dvs.?; Cnd vor fi rezultatele?; Este inclus procedura dat n Programul Unic?) Care este riscul meu de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Ce se poate face pentru a reduce acest risc? Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale nalte Persoanelor, care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar au risc mic de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal) li se recomand msuri de corecie a modului de via (dieta, odihna, exerciiul fizic) pe o perioad limitat de timp i evaluarea repetat a tensiunii arteriale. Dac tensiunea Dvs. arterial a fost msurat de mai multe ori la diferite consultaii i a nregistrat n mod repetat valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul trebuie s v prescrie un medicament sau tratament combinat pentru a o scdea. La fel i persoanelor care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar care au un risc sporit de atac de cord sau accident vascular cerebral trebuie s li se prescrie un medicament. Dac este posibil, medicul trebuie s v recomande medicamente care se iau o dat pe zi, pentru a uura administrarea acestora. Trebuie s primii informaii cu privire la modul n care pot s v ajute diverse medicamente i la posibilele efecte secundare, pentru a fi implicat n toate deciziile legate de tratamentul Dvs. Informaia va fi oferit n timpul discuiei cu medicul, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist i suplimentat prin oferirea de brouri. Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie s fie permanent i nentrerupt!!! Scopul tratamentului este de a v scdea tensiunea arterial sub 140/90 mmHg. Utilizarea diferitor medicamente Anumite tipuri de medicamente acioneaz mai bine pentru unele persoane i uneori bolnavii trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a scdea tensiunea arterial. Prin urmare, dac Dvs. i medicul decidei c medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru Dvs., medicul trebuie s ia n considerare condiiile Dvs. specifice, de exemplu dac mai suferii de alte boli, vrsta, etc. Dac avei 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie s fie un medicament numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Dac avei sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA nseamn enzima de conversie a angiotenzinei II). Unele persoane ncep s tueasc cnd iau un inhibitor ECA. Dac vi se ntmpl aa ceva, trebuie s vi se prescrie n loc un alt medicament numit antagonist al receptorului angiotenzinei (ARA). Multe persoane trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a-i controla tensiunea arterial n cazul n care administrarea unui singur medicament nu v scade tensiunea arterial. De exemplu, dac ai nceput tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic, la etapa a doua ar trebui s vi se prescrie n mod normal i un inhibitor ECA.
27

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Din contra, dac ai nceput tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui s vi se ofere n mod normal i un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul poate s ncerce s v prescrie pn la patru medicamente concomitent, dar n multe dintre aceste cazuri este necesar consultarea specialistului-cardiolog. ntrebri despre medicamentele de scdere a tensiunii arteriale mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va trebui s iau tratamentul? Exist efecte nedorite pe termen lung ale acestui tratament? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu iau medicamentul? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc? Este necesar s schimb doza tratamentului meu curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea tensiunii arteriale la 140/90 mmHg sau sub aceast valoare i meninerea ei la acest nivel. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea ncercrii de a v schimba stilul de via pentru a reduce tensiunea arterial (cum sunt exerciiile, dieta sntoas, reducerea consumului de sare i slbitul, dac este necesar). n unele circumstane, medicul poate s considere c nu este necesar continuarea tratamentului sau pacientul s nu mai doreasc continuarea acestuia. n general, ns, merit s se continue tratamentul, dac acesta v scade tensiunea arterial, chiar dac nu ai atins nivelul-int, n timp ce normalizarea modului de via este condiia obligatorie a atingerii valorilor-int ale tensiunii arteriale n toate situaiile. ns administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat acest lucru cu medicul, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral nu este mare i tensiunea arterial este sub control. n acest caz, medicul trebuie s v verifice tensiunea arterial n timp ce reducei sau ntrerupei tratamentul i ncercai s v schimbai stilul de via. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelul-int al tensiunii arteriale, trebuie s v facei un examen obligatoriu anual la medicul. n timpul acestei vizite vi se va oferi sprijin i consultaii. Verificarea v va oferi ansa de a pune ntrebri despre tratamentul Dvs. i de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat.

28

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Completarea 1
Deficit ponderal IMC < 18,5 Exces de mas corporal IMC=25 - 29.9

NORMA IMC = 20-25 Obezitate IMC=30-39,9

Talia

Obezitate avansat IM > 40

32 33 44 50 56 62 68 74

80 86 92 98 104 110 116 122 128 134 140 146 152 158 164 170

Masa corpului (kg)

Calculul indicelui mase corporale
29

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

Completarea nr.2 1. Grupele de preparate antihipertensive i reprezentanii din ele

1. Inhibitorii enzimei de conversie ai aldosteronei: - captopril, enalapril, lizinopril, moexpril, cvadopril, perindopril, ramipril, cilasapril, fosinopril, trandalopril 2. Inhibitorii receptorilor angiotensimici (blocantele receptorilor angiotensimici): - lozartan, valzartan, irbesartan, eprosartan, tosasartan. 3. Diureticile: tiazidice i nrudite - hidroclortiazida, indapamid, ciclopentiazida, xipamid, politiazida, clortalidon 4. Diureticile de ans: - furosemid, bumetanid, torasemid, piretamid 5. Diureticile economisitoare de kaliu a)antagonitii concureni ai aldosteronului: - spironolactona b)antagonitii neconcureni ai aldosteronei: - triamteren, amilorid 6. adrenoblocante: a)neselective fentolamina, tolasolina b)selective ( 1 ) prazosina, doxazosina 7. Antagonitii (blocantele) canalelor de calciu a)tip verapamil verapamil b)tip diltiazem diltiazem c)dihidropiridine - nifedipina (I generaie); - amlodipina, nicardipina, isradipina, nisoldipina etc.( a II generaie) 8. adrenoblocante a)neselective propranolol, sotalol, oxiprenolol, pindolol, bopindolol,dilevalol, carteolol b)selective atenolol, metoprolol, trebivolol, bisoprolol, esmolol, acebutolol, celiprolol c)cu aciune vasodilatatoare dilevolol, carteolol, celiprolol, acebutolol, nebivolol d)cu aciune simpatomimetic pindolol, oxprenolol, bopindolol, acebutolol, metoprolol

30

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

2. Indicaii i contraindicaii a preparatelor antihipertensive 2.1. Indicaii ca antihipertensive

1. Inhibitorii enzimei de conversie - HTA ca preparate de I linie (esenial i simptomatic) - HTA ca monoterapie i combinat - HTA renal i renovascular - HTA rezistent la alte hipertensive - jugularea urgenelor hipertensive 2. Blocantele canalelor de calciu Dihidropiridinele: - HTA ca monoterapie sau tratament combinat - jugularea puseelor hipertensive - HTA sistolic izolat - HTA la vrstnici - HTA n diabetul zaharat - HTA la gravide - HTA cu cardiopatie ischemic, migren HTA cu arterioscleroz cerebral i periferic Verapamil,diltiazem - HTA cu aritmii supraventriculare, fibrilaie atrial. - HTA cu angin pectoral - HTA cu arterioscliroz cerebral - HTA cu migren 3. Blocantele receptorilor angiotensinei - HTA esenial i renovascular - HTA cu maladii obstructive pulmonare, diabet zaharat, maladii vasculare periferice 4. Beta adrenoblocante HTA esenial ca preparate de I linie: - la pacienii tineri (de tip hiperchinetic) - monoterapia HTA gradul I sau II - HTA ca tratament combinat - HTA cu hiperreninemie - HTA cu cardiopatie ischemic - HTA cu aritmii supraventriculare i ventriculare - HTA pre - i post operatorie

2.2. Contraindicaii
1. Inhibitorii enzimei de conversie a angeotensinei II Absolute - graviditatea, lactaie - copii - afeciuni renale grave (insuficiena renal cronic) - hipercaliemia, hiperazotemia - hiperaldosteronism primar - stenoza aortal i mitral cu dereglri hemodinamice - cardiomiopatia hipertrofic - stenoza bilateral sau unilateral a arterei renale - hipersensibilitate la preparat Relative
31

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

maladii autoimune afeciuni hepatice pacienii la hemodializ asocierea cu diureticele economisitoare de potasiu

2. Antagonotii receptorilor angiotensinei: Absolute - insuficiena hepatic grav - ciroza hepatic, colestaz hipersensibilitate la preparat Relative - stenoza bilateral a arterei renale - asocierea cu diureticele economisitoare de potasiu 3. Blocantele canalelor de calciu: Absolute - stenoz aortal marcat - infarct miocardic acut - stri de oc - insuficiena cardiac (verapamil, diltiazem) - bloc AV gradul II sau III (verapamil, diltiazem) - hipersensibilitate la preparat Relative - sarcina, lactaie 4. Beta-adenoblocante: Absolute - insuficiena cardiac congestiv decompensat - bradicardie, bloc AV (gradul II sau III) - astmul bronic - depresie grav - afeciuni grave ale vaselor periferice (gangren, necroz) - hipotensiune arterial marcat - ocul cardiogen - hipersensibilitate la preparat Relative - bronhopneumopatia cronic obstructiv - sindromul Raynaud - diabet zaharat - graviditatea - vrsta naintat - hiperlipidemia - angina pectoral vasospastic - insuficiena cardiac

3. Diureticele
1. Diuretice de ans (furosemid, acid etacrinic, bumetanid etc.) Indicaii ca antihipertensive: - urgene hipertensive (ca adjuvant) - hipertensiunea arterial esenial grav Contraindicaii: Absolute: - hipovolemia i hiponatriemia marcat
32

Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Chiinu, 2009

alcaloza deshidratare i hipovolemie ciroza decompensat n stare de precom intoxicaia cu digitalice coma diabetic glomerulonefrita acut copii pn la 2 ani lactaia (acidul etacrinic) hipersensibilitate la preparat

Relative: - bolnavii cu diabet zaharat, gut - I trimestru al graviditii - asocierea cu aminoglicozidele, cefalosporinele i alte preparate nefrotoxice, ototoxice. - asocierea cu antiinflamatoare nesteroidiene - insuficiena cardiac grav 2. Tiazidice (hidroclortiazida) i nrudite (indapamid, xipamid etc) Indicaii - HTA esenial i simptomatic Contraindicaii: Absolute: - graviditatea (ndeosebi I trimestru) - guta - ciroza hepatic - insuficiena renal stadiul II i III - hipersensibilitate la preparat Relative: - diabetul zaharat - hiperuricemia - insuficiena renal stadiul I - dereglri electrolitice 3. Economisitoare de potasiu Indicaii: - HTA cu hiperaldosteronism - HTA n asociere cu diureticile ce provoac hipokaliemie Contraindicaii: Absolute - hiperkaliemie - hiperkalciemie - insuficiena renal acut - graviditatea (I trimestru) insuficiena hepatic grav Relative: - insuficiena renal cronic - diabetul zaharat - ciroza hepatic - acidiza - la copii - asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie, preparate de kaliu

33