ASPECTE PSIHOLOGICE IN PSIHOSOMATICA ONCOLOGICA

Amploarea pe care a luat-o mbolnvirea de cancer i angoasa puternic generat de aceast problematic a dus la intensificarea cercetrilor legate de aceast problem i chiar la apariia unei discipline noi - psihooncologia, centrat pe aspecte psihosociale i comportamentale implicate n cancer. Principalele direcii pe care se centreaz nelegerea acestei boli sunt: factorii psihosociali de risc n apariia cancerului; efectele diagnosticului, bolii i tratamentului asupra funcionrii psihologice i neuropsihologice; reacia i adaptarea psihologic la cancer; impactul factorilor psihosociali asupra cursului bolii, tratamentului i supravieuirii.

Cancerul, indiferent de form, apare ca rezultat al unor modificri n sectoare-cheie din materialul genetic al unor celule. Ca urmare, aceste celule, prin mecanisme diferite, n funcie de tipul alterrii, au o cretere autonom fa de restul organismului din care s-au format. Cauzele modificrilor genetice i cauzele care determin evoluia ulterioar a bolii nu sunt bine cunoscute. Dintre factorii luai n calcul n legtur cu aceast dezvoltare celular, se recunosc: virusuri, substane chimice, radiaii, hormoni, traum cronic, parazii, caracteristici genetice i fizice ale persoanei, factori psihosociali i comportamentali. Dezvoltarea unei tumori este fazic, de la iniierea transformrii maligne la promoie i apoi la progresia tumoral. Progresia este influenat i de vrsta, sexul, nutriia persoanei. Strile psihice care nsoesc cancerul au ca puncte centrale: incertitudinea, teama de boal, de recidiv, de suferin, de moarte; nesiguran, confuzie n legtur cu viitorul, sentiment de devastare, de pustiire. Cele mai frecvente tulburri sunt anxietatea i depresia. Anxietatea domin mai ales perioadele de debut, de nesiguran n ceea ce privete boala, n jurul diagnosticului, a debutului tratamentului sau a situaiilor de schimbare a tratamentului. Ca simptome care trdeaz prezena anxietii, se numr: anorexia, greaa, voma, diareea, oboseala i insomnia (care se confund adesea cu efectele secundare ale terapiei). Depresia (cu semne somatice de tipul: oboseal, anorexie, scderea n greutate) trebuie evaluat pe baza prezenei strilor disforice, senzaiei de lips a speranei, sentimentului de vinovie i a stimei de sine reduse. Depresia este mai frecvent la pacienii aflai ntr-un stadiu avansat al bolii, cu diminuarea

drastic a capacitii de a presta o activitate, la pacienii care au suferit anterior de o tulburare psihiatric i la cei crora nu li se pot controla simptomele majore. Depresia i anxietatea sunt frecvente i n perioada postterapeutic, generate de dificultile de reintegrare socioprofesional, de imaginea corporal (mai ales la persoanele care au suferit o intervenie chirurgical mutilant), disfunciile sexuale, frica de recidiv sau metastaz, durerea (mai ales cei cu metastaze i cei aflai n stadiul terminal al bolii). Cele mai studiate implicaii ale factorului psihosocial n evoluia cancerului au fost n tumorile hormonosensibile. n fiecare stadiu al bolii diagnostic, tratament, recderi, faza avansat exist un specific al reaciilor psihologice, a crei cunoatere orienteaz modul de abordare a pacientului.

I. Factori psihosociali i comportamentali de risc n apariia cancerului Un rol important n nelegerea factorilor psihologici de risc l joac analiza stilului de via, cu componentele sale patogene: fumatul, alcoolul, alimentaia perturbat, comportamente sexuale, expunere la soare, expunere profesional la ageni chimici sau radioactivi, mediul social i legturile sociale, statutul socioeconomic i suportul social. Factorii psihologici: F Persoana predispus la cancer ar arta, din punctul de vedere al personalitii - conform unor studii psihologice privite cu oarecare rezerv - ca fiind reinut, care nu se plnge, este cooperant i nu-i exteriorizeaz tririle afective (furie, tristee, suferin, anxietate); calm, plcut, compliant. Ca o trstur important, se poate meniona exprimarea anormal a emoiilor, reacia la evenimentele stresante prin negare i represie. Pornind de la aceast trstur, se poate defini i un tip de personalitate care ar fi specific bolnavilor de cancer: tipul C de personalitate (Temoshock): persoana menine controlul emoional i ntreine relaii interpersonale plcute, n pofida disperrii interioare pe care nu i-o exprim; are sentimentul lipsei de speran, uneori cronic, dar mascat; exprim puin din suferina, tensiunea cronic pe care o resimte n urma unor evenimente stresante ale vieii. F Alte caracteristici ale indivizilor cu un tip de personalitate care este considerat, n unele studii longitudinale, ca fiind predispus la cancer: exprim o nevoie acut de a fi alturi de o persoan foarte important d.p.d.v. emoional sau de a atinge un scop; incapacitatea de a renuna la obiect i incapacitatea de a investi alte obiecte sau scopuri. Obiectul investit iniial este idealizat, n timp ce subiectul cunoate o diminuare a stimei de sine, reacie de tipul depresiei, lipsei de speran, pe care ns le camufleaz. F Rolul stresului psihic ca promotor al creterii tumorale, dup iniiere. Cel mai probabil, nu evenimentul n sine este extrem de nociv, ci semnificaia pe care subiectul i-o acord, aceast

semnificaie fiind condiionat tot de trsturile de personalitate i de patternurile comportamentale ale subiectului. F Factorii de personalitate influeneaz dezvoltarea unor comportamente de risc, n sensul expunerii la carcinogenii din mediu. F Dillenz (apud.Iamandescu), sintetiznd mai multe cercetri recente, arat c n trecutul bolnavilor se regsesc o serie de evenimente cu potenial traumatizant: pierderea recent a unei persoane importante de referin; incapacitatea de a exprima strile i emoiile de ostilitate; ataamentul emoional anormal de puternic fa de unul dintre prini; tulburri sexuale.

II. Efectele comunicrii diagnosticului, ale bolii i tratamentului asupra funcionrii psihologice i neuropsihologice a) comunicarea diagnosticului Exist o serie de factori psihosociali care amn prezentarea la medic a pacientului, aceasta fiind o form de negare, cu efecte benefice pentru economia psihic a subiectului, dar duntoare pentru evoluia bolii: frica de cancer; subestimarea anselor de supravieuire; supraestimarea caracterului letal al bolii de ctre populaie; anxietatea i pesimismul generat de apariia unor excrescene sau a altor semne de boal

Ca trire, perioada cea mai grea este cea dintre identificarea simptomelor (suspiciunea de cancer) i confirmarea/infirmarea sa. Ca urmare, apar: anxietate, uneori deterioare a capacitii de concentrare i de cogniie. Reaciile pacienilor la aflarea diagnosticului sunt foarte variate. Se pune problema sinceritii personalului medical n comunicarea diagnosticului real bolnavului. Bolnavilor trebuie s li se dea o explicaie ct mai clar privind boala lor, individual, cu tact. Explicaia este necesar att pentru pacient, ct i pentru medic. Ascunderea diagnosticului ar echivala cu afirmarea lipsei totale de speran (lipsa de sens a tratamentului). De asemenea, colaborarea cu bolnavul este vital pentru eficiena tratamentului. Diagnosticul de cancer este traumatizant, putnd duce la retragere din viaa social, chiar familial, pasivitate, regresie, ntruct boala este trit ca o ameninare. Recurgerea la minciuni optimiste este o fals menajare a bolnavului, pentru c acesta i resimte oricum slbiciunea i simptomele evidente de boal. n condiiile ascunderii adevrului, bolnavul va percepe tratamentul ca nefiind eficient, ceea ce i mrete anxietatea i deprimarea.

E.Kubler-Loss a descris patru faze prin care poate trece un pacient dup ce a fost informat despre diagnostic: 1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul n izolare. 2. Mnie i refuz. 3. Faz de negociere (ntrevederi frecvente cu medicul). 4. Depresie. 5. Obinuirea cu ideea. Calm i acceptare demn. Aceste faze se pot ntinde pe toat durata bolii. Este important ca pacientul s fie ajutat s treac mai uor prin fazele de opoziie, speran i disperare. Modalitile particulare de a rspunde la comunicarea diagnosticului depind de o serie de variabile: strategiile individuale de reacii la situaii noi i dificile (stilul de coping) i trsturile premorbide ale pacientului, dar i inteligena n comunicare a medicului i personalului medical, n general. Un rol vital l are familia i, n general suportul social.

b) impactul tratamentului asupra psihicului Tratamentul cancerului este foarte complex, incluznd tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie. De cele mai multe ori, pacientul le experimenteaz pe toate. Operaia genereaz sporirea anxietii, datorat tuturor aspectelor legate de actul chirurgical (fazele preoperatorie, anestezie i perioperatorie, postoperatorie) n diminuarea acestei anxieti, sunt eficiente pregtirea psihologic pentru operaie, mai ales prin tehnici comportamentale (mai ales relaxare muscular progresiv) i, dup caz, terapia cognitiv. Aceste modaliti de intervenie sunt benefice i prin efectele lor postoperatorii: reducerea durerii, complicaii mai reduse, spitalizare mai scurt. ncheierea operaiei poate aduce un sentiment de eliberare, chiar de euforie. Curnd, ns, apar temerile n legtur cu tratamentele ulterioare, rezultatul acestora, frica de recidiv. Printre efectele anxietii legate de operaie se numr insomniile, anorexia, stri de slbiciune. Este foarte important suportul psihologic postoperator, prin consiliere suportiv-informativ, n grup sau individual, cu efecte de reducere a stresului legat de evoluia bolii. n cazul individual al cancerului la sn, cu mamectomie, se ajunge la modificri de imagine corporal, care duce la stres major legat de ameninarea feminitii i tulburrile de dinamic sexual. Este foarte important consilierea pentru aceste femei, cu att mai mult cu ct acestea au la ndemn o serie de

opiuni pentru redobndirea imaginii pierdute (cele mai multe femei nu tiu faptul c pierderea unui sn poate fi corectat prin chirurgie plastic, de tipul reconstruciei snului). Radioterapia este asociat de bolnavi cu teama de efectele nocive ale iradierii, accentuat de efectele secundare de la sfritul tratamentului: anorexie, senzaia de slbiciune, iritarea pielii i oboseala. Se poate nsoi de o accentuat stare de anxietate. Chimioterapia are o serie de efecte secundare, care fac din ea cea mai temut tehnic de tratament al cancerului: grea, vom, pierderea prului. Unele studii arat c anumite medicamente utilizate n chimioterapie afecteaz dispoziia afectiv i funciile cognitive (este neclar dac aceste efecte se datoreaz extenurii psihice sau aciunii directe biochimice asupra creierului). Ca un alt efect secundar, de asemenea cu potenial anxiogen asupra pacientului, este scderea imunitii (ca urmare a scderii numrului de celule albe). Ceea ce intereseaz psihologul sunt efectele secundare ale chimioterapiei, asupra crora se poate interveni prin consiliere i psihoterapie: fric i suspiciune nainte de nceperea curei alimentate de reprezentrile sociale despre ea; incertitudine i anxietate, depresie cu pertubri de somn, stare fizic de oboseal; dispoziii afective oscilante datorate medicamentelor; iritabilitate i scdere a toleranei la frustrare; dificulti de concentrare i cognitive n timpul tratamentului;

efecte secundare psihologice asociate chimiterapiei depind de modul n care pacientul este pregtit pentru tratament. Este foarte vizibil rspunsul condiionat al bolnavului la tratament. Se poate interveni foarte eficient cu terapii comportamentale. complexul nu mai sunt eu nsumi datorat unor schimbri fizice: cderea prului, paloare, creterea sau scderea n greutate, senzaia de oboseal i devitalizare; se nsoete de o alterare drastic a stimei de sine. Din nou, terapiile cognitiv comportamentale pot fi eficiente n abordarea pacientului. impactul psihologic al schimbrilor n funciile sexuale modificri privind fertilitatea, libidoul, funcionarea sexual.

III. Reacia i adaptarea psihologic la cancer i tratament

J.C.Holland a grupat condiiile variabile care determin reacia bolnavului de cancer n faa bolii n trei categorii: a) Contextul socio-cultural atitudinile sociale, ideile, concepiile culturii respective despre cancer, acestea putnd afecta modul: - cum sunt tratai pacienii; - cum se vd pacienii pe ei nii, boala i viitorul lor familial, profesional, social. Pentru societatea noastr, se dovedete vital creterea nivelului de informare medical, pentru a evita efectele negative ale unor reprezentri greite ale bolii: amnarea consultului medical, evitarea comunicrii diagnosticului celor din anturaj, care poate duce de la pierderea de bun voie a unor poziii sociale i profesionale pn la scderea drastic a stimei de sine i izolare. b) Contextul medical care determin situaia bolnavului prin mai multe aspecte: - date clinice stadiul i evoluia clinic a bolii, localizarea, natura disfunciilor i simptomele produse; - tratamentele prescrise; - opiunile de recuperare; - suportul psihologic din partea personalului de ngrijire. c) Contextul psihologic n legtur cu care ne intereseaz: 1. momentul din viaa subiectului n care apare boala (biologic i sub aspectul responsabilitilor personale i sociale); 2. resursele intrapersonale: stilul de reacie la stres (coping), defensele, personalitatea premorbid, concepiile, ideile despre boal, legturile anterioare cu cancerul. Weisman i Worden dau o clasificare a strategiilor de coping, n funcie de eficiena lor n lupta cu boala: strategiile de coping care duc la acceptarea diagnosticului de cancer (fr obsesia bolii) cele mai eficiente; strategiile de coping care constau ntr-o aciune ferm, bazat pe nelegerea situaiei-problem (se informeaz despre boal, solicit sfatul specialistului i se supune acestuia); strategiile de retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie cele mai puin eficiente.

Morris stabilete cinci categorii de reacii la diagnosticul de cancer (pentru pacientele cu cancer la sn): negare: respinge evidena, pare reinut n a se angaja ntr-o discuie detaliat despre cancer;

spiritul lupttor: atitudine pozitiv, lupttoare cu tendina de a solicita ct mai multe informaii despre diagnostic i tratament; acceptare stoic: primete diagnosticul i apoi tratamentul cu detaare, l urmeaz, dar avnd n spate o atitudine de tip ce-o fi, o fi; acceptare anxios-depresiv: tinde s priveasc totul cu pesimist;

neajutorare, lips de speran: are senzaia c nimic nu o mai poate ajuta i nu mai poate spera nimic, ceea ce duce la o proiecie negativ n viitor i la perturbarea relaiilor sociale. Copingul cel mai eficient este cel care: J J J J menine stresul n limite rezonabile; menine respectul de sine; menine sau restabilete relaiile cu semenii; crete posibilitatea de restabilire a funciilor organismului.

Problemele n adoptarea unei strategii eficiente de coping apar n condiii de tipul: L L L L L L L L izolare social; statut socio-economic sczut; alcool sau droguri; probleme psihiatrice anterioare; pierderi recente; obligaii multiple; inflexibilitatea i rigiditatea copingului; concepii pesimiste despre via.

L stri sufleteti i situaii care dezechilibreaz emoional bolnavul: pesimism, multe regrete, probleme maritale, probleme psihiatrice, anxietate crescut, fora eului sczut, multe evenimente ale vieii recente, eficacitate redus, suportul familial redus, cancer n familie, izolare social, supunere pasiv, blamarea celorlali, ajutor redus din partea medicului. Mai ales acest din urm aspect se preteaz la abordare psihoterapeutic. 3. resursele interpersonale: natura i disponibilitatea suportului social (familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).

Este foarte important colaborarea dintre pacient, medic i familia pacientului. Un aspect important este educarea familiei n sensul acceptrii diagnosticului i sprijinirii reale a bolnavului n lupta sa cu boala (exist familii n care se realizeaz o jelire prematur a bolnavului, care duce la izolarea i dezolarea acestuia, cu renunarea, de multe ori, la lupt. n timpul contactului cu familia, atenia medicului i psihologului trebuie dirijat asupra urmtoarelor aspecte: evitarea legturii duble (double-bind), n sensul interzicerii crerii unui nivel fracionat de informaie n interiorul familiei; mobilizarea rezervelor disponibile n familia pacientului; detectarea oricrei forme de jelire anticipant, fie din partea bolnavului, fie din partea familiei; oferta de a colabora n continuare cu familial i n cazul morii pacientului.

Kubler-Ross a remarcat c i membrii familiei pot trece prin aceleai faze de reacie la aflarea diagnosticului, la care se adaug sentimente de vinovie, eec i neputin. Este necesar discuia cu familial, pentru ca prin suportul acordat acesteia, familia s devin, la rndul ei, un factor de suport pentru bolnav. n abordarea bolnavilor de cancer, exist cteva principii cu valoare anxiolotic: K K K K K K K vezi pacientul la intervale regulate; evit linitirea, ncurajarea prematur, n primul rns ascult pacientul; corecteaz concepiile greite despre boal i tratament; fii realist i deschis cu pacientul i familia, dar, ntotdeauna, acord sau las loc pentru speran; evalueaz nevoile familiei i ofer tratament preventiv; permite o negare i o regresie rezonabil; fii vigilent n alinarea disconfortului fizic.

Bolnavii de cancer cu prognostic fatal reacioneaz des la acest eveniment radical din viaa lor cu o regresie att de intens a forelor individuale, nct se comport ntr-o manier similar psihoticilor. Ei se afl ntr-o stare de total epuizare i vidare interioar. Se recomand psihoterapia de susinere, care are mai multe nivele posibile: realizarea transferului pozitiv, n contextul relaiilor de obiect stabile; asigurarea;

oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice secundare i a strilor de frustrare i agresiune; suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta implic rezolvarea oricror conflicte, depresii sau tulburri ivite ntre pacieni i echipa de terapeui; ncercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicnd elemente religioase, iraionale i absolute.

IV. Impactul factorilor psihologici asupra cursului bolii, tratamentului, supravieuirii Supravieuirea mai mare a bolnavilor de cancer pare a depinde de o serie de aspecte cum sunt: relaii interumane bune; absena depresiei sau furiei n raport cu mbolnvirea;

spirit lupttor sau rspuns psihologic de aprare prin negare (fa de femeile cu rspuns de acceptare stoic sau cele care se simt lipsite de ajutor i speran); exprimarea emoiilor negative; sperana, optimismul, bucuria, vigoarea, rezistena, tria.

Conceptul de calitatea a vieii acoper dimensiuni multiple, care in cont nu doar de datele medicale (procentajul vindecrilor, durata supravieuirii, eficacitatea antitumoral a noilor tratamente), ci i i mai ales de parametri care privesc starea de bine fizic, emoional i social a bolnavilor i a anturajului lor. Meninerea unui nivel optim al calitii vieii bolnavului de cancer depinde de suportul care i este acordat acestuia de ctre: familie; anturajul apropiat (prieteni, colegi, vecini); comuniti (asociaii, fundaii i servicii de ngrijire, grupuri de auto-ajutorare, biseric); personalul din domeniul sntii.

n abordarea psihosomatic a cancerului, se contureaz un model de abordare a pacientului care s rspund acestei nevoi de asigurare a calitii vieii: primul nivel al ngrijirii - suportul psihosocial la nivelul de baz asigurat de toi membrii personalului de ngrijire (informaii, direcionare). Acest nivel de intervenie se adreseaz perturbrilor emoionale fireti n legtur cu boala;

al doilea nivel al ngrijirii sub aspect psihosocial este cel de rutin, asigurat de asistenii sociali (problemele practice generate de boal), preoi (suport spiritual), consilieri, pacieni mai vechi, grupurile de autoajutor; al treilea nivel este cel al abordrii problemelor speciale, probleme de natur psihologic, ce solicit psihoterapie, intervenii comportamentale pentru controlul durerii, anxietii, dar i suport psihosocial.

Intervenii psihoterapeutice n esen suportive, centrate pe boal i pe simptomele generate de aceasta, fr atingerea mecanismelor de defens psihologic. Vizeaz gsirea unor mecanisme mai adecvate de coping, avnd mai degrab forma unei intervenii n criz. Principalele probleme abordate: depresia, anxietatea, unele disfuncii (incapacitate de concentrare), probleme care au existat anterior i sunt accentuate de cancer, probleme care apar ca efect al cancerului; frica de recidiv, teama de moarte, de operaiile adiionale, dificulti practice. Consilierea, mai restrns dect psihoterapia, este de natur suportiv, informativ, cathartic, confruntaional. Este util pe tot parcursul tratamentului. Scopul su adaptarea i mbuntirea capacitii funcionale ale subiectului, n parte prin ameliorarea tehnicilor de rezolvare a problemelor. Se poate desfura individual sau n grup. Intervenii cognitiv-comportamentale centrate pe terapia durerii (de intensitate medie), controlul apetitului, efectele secundare asociate chimioterapiei i radioterapiei (eventual decondiionare), simptomelor de anxietate i depresie. Tehnicile comportamentale includ: relaxarea muscular progresiv, hipnoza, imageria mental, tehnicile cognitive feedback, desensibilizare sistematic. Sunt eficiente cnd simptomul este bine delimitat. Grupuri suportive cognitiv-comportamentale eficiente pentru pregtirea pacientului pentru chimioterapie; centrate pe anularea temerilor, prin izolarea gndurilor negative i sugerarea de comportamente de depire a strii de team. Tehnici: relaxarea muscular, imageria dirijat. Grupuri suportive educaionale ofer informaii care s le permit controlul bolii. Grupurile de autoajutor, unele dintre ele conduse de profesioniti de suport emoional i de evitare a izolrii. Psihoterapia de grup expresiv-suportiv experimentat n SUA pentru bolnavii de cancer, bazat pe concepia existenialist, orientat pe aici i acum, urmnd cutarea unor sensuri n via i importana nfruntrii morii i altor probleme dificile.

Referat Psihologie Oncologic

Scnteie Tiberiu, MG, AN5, Seria 4, Grupa 38