APROB Director IMSP AMT Botanica _____________Victor Puiu _________________

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Protocol clinic instituional

IMSP AMT Botanica

aprilie 2009

CUPRINS Abrevierile folosite n document .............................................................................................................................. 4 PREFA ................................................................................................................................................................. 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 5 A.3. Utilizatorii: ...................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului:..................................................................................................................................... 5 A.6. Data revizuirii urmtoare: timp de 6 luni dup revizuirea Protocolului Clinic Naional ...................................... 5 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................................................ 6 A.9. Informaia epidemiologic .............................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL......................................................................................................................................... 8 B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog) ...................................................................................................... 11 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT ...................................................................................................................... 13 C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA ................................................................................ 13 C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial ....................................................................................... 14 C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor ............................................................................................ 16 C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale.............................................................................................................. 16 ............................................................................................................................................................................ 16 C.2.2. Conduita pacientului cu HTA ...................................................................................................................... 16 C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial ................................................. 16 C.2.2.2. Screening ul HTA ............................................................................................................................. 19 C.2.2.3. Anamneza ........................................................................................................................................... 19 C.2.2.4. Examenul clinic ................................................................................................................................... 19 C.2.2.5. Investigaii paraclinice ......................................................................................................................... 21 C.2.2.6. Identicarea leziunilor subclinice ale organelor int ............................................................................ 22 C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv .................................................................................................................. 23 C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via .......................................................................................................... 24 C.2.2.7.2. Terapia farmacologic .................................................................................................................. 24 C.2.2.8.Tratamentul factorilor de risc asociai ................................................................................................... 32 C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA ....................................................................................................... 33 .2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)..................................................................................... 34 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 34 C.2.5. Strategii terapeutice n condiii particulare ................................................................................................... 34 C.2.5.1. Vrstnici .............................................................................................................................................. 34 C.2.5.2. Diabetul zaharat ................................................................................................................................... 35 C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare ..................................................................................................................... 35 C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insucien cardiac (formele cronice)............................................................ 36 C.2.5.5. Fibrilaia atrial ................................................................................................................................... 36 C.2.5.6. Boal renal non-diabetic ................................................................................................................... 36 C.2.5.7. Hipertensiunea la femei ........................................................................................................................ 37 C.2.5.8. Sindromul metabolic ............................................................................................................................ 38 C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament................................................................................................... 38 C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals .............................................................................................. 39 C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial ............................................................................................... 39 C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas................................................................................................................. 39 C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular ............................................................................................................... 39 C.2.6.3. Feocromocitomul ................................................................................................................................. 40 C.2.6.4. Aldosteronismul primar ....................................................................................................................... 40 C.2.6.5. Sindromul Cushing .............................................................................................................................. 40 C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn.................................................................................................................. 41 C.2.6.7. Coarctaia de aort ............................................................................................................................... 41 C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente ................................................................................................ 41

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .................................................................................................................................................. 42 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ................................. 43 Supravegherea pacienilor cu HTA .................................................................................................................... 50 ANEXE .................................................................................................................................................................... 51 Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total ........................................................................................................... 51 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru hipertensiune.......................................................... 52

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACC AO ARA AT-1 AV AVC B CCA CMP colesterol - HDL colesterol - LDL CP CT ECA F gr. HTA HVS IC IECA IM IMC IMMVS IMT IRC LSD NYHA OMS PVAM RMN SCORE TA TAd TAs VS B antagoniti ai canalelor de calciu afectarea organelor int antagoniti ai receptorilor angiotensinei receptori de angiotenzin tip 1 atrio-ventricular accident vascular cerebral brbai condiii clinice asociate cardiomiopatie colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas cardiopatie tomografie computerizat enzima de conversie a angiotensinei II femei gradul hipertensiunea arterial hipertrofie ventricular stng insuficiena cardiac inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II infarct miocardic indexul masei corporale (kg/m2) indexul masei miocardului ventriculului stng (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media insuficien renal cronic
lysergic acid diethylamide

New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii Populaia n vrsta apt de munc rezonana magnetic nuclear Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial tensiune arterial diastolic tensiune arterial sistolic ventricul stng beta-adrenoblocante

PREFA
Acest protocol instituional a fost elaborat de grupul de lucru al IMSP AMT Botanica, constituit din vice-director medical, manager al CMF, medici coordonatori al seciilor medicin de familie, cardiolog, eful Centrului Resurse Informaionale, reprezentant al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul instituional este elaborat n conformitate cu Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la aduli. Protocolul instituional include compartimentul F, care specific coninutul, volumul asistenei medicale n cadrul IMSP AMT Botanica acordat pacienilor cu hipertensiune arterial i criteriile de referire a pacienilor din categoria dat pentru examinri i spitalizare la alte nivele de asisten medical.
4

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hipertensiunea arterial (persoane adulte)

Exemple de formulare a diagnosticului clinie: 1. Hipertensiune arterial de gr. II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac gr. I (NYHA). 2. Hipertensiune arterial de gr. II, risc adiional foarte nalt. Accident vascular cerebral (data cnd a fost suportat), localizarea i consecinele. 3. Hipertensiune arterial de gr. II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv (cord hipertensiv decompensat). Insuficiena cardiac gr. III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I 10- I 13 A.3. Utilizatorii:

medici de familie i asistentele medicilor de familie; medici cardiologi; medicii interniti din staionarele de zi; medicii geriatri

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hipertensiunii arteriale; 2. Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi supui examenului standard; 3. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat riscurile cardiovascular global i adiional; 4. Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi la care li se administreaz un tratament antihipertensiv; 5. Sporirea proporiei pacienilor cu diagnostic stabilit de hipertensiune, la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat; 6. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-a modificat tratamentul, dac n urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile int ale tensiunii arteriale; 7. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n instituiile de asisten medical primar; 8. Sporirea numrului de pacieni, la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat n condiii de ambulatoriu; 9. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care sunt supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor protocolului clinic naional (caseta 16, algoritmul C.1.2.); 10. Reducerea ratei complicaiilor hipertensiunii arteriale la pacienii supravegheai.

A.5. Data elaborrii protocolului: februarie - martie 2009 A.6. Data revizuirii urmtoare: timp de 6 luni dup revizuirea Protocolului Clinic Naional A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului naional:

Numele Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n medicin Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat n medicin Dr. Uliana Jalb, doctor n medicin Dr. Petru Crudu Tatiana Makarova, doctor n tiine economice, MPH Dr. Elena Maximenco, MPH

Funcia ef Departament Insuficien Cardiac, Institutul de Cardiologie, specialist principal n cardiologie al Ministerului Sntii confereniar universitar, Catedra Medicin de familie, USMF Nicolae Testemianu ef Departament Urgene Cardiace, Institutul de Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS ef Departament Hipertensiuni Arteriale, Institutul de Cardiologie confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie vicedirector, Centrul Naional Management n Sntate expert internaional n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical principal interimar, Institutul Cardiologie pacient

Tatiana Colesnic Ana Srbu

Lista i informaiile de contact ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului instituional:

Numele Tamara Codrean Lilia Grigoria Georgeta Gavrilia Angela Postovan Raisa Clin Angela Bivol Natalia Zarbailov Funcia vicedirector IMSP AMT Botanica manager CMF nr. 3 medic coordonator CMF nr. 3 medic cardiolog medic coordonator CMF nr. 1 d..m, ef CRI d..m., conf. univ., Catedra medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu

A.8. Definiiile folosite n document

Disfuncie diastolic a ventriculului stng: afectarea relaxrii miocardului ventriculului stng n diastol. Disfuncie sistolic a ventriculului stng: afectarea contractilitii miocardului ventriculului stng. Cardiomiopatie: patologia miocardului asociat cu disfuncie cardiac. Cardiopatie: denumire comun a bolilor cordului. Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare ca 140/90 mmHg n repaus la persoanele adulte luate n condiii de cabinet medical.

Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale i a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale. Hipertensiune arterial secundar: reprezint un sindrom din cadrul maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, avnd astfel o etiologie bine determinat. Hipertensiune sistolic izolat: tensiunea arterial sistolic persistent egal sau mai mare ca 140 mmHg, tensiunea arterial diastolic egal sau mai mic dect 89 mmHg. Constituie o particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici. Hipertensiune izolat de cabinet sau hipertensiune de halat alb: trebuie diagnosticat cnd tensiunea arterial msurat n cabinet este 140/90 mmHg la minimum 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15% din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce tensiunea arterial pentru 24 ore sau TA msurat la domiciliu sunt n limite normale. Persoane adulte: cele cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului de fumtor/nefumtor. Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial implic coraportul dintre nivelurile tensiunii arteriale cu patru grupuri de factori, ce influeneaz prognoza: 1 - factorii de risc, 2 afectarea subclinic a organelor-int, 3 - diabetul zaharat, 4 - afeciunile cardiovasculare sau renale constituite. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterial majorat prin examinarea unui numr mare de persoane . Sindrom metabolic (SM): prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie.

A.9. Informaia epidemiologic

OMS estimeaz, c n lume sunt 600 milioane de persoane cu hipertensiune arterial, care au risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute i insuficien cardiac. . Circa 1537 % din populaia adult de pe glob este hipertensiv. Incidena prin HTA n IMSP AMT Botanica n a. 2008: au fost nregistrate de 123 cazuri la 10 mii populaie sau au fost depistate 1722 persoane cu caz primar de hipertensiune arterial, sau n mediu 17 cazuri la 1 medic de familie. n AMT Botanica sunt la eviden 20155 persoane cu hipertensiune arterial sau 14,4% din populaie adult sau n mediu 196 cazuri la 1 medic de familie. Din ei au nregistrat o gravitate de ITM de 23097 zile nelucrate n a. 2008, sau 19,3 zile la 100 PVAM. A fost apreciat grad de invaliditate la 70 persoane sau 58,5 cazuri de invaliditate la 10000 VAM. Tensiunea arterial a fost prezent n 312 cazuri de deces n teritoriu (a. 2008) sau 22,2 cazuri la 10000 aduli. n rezultatul infarctului miocardic s-au nregistrat 49 cazuri de deces VAM n a. 2008 sau 4,0 cazuri la deces la 10 000, iar n rezultatul infarctului cerebral 14 cazuri de deces n VAM, sau 1,0 cazuri la 10 000 PVAM.
7

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere 1. Profilaxia primar a HTA Motivele Paii Riscul bolilor cardiovasculare Obligatoriu: sporete progresiv, ncepnd Modificri ale stilului de de la valorile tensionale via (caseta 10) 115/75 mmHg Modificarea stilului de via este benefic att hipertensivilor, ct i persoanelor normotensive Depistarea precoce a Obligatoriu: pacienilor hipertensivi Tuturor persoanelor cu permite intervenii curative vrsta 40 ani timpurii cu reducerea considerabil a riscului Recomandat: cardiovascular i Tuturor persoanelor cu complicaiilor HTA vrsta 18 ani (C.2.2.2.) Dup suspectare, toate valorile iniiale ale TA trebuie confirmate prin cel puin dou msurri la oficiul medicului. Pentru estimarea corect a valorilor tensionale este important msurarea TA n condiii standard Este foarte important de a estima corect gradul de HTA pentru luarea deciziilor cu privire la iniierea Conduita pacientului cu HTA tratamentului. va depinde att de gradul HTA, ct i de gradul de risc cardiovascular cauzat de ali factori de risc, AO, CCA Obligatoriu: Msurarea repetat a TA n condiii standard la toi indivizii suspectai ca hipertensivi (casetele 3, 4), (tab.5)

2. Screening / identificarea TA sporite 140/90 mmHg sau 130/90 mmHg la pacienii cu diabet, boli renale cronice, insuficien circulatorie sau cardiopatie ischemic 3. Diagnostic 3.1. Confirmarea HTA

3.2. Evaluarea complet cu estimarea riscului cardiovascular global i adiional C.2.2.1. C.2.2.4. C.2.2.5. C.2.2.6.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 2) Examenul clinic (caseta 5) Examenul clinic pentru hipertensiune secundar (caseta 5) Investigaii paraclinice obligatorii (de rutin) (caseta 6) Estimarea riscului cardiovascular global (anexa 1, fig.1) Estimarea riscului adiional (tab. 2 i 3) Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului (caseta 8) Obligatoriu: Evidenierea semnelor care sugereaz hipertensiunea secundar (caseta 5)
8

3.3. Suspectarea HTA secundare C.2.2.4.

HTA secundar constituie aprox. 10% din toate cazurile de hipertensiune i va necesita msuri diagnostice i curative speciale pentru maladia de

baz de competena specialistului

ndreptarea la specialist n cazul suspecii de HTA secundar

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via C.2.2.7. 4.1.1. Slbire ponderal Efectul scontat: scderea Recomandri obligatorii: valorilor tensionale sistolice De a menine masa cu 5 20 mmHg cu fiecare 10 corporal n limitele normei kg de mas excesiv redus (IMC 18,5 24,9 kg/m2) (caseta 10) Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice cu 8 14 mmHg Recomandri obligatorii: Dieta bogat n fructe i legume, cu coninut redus de grsimi, n special saturate (caseta 10)

4.1.2. Dieta hipotensiv

4.1.3. Limitarea aportului de sare

Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice cu 2 8 mmHg

Recomandri obligatorii: Limitarea consumului srii de buctrie la 6 g/zi (2,4 g sodiu/zi) (caseta 10)

4.1.4. Activitatea fizic

Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice cu 4 9 mmHg

Recomandri obligatorii: Efectuarea sistematic a exerciiilor fizice (mers rapid zilnic nu mai puin de 30 min/zi) (caseta 10)

4.1.5. Limitarea consumului de alcool

Efectul scontat: scderea valorilor TAs cu 2 4 mmHg

Recomandri obligatorii: Limitarea consumului de alcool pentru brbai 30 ml/zi, pentru femei 15 ml/zi (recalculat la etanol curat) (caseta 10) S se efectueze consultul pacientului cu privire la renunarea la fumat, cu sau fr terapia de substituie (caseta 10)

4.1.6. Renunarea la fumat

Scopul este reducerea riscului cardiovascular global. Fumatul este factor independent de risc cardiovascular.

Rezultatul va depinde de durata respectrii recomandrilor i intensitate. La unii pacieni efectul poate fi mai marcat dect este indicat. 4.2. Tratament medicamentos 4.2.1. Tratamentul Beneficiile tratamentului HTA Obligatoriu antihipertensiv se datoreaz scderii TA per Alegerea i administrarea se.
9

C.1.2. C.1.3. C.2.2.7.2.

La tratamentul adecvat cu meninerea TA la valori-int, numrul de evenimente cerebrovasculare scade cu mai mult de 40%, iar de cele cardiovasculare cu aproximativ 15%.

medicaiei antihipertensive n scopul atingerii valorilor-int ale TA (caseta 9), (figurile 2, 3)

4.2.2. Tratamentul factorilor de risc asociaiC.2.2.7.2. 4.2.3. Medicamente hipolipemiante

Recomandat: (caseta 11)

Rata de scdere a Nivelul-int de colesterol evenimentelor coronariene i total trebuie s fie < 4,5 cerebro-vasculare la populaia mmol/l i LDL-colesterol < hipertensiv a sczut 2,5 mmol/l cu msuri considerabil la administrarea nemedicamentoase i/sau tratamentului hipolipemiant statine (casetele 13, 15) indiferent de tratamentul ! A nu se indica pacienilor antihipertensiv administrat. hipertensivi cu vrsta > 80 ani Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC sau IM i la persoanele hipertensive cu vrsta medie cu risc cardiovascular redus i la pacienii cu boala cardiovascular cunoscut. Acid acetilsalicilic n doze mici (75-100 mg/zi) este indicat n terapia pacienilor hipertensivi cu risc nalt i foarte nalt doar atunci cnd este realizat controlul eficient al TA (casetele 13, 15) Diabetul zaharat i tolerana intele de tratament al alterat la glucoz sunt factori diabetului zaharat sunt majori de risc cardiovascular. fixate la 6,0 mmol/l pentru glucoza plasmatic a jeun i ale hemoglobinei glicozilate 6,5% (casetele 13, 15) Obligatoriu: Supravegherea cu evaluarea (reevaluarea) riscului cardiovascular global i adiional (caseta 16), (tabelul 3) A tine cont de recomandrile din staionar dup externare Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor

4.2.4. Tratament antiplachetar

4.2.5. Controlul glicemiei

5. Supravegherea C.2.2.1. C.2.2.9.

6. Recuperarea dup complicaiile HTA

1 0

B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog)

Descriere 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea AO, CCA i precizarea riscului cardiovascular C.2.2.5. C.2.2.6. 1.2. Confirmarea HTA secundare cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin C.2.6. Motive Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor int i de riscul cardiovascular. necesit n HTA secundar majoritatea cazurilor tratamentul cauzelor primare , identificarea crora necesit implicarea specialitilor din diferite domenii. Pai Investigaii paraclinice recomandate (caseta 6) Identificarea afectrii organelor int (caseta 7) Evidenierea complicaiilor (caseta 18) Obligatoriu: Consultaia specialistului din domeniul patologiei suspectate a fi cauza HTA Investigaii recomandate (C.2.6.1. - C.2.6.7.)

1.3. Confirmarea HTA rezistente cu evidenierea cauzelor C.2.5.9.

HTA rezistent necesit examinare clinic i paraclinic aprofundat, cu utilizarea metodelor disponibile la nivel consultativ. Ajustarea terapiei medicamentoase combinate din 3 i mai multe preparate necesit implicarea specialistului.

! De atras atenia la: Aderare slab la tratament Eec n modificarea stilului de via Aport de medicamente care cresc tensiunea arterial Apneea obstructiv n somn Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil ncrcare de volum Criterii de spitalizare:

2. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu

3. Tratament n condiii de ambulatoriu

Condiiile clinice, n care este necesar spitalizarea pacientului hipertensiv implic necesitatea de supraveghere strns clinic i ajustarea tratamentului, uneori pe parcursul minutelor i orelor, ce este dificil de realizat n condiii de ambulatoriu. Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor int i de riscul Deciziile cu privire la cardiovascular. ajustarea tratamentului vor necesita implicarea mai multor specialiti consultani.

HTA incorijabil n condiii de ambulatoriu (C.2.5.9.) Urgene hipertensive (C.2.3.) Dezvoltarea complicaiilor (C.2.4.) Boli concomitente severe/avansate Ajustarea tratamentului la AO i CCA (tabelele 6,7,8) Ajustarea conduitei terapeutice a HTA secundare n funcie de cauz Corijarea tratamentului n funcie de cauza rezistenei Intervenii educaionale pentru sntate
1 1

4. Supravegherea temporar

Supravegherea temporar de Obligatoriu: ctre cardiolog este indicat Dup complicaii acute pacienilor, care au risc sporit de destabilizare i pacienilor, Afectarea avansat a organelor int la care este sporit considerabil Cazuri de rezisten la riscul de complicaii tratament (tab. 9)

1 2

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA

*Confirmai TA ridicat efectund msurile de cel puin 2 ori ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. (cu modificri)

1 3

C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial

1 4

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA

Mai tineri de 55 ani Mai n vrst de 55 ani

Pasul I

A (sau B*)

C sau D

Pasul II

A (sau B*) + C sau D

Pasul III

A (sau B*) + C + D

Pasul IV Hipertensiune rezistent

Adugai sau -blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic

A: inhibitor ECA C: antagonist al canalelor de calciu

B: -blocant D: diuretic din grupa tiazidelor

*Terapia combinat cu B i D mai frecvent poate induce diabetul zaharat n comparaie cu alte combinaii

1 5

C.2. DESCRIEREA PROCEDURILOR

METODELOR,

TEHNICILOR

C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale

Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg) Categoria Optim Normal Normal nalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat Precizri: Cnd tensiunea sistolic i diastolic a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, se va aplica categoria mai nalt pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament i estimarea eficienei tratamentului. TAs <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i TAd <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

C.2.2. Conduita pacientului cu HTA

Procedurile de diagnostic cuprind: msurri repetate ale tensiunii arteriale evidenierea antecedentelor personale i eredocolaterale examenul clinic investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv 1. Determinarea gradului HTA 2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului metabolic, afectrii organelor int n HTA i a condiiilor clinice asociate 3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societii Europene de Cardiologie 2003) vedei anexa nr.1. 4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1) 5. Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret, pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung i capacitii de munc.

C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial

1 6

Tabelul 2. Factori care condiioneaz riscul 2. Semne de afectare subclinic a organelor int (AO) Nivelul TA sistolice i diastolice HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm* ms) sau Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici) HVS ecocardiografic (IMMVS B 125 Vrsta (B > 55 ani; F >65 ani) g/m2, F 110 g/m2) Fumatul Dovezi ultrasonografice de ngroare a Dislipidemia: peretelui carotidian (IMT >0,9 mm) sau Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl) plac aterosclerotic sau Velocitatea carotido-femural a undei LDL-colesterol >3 mmol/l (115 mg/dl) pulsului >12 m/s sau HDL-colesterol: B <1mmol/l (40 Indicele tensional glezn/bra <0,9 mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: Creterea uoar a creatininei seric: B: Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl) 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mol/l (1,2-1,4 mg/dl mg/dl) Rata estimat a filtrrii glomerulare Testul de toleran la glucoz alterat sczut (<60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei sczut (<60 ml/min) Obezitatea de tip abdominal (circumferina abdominal >102 cm (B), Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau >88 cm (F)) raportul albumin/creatinin: 22 (B); sau 31 (F) mg/g creatinin (2,5 (B); sau 3,5 Istoric familial de afeciune (F) mg/mmol creatinin) cardiovascular prematur (B <55 ani; F <65 ani) 3. Diabet zaharat 4. Afeciune cardiovascular sau renal constituit condiii clinice asociate Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) Afeciune cerebrovascular: AVC la msurtori repetate sau ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitoriu Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 mg/dl) Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin pectoral, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciune renal: nefropatie diabetic; disfuncie renal (creatinina seric B >133, F >124 mol/l); proteinurie (>300 mg/24 h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar Not: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic. HVS: hipertrofia ventriculului stng; IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media; IMMVS (indexul masei miocardului ventriculului stng) crescut, cu un raport grosimea raz/perete >0,45; AVC accident vascular cerebral. 1. Factori de risc

1 7

Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiune arterial Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 Tensiunea arterial (mmHg) Normal HTA HTA nalt grad I grad II TAs 130-139 sau TAd 85-89 TAs 140-159 sau TAd 90-99 TAs 160-179 sau TAd 100-109 HTA grad III TAs180 sau TAd110

Nici un alt Risc mediu Risc mediu populaional populaional factor de risc

Risc Risc adiional Risc adiional adiional mic moderat nalt Risc Risc adiional Risc adiional adiional moderat moderat foarte nalt

1-2 factori de Risc adiional Risc adiional mic risc mic

3 factori de risc: Risc sindrom Risc adiional Risc Risc adiional Risc adiional adiional metabolic, adiional foarte moderat nalt nalt leziuni nalt nalt organice subclinice diabet Boal Risc Risc Risc adiional Risc adiional cardiovascular Risc adiional adiional adiional foarte nalt foarte nalt sau renal foarte nalt foarte nalt foarte constituit nalt Not: Riscul cardiovascular este stratificat n patru categorii. Riscul mic, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media Nota : Riscul mediu populaional este considerat risc obinuit Tabelul 4. Criterii de risc nalt/ foarte nalt TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg TAs >160 mmHg cu TAd sczut (<70 mmHg) Diabet zaharat Sindrom metabolic 3 factori de risc cardiovascular Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor int: hipertrofia ventriculului stng electrocardiografic sau ecocardiografic (n special concentric) Prezena ultrasonografic a ngrorii peretelui arterelor carotide sau a plcii aterosclerotice Rigiditatea arterial crescut Creterea moderat a creatininei serice Reducerea ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate Microalbuminuria sau proteinuria Afeciune cardiovascular sau renal constituit

1 8

C.2.2.2. Screening ul HTA

Sreening-ul HTA se va efectua:

la cei cu vrsta 18 ani - o dat la 5 ani, la persoanele cu vrsta 18 40 ani cu valori tensionale normal nalte (TAs 130 139 mmHg i TAd 85 89 mmHg) msurarea TA se va efectua anual; la toate persoanele cu vrsta 40 ani la fiecare vizit de examen profilactic anual.

C.2.2.3. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Durata i nivelul creterii TA, nregistrate anterior Elemente de hipertensiune secundar: antecedente eredocolaterale de boal renal (rinichi polichistic); boal renal, infecie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afeciune renal parenchimatoas); ingestie de medicamente/substane: contraceptive orale, carbenoxolon, picturi nazale, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietin, ciclosporin; episoade de transpiraie, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom); episoade de slbiciune muscular i tetanie (aldosteronism). Factori de risc: antecedente personale i eredocolaterale de hipertensiune i afeciune cardiovascular; antecedente personale i eredocolaterale de dislipidemie; antecedente personale i eredocolaterale de diabet zaharat; fumat; diet; obezitate; gradul de sedentarism; sforit; apnee n somn (informaii i de la partenerul de via); tipul de personalitate. Simptome ale leziunii de organ: creier si ochi: cefalee, vertij, tulburri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit motor sau senzitiv; cord: palpitaii, durere precordial, dispnee, edeme maleolare; rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent. Terapie antihipertensiv anterioar: medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse raportate. Factori personali, familiali i de mediu.

C.2.2.4. Examenul clinic

Examenul fizic trebuie orientat ctre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru hipertensiune secundar, ca i a leziunilor organelor-int. Circumferina abdominal se va msura n poziia vertical a pacientului. De asemenea se va obine greutatea i nlimea pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard (IMC=kg/m).

Caseta 3. Reguli de msurare a tensiunii arteriale Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:
1 9

Permitei pacienilor s se aeze pentru cteva minute ntr-o camer linitit nainte de a ncepe msurarea TA. Efectuai minimum 2 msurri la interval de 1-2 minute, precum i msurri suplimentare dac primele dou sunt foarte diferite. Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, mai subiri. Utilizai maneta mai mic pentru copii. Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului. Utilizai faza I i V (apariia/dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TA sistolice i, respectiv, diastolice. Msurai TA bilateral la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea mai mare. Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice alt situaie n care hipotensiunea postural poate fi frecvent sau suspectat. Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 secunde) dup cea de-a doua msurare n poziie eznd.

Caseta 4. Msurarea tensiunii arteriale n condiii de ambulatoriu i la domiciliu TA n condiii de ambulatoriu Dei TA msurat n cabinet sau n spital ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulatoriu ar putea mbunti predicia riscului cardiovascular la pacienii netratai i tratai. Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i ambulatorie (Tabelul 5). Monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a TA trebuie luat n considerare n special cnd: este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet, n cursul aceleiai consultaii sau la consultaii diferite; este msurat o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc cardiovascular total sczut; exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu; este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos; sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici; TA msurat n cabinet este crescut la gravide i se suspecteaz preeclampsia TA la domiciliu Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic, iar semnificaia sa prognostic este acum demonstrat. Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze; mbunti compliana pacientului la regimurile terapeutice; atunci cnd exist dubii cu privire la informaiile date de msurarea n ambulatoriu a TA. Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd: induce anxietate pacientului; determin auto-modificarea regimului terapeutic; valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i cea msurat la domiciliu (Tabelul 5).
2 0

Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru denirea HTA n funcie de diferite tipuri de msurare TAs n cabinet sau n spital La domiciliu Monitorizarea 24 ore Ziua Noaptea 140 130 135 125 130 130 135 120 TAd 90 85 80 85 70

Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar, leziunea de organ i obezitatea visceral Semne care sugereaz existena hipertensiunii secundare i a leziunii de organ: Trsturi ale sindromului Cushing Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom) Nefromegalie (rinichi polichistic) Auscultaia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular) Auscultaia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boal aortic) Puls femural diminuat i ntrziat i TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort, boal aortic) Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv Retin: anomalii la examenul fundului de ochi Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate Artere carotide: sufluri sistolice

Semne care sugereaz existena leziunii de organ:

Dovezi de obezitate visceral: Greutatea corporal Circumferina abdominal crescut (poziie vertical) B: >102 cm; F: >88 cm Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg))/ (nlime (m))2] Supraponderalitate: IMC25 kg/m2 ; Obezitate: IMC30 kg/ m2

C.2.2.5. Investigaii paraclinice

Caseta 6. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin) Glicemie jeun Colesterol total seric Trigliceride serice jeun Acid uric seric Creatinin seric Hemoglobina i hematocrit
2 1

Sumar de urin (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic)*

* Colectarea urinii pentru aceast testare se va face - n vas de mas plastic, nu de sticl - se va colecta poria de mijloc a urinii Acest test este esenial n cazul pacienilor cu diabet zaharat

Electrocardiograma LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Potasemie Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare Echocardiografia Ultrasonografia carotidian 2D duplex Proteinuria cantitativ Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi* * se recomand s fie efectuat n HTA sever tuturor pacienilor Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare obligatorie n hipertensiunea complicat. Evidenierea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/sau urinare, arteriografie, echografie renal i suprarenal, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear.

(conform posibilitilor de efectuare)

Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist)

Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii)

C.2.2.6. Identicarea leziunilor subclinice ale organelor int

Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int Avnd n vedere importana leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int trebuie cutate cu atenie, prin metode adecvate: 1. Cord Electrocardiograma trebuie s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventricular stng, tipurile de suprasolicitare, ischemia i aritmiile. Echocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat util o detecie mai sensibil a hipertrofiei ventriculare stngi. Modelele geometrice pot fi definite echocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentric avnd pronosticul cel mai prost. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin echo-Doppler transmitral. 2. Vase sangvine Evaluarea ultrasonografic a arterelor carotide este recomandat cnd detecia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerat util. ngroarea arterelor mari (ea determin apariia hipertensiunii sistolice izolate la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceast metod ar putea fi recomandat mai
2 2

mult dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnaleaz o afeciune periferic avansat. 3. Rinichi Diagnosticul de afectare renal legat de hipertensiune se bazeaz pe identificarea funciei renale reduse sau a excreiei urinare crescute de albumin. Estimarea funciei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrrii glomerulare sau a clearanceului creatininei. Proteinuria trebuie cutat la toi pacienii hipertensivi prin metoda calitativ i dac testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemeral. 4. Examenul fundului de ochi Examenul fundului de ochi este recomandat numai n hipertensiunea sever i la pacienii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene i edemul papilar, prezente numai n hipertensiunea sever, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile 5. Creier substanei albe nu sunt rare la hipertensivi i pot fi detectate prin RMN sau TC. Problemele legate de disponibilitate i costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativ. La pacienii hipertensivi vrstnici, testele cognitive pot ajuta n detecia alterrii cerebrale incipiente. Caseta 8. Indicaii, care sugereaz necesitatea consultului specialistului Este necesar un tratament de urgen Hipertensiune malign (hipertensiunea sever i retinopatia de gradul III-IV) Hipertensiune sever (> 220/120 mmHg) Complicaii iminente (de exemplu, atacul ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral, insuficien ventricular stnga acut). Pacientul se consult pe loc! Orice indiciu n istoricul pacientului sau n examenul clinic ce sugereaz o cauz secundar, cum este hipopotasemia cu un nivel mrit sau normal nalt de natriu n plasma sangvin (sindromul Conn) Nivel sporit al creatininei serice Proteinurie sau hematurie Debut sau agravare brusc a hipertensiunii Rezisten la o schem de tratament cu mai multe medicamente (3 medicamente n doze adecvate) Vrsta tnr (orice form de hipertensiune la persoane sub 20 ani i hipertensiunea, care necesit tratament la persoanele sub 30 ani) Intolerana la mai multe medicamente Contraindicaii la utilizarea mai multor medicamente Non-aderena i nerespectarea repetat a indicaiilor medicului Variabilitate neobinuit a tensiunii arteriale Posibil hipertensiune de halat alb Hipertensiunea n timpul sarcinii

Cauze posibile

Probleme terapeutice

Situaii speciale

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv

Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv se bazeaz pe dou criterii i anume: 1. nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii; 2. nivelul riscului cardiovascular global i a celui adiional.
2 3

Caseta 9.intele tratamentului La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung. Aceasta necesit tratamentul TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc asociai reversibili. TA ar trebui redus la sub 140/80 mmHg (sistolic/ diastolic) i la valori mai joase, dac sunt tolerate la toi pacienii hipertensivi. inta TA ar trebui s fie <130/80 mmHg la pacienii diabetici sau cu risc nalt i foarte nalt, precum cei cu condiii clinice asociate (accident vascular cerebral sau infarct miocardic suportat, disfuncie renal, proteinurie). n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice <140 mmHg poate fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici i diabetici.

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via

Caseta 10. Modificri ale stilului de via Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului de doze de medicamente antihipertensive ce trebuie administrate ulterior. Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta hipertensiune. Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA sau riscul cardovascular i care trebuie avute n vedere sunt: renunarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituie la necesitate meninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2) limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi (femei) exerciiu fizic aerobic zilnic de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai puin de 3 ori/spt. reducerea aportului de sare de buctrie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+) creterea aportului de fructe i legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de grsimi saturate (animaliere) i totale Recomandrile legate de stilul de via trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite sistematic la fiecare vizit la medic. Deoarece compliana pe termen lung cu msurile de modificare a stilului de via este sczut i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic trebuie urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos la momentul potrivit. * 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96o

C.2.2.7.2. Terapia farmacologic

Caseta 11. Alegerea medicaiei antihipertensive Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se. Cinci clase majore de antihipertensive diuretice tiazidice, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii receptorilor de angiotenzin i -blocantele sunt adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui
2 4

folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului. La muli pacieni este necesar mai mult de un medicament. Accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care sunt dovezi n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii (vezi tabelele de mai jos) Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie sa ia n considerare urmtoarele: experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente. efectul medicaiei asupra factorilor de risc cardiovascular n legtur profilul de risc cardiovascular al fiecrui pacient. prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice cardiovasculare, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele. Prezena altor dereglri care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte condiii. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru prestatorul de asisten medical, dar consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient.

!O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai important cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient. Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurtori acas sau la serviciu ale TA sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore ntr-o singur priz trebuie preferate, deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.

Tabelul 6.Grupele de medicamente antihipertensive preferate n funcie de condiii clinice asociate Condiia HVS Ateroscleroz asimptomatic Microalbuminurie Disfuncie renal Grupe de medicamente IECA, ACC, ARA ACC, IECA IECA, ARA IECA, ARA
2 5

Evenimente clinice AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Insuficien cardiac Fibrilaia atrial Recurent Permanent IRC/proteinurie Angiopatia arterial periferic Condiii asociate HTA sistolic izolat (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcina Abrevieri: HVS: hipertrofie ventricular stng IRC: insuficien renal cronic IECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II ARA: antagoniti ai receptorilor angiotensinei ACC: antagonitii canalelor de calciu B: beta-adrenoblocante

orice agent care scade TA B, IECA, ARA B, ACC Diuretice, B, IECA, ARA, antagonotii aldosteronici ARA, IECA B, ACC non-dihidropiridinici IECA, ARA, diuretice de ans ACC Diuretice, ACC IECA, ARA, ACC IECA, ARA metildopa, labetalol, ACC, B

Tabelul 7. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive Diuretice tiazidice Beta-blocante Antagoniti ai canalelor de calciu dihidropiridinic verapamil/ (amlodipina, nifedipina) diltiazem cu excepia celor cu durat scurt de aciune Hipertensiune sistolica Angin pectoral izolat (vrstnici) Ateroscleroz carotidian Tahicardie supraventricular

Hipertensiune sistolic izolat (vrstnici)

Angin pectoral

Insuficien cardiac

Hipertensiune la afro-americani

Postinfarct de miocard Insuficien cardiac (titratre de la doze mici la cele eficiente clinic) Tahiaritmii Glaucom Sarcin Blocani de receptori ai angiotensinei Insuficien cardiac

Angin pectoral

Hipertrofie VS Ateroscleroz carotidian/ coronarian Sarcin Diuretice (antialdosteron)

Inhibitori ECA

Diuretice de ans Insuficien renal

2 6

Insuficien cardiac

Insuficien cardiac

Disfuncie VS

Postinfarct de miocard Nefropatie diabetic Proteinurie/ microalbuminurie Nefropatie non- Hipertrofie VS diabetic Hipertrofie VS Fibrilaie atrial Ateroscleroz Sindrom metabolic carotidian Proteinurie/ Tuse, provocat de microalbuminurie IECA Fibrilaie atrial Sindrom metabolic Not: IECA: inhibitori ai enzimei de conversie; VS: ventricul stng Tabelul 8. Contraindicaii obligatorii i posibile la folosirea medicamentelor antihipertensive Grupe de medicamente Diuretice tiazidice Obligatorii Gut Posibile Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Sarcin Boal arterial periferic Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Atlei si persoane active Boal pulmonar cronic obstructiv Tahiaritmii Insuficien cardiac

Postinfarct de miocard Nefropatie diabetic

Postinfarct de miocard

Insuficien cardiac

Beta-blocante

Astm bronic Bloc A-V (grad 2 sau 3)

Blocani ai canalelor de calciu Blocani ai canalelor de Bloc AV (grad 2 sau 3) calciu (verapamil, Insuficien cardiac diltiazem) Sarcin Inhibitori ECA Edem angioneurotic Hiperkaliemie Stenoz bilateral de arter renal Antagonist de receptor de Sarcin Hiperkaliemie angiotenzin Stenoz bilateral de arter renal Insuficien renal Diuretice Hiperkaliemie (antialdosteronice)

2 7

Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinat Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi. Folosirea a mai mult de un agent farmacologic este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este disponibil. Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau de combinaia a 2 medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar (Figurile 2 i 3). Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc total cardiovascular sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este gradul 2 sau 3 sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare (figura 2). Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament si favorizeaz compliana. Controlul TA n cazul unor pacieni nu este atins de dou medicamente, astfel fiind necesar o combinaie de trei sau mai multe preparate. La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare inta de tensiune arterial trebuie atins mai prompt cea ce favorizeaz terapia iniial in combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor. Medicamentele antihipertensive din clasele diferite pot fi combinate dac: au mecanisme de aciune diferite si complementare, exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect cel al fiecrui component, combinaia poate avea un profil de toleran favorabil, mecanismele complementare de aciune ale componentelor minimiznd efectele lor secundare individuale.

Urmtoarele combinaii de dou medicamente s-au dovedit a fi eficiente i bine tolerate i au fost folosite favorabil n studii randomizate de eficien (acestea sunt indicate cu o linie continu groas n diagrama din figura 3): diuretic tiazidic i inhibitor ECA diuretic tiazidic i antagonist de receptori ai angiotensinei antagonist al canalelor de calciu i inhibitor ECA antagonist al canalelor de calciu i antagonist de receptori ai angiotensinei antagonist al canalelor de calciu i diuretic tiazidic eta adrenoblocant i antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic)

2 8

Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinat

2 9

Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi Not: Cele mai raionale combinaii sunt marcate prin linie continu. Combinaiile mai puin raionale prin linie ntrerupt. Combinaia -blocant plus IECA nu are dovezi suficiente pentru raionalitate. Antihipertensivele marcate cu chenar reprezint clasele cu beneficii dovedite n studiile clinice intervenionale controlate.
! Din antagonitii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu betaadrenoblocani i cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi Prevenia primar Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i are o tensiune arterial controlat la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organuluiint, diabet zaharat sau un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie. Acid acetilsalicilic: a se utiliza pentru toi pacienii, cu excepia cazului n care este contraindicat Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitaminenu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie
3 0

Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2)

Caseta 14. Puncte de recapitulare Toate persoanele cu tensiune arterial nalt, la limita normei sau cu o valoare normal nalt trebuie s fie sftuii s-i modifice stilul de via. ncepei terapia medicamentoas antihipertensiv dac tensiunea arterial sistolic persistent este de 160 mmHg sau tensiunea arterial diastolic persistent este de 100 mmHg. Dac tensiunea arterial sistolic persistent este de 140-159 mmHg sau tensiunea arterial diastolic persistent este de 90-99 mmHg, luai n considerare nceperea unui tratament dac exist o boal cardiovascular sau o leziune a organului-int sau dac riscul estimat de inciden a bolilor cardiovasculare pe termen de 10 ani este nalt sau foarte nalt. Persoanele care nu sufer de diabet: valorile-int optime pentru tratamentul tensiunii arteriale sunt: tensiunea arterial sistolic < 140 mmHg i tensiunea arterial diastolic < 85 mmHg. Pentru persoanele cu diabet zaharat ncepei tratamentul medicamentos antihipertensiv dac valoarea tensiunii arteriale sistolice persistent este 140 mmHg sau valoarea tensiunii arteriale diastolice persistent este 90 mmHg. Pentru persoanele hipertensive care sufer de diabet, boli renale cronice sau boli cardiovasculare stabilite, valorile-int optime ale hipertensiunii arteriale sunt: tensiunea arterial sistolic < 130 mmHg i tensiunea arterial diastolic < 80 mmHg. Pentru majoritatea persoanelor cu tensiune arterial nalt vor fi necesare cel puin dou medicamente de scdere a tensiunii arteriale pentru a atinge valorile-int. Cnd nu exist dezavantaje de pre, se recomand combinaii fixe de medicamente. Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandat n prevenia secundar a cardiopatiei ischemice i n prevenia primar pentru persoanele cu vrste peste 50 de ani cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt i a cror tensiune arterial este controlat conform standardului. Statinele sunt recomandate pentru toate persoanele cu tensiune arterial nalt, complicat de boli cardiovasculare, fr a ine cont de concentraia bazal de colesterol total i de LDL colesterol. Statinele sunt recomandate, de asemenea, n prevenia primar pentru persoanele cu tensiune arterial nalt cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt.

C.2.2.8.Tratamentul factorilor de risc asociai

Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociai Medicamente hipolipemiante Toi pacienii hipertensivi cu boal cardiovascular cunoscut sau diabet zaharat tip 2 trebuie luai n considerare pentru terapia cu statine, avnd drept inte pentru colesterol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/dl) i respectiv <2,5 mmol/l (100 mg/dl), i chiar mai mici dac este posibil. Pacienii hipertensivi fr boal cardiovascular cunoscut, dar cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru evenimente cardiovasculare la 10 ani trebui de asemenea luai n considerare pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu sunt ridicate. Tratament antiplachetar Tratamentul antiplachetar, n special acid acetilsalicilic n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiia de a nu exista un risc crescut de sngerare.
3 1

Acidul acetilsalicilic n doze mici ar trebui luat n considerare la pacienii hipertensivi fr un istoric de boal cardiovascular dac au vrsta mai mare de 50 de ani, cretere moderat a creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare) s-a dovedit favorabil. Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar trebuie instituit dup realizarea controlului TA. Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial i diabet zaharat. La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib drept inte valori ale glicemiei a jeun 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.

Controlul glicemiei

C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu HTA Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familie TA normal nalt anual HTA gr I anual HTA gr I i II cu risc adiional mic anual HTA gr I, II i III cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an HTA gr I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an

Tabelul 9. Condiii i termenii de supraveghere temporar n comun de ctre medicul de familie i medicul cardiolog a pacienilor hipertensivi Complicaii, afectarea organelor-int Durata supravegherii i tratamentului la cardiolog Infarct miocardic acut Nu mai puin de 2 luni Accident vascular cerebral Nu mai puin de 2 luni Hipertensiune arterial malign Dup externare individual Hipertensiune arterial rezistent la tratament 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, 1-3 luni dup externare din staionar flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventricular, sincope etc.) Cardiomiopatie hipertensiv cu insuficien 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv cardiac congestiv Nefropatie hipertensiv sau diabetic la 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv hipertensivi cu insuficiena renal Retinopatie hipertensiv 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv Hipertensiune arterial evoluie n crize pn la selectarea tratamentului efectiv Hipertensiune arterial n sarcin. Perioada sarcinii Hipertensiunea arterial la copii, adolesceni pn la stabilirea cauzei HTA secundare i i persoane tinere selectarea tratamentului efectiv Hipertensiunea arterial simptomatic sever Perioada de diagnostic diferenial i alegere a tratamentului
3 2

.2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 17. Urgenele hipertensive Encefalopatia hipertensiv Insuficiena ventricular stng din cardiomiopatie hipertensiv Hipertensiunea cu infarct de miocard Hipertensiunea arterial cu angor pectoral instabil Hipertensiunea arterial cu disecia de aort Hipertensiunea arterial sever asociat cu hemoragie subarahnoidal sau accident cerebrovascular Crizele hipertensive asociate cu feocromocitom Hipertensiunea cauzat de utilizarea drogurilor cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau extasy Hipertensiunea n perioada peri-operatorie Preeclampsia sever sau eclampsia

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 18. Complicaiile tipice ale hipertensiunii arteriale Afeciuni celebrovasculare: accident vascular cerebral (AVC) ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic cerebral tranzitoriu. Afeciuni cardiace: infarct miocardic; angor pectoral; cardiomiopatia hipertensiv; insuficien cardiac. Afeciuni vasculare anevrism disecant de aort Afeciuni renale: insuficiena renal cronic; Retinopatie avansat: hemoragii i/sau exsudate; edem papilar.

C.2.5. Strategii terapeutice n condiii particulare C.2.5.1. Vrstnici

Studii randomizate la pacienii de peste 60 ani cu hipertensiune sistolo-diastolic sau hipertensiune sistolic izolat au artat o reducere important a morbiditii i mortalitii cardiovasculare care poate fi obinut cu tratamentul antihipertensiv. Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti ai canalelor de calciu, antagoniti ai receptorilor angiotensinei, inhibitori ai enzimei de conversie a
3 3

angiotensinei i betablocante, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o indicaie specific la brbai n prezena hipertrofiei benigne de prostat. Dozele iniiale i titrarea ulterioara a dozelor trebuie s fie mai atent fcute datorit riscului crescut de efecte adverse n special la subiecii foarte n vrst i fragili. TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla hipertensiunea i reduceri ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg. Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelorint i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la btrni. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat si n poziie ortostatic. La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat cnd pacienii ating vrst de 80 de ani.

C.2.5.2. Diabetul zaharat

Msuri importante non farmacologice trebuie s fie ncurajate la toi pacienii, cu o atenie particular la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2. TA int trebuie s fie <130/80mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt. Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou sau mai multe medicamente este adesea necesar. Scderea TA exercit de asemenea un efect protectiv pentru apariia i progresia afectrii renale. O protecie adugtoare poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului renin angiotensin (un antagonist al receptorilor de angiotensin sau un inhibitor ECA). Un blocant al sistemului renin-angiotenzin trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat i preferat atunci cnd monoterapia este insuficient. n cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniiat la pacienii cu TA normal nalt n repaus. Se prefer blocani ai sistemului renin angiotenzin, deoarece ei au un efect antiproteinuric pronunat. Strategia de tratament trebuie s ia n considerare intervenia mpotriva tuturor factorilor de risc cardiovasculari, incluznd statine, antiagregante i hipoglicemiante. Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic.

C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare

La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral i scade de asemenea riscul nalt de evenimente cardiace. Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi la fel ca i la subiecii cu TA normal nalt. inta TA trebuie s fie <130/80 mmHg. Scderea riscului complicaiilor n HTA depinde n mare parte de scderea TA ca atare. Astfel, toate medicamentele i combinaiile disponibile pot fi utilizate.
3 4

 Este nevoie de atenie n scderea TA n primele ore dup AVC, mai ales c aceste valori tind s scad spontan n urmtoarele zile.* Totodat creterea important a TA poate pune n pericol viaa acestor pacieni severi. Reducerea prompt a valorilor tensionale este necesar n prezena edemului pulmonar, diseciei de aorta i infarctului miocardic recent. n toate cazurile TA trebuie s fie redus ncet n condiii controlate. * n AVC acut se recomand scderea progresiv a Tensiunii Arteriale la valori de aproximativ 160/90 mmHg. Scderea la cifre mai mici nu se recomand din cauz provocrii hipoperfuziei cerebrale.

C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insucien cardiac (formele cronice)

La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a betablocantelor, inhibitorilor ECA sau antagonitilor de receptori ai angiotensinei reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile TA ca atare. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boal coronarian. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii canalelor de calciu) i este legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este normal nalt. La apariia insuficienei cardiace congestive nivelul TA scade. Tratamentul include aceleai grupuri de medicamente: diuretice tiazidice i de ans, betablocante, inhibitori ECA, antagoniti de receptori ai angiotensinei, plus medicamente antialdosteronice. Antagonitii canalelor de calciu se evit n majoritatea cazurilor, cu excepia situaiilor cnd sunt necesari pentru a controla TA sau simptomele anginoase. Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Se utilizeaz aceleai grupe de medicamente, deoarece pn n prezent nu exist dovezi ale superioritii anumitor medicamente antihipertensive.

C.2.5.5. Fibrilaia atrial

Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel populaional. Fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular de aproximativ 2 pn la 5 ori cu o cretere marcat a riscului de accident vascular cerebral embolic. Tensiunea arterial necesit s fie strict controlat cnd se administreaz tratament anticoagulant deoarece accidentul vascular cerebral i episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente cnd TAs este >140 mmHg. La pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente, recurena este mai mic prin adugarea antagonitilor receptorilor de angiotensin la amiodaron. Antagonitii receptorilor de angiotensin ar putea fi preferai i la pacienii cu episoade anterioare de fibrilaie atrial care necesit terapie antihipertensiv. Blocada sistemului reninangiotenzin de ctre oricare din clasele de medicamente este benefic. La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, betablocantele i antagonitii canalelor de calciu nondihidropiridinici (verapamilul i diltiazemul) rmn clase importante de medicamente pentru controlul frecvenei ventriculare.

C.2.5.6. Boal renal non-diabetic

Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare.
3 5

 Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al TA (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei la valori ct mai aproape de normal. Pentru a obine tensiunea arterial dorit, terapia combinat (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar. Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a acestora este necesar. Exist o eviden controversat c blocada sistemului renin-angiotensin are un rol specific benefic n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non proteinurici. O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, hipolipemiant (statin) i antiplachetar) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece n aceste circumstane, riscul cardiovascular este extrem de nalt.

C.2.5.7. Hipertensiunea la femei

Tratamentul hipertensiunii la femei. Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor angiotensinei trebuie evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin din cauza potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii. Contraceptivele orale. Chiar i contraceptivele orale ce conin doze sczute de estrogen sunt asociate cu risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct miocardic. Doar contraceptivele bazate pe progesteron sunt o opiune pentru femeile cu TA crescut. Influena lor pe prognosticul cardiovascular este insuficient cercetat. Terapia de substituie hormonal. Este stabilit c singurul beneficiu al acestei terapii const n scderea incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit de creterea pe de alt parte a evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, tromboembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile postmenopauz. Hipertensiunea n sarcin. Modificrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizarea atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TA sistolic ntre 140-149 mmHg sau TA diastolic 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul medicamentos este indicat la niveluri ale TA 140/90 mmHg. TA sistolic 170 mmHg sau TA diastolic 110 mmHg trebuie considerate urgen i spitalizate. n hipertensiunea non-sever metildopa oral, labetololul, antagonitii canalelor de calciu i (mai puin frecvent) betablocantele sunt medicamente de elecie. n preeclapsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus. * * Sulfatul de magneziu intravenos s-a dovedit a fi eficient n prevenirea eclampsiei i tratamentul convulsiilor. n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicamentul de elecie, datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea prelungit trebuie evitat.
3 6

Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i acid acetilsalicilic n doz mic nu sunt recomandate. Oricum, o doz redus de acid acetilsalicilic poate fi administrat profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de preeclampsie.* * Alptarea nu crete tensiunea arterial la mam, toi agenii antihipertesivi luai de mam se excret n laptele matern. Majoritatea medicamentelor sunt prezente n concentraii foarte sczute, cu excepia Propranololului i Nifedipinei, ale cror concentraii sunt similare n lapte i n plasma matern.

C.2.5.8. Sindromul metabolic

Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaii dintre obezitatea visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la vrstnici. Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor cardiovascular este nalt i ansa de a dezvolta diabet este marcat crescut. La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund a afectrii de organ. Msurarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit. La toi indivizii cu sindrom metabolic, trebuie s fie adoptate msuri intense de schimbare a stilului de via. Tratamentul medicamentos al HTA trebuie s fie nceput cu un medicament, care nu faciliteaz debutul diabetului. Se prefer un blocant al sistemului de renin-angiotensin, urmat, dac este nevoie, de adugarea unui antagonist al canalelor de calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit s se aduc TA n limite normale. Din motivul lipsei dovezilor din studii clinice se vor evita recomandri ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt. De asemenea, exist dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ncetini apariia hipertensiunii. Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate a jeun sau a intoleranei la glucoz ca o component a sindromului metabolic rmn s fie demonstrate.

C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament

Cauze Aderarea slab la planul terapeutic Eec n modificarea stilului de via incluznd: greutatea corporal, aportul crescut de alcool (N.B.: consum ocazional) Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizi, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.) Apneea obstructiv in somn Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu hiperaldosteronism

3 7

C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals

Cauze: Hipertensiune izolat de cabinet halat alb Lipsa utilizrii unei manete largi pentru braele groase Pseudo-hipertensiunea

C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas

Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de hipertensiune secundar. Ecografia renal a nlocuit aproape complet urografia intravenoas pentru explorarea anatomic a rinichilor. Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluarea prezenei proteinelor, eritrocitelor i leucocitelor n urin i de detectarea nivelului creatininei serice. Aceste teste trebuie efectuate la toi pacienii cu hipertensiune. Dac testele de screening pentru hipertensiune renal parenchimatoas sunt pozitive, se impune o evaluare detaliat pentru boal renal.

C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular

Hipertensiunea renovascular este a doua cauz ca frecven de hipertensiune secundar, prevalena sa fiind de aproximativ 2% dintre pacienii aduli cu tensiune arterial crescut, evaluai n centrele specializate. Hipertensiunea cu debut sau agravare brusc precum i valori crescute ale tensiunii arteriale ce sunt din ce n ce mai greu de tratat sugereaz prezena acestei afeciuni. Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipopotasemie i un declin progresiv a funciei renale. Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, n special atunci cnd sunt localizate n apropiere de originea acestora. Pentru confirmarea existenei stenozelor la nivelul arterelor renale trebuie efectuat angiografia intra-arterial digital cu substracie. Procedura invaziv reprezint n continuare standardul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal. Tratamentul pacienilor cu hipertensiune renovascular este o problem controversat. Datele existente justific urmtoarele recomandri: hipertensiunea refractar (de ex. tensiune arterial ridicat n ciuda administrrii a cel puin trei medicamente antihipertensive, incluznd un diuretic la doza adecvat) precum i o deteriorare progresiv a funciei renale reprezint indicaii pentru revascularizare; dei exist o divergen de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat din ce n ce mai rar, fiind progresiv nlocuit de angioplastie; angioplastia singur este tratamentul de elecie n displazia fibromuscular; tratamentul medicamentos se prefer atunci, cnd funcia renal este pstrat, este posibil controlul valorilor TA, cnd stenoza renal nu este strns i exist un istoric ndelungat de hipertensiune (de ex.: >10 ani). Se acord prioritate diureticului tiazidic n doza optim i antagonistului canalelor de calciu cu posibilitatea adugrii unui blocant al
3 8

sistemului renin-angiotensin, cu excepia cazului n care exist stenoze bilaterale de artere renale.

C.2.6.3. Feocromocitomul
Feocromocitomul este o cauz foarte rar de hipertensiune secundar (0,2-0,4% din toate cazurile de hipertensiune arterial), avnd o inciden anual estimat de 2-8 la un milion de locuitori. Este o afeciune ce poate fi motenit sau dobndit. Hipertensiunea arterial apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, avnd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii aproximativ egale. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de catecolamine sau metabolii ai acestora. Dup stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC i n special imagistica cu rezonan magnetic (RMN), care, totui, are o specificitate redus (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenaliene i a metastazelor determinate de cele 10% dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentru analiza funcional a feocromocitoamelor descoperite de TC sau RMN se poate asocia o scanare izotopic, utiliznd meta-iodobenzilguanidin. Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. naintea efecturii acestei operaii pacientul trebui pregtit corespunztor. Aceasta presupune administrarea unui blocant de receptori -adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi introdus un blocant de receptori -adrenergici.

C.2.6.4. Aldosteronismul primar

La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame suprarenale, care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. aptezeci la sut din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune transmis autozomal dominant. Tensiunea arterial a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat sau marcat crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterial sensibil la glucocorticoizi. Afeciunea trebuie suspectat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei cu hipertensiune arterial rezistent la tratament. Boala poate fi confirmat prin testul cu spironolacton (absena reducerii sub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmatic dup 4 zile de administrare a hormonului) i prin msurarea nivelelor de aldosteron i renin n condiii standardizate. Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat acum prin examinare TC sau RMN, sau tehnici izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv. Tehnica chirurgical pentru excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopic. Anterior interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona.

C.2.6.5. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing afecteaz <0,1% din populaia general. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului.

3 9

Determinarea excreiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practic i sigur metod de diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol este foarte sugestiv pentru sindromul Cushing.

C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn

Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de oprire respiratorie determinate de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare aprut n timpul somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei n oxigen. Este important a se lua n considerare apneea n somn la pacienii obezi, n special la cei cu hipertensiune arterial rezistent la scheme terapeutice convenionale. Printre semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolen diurn, reducerea capacitii de concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul somnului, perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificri de personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i creterea riscului de accidente rutiere. Apneea obstructiv n somn netratat ar putea avea efecte directe si duntoare asupra structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme, incluznd activare simpatic, stres oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial.

C.2.6.7. Coarctaia de aort

Coarctaia de aort este o form rar de hipertensiune la copii i adulii tineri. Diagnosticul este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odat cu trecerea timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior i de asemenea la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o presiune sczut sau absent la nivelul membrelor inferioare. Dup corecie sau stentare, n special la aduli hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, astfel c numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive.

C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente

Printre substanele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterial se pot enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, cocain i amfetamine, eritropoetin, ciclosporin, tacrolimus. * n momentul efecturii anamnezei, pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete medicamentele pe care i le administreaz, iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea tensiunii arteriale trebuie atent * decongestionante orale sau nazale i anorexice monitorizat. Note Individualizarea tratamentului antihipertensiv n prezena altor asocieri morbide. n prezena afeciunilor Preferai:
Hipertiroidism Migrena Tremor esenial Hipertrofia benigna de prostat Brouhospazm Depresie Guta Bloc AV grd. II,III BB Metoprolol Propranolol Propranolol Alfa blocant Doxazosin (Cardura, setegis) BB non-cardioselectivi sau Selectivi n brouhospazmul sever BB Alfa blocant,metildopa Diuretici tiazidici BB,BCC non-NDHP (verapamil,diltiazem) 4 0

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; medic-cardiolog; medic-funcionalist; medic laborant;

PENTRU

D1. Plus D2. Instituiile AMP

asistente medicale. de Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; taliometru; panglica centimetru; cntar; ciocna neurologic; cabinete de triere primar;* cabinetul de proceduri;* cabinetul medicului cardiolog;* trusa medical a medicului de familie;** trusa medical a asistentei medicului de familie;** cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, colesterolului total seric, trigliceridelor serice, LDL- i HDLcolesterolului, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarului de urin (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic). Medicamente:

inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; diuretice; beta-blocante; antagonitii canalelor de calciu; antagonitii receptorilor angiotensinei; -adrenoblocante; pentru urgene hipertensive n pastile: captopril, nifedipina cu durata scurt de aciune, clonidina, metoprolol, nitroglicerin i alte. * n cabinetul dat se afl seturi de prim ajutor
** Trusele conin seturi de prim ajutor, inclusiv n cazul crizei hipertensive

4 1

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopurile protocolului Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hipertensiunii arteriale Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor de pe lista medicului de familie, crora li s-a msurat TA pe parcursul ultimului an Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total al pacienilor de pe pacienilor cu vrsta lista medicului de de peste 18 ani de familie, cu vrsta pe lista medicului de peste 18 ani, de familie crora li s-a msurat TA (n timpul vizitei i la domiciliu) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu diagnostic diagnostic confirmat de confirmat de hipertensiune hipertensiune arterial aflai sub arterial, care se supraveghere i afl sub supui examenului supraveghere pe standard pe parcursul ultimilor parcursul ultimilor 6 luni 6 luni x 100 Numrul Numrul total al pacienilor pacienilor cu hipertensivi, crora diagnostic n mod documentat confirmat de li s-au determinat hipertensiune riscurile arterial, care se global i cel cardiovascular afl la adiional de ctre supravegherea medicul de familie medicului de pe parcursul familie pe parcursul ultimilor 6 luni x ultimilor 6 luni 100 Numrul Numrul total al pacienilor pacienilor cu hipertensivi crora diagnostic li se administreaz confirmat de un tratament hipertensiune antihipertensiv arterial, care se (nemedicamentos afl sub i medicamentos) supraveghere pe pe parcursul parcursul ultimilor ultimilor 6 luni x 6 luni 100

2.

Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi supui examenului standard

2.1. Proporia de pacieni diagnosticai ca hipertensivi i supui examenului standard pe parcursul ultimilor 6 luni

3.

Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat riscurile cardiovascular global i adiional de ctre medicul de familie

3.1. Proporia de pacieni hipertensivi, crora n mod documentat li s-au determinat riscurile cardiovascular global i cel adiional de ctre medicul de familie pe parcursul ultimilor 6 luni

4.

Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi crora li se administreaz tratamentul antihipertensiv

4.1. Proporia pacienilor hipertensivi la care se administreaz un tratament antihipertensiv (nemedicamentos* i medicamentos) pe parcursul ultimilor 6 *Caseta 10 luni

4 2

Nr. 5.

Scopurile protocolului Sporirea proporiei pacienilor cu diagnosticul stabilit de hipertensiune, la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat

6.

Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi crora li s-a modificat tratamentul dac n urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile int ale tensiunii arteriale

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu diagnostic diagnostic confirmat de confirmat de hipertensiune hipertensiune arterial aflate sub arterial, care se supraveghere, la afl sub care s-au atins i supraveghere n sunt meninute ultimul an valorile int ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg pe parcursul cel puin a 3 luni n ultimul an x 100 5.2. Proporia de Numrul Numrul total al pacieni hipertensivi pacienilor pacienilor cu cu diabet zaharat la hipertensivi cu diagnostic care valorile diabet zaharat la confirmat de tensionale sunt care valorile hipertensiune arterial i cu meninute la nivelul tensiunii arteriale sunt meninute la diabet zaharat, care 130/80 mmHg pe se afl sub parcursul cel puin a nivelul 130/80 supraveghere n 3 luni n ultimul an; mmHg pe parcursul cel puin ultimul an a 3 luni n ultimul an x 100 5.3. Proporia de Numrul Numrul total al pacieni hipertensivi pacienilor pacienilor cu cu semne de hipertensivi cu diagnostic insuficien renal la semne de confirmat de care valorile insuficien renal hipertensiune tensionale sunt la care valorile arterial i cu insuficien renal, meninute la nivelul tensiunii arteriale sunt meninute la care se afl sub 130/80 mmHg pe supraveghere n parcursul cel puin a nivelul 130/80 ultimul an 3 luni n ultimul an; mmHg pe parcursul cel puin a 3 luni n ultimul Numrul total al 6.1. Proporia Numrul an x 100 pacienilor pacienilor pacienilor cu hipertensivi la care n hipertensivi la care diagnostic mod documentat a n mod documentat confirmat de fost modificat a fost modificat hipertensiune tratamentul tratamentul arterial, care se (majorarea dozei (majorarea dozei afl sub preparatului preparatului supraveghere pe administrat, administrat, parcursul ultimului adugarea adugarea an preparatului preparatului Msurarea atingerii scopului 5.1. Proporia de pacieni cu hipertensiune arterial la care valorile tensionale sunt meninute la nivelul 140/90 mmHg pe parcursul cel puin a 3 luni n ultimul an;
4 3

Nr.

Scopurile protocolului

7.

7. Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi, care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n instituiile de asisten medical primar

8.

9.

Sporirea numrului de pacieni la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care sunt supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor protocolului clinic naional (caseta 16, algoritmul C.1.2)

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor antihipertensiv din alt clas) pe parcursul ultimului an dac n urma tratamentului anterior valorile tensiunii arteriale int nu au fost atinse x 100 7.1. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor pacienilor adresri n clinic hipertensivi venii la hipertensivi venii pe parcursul clinic pe parcursul la clinic pe ultimilor 3 luni a ultimilor 3 luni, parcursul ultimilor pacienilor cu crora n mod 3 luni, crora n diagnostic documentat li s-a mod documentat li confirmat de oferit informaie s-a oferit (discuii, hipertensiune (discuii, ghidul ghidul pacientului arterial, care se pacientului hipertensiv etc.) afl sub hipertensiv etc.) privind factorii supraveghere la privind factorii modificabili de medicul de familie modificabili de risc risc cardiovascular cardiovascular x 100 7.2. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor pacienilor pacieni care se afl supravegheai, cu supravegheai cu la evidena cu diagnoza de diagnoza de diagnostic hipertensiune hipertensiune confirmat de arterial, care arterial, care hipertensiune frecventeaz coala frecventeaz arterial, care se pacientului coala pacientului afl sub hipertensiv pe hipertensiv pe supraveghere pe parcursul ultimului an parcursul ultimului parcursul ultimului conform registrului an conform an 8.1 Proporia Numrul de Numrul total de registrului x 100 numrului de solicitri a echipei solicitri a echipei solicitri a echipei de de AMU la de AMU la AMU la domiciliu pe domiciliu pe motiv domiciliu motiv de urgene de urgene hipertensive hipertensive pe trimestru x 100 10.1. Proporia de Numrul Numr total pacieni hipertensivi pacienilor pacieni supravegheai de hipertensivi hipertensivi medicul de familie supravegheai de supravegheai de conform medicul de familie medicul de familie recomandrilor conform pe parcursul protocolului clinic recomandrilor ultimului an naional (caseta 16, protocolului clinic algoritmul C.1.2) pe naional (caseta parcursul ultimului an Msurarea atingerii scopului antihipertensiv din alt clas) pe parcursul ultimului an dac n urma tratamentului anterior valorile tensiunii arteriale int nu au fost atinse
4 4

Nr.

Scopurile protocolului

10.

Reducerea ratei complicaiilor hipertensiunii arteriale la pacienii supravegheai

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 16, algoritmul C.1.2) pe parcursul ultimului an x 100 11.1. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor pacienilor pacieni hipertensivi hipertensivi hipertensivi supravegheai, care supravegheai care supravegheai de au dezvoltat au dezvoltat medicul de familie sindromul coronarian sindromul pe parcursul acut pe parcursul coronarian acut pe ultimului an ultimului an parcursul ultimului an x 100 11.2. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor pacienilor pacieni hipertensivi hipertensivi hipertensivi supravegheai, care supravegheai, care supravegheai de au dezvoltat infarctul au dezvoltat medicul de familie miocardic acut pe infarctul miocardic pe parcursul parcursul ultimului an acut pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 11.3. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor pacienilor pacieni hipertensivi hipertensivi hipertensivi supravegheai, crora supravegheai, supravegheai de li sa efectuat crora li sa medicul de familie revascularizarea pe efectuat pe parcursul parcursul ultimului an revaslucarizarea pe ultimului an parcursul ultimului an x 100 11.4. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor pacienilor pacieni hipertensivi hipertensivi hipertensivi supravegheai, la care supravegheai, la supravegheai de sa dezvoltat ori a care sa dezvoltat medicul de familie progresat insuficiena ori a progresat pe parcursul renal pe parcursul insuficiena renal ultimului an ultimului an pe parcursul ultimului an x 100 Msurarea atingerii scopului

F. ASPECTELE MEDICO- ORGANIZATORICE 1. Indicaii ( criterii) de trimitere a pacientului a. la medicul de familie:

4 5

 Toi pacienii primari sunt trimii de ctre asistent medical coordonatoare (sau registrator) n sala de triere cu scopul lurii TA, efecturii ECG; cei repetai pentru monitorizarea TA. n cazul TA majorate asistenta medical de familie trimite pacientul la medicul de familie pentru consultaie. n cazul crizei hipertensive asistena de urgen se acord pe loc n triaj. n cazul complicaiilor medicul de familie consult pe loc pacientul cu informarea medicului coordonator. Pacienii hipertensivi se programeaz la medicii de familie o dat la 2 luni pentru prescrierea medicamentelor antihipertensive compensate necesare pentru tratament de durat i monitorizarea strii de sntate. b. la specialistul de profil n cadrul CMF: Medicul de familie trimite pacientul cu TA majorat pentru consultul specialistului conform indicaiilor (caseta 8 al Protocolului clinic naional). Medicul de familie ntocmete bilet de trimitere conform cruia pacientul este programat la specialist n biroul de informaie. n ziua i ora indicat pacientul se prezint la medicul cardiolog cu fia de ambulator cu nscrieri privind scopul trimiterii la specialist, cu rezultatele investigaiilor de rutin i electrocardiograma. n cazul de urgen hipertensiv pacientul se consult de specialist la indicaia medicului de familie n aceeai zi, n timpul preconizat pentru situaii de urgen. c. pentru examinri de laborator i instrumentale Colectarea sngelui se efectuiaz n cabinetele de colectare din laboratorul CMF 1, 2, 3, conform programului stabilit, n baza biletului de trimitere ntocmit de ctre medicul de familie sau specialist i confirmat prin paraf. Pentru examinri instrumentale n cadrul instituiei pacientul se adreseaz cu fia de ambulator fiind anterior programat n ghieul de informaie n baza biletului de trimitere, ntocmit de ctre medicul de familie, specialist de profil 2. Criterii de spitalizare a pacientului secii profil terapeutic general, cardiologie ( municipal) HTA incorijabil n condiii de ambulator HTA la tineri pentru examinare aprofundat Urgene hipertensive Dezvoltarea complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului pierderii vitalitii Hipertensiunea arterial secundar

secie cardiologie (nivel republican) Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentului la nivelul municipal 3. Interaciunea cu alte instituii a. medicul cardiolog al CMF 1, 2, 3 face trimitere la specialistul din Dispensarul Cardiologic Republican
4 6

 Indicaii pentru trimitere: cu scopul spitalizrii programate, concretizarea diagnosticului, consultul privind incapacitatea de munc. Pacientul se trimite pentru consultaie cu extrasul- trimitere f 027/e, argumentarea necesitii consultului de ctre comisia medical consultativ din cadrul CMF 1, 2 ,3. Instituia medical pentru consultaii specializate Tabelul 1 Instituia Dispensarul Cardiologie Persoan Larisa Morcov ef dispensar b. medicul cardiolog trimite n alte instituii pentru investigaii instrumentale i de laborator n baza extrasul- trimitere f 027/e cu acordul comisiei medicale consultative din cadrul instituiei CMF 1, 2, 3 Instituiile medicale pentru efectuarea examinrilor instrumentale i de laborator Tabelul 2 Instituia Centru Republican de Diagnosticare Medical Investigaii Tomografia computerizat (cord, suprarenale, renale) Echocardiografia cordului (M,2D,Doppler, M,2D,Doppler Color, M,2D, Doppler Color, Doppler tisular) Electrocardiografia cu efort fizic dozat (tredmil) Monitorizare ambulatorie ECG (Holter) pn la 24 ore Monitorizarea tensiunii arteriale pn la 24 ore Angiografia periferic SA Magnific Angiografia computerizat a vaselor coronariene Angiografia computerizat a vaselor coronariene Echocardiografia cordului Arteriografia Spitalul Clinic Republican IMSP Institut de Coronarografia (spitalizare) Cardiologie 4. colarizarea pacienilor hipertensivi n cadrul subdiviziunilor: 72- 78- 18 RMN Telefon de contact 888-422 888-370 888-319 888-319 888-319 888-319 543- 555 543- 555 543- 555 543-555 208- 648 Telefon de contact Tel.72-78-18

4 7

 colarizarea se efectuiaz n cadrul seciilor medicina de familie de ctre medicii de familie i/ori asistentele medicale de familie instruite n baza curiculei de instruire i programului aprobat de ctre managerul Centrului Medicilor de Familie (anexa 4). Pacienilor colarizai li se ofer pe gratis Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial.

Program de colarizare a pacienilor hipertensivi Tabelul 3 CMF OMF 1 2 Formator Markova Olga MF Frunze Ana a/m Mursa Lucia MF Pereteatco Iulia a/m 1 3 Cara Victoria MF Soina Natalia a/m 4 4 1 2 3 1 2 3 3 4 Casian Maria MF Teslaru Vera a/m Maia Drua MF Elena Prutean a/m 2 Svetlana GhetmanencoMF Galina Timanovscaia a/m Nadejda Tara MF Nadejda Vizneac a/m Irina Sumarev MF Spnu Ala a/m Dorel Sma MF Ludmila Oprea a/m Elena Istratuc MF Claudia Cojocari a/m Svetlana Berdova MF Popa Tamara a/m smbta date pare 900 vineri date pare 1300 smbta date pare 1300 smbta date pare 1200 sala educaional sala educaional sala educaional sala educaional I, II, III smbta 900 sala educaional Ziua, ora I, III, IV smbta 900 III miercuri 1200 III joi 1230 III vineri 1100 III miercuri 1400 III joi 1300 III vineri 1300 I- IV vineri 1300 II, IV joi 1300 I, II, III miercuri 1300 I, II, III smbta 1300 sala educaional sala educaional sala educaional sala educaional sala educaional sala educaional Locul sala educaional

4 8

Supravegherea pacienilor cu HTA

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familie TA normal nalt anual n luna mai HTA gr I anual n luna mai HTA gr I i II cu risc adiional mic anual n luna mai HTA gr I, II i III cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an n lunile mai, septembrie HTA gr I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an n lunile martie, iunie, septembrie, decembrie

4 9

ANEXE
Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (vedei Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007). Pentru estimarea riscului mortalitii cardiovasculare trebuie s se cunoasc vrsta, sexul, nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6 categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10 ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la trecerea n alt categorie de vrst. Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

5 0

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru hipertensiune

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________ Factorii de risc 1.Nivelul TA sistolice i diastolice 2.Nivelul presiunii pulsului (la vrstnici) 3.Vrsta (B>55ani, F >65ani) 4.nlimea (m) 5.Masa corpului (kg) 6.Indexul masei corporale (kg/m) 7.Circumferina abdominal (cm) 8.Fumatul (da/nu) 9.Diabetul zaharat (da/nu) 10.Analiza general a sngelui 11.Glucoza n singe a jeun 12.Colesterol total 13.Trigliceride 14.HDL-colesterol 15.LDL-colesterol 16.Potasiul seric 17.Acid uric seric 18.Creatinina seric 19. Analiza general urin 20. Electrocardiograma 21.Istoric familial de maladii cardio-vasculare (da/nu) premature (B<55; F<65 ani) Riscul adiional al bolnavului cu HTA
Data Data Data Data

5 1

Anexa 3. Curicula de colarizare a pacienilor cu Hipertensiune arterial. I edin. Tema: Factorii de risc i manifestrile clinice ale HTA, regulile de aur de determinare a valorilor tensionale Durata: 50 min. Scop: De a familiariza pacienii hipertensivi cu circumstanele de apariie a HTA, cu regulile de aur de determinare a valorilor tensionale, factorii de risc, clinica HTA. Obiective generale: La sfritul edinei pacienii vor fi capabili S cunoasc: Ce este TA, valorile tensionale normale i factorii ce determin tensiunea sistolic i diastolic, grupuri de risc pentru HTA, - Factorii de risc de mbolnvire prin HTA, drogurile ce induc valori tensionale majorate, - Manifestrile clinice ale HTA n diferite stadii evolutive, S aplice: - Reguli standard de determinare a TA, S realizeze: - Necesitatea monitorizrii permanente a cifrelor tensionale. Materiale necesare: - 3 marchere de culori diferite, - 25 coli albe A4, - Flip chart, - 5 stetoscoape - 5 tonometre - 6 folii transparente Metode: - Prezentare - Brainstorming - Lucru n grupuri mici - Abordare interactiv - Listare Organizare: - Grup de pacieni n numr de 15 persoane - Posibilitate maxim de deplasare prin sal - edin cu durata de 45 minute - Atelier de lucru ntr-o sal luminoas Bibliografie: 1. Recomandrile Societii Britanice de Hipertensiune pentru managementul hipertensiunii 1999. 2. A.Restian, Bazele Medicinii de familievol. II Editura medical Bucureti 2001. 3. The JNC VI Guide to prevention treatment of Hipertension. Recomendatios of National Institute of Health 2000.

5 2

Programul edinei: Nr 1. 2. Activitatea Metode Obiective Timpul Prezentarea lectorului i a Prezentare pacienilor Familiarizarea pacienilor cu Prelegere noiunea de TA i HTA, factorii ce le influeneaz. Determinarea factorilor de Brainstorming. risc pentru HTA i pentru Prezentare. complicaiile HTA, identificarea grupelor de risc pentru HTA Dezvoltarea abilitilor de Lucru n perechi. msurare a cifrelor tensionale. Crearea unei atmosfere 5 min favoribile comunicrii Contientizarea gravitii patologiei. 10 min

3.

Cunoaterea, evitarea 10 min i reducerea la minimum a factorilor de risc Monitorizarea valorilor 10 min tensionale de ctre pacient i evitarea dependenei de colaboratorii medicali. 10 min

4.

5.

Explicarea manifestrilor Abordare clinice n diferite stadii interactiv evolutive a bolii. Evaluare Testare

6.

Aprecierea rezultatelor 5 min finale

II edin. Tema: Complicaiile HTA. Criza hipertensiv. Durata: 45 min. Scop: De a familiariza pacienii hipertensivi cu complicaiile HTA, cu cauzele de apariie a crizelor hipertensive, manifestrile clinice i primul ajutor n caz de criz hipertensiv. Obiective generale: La sfritul edinei pacienii vor fi capabili S cunoasc: - Care sunt complicaiile acute i cronice ale HTA, organele int afectate, - Clinica strilor de urgen la bolnavii hipertensivi, metodele de evitare a lor S aplice: Metode de prevenie a crizelor hipertensive. Tehnici de acordare a primului ajutor n caz de criz. S realizeze: - Necesitatea examinrii periodice de dispensar. Materiale necesare: 3 marchere de culori diferite, 25 coli albe A4, Flip chart,
5 3

- 6 folii transparente Metode: - Prezentare - Brainstorming - Lucru n grupuri mici - Abordare interactiv - Listare Organizare: - Grup de pacieni n numr de 15 persoane - Posibilitate maxim de deplasare prin sal - edin cu durata de 45 minute - Atelier de lucru ntr-o sal luminoas Bibliografie: 4. Recomandrile Societii Britanice de Hipertensiune pentru managementul hipertensiunii 1999. 5. A.Restian, Bazele Medicinii de familievol. II Editura medical Bucureti 2001. 6. The JNC VI Guide to prevention treatment of Hipertension.Recomendatios of National Institute of Health 2000. Programul edinei: Nr 1. Activitatea Organele int afectate. Investigaii de rutin. Complicaiile cronice HTA. acute Metode Prezentare. Abordare i interactiv problemei. Obiective Timpul Contientizarea 20 min de ctre pacieni a a schimbrilor ce survin n organele int afectate i a complicaiilor. Dezvoltarea 20 min abilitilor de a preveni i n caz de necesitate de a se ajuta singur pn la consultul medicului De a aprecia 5 min rezultatele finale ale edinei.

2.

Stri de urgen n HTA. Brainstorming Acordarea de prim ajutor. Prelegere

3.

Evaluare

Testare

III edin. Tema: Principii de tratament medicamentos i nemedicamentos n HTA Durata: 45 min. Scop: De a familiariza pacienii hipertensivi cu posibilitile de tratament nemedicamentos n stadiile precoce ale HTA i cu principiile de tratament medicamentos.
5 4

Obiective generale: La sfritul edinei pacienii vor fi capabili S cunoasc: - Ce presupune modificarea stilului de via i importana acestei metode n profilaxia complicaiilor i a evoluiei maladiei. - Principiile de administrare a preparatelor medicamentoase, S aplice: - Ghidul practic al pacientului hipertensiv. S realizeze: - Importana ambelor metode n ameliorarea calitii vieii pacienilor hipertensivi. Materiale necesare: - 3 marchere de culori diferite, - 25 coli albe A4, - Flip chart, - 4 folii transparente Metode: - Prezentare - Brainstorming - Lucru n grupuri mici - Abordare interactiv - Listare Organizare: - Grup de pacieni n numr de 15 persoane - Posibilitate maxim de deplasare prin sal - edin cu durata de 45 minute - Atelier de lucru ntr-o sal luminoas Programul edinei: Nr 1. Activitatea Metode Obiective Timpul Principiile de tratament Lucru n grupuri Cunoaterea i 20 min nemedicamentos n HTA. mici aplicarea cotidian a principiilor de modificare a stilului de via. Principiile de tratament Prelegere Iniierea pacienilor 15 min medicamentos n HTA. despre durata, modul i timpul de administrare a preparatelor. Prezentarea Ghidului practic Prezentare Utilizarea zilnic a 5 min al pacientului hipertensiv. ghidului respectiv. Evaluare Testare De a aprecia 5 min rezultatele finale ale edinei.

2.

3. 4.

5 5

Anexa 4. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial

Hipertensiunea arterial la aduli (ghid pentru pacieni)

Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tensiunea arterial i hipertensiunea Msurarea tensiunii arteriale Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte Schimbarea stilului de via pentru a scdea tensiunea arterial Estimarea riscului de boli cardiovasculare Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale Mai multe informaii despre tensiunea arterial nalt Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu hipertensiune arterial (tensiune arterial nalt) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu o tensiune arterial nalt, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are tensiune arterial nalt; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau ale vaselor inimii, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, dieta i exerciiile fizice pot s influeneze tensiunea arterial; prescrierea medicamentelor pentru scderea tensiunii arteriale; modul n care trebuie s fie monitorizat tensiunea arterial nalt. screening-ul tensiunii arteriale nalte (verificarea de rutin a tensiunii arteriale la persoanele sntoase, pentru a depista boala de timpuriu); tensiunea arterial nalt n timpul sarcinii; tratamentul prescris de specialiti pentru hipertensiunea secundar (n care tensiunea arterial nalt este cauzat de o alt problem medical). 1 2 2 3 4 5 5 7

Ghidul nu acoper n mod specific:

Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este tensiunea arterial i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
5 6

Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Putei s punei cte ntrebri dorii i v putei schimba hotrrea pe msur ce tratamentul progreseaz sau starea i condiia Dvs. se schimb. Preferina Dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibil.
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire.

Tensiunea arterial i hipertensiunea Tensiunea arterial msoar presiunea, pe care o exercit sngele asupra pereilor arterelor, pe msur ce este pompat de inim n tot corpul (arterele sunt vasele mari de snge care transport sngele, oxigenul i substanele nutritive n tot corpul). Tensiunea arterial crete i coboar pe msur ce inima pompeaz sngele (cnd inima pompeaz sngele n afar, tensiunea arterial este cea mai nalt, iar cnd inima se umple cu snge pentru urmtoarea pompare, tensiunea arterial este cea mai joas). Valoarea cea mai nalt este numit tensiune sistolic i valoarea cea mai joas tensiune diastolic. Tensiunea arterial este nregistrat ca tensiunea sistolic pe tensiunea diastolic i se msoar n milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu 120/70 mmHg. Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete dup msurri repetate ale tensiunii arteriale atunci cnd valorile sunt egale sau depesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg i al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important att pentru diagnostic, ct i pentru controlul eficacitii tratamentului. Dac ai fost diagnosticat cu hipertensiune, nseamn c tensiunea Dvs. arterial depete constant valoarea normal. Acesta este un factor important, deoarece cu ct mai nalt este tensiunea arterial, cu att mai mare este riscul de afectare a organelor-int: de atac de cord (cnd este afectat irigarea cu snge a inimii), de atac vascular cerebral (cnd este afectat irigarea cu snge a creierului), de insuficien renal (cnd este afectat irigarea cu snge a rinichilor), sau de orbire (cnd este afectat irigarea cu snge a ochilor). n majoritatea cazurilor nu exist o cauz clar a tensiunii arteriale nalte. Aceasta ar putea s se produc n parte din cauza c suntei obez, din cauza regimului alimentar nesntos (abuz de sare de buctrie, alcool, etc.); din cauza stilului de via (stres, odihn i somn insuficient, inactivitate fizic), sau a motenirii genetice. Hipertensiunea arterial este considerat esenial sau primar. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilit obiectiv i atunci ea se numete hipertensiune secundar. Cauze posibile de majorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului i ale vaselor sanguine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central. Msurarea tensiunii arteriale Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s msoare tensiunea arterial. Periodic trebuie s se verifice dac acetia o msoar corect. Clinica sau centrul Dvs. de sntate sunt responsabile ca echipamentul utilizat la msurarea tensiunii arteriale s fie ntreinut i testat corespunztor. Msurarea Tensiunea arterial este msurat prin fixarea unei manete n jurul braului, umflarea acesteia pn la oprirea circulaiei sngelui n bra i decomprimarea treptat a aerului din aceasta. De
5 7

obicei, medicul sau asistenta medical ascult prin stetoscop fluxul de snge, dar uneori aparatul msoar singur tensiunea arterial (electronic). Atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial, trebuie s stai aezat, cu mna ntins i s v sprijinii de ceva, dac este posibil. Nu trebuie s v fie prea cald sau prea frig (n mod ideal, condiiile n cabinetul medicului trebuie s fie ntotdeauna aceleai atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial). Trebuie s stai linitii n timpul procedurii, deci tensiunea nu trebuie s fie msurat cnd vorbii. Tensiunea arterial trebuie s fie msurat la ambele mini. n cazul n care avei o condiie neobinuit i tensiunea arterial de la mna dreapt difer de cea de la mna stng, pentru viitoarele msurri va fi utilizat mna la care se nregistreaz cele mai nalte valori. n cazul n care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie s v mai msurai nc o dat tensiunea peste cteva minute, pentru a vedea dac este o valoare exact. La persoanele vrstnice, la cei ce sufer de diabet zaharat, sau dac ai suportat un accident cerebro-vascular tensiunea arterial poate s scad brusc cnd v ridicai, rezultatul fiind c v simii ameit sau leinai. Dac vi s-a ntmplat aa ceva nseamn c avei hipotensiune postural i ar trebui s vi se msoare tensiunea arterial cnd v ridicai n picioare. Hipotensiunea nseamn c tensiunea arterial este mai joas dect norma. Dac suntei diagnosticat cu hipotensiune postural, medicul de familie trebuie s v ndrepte la un medic specialist. Testarea tensiunii arteriale la domiciliu Este util s cumprai aparate de msurare a tensiunii arteriale la domiciliu i s nsuii tehnica msurrii corecte. Exist i aparate pe care le putei purta i care v vor msura tensiunea arterial n timpul activitilor Dvs. obinuite. Acest tip de msurare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplic n cazuri speciale la decizia medicului. Ai putea s-mi spunei mai multe despre tensiunea arterial? Exist o brour despre tensiunea arterial pe care a putea s o primesc? Exist coala pacienilor hipertensivi n instituia Dvs. i cum a putea s particip la instruirile organizate de ea?

ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii Ce pot s fac pentru a ajuta i sprijini o persoan cu TA nalt Putei s ne oferii informaii scrise cu privire la modul n care pot s le ajut?

Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte Se consider c o persoan are tensiune arterial nalt dac tensiunea sistolic este mai mare de 140 mmHg sau dac tensiunea diastolic este mai mare de 90 mmHg i dac aceste rezultate au fost nregistrate la mai multe consultaii diferite. Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat o valoare nalt a tensiunii, trebuie s vi se indice s mai venii la cel puin dou consultaii, pentru ca msurrile s poat fi verificate. n mod normal, msurrile repetate trebuie s se fac la interval de o lun, dar dac tensiunea Dvs. arterial este foarte nalt, tratamentul se ncepe imediat i trebuie s venii la o consultaie repetat mai devreme. ndreptarea la specialist
5 8

Exist unele circumstane n care o persoan ar trebui s fie ndreptat de urgen la un specialist-cardiolog. Acestea sunt: dac tensiunea arterial este mai nalt de 180/110 mmHg i exist semne de tensiune intraocular mrit; dac exist semne ale unei afeciuni rare numite feocromocitom; dac exist simptome neobinuite. O persoan poate fi ndreptat la un specialist i n cazurile n care este foarte important ca tensiunea arterial sa i fie msurat exact. Schimbarea stilului de via pentru a scdea tensiunea arterial Diet i exerciii Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul de exerciii fizice pe care l facei. Trebuie s v informeze cum pot o diet sntoas i exerciiile fizice regulate s scad tensiunea arterial, s v ofere i brouri informative despre schimbrile pe care trebuie s le facei. Alcool Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v dea un sfat s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 uniti pe sptmn pentru brbai i 14 uniti pe sptmn pentru femei). O unitate de alcool este egal cu o jumtate de halb (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un phrel de 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s v scad tensiunea arterial i este n general bun pentru sntatea Dvs. Cafea i alte buturi cu cafein Dac consumai cantiti mari de cafea, ceai sau alte buturi cu un coninut ridicat de cofein (cum sunt cola sau alte buturi rcoritoare), medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v dea un sfat s micorai doza. Consumul a mai mult de patru cni de cafea pe zi poate s v mreasc tensiunea arterial. Sare Medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Putei s reducei pe ct este posibil cantitatea de sare din mncare sau s o nlocuii cu un substituent de sare (care conine o cantitate mai mic de sodiu dect sarea normal). Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente procesate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor pentru a verifica cantitatea de sare. Suplimentele de calciu, magneziu sau potasiu Unii consider c suplimentele de calciu, magneziu i potasiu ajut la scderea tensiunii arteriale nalte. Cu toate acestea, nu au fost obinute dovezi n favoarea efectului lor hipotensiv, astfel c aceste suplimente nu mai sunt recomandate (i nu ar trebui s v fie prescrise). Fumatul n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v ofere indicaii cu privire la renunarea la fumat i trebuie s v ajute s renunai. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau plmni. Terapiile de relaxare Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc tensiunea arterial. Aceste terapii includ: managementul stresului, meditarea sau yoga;
5 9

terapia cognitiv (care se axeaz pe modul n care gndurile i convingerile pot s afecteze felul n care v simii i cum v rezolvai problemele); Despre aceste tehnici putei s aflai mai multe informaii n mod independent. ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via Ce informaii i sprijin sunt disponibile pentru a m ajuta s-mi schimb stilul de via, de exemplu s fac mai multe exerciii fizice, s-mi schimb dieta sau s reduc stresul? Exist activiti pe care ar trebui s le evit? De exemplu, exist exerciii pe care nu ar trebui s le fac?

Obinerea unui ajutor suplimentar Medicul de familie i asistenta medical trebuie s v informeze despre evenimentele i cursurile locale, organizate pentru a ajuta i sprijini oamenii care vor s duc un mod sntos de via. Sar putea dovedi util s ntlnii ali oameni care i-au schimbat n mod similar stilul de via. Estimarea riscului de boli cardiovasculare Tensiunea arterial nalt reprezint un risc sporit de atac de cord sau atac vascular cerebral. Medicul de familie ar trebui s v estimeze riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral. Testele v vor arta, de asemenea, dac avei diabet sau afeciuni ale inimii sau rinichilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i o ECG (un test care nregistreaz ct de bine lucreaz inima ECG nseamn electrocardiogram). Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor Medicul de familie trebuie s v explice rezultatele testelor i analizelor Dvs. i s le analizeze pentru a stabili posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a unei boli de inim sau a unui accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de reducere a riscului. Consultarea unui specialist Dac testele arat c exist o problem care ar putea s v mreasc tensiunea arterial, medicul de familie v-ar putea recomanda s consultai un specialist. ntrebri despre testele i analizele de estimare a riscului de atac de cord i accident vascular cerebral mi putei oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie s le fac?: (Testele vor fi fcute n instituia Dvs.?; Cnd vor fi rezultatele?; Este inclus procedura dat n Programul Unic?) Care este riscul meu de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Ce se poate face pentru a reduce acest risc?

Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale nalte Persoanelor, care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar au risc mic de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal) li se recomand msuri de corecie a modului de via (dieta, odihna, exerciiul fizic) pe o perioad limitat de timp i evaluarea repetat a tensiunii arteriale.

6 0

Dac tensiunea Dvs. arterial a fost msurat de mai multe ori la diferite consultaii i a nregistrat n mod repetat valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie s v prescrie un medicament sau tratament combinat pentru a o scdea. La fel i persoanelor care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar care au un risc sporit de atac de cord sau accident vascular cerebral trebuie s li se prescrie un medicament. Dac este posibil, medicul de familie trebuie s v recomande medicamente care se iau o dat pe zi, pentru a uura administrarea acestora. Trebuie s primii informaii cu privire la modul n care pot s v ajute diverse medicamente i la posibilele efecte secundare, pentru a fi implicat n toate deciziile legate de tratamentul Dvs. Informaia va fi oferit n timpul discuiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist i suplimentat prin oferirea de brouri. Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie s fie permanent i nentrerupt!!! Scopul tratamentului este de a v scdea tensiunea arterial sub 140/90 mmHg. Utilizarea diferitor medicamente Anumite tipuri de medicamente acioneaz mai bine pentru unele persoane i uneori bolnavii trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a scdea tensiunea arterial. Prin urmare, dac Dvs. i medicul de familie decidei c medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru Dvs., medicul de familie trebuie s ia n considerare condiiile Dvs. specifice, de exemplu dac mai suferii de alte boli, vrsta, etc. Dac avei 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie s fie un medicament numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Dac avei sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA nseamn enzima de conversie a angiotenzinei II). Unele persoane ncep s tueasc cnd iau un inhibitor ECA. Dac vi se ntmpl aa ceva, trebuie s vi se prescrie n loc un alt medicament numit antagonist al receptorului angiotenzinei (ARA). Multe persoane trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a-i controla tensiunea arterial n cazul n care administrarea unui singur medicament nu v scade tensiunea arterial. De exemplu, dac ai nceput tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic, la etapa a doua ar trebui s vi se prescrie n mod normal i un inhibitor ECA. Din contra, dac ai nceput tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui s vi se ofere n mod normal i un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate s ncerce s v prescrie pn la patru medicamente concomitent, dar n multe dintre aceste cazuri este necesar consultarea specialistului-cardiolog. ntrebri despre medicamentele de scdere a tensiunii arteriale mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va trebui s iau tratamentul? Exist efecte nedorite pe termen lung ale acestui tratament? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu iau medicamentul? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc?
6 1

ntrebri despre evidena tratamentului Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc? Este necesar s schimb doza tratamentului meu curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?

Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea tensiunii arteriale la 140/90 mmHg sau sub aceast valoare i meninerea ei la acest nivel. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea ncercrii de a v schimba stilul de via pentru a reduce tensiunea arterial (cum sunt exerciiile, dieta sntoas, reducerea consumului de sare i slbitul, dac este necesar). n unele circumstane, medicul de familie poate s considere c nu este necesar continuarea tratamentului sau pacientul s nu mai doreasc continuarea acestuia. n general, ns, merit s se continue tratamentul, dac acesta v scade tensiunea arterial, chiar dac nu ai atins nivelul-int, n timp ce normalizarea modului de via este condiia obligatorie a atingerii valorilor-int ale tensiunii arteriale n toate situaiile. ns administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat acest lucru cu medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral nu este mare i tensiunea arterial este sub control. n acest caz, medicul de familie trebuie s v verifice tensiunea arterial n timp ce reducei sau ntrerupei tratamentul i ncercai s v schimbai stilul de via. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelul-int al tensiunii arteriale, trebuie s v facei un examen obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se va oferi sprijin i consultaii. Verificarea v va oferi ansa de a pune ntrebri despre tratamentul Dvs. i de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat. Informaii despre tensiunea arterial nalt gsii pe paginile WEB a: Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md Societii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.org Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int

6 2