Economie teoretic i aplicat Volumul XIX (2012), No. 8(573), pp.

18-26

Soluii anticriz aplicabile sistemului de sntate orodentar din Romnia

Adriana DUESCU Academia de Studii Economice, Bucureti adriana.dutescu@bsm-mba.ro Oana STNIL Academia de Studii Economice, Bucureti gostanila@gmail.com Daniela SAHLIAN Academia de Studii Economice, Bucureti daniela.sahlian@gmail.com Daniela TRAC Academia de Studii Economice-Bucureti daniela.trasca@gmail.com Rezumat. Sistemele de sntate sunt mari consumatoare de resurse, n ultimii 30 de ani nregistrndu-se o cretere continu a nivelului resurselor necesare, cretere datorat, n principal: mbtrnirii populaiei, descoperirii de medicamente mai eficiente i de tehnologii mai avansate, dar i mai costisitoare, creterii numrului persoanelor care beneficiaz de asisten medical. Teoretic, susinerea financiar poate fi mbuntit printr-o serie de msuri: limitarea accesului la servicii, reducerea calitii serviciilor sau creterea ponderii finanrii private (care, la rndul su, are consecine ce in de limitarea accesului la servicii). Niciuna dintre acestea ns nu este dezirabil din punct de vedere social. Din perspectiva proteciei sociale, cel mai indicat mod de mbuntire a susinerii financiare este creterea eficienei sistemului de sntate: eficientizarea se refer aici la scderea costurilor, meninnd la aceleai niveluri cantitatea i calitatea, realizat prin prevenirea supraconsumului (care poate fi legat de supraaprovizionare) de servicii medicale i prin alocarea de suficiente resurse destinate programelor de

Soluii anticriz aplicabile sistemului de sntate orodentar din Romnia

19

prevenie i celor de meninere a sntii, cu scopul reducerii unor poteniale cheltuieli viitoare. Comparaiile realizate ntre diferite experiene internaionale pe baza raportului cheltuieli/rezultate pot constitui un ghid util referitor la eficientizare. Cercetarea de fa urmrete mai degrab realizarea unei cercetri la nivel microeconomic, prin identificarea celor mai eficiente metode de calculaie a costurilor, deoarece, n contextul actual, principalele probleme decurg din caracterul tot mai limitat al resurselor alocate fiecrui sector de activitate n parte. Cuvinte-cheie: sntate i inegalitate; eficien; criz; calitate a vieii; sustenabilitate. Coduri JEL: I14, D6, H1, I1, Q0. Coduri REL: 11E, 13K.

20

Adriana Duescu, Oana Stnil, Daniela Sahlian, Daniela Trac

1. Introducere Programul Uniunii Europene n domeniul sntii publice cuprinde aciuni care trebuie s fie complementare politicilor naionale n domeniu pentru protejarea sntii umane i mbuntirea sntii publice. Obiectivele generale ale acestui program al Uniunii Europene sunt: mbuntirea calitii informaiilor i cunotinelor pentru dezvoltarea sntii publice; sporirea capacitii de a rspunde rapid i coordonat la factorii de risc pentru sntate; promovarea sntii i prevenirea bolilor prin aciuni asupra factorilor care determin starea de sntate, prin aciuni asupra tuturor politicilor i activitilor. n acest context, la a 53-a Adunare General a OMS se recomand statelor membre s dezvolte programe naionale, sau la un nivel echivalent, care s corespund strategiilor globale orientate spre prevenia i controlul bolilor cronice majore, la modul general i specific. n acest context prevenia orodentar a aprut ca o necesitate dat de prevalena deosebit a afeciunilor orodentare i de impactul biologic, economic i psihosocial provocat de evoluia i tratamentul lor. Identificarea alocrii optime a resurselor n vederea maximizrii strii de sntate a populaiei va fi o provocare cheie a sistemului de sntate din Romnia, care va afecta att organismele de stat, ct i cele private implicate, n urmtoarea decad. Cercetarea medical se ateapt s produc n continuare un numr crescut de alternative pentru detectarea, prevenirea i tratarea diferitelor afeciuni. Cu toate acestea, constrngerile bugetare vor restrnge accesul ctre aceste soluii sau cel puin a unei pri a acestora. n Romnia, conform Programului de Convergen 2011-2014, indicatorii strii de sntate, dei au nregistrat progrese, se menin n continuare la un nivel necorespunztor comparativ cu media UE. Rezultatul ideal al reformei sistemului naional de sntate din ara noastr const n mbuntirea simultan a: strii de sntate sau a ngrijirilor, prin creterea eficienei i a gamei de servicii, a tehnologiei medicale adecvate i ridicarea calitii asistenei medicale, eficienei economice (costuri reduse, utilizare mai bun a resurselor, creterea beneficiilor economice sau de sntate pentru acelai nivel al cheltuielilor, creterea productivitii muncii), satisfacia centrelor majore de putere din sistem (beneficii pentru sntate, financiare i psihologice pentru grupurile de interes: comuniti, profesioniti medicali, asiguratori de sntate, manageri de sntate, politicieni). Romnia, ca i celelalte state europene se confrunt i cu problema sustenabilitii finanelor publice i, aa cum reiese din tabelul urmtor, tendina fondurilor publice alocate sectorului de sntate este n

Soluii anticriz aplicabile sistemului de sntate orodentar din Romnia

21

cretere, estimndu-se o cretere fa de anul 2010 de 0.8 puncte procentuale, la nivelul anului 2030.
Tabelul 1 Sustenabilitatea pe termen lung a finanelor publice
% din PIB Cheltuieli totale Din care: cheltuieli legate de vrsta Cheltuieli cu pensiile ngrijirea sntii Cheltuieli cu educaia 2007 33,6 6,7 3,3 2,8 2010 40,7 9,0 3,4 2,4 2020 41,5 10,5 3,8 2,3 2030 43,0 10,8 4,2 2,2 2040 43,5 11,3 4,4 2,1 2050 43,3 11,5 4,7 2,2 2060 42,2 10,8 4,9 2,3

Sursa: Ministerul Finanelor Publice.

Aceasta tendin, coroborat cu creterea semnificativ a cheltuielilor cu pensiile va pune i mai mult presiune pe situaia finanelor publice, motiv pentru care se impune identificarea celor mai eficiente metode de alocare a resurselor, mai ales a celor publice, i nu numai. Calitatea vieii indivizilor reprezint o consecin a aciunii simultane a mai multor factori de influen, ntre care se numr: sntatea, educaia, aciunile personale, guvernana i mediul politic, relaiile sociale, condiiile de mediu etc. Sntatea reprezint cu siguran cel mai important factor de influen a calitii vieii indivizilor. Criza datoriilor suverane cu care se confrunt astzi multe dintre rile membre UE a impus i va impune n continuare adoptarea unor msuri de austeritate dure, care cu siguran i vor face simit influena i asupra sectorului de sntate. n consecin, n vederea diminurii efectelor negative care se vor resimi i la nivelul serviciilor medicale se impune identificarea unor msuri optime de alocare a resurselor. Cercetarea de fa urmrete mai degrab realizarea unei cercetri la nivel microeconomic, prin identificarea celor mai eficiente metode de calculaie a costurilor, deoarece, n contextul actual, principalele probleme decurg din caracterul tot mai limitat al resurselor alocate fiecrui sector de activitate n parte. Cercetrile efectuate pn acum n acest domeniu, al serviciilor medicale, conduc la concluzia c exist o list clar de tratamente (cu manevre terapeutice aferente) care pot fi aplicabile n (aproape) toate cabinetele stomatologice din Romnia. Totodat, n funcie de principiile de agregare a costurilor exist mai multe metode de calculaie a costurilor, care pot fi extrapolate cabinetelor dentare: metoda tradiional; metoda global de calculaie; metoda pe comenzi (job order costing); metoda ABC Activity-based costing.

22

Adriana Duescu, Oana Stnil, Daniela Sahlian, Daniela Trac

Metoda tradiional este o metod specific acelor entiti economice care realizeaz produse sau servicii ale cror costuri directe sunt importante i reprezint ponderea major n total costuri. Costurile indirecte au pondere redus i sunt repartizate cu ajutorul unei singure chei de repartiie. Metoda global de calculaie (process costing) este potrivit pentru acele entiti economice (industrie farmaceutic, energie, industria chimic etc.) care realizeaz un volum mare de produse identice (aceeai categorie de produs sau serviciu) i n care repartizarea cheltuielilor indirecte cu o pondere semnificativ n total costuri de producie se realizeaz la finele perioadei pentru care se calculeaz costurile de producie, prin divizarea simpl a cheltuielilor indirecte la cantitatea/(sau valoarea cheltuielilor directe aferente) de produse/servicii realizate; dei cabinetele stomatologice sunt departe de acest tip de activitate, n Romnia am ntlnit acest sistem de repartizare a cheltuielilor indirecte la multe dintre aceste cabinete. Metoda pe comenzi (job order costing) se utilizeaz n cadrul acelor entiti economice (cabinete de consultan, cabinete de medicin privat, stomatologie, cabinete de avocatur, arhitectur etc.) care realizeaz o producie de serie mic sau individual/special, sau acolo unde se lucreaz mai degrab pe proiecte. Obiectul de calculaie este reprezentat de proiectul respectiv (tratamentul specific, pacientul X etc.). Practic, pe obiectul de calculaie se agreg toate cheltuielile directe, iar cele indirecte sunt repartizate proporional cu valoarea cheltuielilor directe determinate. Metoda ABC Activity-based costing reprezint o metodologie de calculaie a costurilor care se bazeaz pe performanele proceselor, costul resurselor i costul obiectivelor. Premisele principale ale metodei ABC sunt acelea c activitile sunt consumatoare de resurse (salarii, materiale, utiliti etc.) pentru a produce rezultate. Spre deosebire de metodele tradiionale de calculaie, care se concentreaz pe produse/servicii, metoda ABC se concentreaz pe activiti. Cu toate acestea i metoda ABC are, printre obiectivele sale, determinarea costurilor pe produse/servicii, dar prin intermediul obiectelor de calculaie consumatoare de resurse. ABC poate genera determinarea unor costuri mai relevante a serviciilor, comparativ cu metodele tradiionale, ca urmare a naturii i unui numr mai mare de baze de alocare a costurilor bazate pe activiti (Institutul de Contabilitate Managerial, 1993). Cercetrile recente cu privire la aplicarea metodei ABC n practica medical s-au bazat pe discuiile conceptuale ale beneficiilor acestei metode. De asemenea, cazuri bazate pe practica medical au fost utilizate, de-a lungul timpului, pentru demonstrarea utilitii i beneficiilor generale ale metodei ABC. O baz de alocare a costurilor (cost driver) reprezint un element care are o relaie direct cauz-efect cu costul, este o activitate care creeaz costuri.

Soluii anticriz aplicabile sistemului de sntate orodentar din Romnia

23

Prin urmare, fiecare tratament sau manevr terapeutic trebuie detaliat ntr-o succesiune de activiti i fiecare activitate n parte s primeasc o baz de alocare a costurilor respectivelor activiti care s fie relevant. Evident, fiecare baz de alocare a costurilor activitilor trebuie s aib relevan pentru costul produsului final/tratamentului terapeutic. Un obiectiv esenial al cercetrii noastre l constituie realizarea unei metodologii practice i validat tiinific prin care s permitem modelarea informatic a costurilor, determinate pe baza metodei ABC pentru fundamentarea economic i operaional a preurilor i tarifelor i eficientizarea activitii. O decizie major de management, din orice industrie, este stabilirea preurilor produselor, respectiv serviciilor pe care le vor vinde clienilor/beneficiarilor. Deciziile legate de stabilirea preurilor pot fi de tipul: stabilirea preului unui produs sau serviciu nou; stabilirea preului unui produs sau serviciu vndut sub o anumit marc proprie; stabilirea unui nou pre ca rspuns la aciunile competiiei; oferte de pre pentru licitaii nchise/deschise. Deciziile privind stabilirea preurilor depind de caracteristicile pieei. n situaia unei competiii imperfecte (cum este cazul tuturor pieelor din lume, n acest moment) preul pe care organizaiile l pretind influeneaz cantitatea (numrul) de produse (servicii) vndute. Legitile economice ne spun c reducerea preurilor genereaz o cretere a vnzrilor i vice-versa. Evident c preul pe care o organizaie l pretinde pentru un produs sau serviciu vndut trebuie s fie corelat cu costul de producere al acestui produs/serviciu, n sensul c nivelul minim, limita pentru nceperea construciei preurilor trebuie s fie costul resurselor consumate pentru producerea sa. Sistemul de sntate din Romnia se confrunt n prezent cu o serie de lipsuri, de la cele financiare pn la cele privind personalul medical. n situaia serviciilor stomatologice private trebuie inut cont, de asemenea, i de nivelul de suportabilitate al populaiei, pentru c exist, de exemplu, materiale foarte costisitoare, de regul importate, care pot s genereze costuri complete deosebit de ridicate, ce nu pot fi suportate de pacientul mediu al unui cabinet stomatologic. Pe de alt parte, un management performant nseamn i posibilitatea realizrii combinaiei optime a tuturor variabilelor din aceast ecuaie (de exemplu un anumit tratament stomatologic necesar), cost-eficien-eficacitate astfel nct fiecare tratament s fie configurat n funcie de nevoile de ngrijire a sntii ale pacientului, dar i de puterea financiar a acestuia, la un anumit nivel standard de calitate a interveniilor stomatologice.

24

Adriana Duescu, Oana Stnil, Daniela Sahlian, Daniela Trac

O metod larg rspndit de determinare a preurilor este cost-pluspricing, prin care se pleac de la stabilirea costurilor de referin (care pot fi reprezentate de costul complet sau costul de producie sau costul variabil) i se adaug o marj de profit dorit. Marja de profit poate fi stabilit liber sau poate fi restricionat, n funcie de grile profesionale, acorduri de neconcuren profesional etc. Aceast metod poate fi utilizat n situaia acelor produse sau servicii unde deciziile manageriale pot influena preul de pia. Cea mai mare parte a cabinetelor de stomatologie din lume adopt aceast metod pentru stabilirea preurilor serviciilor realizate n sistem privat. n situaia n care factorii decizionali nu pot influena preul de pia al produselor/serviciilor, fie pentru c este plafonat, fie pentru c este limitat la sumele pe care Casele de Asigurri de Sntate le pot deconta (total sau parial), fie din cauza unei concurene acerbe, atunci singura variant pentru realizarea unei marje de profit dorite este de a lucra asupra costurilor, de a limita valoarea acestora. Aceast metod se numete target costing metoda costului intit i pleac de la preul previzionat, din care se scade profitul dorit i se ajunge astfel la determinarea costului intit, n funcie de care se configureaz apoi produsul/serviciul. n ara noastr ritmul de difuzare a informaiilor ctre cei interesai este foarte lent. Sistemul informaional nu este adecvat i nu asigur informaii suficiente i de mare acuratee privind contextul calitii serviciilor stomatologice i mai ales asupra managementului cabinetului privat dentar. n acest moment se folosesc informaii de pe site-ul diverselor instituii sau asociaii avnd astfel de preocupri sau din coninutul diverselor publicaii, informaii care nu au garania reflectrii unei realiti n domeniu. Modul de calcul al indicatorilor a cror valoare poate fi identificat utiliznd diversele surse informaionale nu este unul unic i de cele mai multe ori rmne necunoscut practicianului, ceea ce conduce la decizii eronate, multe avnd efecte dezastruoase. Acurateea informaiilor este afectat i de inexistena unui sistem viabil, rapid de colectare a informaiilor, prin urmare colectarea cu ntrziere a acestora, dar mai ales de prelucrarea trzie ntruct nu exist un centru specializat n analiza de date sau o baz naional de date. Sursele de informare nu acoper ntregul cmp al acestora, marea majoritate oferind informaii perimate sau fr a fi n totalitate valabile n zona serviciilor stomatologice. Ideea construciei i activrii unei astfel de baze de calcul i informare asupra managementului cabinetului dentar privat a fost generat de faptul c n rile avansate economic existena unei astfel de baze faciliteaz actul decizional al celor interesai.

Soluii anticriz aplicabile sistemului de sntate orodentar din Romnia

25

Concluzii n majoritatea statelor membre UE, criza datoriilor suverane pune deja presiune pe situaia finanelor publice. Romnia se numr astzi printre puinele ri care nc mai respect criteriul datoriei publice (datoria public s nu depeasc 60% din PIB). Ceea ce este alarmant pentru economia Romniei nu este nivelul datoriei publice, ci ritmul de cretere al acesteia. Aa cum o demonstreaz i Programul de Convergen pentru perioada 2011-2014, toate cheltuielile publice au tendina de cretere pe termen lung, iar aceast tendin o putem sesiza i n domeniul sntii. n cercetarea pe care am ntreprins-o am identificat att cauzele creterii resurselor financiare necesare sectorului de sntate, ct i vulnerabilitile acestui sistem. Tendina de mbtrnire a populaiei, coroborat cu tendina de supraconsum a serviciilor medicale i a penuriei de resurse financiare n raport cu nevoile populaiei constituie principalele cauze care impun msuri pentru identificarea celor mai eficiente metode de alocare a resurselor financiare, att publice, ct i private. n urma analizei ntreprinse, considerm c metodele de alocare a resurselor financiare n cadrul acestui sistem pot fi mbuntite prin: 1) construcia i activarea unei baze de calcul i informare asupra managementului cabinetelor dentare private i nu numai; 2) elaborarea i susinerea unui sistem privat de asigurri eficient; 3) aplicarea unor metode eficiente de identificare a costurilor, cum ar fi metoda cost-plus-pricing sau metoda target costing; 4) adoptarea de msuri care s previn supraconsumul de servicii medicale; 5) adoptarea unor programe eficiente de prevenire i meninere a sntii. Prin urmare, unul dintre obiectivele principale ale prezentei cercetri tiinifice va avea ca int informarea: clinicilor i cabinetelor private dentare n vederea identificrii oportunitilor de dezvoltare; potenialilor investitori romni sau strini, n vederea iniierii unor afaceri; organismelor puterii publice n vederea ntocmirii situaiilor statistice; institutelor de cercetare i universitilor n activitatea curent de prezentare a metodologiilor specifice de calcul al unor categorii de costuri; stomatologilor n activitatea de perfecionare i eficientizare a managementului cabinetului dentar; societilor de consultan, bursiere sau de asigurri n vederea elaborrii, respectiv susinerii unui sistem privat de asigurri stomatologice n clinici ce respect standardul european ISO.

26

Adriana Duescu, Oana Stnil, Daniela Sahlian, Daniela Trac

Bibliografie
Gustafson, D. (1992). The functions of a nurse manager in a health care setting, 3rd Edition, Redwood City,CA: Addison Wesley Koontz, H. (1992). Managing Health services organizations, 3rd Edition, Baltimore, Health Professions Press Meinsenheimer, C.G. (1997). Improving quality. A guide to effective programs, 2nd Edition, Gaithersburg, MD Aspen Overetveit, J. (1992). Health services quality An introduction to quality methods for health services, Oxford Petersen, P.E. (2005). Priorities for Reasearch for Oral Helath in the 21st Century, the approach of the WHO Global Oral Health Programme, Community Dental Health, 22, pp. 71-74 Petersen, P.E., Bourgeois, D., Bratthal, D., Ogawa, H. (2005). Oral Health Information Systems Towards Measuring Progress in Oral Health Promotion and Disease Prevention, Bulletin of the World Health Organisation, 83 (9) Rakish, S.J. (1992). Managing Health services organizations, Health Professions Press Torrance, G.W. (1982), Preferences for health states: a review of measurement methods, In Clinical and Economic Evaluation of Perinatal Programmes(ed. J. C. Sinclair), Proceedings of the Mead Johnson Symposium on Perinatal and Developmental Medicine, 20, pp. 37-45 Weinstein, M., Zeckhauser, R. (1973). Critical ratios and efficient allocation, Journal of Public Economics, Elsevier, vol. 2(2), pp. 147-157, April Whitney C.W., Milgrom P., Conrad D., Fiset L., O'Hara David (1997). The relationship between prices of services, quality of care, and patient time costs for general dental practice Feb, http://findarticles.com/p/articles/mi_m4149/is_n6_v31/ai_19210118 Widstrm, E., Eaton, K.A., Borutta, A., Dybizbnska, E., Broukal, Z. (2001). Public dental health: Oral healthcare in transition in Eastern Europe, British Dental Journal 190, pp. 580-584 European Parliament (2007). Public health: adequate funding needed for EU action programme, The legislative observatory REF.: 20070507IPR06343 http://www.europarl. europa.eu/sides www.ces-asso.org, Association des economists de la sant www.bda.org, British Dental Asscociation www.cnas.ro, Casa Naional de Asigurri de Sntate www.mfp.ro, Ministerul Finanelor Publice