Sunteți pe pagina 1din 2

Nume/ Prenume ..

Data examinarii ..
Ocupatie..
FOAIE DE RASPUNS CHESTIONAR 2

Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

DA

NU

Nr.

DA

NU

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Nr.

DA

NU

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Nr.

DA

NU

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Nr.

DA

NU

DA

NU

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Declar pe proprie raspundere ca nu sunt in evidenta cu boli psihice.


Semnatura,

Nume/ Prenume ..
Data examinarii ..
Ocupatie ..
FOAIE DE RASPUNS CHESTIONAR 2

Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

DA

NU

Nr.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

DA

NU

Nr.
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

DA

NU

Nr.
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

DA

NU

Nr.
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Declar pe proprie raspundere ca nu sunt in evidenta cu boli psihice.


Semnatura,

S-ar putea să vă placă și