BOALA ARTROZIC Artroza este o artropatie degenerativ, multifactorial i heretogen, cara cterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular,

nsoit de o reacie hipertr ofic a osului subcondral ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj i variate reacii ale celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc) exprimate pri n modificri clinice i radiologice caracteristice. I. EPIDEMIOLOGIE Artroza este de departe cea mai frecven suferin articular i a 2-a cauz de invaliditate la persoanele e peste 50 de ani, dup boala ischemic coronarian, ceea ce atrage dup sine un impact economic enorm i o transform ntr-o adevrat problem de sntate public. Incidena ei cr sta, fiind maxim ntre 55-75 de ani. Datele statistice difer de la un studiu la altu l, dar n medie se poate aprecia c (1,2): - afectare clinic apare la 0,1% dintre per soanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani i la 30% dintre cei de peste 75 ani - modificri radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, 30% dintre cei de peste 65 de ani i 80% dintre persoanele de peste 75 ani - modificri anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toi dec edaii de peste 65 de ani. Pn la 55 de ani (la menopauz) boala are o inciden egal pe se e, dup aceast vrst este de dou ori mai frecvent la femei, cu excepia localizrii de la , singura considerat mai frecvent la brbai. Localizarea predilect a procesului artroz ic este la nivelul articulaiilor diartrodiale, articulaii cu o mare mobilitate, n f uncionarea crora cartilajul joac un rol important, aa cum sunt: genunchiul, oldul, mna , articulaiile coloanei vertebrale. II. ETIOLOGIE Din acest punct de vedere, artr oza nu se deosebete de bolile reumatice inflamatorii, deoarece nici etiologia sa nu este cunoscut. Totui, au fost identificai numeroi factori favorizani (tabelul 1), care au fost mprii n dou categorii: A. Factori care determin o predispoziie general u boal B. Factori care determin anomalii biomecanice locale A. Din prima categorie fac parte: 1. Ereditatea- exist o agregare familial a bolii, dovedit de studii fam iliale i pe gemeni monozigoi (3). Aceasta este mai evident pentru formele poliartic ulare i pentru artroza minii. Interesarea este poligenic, probabil la nivelul genel or care asigur sinteza colagenului i a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant. 2. Vrsta- aa cum am artat, incidena bolii crete cu vrsta. Unii con sider acest lucru un proces fiziologic de mbtrnire al cartilajului, aa cum se ntmpl c rice esut al organismului, lansnd chiar termenul de "insuficien cartilaginoas". Totui, artroza este mai mult dect att, lucru susinut i de observaia c modificrile articulare datorate exclusiv vrstei difer de cele din artroz (2). 3. Sexul- dup menopauz, femeil e fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalena fiind mai mare la femeile histerecto mizate, n schimb, femeile care iau substituie hormonal estrogenic au o

inciden mai sczut a artrozei comparativ cu cele care nu iau o astfel de terapie. Ace st lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observaii nu au nc o explicaie clar. S-a artat c pe suprafaa osteoblastelor exist receptori pentr strogen, iar studiile in vitro au evideniat c estrogenii modific culturile de condr ocite. 4. Obezitatea- s-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i sedenta rismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac obezitatea favorizeaz apar iia artrozei. Studii numeroase arat c reducerea greutii corporale ncetinete procesul a trozic. Asocierea dintre artroz i obezitate este mai evident la femei i este legat ma i ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determin afectare bilatera l), mai puin de cea de la old i de la mini. O reducere a greutii corporale cu 5 kilogr me scade riscul de apariie al gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lng suprasolicita rea mecanic, numeroi factori metabolici contribuie la apariia artrozei la pacienii o bezi, fcnd din obezitate un factor de risc sistemic. 5. Densitatea osoas- exist o as ociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a emis ipoteza c o densitate osoas sczut velul osului subcondral suport mai bine suprasolicitrile dect osul normal (4). De a semenea, boli asociate cu o densitate osoas crescut, ca boala Paget sau osteopetro za, sunt asociate cu o frecven sporit a artrozei, cu afectare poliarticular i precoce . 6. Hipermobilitatea- articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de proce sul artrozei. 7. Alte boli- asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterial. B. n ceea ce privete cea de-a dou a categorie de factori favorizani, cei locali, exist dou situaii care predispun la a rtroz: solicitatea anormal a unor esuturi normale i solicitarea normal a unor esuturi anormale. a) solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de: 1. Stressul me canic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa articular, datorat unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea profesio nal (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de static. 2 . Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor nc ruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere. Dup meniscectomie, pn la 89% dintre pacieni dezvolt gonartroz (2). Fracturile, sublux aiile, luxaiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulaii, afecteaz de as emenea funcia mecanic i favorizeaz artroz. b) solicitarea normal a unor esuturi anorma e e produs de: 1. Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de ol d, b. Legg-Calve- Perthes (osteocondrita epifixei capului femural), luxaia congen ital de old, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, b. Blount (necr oza aseptic a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenital a epifizei tibia le superioare), etc. 2. Alterri secundare ale cartilajului articular: dup boli inf ecioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice. III. CLASIFICAREA BOLI I ARTROZICE 1.CLASIFICARE ETIOLOGIC Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic Din acest punct de vedere, artroza poate fi p rimitiv sau secundar (tabelul 2). Artroz primitiv sau idiopatic: reprezint majoritatea cazurilor, este asociat cu vrsta sau factori genetici, este n general pluriarticula r i este mult timp asimptomatic, fiind bine tolerat de bolnav.

Artroz secundar altor suferine: nu este legat de vrst i se manifest clinic rapid. Ac ip de artroz este mono- sau oligoarticular, fiind localizat la nivelul articulaiilor afectate de suferina care o favorizeaz. Cauzele care pot genera artroz secundar sun t: cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare , modificri de static, etc, traumatisme: contuzii, subluxaii, luxaii, fracturi, inter venii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice (legate de profes ie, -artropatia ocupaional-, activiti sportive) cauze inflamatorii: -infecioase (b. Ko ch, germeni piogeni) sau neinfecioase (orice artropatie inflamatorie), cauze metab olice: gut, hemocromatoz, ocronoz, condrocalcinoz, cauze endocrine: acromegalia, hipe rtiroidia, DZ, hipotiroidia, cauze neurologice: b. Charcot. alte boli articulare: osteonecroza aseptic, b. Paget a osului, osteopetroza, asteocondrita IV. PATOGENI E Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde n principal do u aspecte: degradarea progresiv a cartilajului articular reacia reparatorie a osulu i subcondral 1. Degradarea cartilajului articular n stadiile iniiale, prima modifi care const n alterarea cantitativ i calitativ a metabolismului condrocitelor, ndeosebi n ceea ce privete sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietilor matricei extracelulare. Se produce o comutare a sin tezei condrocitelor, de la sinteza normal de colagen de tip I (caracteristic unui fenotip condrocitar matur) spre colagen de tip I, III, IX i X (ce caracterizeaz un fenotip condrocitar imatur) (5,6). Prima consecin biochimic este lezarea reelei de colagen care solidarizeaz macromoleculele de proteoglicani, datorit unui exces de fibre de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de t ip II. n timp, colagenului de tip II i scade complet sinteza, fiind nlocuit de tipu l I, care are rezisten i elasticitate inferioare (7). Sinteza de proteoglicani este i ea alterat, acestora sczndu-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hi aluronic (datorit clivrii proteinei de legtur) i raportul normal dintre condroitin-su lfat i keratan-sulfat (n sensul creterii concentraiei de keratan-sulfat) (8). Toate aceste modificri se acompaniaz de creterea permeabilitii matricei i n consecin a con ui de ap, ceea ce duce la nmuierea cartilajului i la scderea rezistenei sale la compr esiune (9). Alterarea poart numele de condromalacie i este ireverisibil. Totodat, pr in hidratare excesiv, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care n condiiile normale ale unor proteoglicani semihidratai, nu difuzau dect n mic m ur. Se nchide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se gsesc n contact nemijloci t cu componentele matricei extracelulare, detectnd modificrile n osmolaritate i dens itate de la nivelul acesteia. n stadiile iniiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice funcional, iar cele rmase viabile sufer diviziuni mitotice, cu apariia unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sintez, att de proteoglicani i colagen, ct i de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult dect n mod normal) (10). n stadiile tardive, aceast sintez se prbuete i cartila evine hipocelular (11). n multe regiuni cartilajul hialin este nlocuit cu fibrocar tilaj, tip de cartilaj bogat n colagen I, cu caliti mecanice inferioare. 3

Sinteza condrocitar anormal este rezultatul activrii acestora de ctre citokine, medi atori lipidici (prostaglandine), produi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul ni tric) i constitueni ai matricei extracelulare nsi (fragmente de fibronectine) (2). La rndul lor, condrocitele activate devin capabile s sintetizeze unele proteaze i med iatori proinflamatori (12). La acest proces contribuie i sinoviocitele de tip A ( macrofag-like) care fagociteaz fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaie sinovial i eliberarea n cavitatea articular a unor mediatori ca matrixmetalo-protei nazele (MMP) i citokine (8). Astfel, macrofagele sinoviale perpetueaz activarea co ndrocitar i contribuie la rndul lor la degradarea matricei extracelulare. Unele cit okine ca IL-1 i TNF-, dar i oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferearea condrocitelor , ntrun cuvnd favorizeaz degradarea cartilajului (13). De altfel, s-a constatat c n c artilajul artrozic, condrocitele au un numr mai mare de receptori pentru IL-1 dect n cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la aciunea acesteia. n schimb, cond rocitele din articulaiile talusului au un numr sczut de receptori pentri IL-1, ceea ce ar putea explica frecvena mai mic a artrozei la acest nivel (14). Alte citokin e ca IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF- (transforming-growth factor) stimul eaz sinteza de fibre de colagen, proteoglicani i inhibitori tisulari de matrixmeta loproteinaze (TIMP) i inhib sinteza de MMP. n artroz s-a constatat o scdere a rspunsul ui condrocitelor la aceste citokinele anabolice, precum i o scdere a concentraiei d e TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru ntre MMP i TIMP (15,16). Se poate consid era c ruperea echilibrului ntre sinteza i formarea componentelor matricei extracelu lare st la baza degradrii cartilajului artrozic. 2. Reacia reparatorie a osului sub condral Modificrile de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se desfoar la nivelul cartilajului. Osul subcondral ncearc o reparaie a distru gerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezint mai multe procese : eburnare, adic osteoscleroz subcondral, hipervascularizaie, stimulare a osteoblatil or cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de esut osos i neoformare de cartilaj (17). Hiperplazia osoas are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoas situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserie al ca psulelor i ligamentelor (18). Cartilajul ce acoper osul nou format conine ns colagen de tip I, care este lipsit de proprietile mecanice ale celui de tip II. Mecanismul care st la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. n acest sens sa u emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor baz ale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitar a microfracturilor osului sub condral marginal, congestia venoas determinat de alterrile capilarelor i de staz. Pro cesul de eburnare, de osteoscleroz, cu formarea unei substane asemntoare fildeului, c u creterea densitii osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osu lui. V. ANATOMIE PATOLOGIC Indiferent de cauza care a stat la baza procesului deg enerativ articular, modificrile anatomo-patologice sunt similare. Ele intereseaz c artilajul articular, osul subcondral, precum i celelalte structuri articulare (me mbrana sinovial, capsula articular, ligamentele, etc.). Primele modificri vor apare la nivelul cartilajului articular i vor interesa att elementele celulare ct i matri cea extracelular.

Macroscopic vor apare urmtoarele modificri: la nceput cartilajul i va pierde aspectul neted i va suferi un proces de nmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelo r supuse stressului mecanic (12). De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone de fibrilare, consecina alterrilor reelei matricei extracelulare. Pe msur ce procesul avanseaz, apar fisuri, despicturi iniial orizontale i apoi verticale care se propag n grosimea cartilajului, ajungnd pn la os. Apoi cartilajul se va eroda i se va subia progresiv, pn cnd unele zone de os subcondral rmn descoperite. Mici fra mente de cartilaj se pot desprinde i pot migra n cavitatea articular, genernd uneori reacii inflamatorii. Ele poart numele de "oareci articulari". n stadiile tardive, c artilajul articular se subiaz pn la dispariie, lsnd osul subcondral complet expus. Alt rarea de diferite grade a condrocitelor (evideniabil la microscopul optic sau la c el electronic) este principala modificare microscopic. Acestea prezint alterri ale membranei, degenerri citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale perm it evidenierea alterrii sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetiznd col agen de tip I sau III. Pot apare i condrocite hipertrofiate care sintetizeaz colag en X sau colagen nefibrilar (19). Osul subcondral sufer i el modificri importante. Iniial apare un proces de eburnare, de scleroz subcondral, proces care se accentuea z progresiv. n stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoas se exprim prin fo rmarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfaa os-cartilaj sau de-a lungul ins eriei capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelular degenerat mixomatos, esut fibros sau cartilaginos. Unele dint re aceste chiste se pot deschide n cavitatea articular. Datorit scderii capacitii de a mortizare a ocurilor, la nivelul osului subcondral pot apare microfracturi. n afar de scleroza subcondral, osteofitoz i chiste mai poate apare i osteoporoz epifizar de d iferite grade. Celelalte structuri articulare pot suferi i ele modificri secundare . Membrana sinovial dezvolt o reacie inflamatorie mic sau moderat, caracterizat prin p roliferarea minim a celulelor sinoviale i o discret infiltrare limfo-plasmocitar. Si novita este moderat i inconstant, fiind mai mult o consecin dect o cauz a distruciei iculare (20). Uneori poate conine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sino vit rece determinat de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodat. In stadiile tardive, capsula articular i ligamen tele se pot ngroa printr-un proces de fibroz i se pot retracta. Scderea utilizrii arti culaiei i a mobilitii poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste mod ificri, care duc n timp la ngustarea spaiului articular, subluxaii, deformri i uneori a anchiloze, constituie esena expresiei morfologice a artrozei. VI. TABLOUL CLINI C Boala artrozic este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavu l nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori cnd se prezint la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile. Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bol ii. Ea are urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstn ici, este mai evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individ ual, dar i de localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin), este mete odependent (frigul, umezeala o accentueaz) (21). Clasic, apare i se intensific la ef ort i se amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus . Nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologic e. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori (22): factor i mecanici: Afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile artic ulare 5

determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (caps ul, ligamente, etc.), bogat inervate, determin durere. factori osoi: Microfracturile din osului subcondral aprute ca urmare a scderii rezistenei i a creterii presiunii d e la acest nivel provoac durere. La acestea se adaug obstrucia fluxului venos, meca nism incriminat n apariia durerilor nocturne. factori sinoviali: Uoara inflamaie sino vial, la care se adaug bursita, entesita contribuie la durere. factori musculari: C ontractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare, n etapele tardive c ntribuie i ele la durere. factori neurologici: Compresia exercitat de afectarea dis cului intervertebral sau de osteofite asupra mduvei sau a rdcinilor nervoase (n spon diloz cu precdere) genereaz dureri importante. durerea iradiat: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sun t: durerea la umr n spondiliza cervical, durere la old n spondiliza lombar, durere la genunchi n coxartroz. Redoarea articular, dificultatea resimit la nceputul micrilor s procesul de "nclzire" al articulaiilor dup un repaus prelungit este apanajul suferine lor articulare de tip inflamator. Ea poate apare ns i n artroz, dar spre deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depete 5 - 30 min. Reducerea mobilitii este la nceput a ntalgic, bolnavul ncercnd involuntar s nu-i solicite articulaiile, pentru a nu-i provo a durere, mai ales la unele micri care determin tracionare capsulei, tendoanelor, li gamentelor. Ulterior apar i alte cauze: prezena osteofitelor, distrugerea cartilaj ului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformriile, atrofiil e musculare i n ultim instan anchilozele (23). Impotena funcional de diferite grade e i ea rezultatul modificrilor amintite mai sus. Examenul clinic al unui bolnav art rozic poate pune n eviden: sensibilitate la palparea marginilor osoase i a interlini ului articular, mrirea de volum a articulaiilor (prin modificri proliferative ale o sului subcondral), tumefacia discret a prilor moi, cracmente articulare, crepitaii ar ticulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase, limitarea micrilor active i pasive, deformri articulare (luxaii, subluxaii), anchiloze. O situaie particular treb uie menionat. Artroza prezint frecvent pusee congestive. Ele sunt declanate de "oarec ii articulari", fragmentele de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Clinic ac east situaie se exprim prin: recrudescena durerii, creterea temperaturii locare, even tual reacie exudativ, cu creterea cantitii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroz a se transform n artrit. VII. DIAGNOSTIC PARACLINIC Explorrile biologice nu relev mod ificri specifice. Testele de rutin sunt n limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenial. Teste pentru evidenierea etiologiei art rozelor secundare urmresc stabilirea unui diagnostic precoce n aceste cazuri i cons tau n dozri hormonale, antigene neoplazice, explorri metabolice, etc. n ultimii ani s-au fcut numeroase ncercri de a gsi markeri biologici pentru artroze, care s permit d iagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia i urmrirea rspunsului terapeut ic. Astfel de markeri exist, concentraia lor crete n lichidul sinovial de unde prin circulaia limfatic

ajung n ser i pot fi identificai. Cei mai importani sunt: -pentru colagen - piridino lina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru pro teaze stromelizina. Lor li se adaug creterea concentraia unor citokine ca: IL-1, TN F-. Exist i unii indicatori ai activitii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalin. Din pcate, nici unul dintre aceti markeri nu este specific pent ru artroz, concentraia lor putnd crete n numeroase alte boli i fiind dificil de cuanti ficat. Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm3 i n care domin m nonuclearele, PMN reprezentnd mai puin de 25%, cu vscozitate crescut i cheag de mucin ferm, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificai: fragmen te de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie cre scut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la diagnosticu l diferenial cu alte suferine ca: poliartrita reumatoid, artritele septice, guta, p seudoguta, sinovita pigmentar vilonodular. Examenul radiologic este de departe cea mai important explorare imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptom e clinice. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care ace stea apar, boala este deja constituit. Ideal este ca examenul radiologic s se fac c u articulaia n poziia ei obinuit, supus sarcinilor pe care trebuie s la ndeplineasc statism). Principalele modificri din artroz sunt sunt: ngustarea neuniform a spaiului articular, expresia afectrii progresive a cartilajului articular (structura care n mod normal nu se vede radiologic) scleroz osoas subcondral, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral chiste osoase subcondrale, de diferita d imensiuni, de obicei mici osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoza , de neoformare de os. osteoporoz de diferite grade, deformri, subluxaii, anchiloze, tumefacie discret de pri moi. Scintigrafia efectuat cu Technetiu 99-pirofosfat poate art la nceput o captare crescut, "hot spots", ca urmare a vascularizaiei bogate a os ului i esuturilor moi. n momentul n care se formeaz osteofitele astfel de modificri nu mai apar. Alte explorri imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajut la elucidarea diagnosticului diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, re zonana magnetic nuclear detecteaz precoce suferina de menisc, prezena corpilor intraar ticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptic, incongruena supr afeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral, anomalii ale prilor moi (24). Alte explorri: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclu siv pentru diagnosticul diferenial. VIII. FORME CLINICO-RADIOLOGICE 1.SPONDILOZA sub aceast denumire generic se nscriu modificrile degenerative ale coloanei vertebra le. Spondiloza sau spondilartroza este frecvent; procesul degeneraiv poate intere sa att articulaiile disco-vertebrale (cnd apare durere la flexia anterioar a coloane i) ct i cele interapofizare (caracterizat de exacerbarea durerii la extensie). Sedi ile de elecie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L35. Modificrile clinice sunt urmarea lezrii discului intervertrbral, cu hernierea c el mai frecvent lateral a nucleului pulpos, apariiei osteofitelor anterioare (cele mai mari dar i cele mai puin simptomatice) sau posterioare (care comprim cel mai a desea rdcinile nervoase i 7

ngusteaz gurile de conjugare), alunecrii corpilor vertebrali (listezis), destinderii ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine. Exist o slab corelaie n tre simptomele clinice i modificrile radiologice; cnd simptomele apar ele sunt domi nate de durere care poate fi localizat n zona afectat sau poate iradia de-a lungul rdcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestri neurologice: alterare a reflexelor osteotendinoase, tulburri motorii sau de sensibilitate n zonele cores punztoare. Spondiloza cervical: afecteaz articulaiile disco-vertebrale (mai ales la n ivelul C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 i C3 -C4) i unco-vertebrale. La s emnele generale de artroz se pot adauga i unele particulare: - manifestri neurologi ce determinate de compresia direct asupra arterelor vertebrale sau iritrii filetel or nervoase periarteriale de ctre osteofitele posterioare: cefalee occipital, ameel i, vertij, tulburri vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus. Aceste simptome alctu iesc sindromul Barre-Lieou. - extrem de rar se poate acompania de compresie medu lar. - interesarea rdcinilor cervicale inferioare se poate exprima clinic prin prec ordialgii, ceea ce impune diagnosticul diferenial cu durerea de cauz anginoas. - n c azul osteofitelor anterioare foarte voluminoase pot apare tulburri respiratorii s au disfagie Simptomele menionate pot fi accentuate de micrile de rotaie ale capului. Spondiloza dorsal poate fi primitiv (mai rar) sau secundar (unor tulburri de static, bolii Scheuermann) Semnele subiective sunt discrete; n timp poate apare cifoza do rsal. Spondiloza lombar este foarte frecvent (fig. 1 i 2). i n acest caz, durerea vert bral este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizat (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rdcini nervoase interesate (lombosciatic). n funcie d e teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian i ach ilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia rdcina asupra creia se exe rcit compresia. n cazul unor apofize spinoase voluminoase, crora li se asociaz hiper lordoza i turtirea discurilor intervertebrale, se produce alipirea apofizelor spi noase a dou mai mai multe vertebre adiacente. Rezultatul este formarea unor neoar ticulaii interspinoase care pot genera reacii inflamatorii, cu o expresie clinic ag resiv. Aceast modificare apare mai frecvent la femei cu sindrom trofostatic i poart numele de boal Baastrup. Dac se produce hernierea median a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare aa numitul sindrom de coad de cal, caracter izat prin afectarea sensibilitii n zona perineal, tulburri sfincteriene i de dinamic s xual. Hiperostoza idiopatic vertebral difuz, spondiloza hiperostozant sau boala Fores tier Rotes-Querrol este o suferina asupra creia au existat mult timp controverse: unii o ncadrau n spondilartropatiile seronegative, n timp ce ali o considerau o artr opatie degenerativ. Spre aceast din urm variant nclin astzi cele mai multe observaii ). Boala apare la vrstnici i este de dou ori mai frecvent la brbai. Se asociaz deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea i alte afeciuni metabolice. S-a pus i problem a unui exces de retinol n geneza bolii. Anatomo-patologic se caracterizeaz prin fo rmarea excesiv de os la locul de inserie al ligamentelor vertebrale pe periferia c orpilor vertebrali. Se formeaz astfel adevrate puni osoase intervertebrale antero-l aterale, voluminoase, grosiere. Este afectat ndeosebi coloana toracal inferioar i cea lombar superioar.

Simptomele clinice sunt discrete, spre deosebire de cele radiologice (fig. 3): ap ariia punilor intervertebrale voluminoase la cel puin 4 spaii vertebrale, imagine as emnat cu "lumnarea pe care se prelinge cear" pstrarea integritii discului vertebral sclerozei marginale a corpilor vertebrali lipsa afectrii articulaiilor sacro-iliac e existena facultativ a unui spaiu radiotransparent ntre corpul vertebral i calcificar ea ligamentului anterior. uneori poate apare i afectare periferic, caracterizat prin apoziii osoase voluminoase. 2. ARTROZA MINII este de 10 ori mai frecvent la femei. Exist 3 localizri importante: la articulaia IFD (nodulii Heberden, descrii de acest a n 1802), la IFP (nodulii Bouchard, descrii n 1884) i artroza carpo-metacarpian a po licelui (rizartroza). Simptomele clinice sunt n general terse, dei pot apare uneori reacii inflamatorii violente cu edem i hiperemie, probabil ca urmare a unor stimu lri microcristaline. Deformrile articulare sunt frecvente, falangele putnd fi devia te n plan orizontal n direcii diferite, genernd aanumitele "degete erpuitoare" (fig. 4 i 5). Chiste pline cu substan gelatinoas se pot forma pe faa dorsal, la baza falangei distale. Rizartroza este frecvent la persoanele ce desfoar activiti manuale. Se carac terizeaz prin: ngustarea spaiului articular, dezvoltarea osteofitelor, subluxaia pri mului metacarpian pe osul trapez. Exist un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaiei IFD, numit artroz eroziv. Artroza secundar din hemocromatoz este localiza t preferenial la articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 i 3. 3. ARTROZA GE NUNCHIULUI este de asemenea frecvent. Sunt interesate toate cele trei articulaii: tibio-femural medial (cel mai frecvent), femuropatelar, tibio-femural lateral (cel ma i rar) (fig. 6 i 7). Ele pot coexista. Boala se ntlnete de obicei n dou situaii clinic : tineri, mai ales brbai, dup traumatisme sau meniscectomie i femei, dup menopauz, obe ze. Suferina se exprim prin dureri accentuate de mers, urcatul scrilor, eventual tu mefacii cu prezen de exsudat (ca urmare a unei sinovite medii). n timp, ca urmare a unei imobilizri ndelungate, musculatura periarticular se poate atrofia. Cnd modificri le degenerative se produc inegal ntre zona medial i cea lateral, apar deformri (genu varus n 80% din cazuri i genu valgus n 20%) sau subluxaii. Uneori este afectat bursa patelofemural. La nivelul rotulei pot apare modificri ale cartilajului, cunoscute sub numele de condromalacia patellae. 4. ARTROZA OLDULUI este singura localizare mai frecvent la brbai. Ea poate fi primar, dar deseori este secundar, ndeosebi malform aiilor de old. Este n mic msur asociat cu obezitatea sau traumatismele oldului. Clini e manifest prin dureri locale, sau iradiate la nivelul crestelor iliace, feselor, genunchiului ipsilateral. Durerile sunt accentuate de mers, urcatul i cobortul scr ilor. Rotaia intern este prima afectat. n formele severe poate apare o scurtare a un ui membru inferior, poziii vicioase. Radiologic, afectarea poate fi: polar superio ar (cea mai frecvent), medial (cea mai rar) sau concentric (asociat n general cu artro a primitiv) (fig. 8). Boala se poate complica cu osteonecroz de cap femural, protr uzia capului femural, bursit trohanterian, afectarea genunchiului ipsi- sau contra lateral. 9

Alte localizri posibile dar mult mai rare ale procesului artrozic sunt: cotul artr oza cotului apare fie posttraumatic, fie la cei ce desfoar activiti manuale intense. n timp, apare limitarea micrilor sau chiar anchiloza cotului. piciorul cea mai frecv ent localizare a artrozei la picior o reprezint articulaia metatarsofalangian a halu celui, proces degenerativ favorizat i de nclmintea neadecvat. Subluxaia primei falange dezvoltarea osteofitelor genereaz halux valgus. umrul lipsa unor presiuni sau sarc ini semnificative la acest nivel face ca artroza s apar doar excepional la acest ni vel. IX. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al bolii artrozice se fac e n funcie de localizare, principalele entiti incriminate fiind: -pentru coloana ver tebral: boala Forestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele vertebra le -pentru mn: poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, sindromul Reiter -pentru old : necroza aseptic de cap femural -pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), necroza aseptic de epicondili femurali, artrita s eptic, osteocondrit. X. TRATAMENTUL Obiectivele tratamentuli n artroz sunt: diminuar ea durerii i a inflamaiei, creterea mobilitii n artriculaiile afectate i meninerea f ei, prevenirea handicapului fizic, evitarea toxicitii medicamentose, ameliorarea c alitii vietii(26). Tratamentul cuprinde mai multe aspecte (27): 1.Indeprtarea facto rilor favorizani: corectarea greutii corporale, schimbarea locului de munc n cazul n c are bolnavul practic meseri ce solicit nefiziologic anumite articulaii, msuri de pro tejare a articulaiilor afectare (baston de aceeai parte, nclminte special care s dimi ze impactul, etc.) 2.Educaia fizic adecvat: pentru ameliorarea mobilitii articulare, prevenirea atrofiilor musculare i a osteoporozei sunt recomandate exerciii izometr ice (28). 3.Tratamentul medicamentos poate face apel la mai multe grupe de medic amente ce pot fi administrate sistemic, intra-articular sau topic. Terapie siste mic: Analgetice uzuale de tipul: acetaminofen, noramidopirin sunt folosite iniial p entru controlul durerii din artroz (27) Anti-inflamatoarele nesteroidiene (AINS), principalul instrument medicamentos al reumatologilor, i gsesc o larg utilitate n tra tamentul bolii artrozice. Folosirea lor impune cteva meniuni: -unele AINS, ca aspi rina i indometacinul scad sinteza proteoglicanilor accentund degradarea cartilajul ui articular i ngreunnd refacerea osului subcondral. -cel mai adesea ne adresm unei categorii de bolnavi vrstnici, care asociaz frecvent i alt patologie, deci trebuie in ut cont de numeroasele reacii adverse ale acestor droguri. Tocmai de aceea, cele mai noi ghiduri terapeutice privind artroza recomand utilizarea AINS COX-2 specif ice, lipsite de reaciile adverse ale AINS clasice, sau asocierea AINS neselective cu misoprostolul la pacienii cu risc gastro-intestinal crescut (27). Totui, efect ele cardiace aprute n studiile pe termen

lung cu coxibi, au limitat mult utilizarea acestora, fcnd necesare studii suplimen tare avnd drept obiectiv sigurana cardio-vascular. Analgetice pure: tramadolul, opio idele pot fi folosite pe perioade scurte de timp n cazul durerilor articulare foa rte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase. Medic aia patogenic n artroz continu s fie un deziderat. Aa-numitele medicamente modificatoa e de structur (structure modifying osteoarthritis agents) reprezint teoretic medic aia ideal n artroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac stru tilajului. Aceste medicamente ar trebui s realizeze mai multe lucruri: s stimuleze sinteza condrocitar a componentelor matricei extracelulare i s diminueze degradare a acestora. Deocamdat sunt considerate doar suplimente nutritive. n prezent exist m ai multe preparate care aspir la statutul de medicamente modificatoare de structu r n artroz: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul (sau combinaia dintre acestea), diacerin, piascledine. Exist mai multe studii clinice care au artat c tratamentul c u glucozaminosulfat i condroitin sulfat ncetinete degradarea cartilajului articular i amelioreaz simptomatologia artrozei (29-31). Tolerana acestor preparate este foa rte bun, dar durata tratamentului este lung. Diacerinul inhib sinteza IL-1 la nivel ul sinovialei, precum i expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafaa condrocit elor. Studiile pe animale au artat o reducere a sintezei de colagenaze. Studiile clinice au artat o ameliorare a simptomelor comparabil cu cea determinat de AINS, d ar efectul clinic s-a manifestat dup minimum 6 sptmni de tratament i a necesitat o ad ministrare ndelungat (32). Un alt preparat Piascledine- care conine un amestec de ul eiuri vegetale nesaponificabile (soia i avocado), utilizat iniial n sclerodermie, ia dovedit eficiena i n artroz. Mecanismul su de aciune nu este bine elucidat, dar exis t unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP i de a stimula sinteza TGF -. Se administreaz o capsula de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic aparnd du p 45 zile de tratament (32). Insuficienta eficacitate a acestor produse face ca a tenia i sperana cercettorilor s se ndrepte i spre alte preparate: factorul de cretere sulin-like, doxiciclina (care are proprietatea de a inhiba proteazele) i altele ( 33). Terapia intra-articular: Corticoizi intraarticulari: sunt utili mai ales dac e xist sinovit i reacie inflamatorie. Administrarea lor este cu att mai indicat cu ct ar rocenteza n sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrrile repetate n s accentueaz condrorezorbia i determin alterri suplimentare ale cartilajului articular . Mecanismul exact prin care corticoizii acioneaz nu se cunoate, dar s-a demonstrat c n culturile de sinoviocite provenite din articulaiile artrozice, acetia inhib sint eza de IL-1 i TNF-. Din aceste motive, terapia intraarticular cu corticoizi trebuie limitat la 3-4 administrri pe an. Pentru utilizare intraarticular se folosesc anum ite preparate cortizonice (betametazon, triamcinolom), iar tratamentul trebuie ur mat de repaus timp de 24 ore. Hialuronatul: se tie c n articulaiile artrozice, concen traia i dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-art icular a acestuia sau a derivaiilor si, este justificat, studiile clinice artnd o redu cere semnificativ a durerilor n cazul gonartrozei (34). Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagonitii receptorilor de IL-1 administrai intra-articular reprezint o nou perspectiv n terapia artrozei, bazat pe rolul important pe care IL-1 l are n 11

procesul patogenic al acestei boli (35). Studiile cu aceti ageni biologici sunt la nceput, dar primele rezultate arat o ameliorare semnificativ a simptomatologiei du p o lun de tratament i un profil de siguran excelent (32,36). Terapia topic: Capsaicin : administrat sub form de crem inhib eliberarea de substan P la nivelul terminaiilor n rvoase i poate diminua durerea articular din artroz. Metil-salicilaii pot fi administ rai i topic. 4.Tratamentul balneofizical face apel la: bi clade, hidroterapie, mpach etri cu parafin, diatermie, infraroii, ultrasunete, etc. 5.Tratamentul chirugical r eprezint un instrument terapeutic din ce n ce mai important. Momentul trebuie ales cu grij, deoareace o ntrziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariia unor modificri ireversibile (atrofii musculare, afectri de nervi, osteoporoz). El dispune de mai multe proceduri: debridri, nlocuirea cu grefe autologe de esut cartil aginos, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj (37) osteotomii, rezecii le osteofitelor voluminoase artroplastii protezri articulare, care n cazul protezei de old i mai nou a celei de genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi. Tratamentul chirurgical este deocamdat singurul capabil s spulbere mitul incurabilitii acestei boli. DE REINUT: artroza este cea mai frecventa suferin articu lar i o important cauz de morbiditate la vrstnici etiologia sa nu este cunoscut, dar a u fost identificai numeroi factori favorizani, generali (ereditatea, vrsta, sexul, o bezitatea, densitatea mineral osoas, hipermobilitatea, asocierea cu alte boli) i lo cali (stressul mecanic repetat, traumatisme, alterrile primitive sau secundare al e structurilor articulare) artroza poate fi idiopatic sau secundar unui numr mare d e alte suferine articulare la baza procesului artrozic stau: degradarea continu a cartilajului articular i reacia hipertrofic a osului subcondral degradarea cartilaj lului articular este determinat de alterarea structural i funcional a condrocitelor, ceea ce antreneaz un dezechilibru ntre sinteza i degradarea componentelor matricei extracelulare, proces influenat de numeroi factori (citokine, factori de cretere, o xid de azot, etc.) tabloul clinic este dominat de durerea articular diagnosticul paraclinic se bazeaz pe explorrile imagistice tratamentul const n msuri non-farmacolo gice (mai ales ndeprtarea factorilor favorizani), farmacologice (antialgice, AINS, medicamente de ncearc s stimuleze sinteza matricei extracelulare i s-i impiedice degr adarea) i chirurgicale. INTREBRI: 1. Care dintre urmtorii factori NU favorizeaz apar iia gonartrozei: A. Meniscectomia

2. 3. 4. 5. 6. B. Obezitatea C. Osteoporoza D. Displazia de condili femurali E. Poliartrita reu matoid Ce NU caracterizeaz cartilajul artrozic: A. Fisurile verticale B. Invadarea de ctre panusul articular C. Fibrilarea D. Ingustarea pn la dispariie E. Detaarea un or mici fragmente Ce modificri anatomo-patologice apar la nivelul osului subcondr al: A. Eburnare B. Microfracturi C. Chiste osoase subcontrale D. Osteofite E. To ate cele de mai sus Prin ce se caracterizeaz durerea articular din artroz: A. Este determinat de iritarea receptorilor proprioceptivi de la nivelul cartilajului art icular B. Redoarea articular depete 60 minute C. Este proporional cu severitatea modif icrilor radiologice D. 30% din pacieni pot avea dureri nocturne i de repaus E. Este accentuat de clinostatism Tratamentul artrozei poate face apel la urmtoarele mijl oace terapeutice, CU EXCEPIA: A. AINS COX-2 specifice B. Piasledine C. Osteotomie D. Fizioterapie E. Imunosupresoare Hiperostoza idiopatic scheletal difuz NU se car acterizeaz prin: A. Afectarea articulaiilor sacroiliace B. Afectarea coloanei tora cale inferioare i lombare superioare C. Puni osoase voluminoase la cel puin 4 spaii intervertebrale D. Afectarea articulaiilor periferice E. Existena unui spaiu transl ucid ntre marginea corpului vertebral i puntea osoas BIBLIOGRAFIE: 1. Dennison E, Cooper C. Osteoarthritis: epidemiology and classifi cation. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, eds. Rheumat ology. London: Elsevier Mosby, 2003:1780-93. 2. Klippel JH. Osteoarthritis - Epi demiology, Pathology and Pathogenesis - Clinical Features - Treatment. In: Klipp el JH, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. 12 ed, 13

15

Tabel 1. Factorii favorizani ai artrozei A. Factorii care determin o predispoziie g eneral pentru boal: 1.Ereditatea 2.Vrsta 3.Sexul 4.Obezitatea 5.Densitatea osoas 6.H ipermobilitatea 7.Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuric emia B. Factori care determin anomalii biomecanice locale: a) Solicitarea anormal a unor esuturi normale: 1. Stressul mecanic: -suprasolicitri repetate (activiti spor tive, artropatia ocupaional) -obezitatea -anomalii de static 2. Traumatisme: sublux aii, luxaii, fracturi b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale: 1. Boli congeni tale: -boala Legg-Calve-Perthes -luxaia congenital de old -displazia de acetabul -d isplazia de condili femurali -boala Blount 2. Alterri secundare ale cartilajului articular: -boli infecioase -boli inflamatorii -boli metabolice -boli endocrine boli neurologice Tabel 2. Clasificarea etiologic a artrozei A. a) 1. 2. Artroz idiopatic (primitiv) L ocalizat: Mini: nodulii Heberden i Bouchard, rizartroza Genunchi (gonartroza): femu rotibial - compartimentul medial, femurotibial -compartimentul lateral, femuropate lar 3. Coloana vertebral (spondiloza): cervical, dorsal, lombar

4. 5. 6. b)

old (coxartroz): polar superioar, median, concentric Picioare: hallux valgus, artroza tanonavicular, degetele n ciocan Alte localizri: umr, cot, articulaia temporo-mandibul r, etc. Generalizat: mai mult de 3 determinri articulare B. Artroz secundar: 1. Cauze anatomice: -boli congenitale articulare -anomalii de static 2. Traumatisme: -contuzii, microtraumatisme repetate, subluxaii, luxaii, fra cturi -intervenii chirurgicale (de ex. meniscectomia) -hemartroze 3. Cauze inflam atorii: -infecioase: tuberculoza osoas, infecii cu germeni piogeni -neinfecioase: or ice artropatie de tip inflamator (poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, spondi lartropatiile seronegative, etc.) 4. Cauze metabolice: -guta -hemocromatoza -ocr onoza -condrocalcinoza 5. Cauze endocrine: -acromegalia -hiperparatiroidia -hipo tiroidia -diabetul zaharat 6. Cauze neurologice: -artropatia Charcot 7. Alte bol i: -osteonecroza aseptic -boala Paget a osului -osteopetroza -osteocondrita, etc. 17