ITU

Definiie
Infeciile urinare (IU) reprezint starea patologic determinat de prezena activ a germenilor nespecifici n urin, nsoit de simptomatologia clinic corespunztoare.

Etiologie
Urina n mod normal este steril (ca urmare a echilibrului ntre gazd i microorganisme), infecia urinar survine pe dezechilibrul dintre aceti doi factori (invazia microbian mijloace de aprare a organismului). Infecia urinar este ca frecven pe locul al doilea (dup infeciile respiratorii).

Etiologie
Dac infeciile urinare apar la: copil legate de anomalii ale tractului urinar
adult mai frecvente la sexul feminin

vrstnic frecvena lor crete prin obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburri de static pelvin

Agenii patogeni ai infeciilor urinare nespecifice

Germenii cei mai frecvent ntlnii sunt:

Gram negativi (> 80%) Coci gram pozitivi (19%)

E. Coli
(peste 150 specii din care 7 patogene)

Ali germeni (1%)

Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Listeria sp. Candida albicans Chlamydia trachomatis

Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa (Piocianic) Serratia sp. Moraxella catarrhalis

Staphilococcus aureus (epidermis coagulazopozitiv) Steptococ D (fecalis)

Reprezint: Flora comensal (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autolog, intestinal Flora nosocomial (Klebsiella, Proteus) germeni selectai din inf. intraspitaliceti

Factorii de virulen
A. Depind de cantitatea de germeni din urin Infecia urinar:

atunci cnd exist > 100.000 germeni / ml urin = bacteriurie semnificativ sub 100.000 germeni / ml urin = bacteriurie nesemnificativ (dar pot avea caracter patogen n cazuri particulare)

Infeciile urinare
Se pot defini ca: Primar prima manifestare ca infecie urinar

Recidiv cnd bacteriuria reapare dup ncetarea tratamentului (acelai germene)

Reinfecie reapariia bacteriuriei cu alt germene sau cu acelai germene (dar un tip serologic diferit)

B. Virulena agenilor patogeni depinde de: capacitatea de rezisten plasmatic capacitatea de adaptare la pH-ul i mediul urinar posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale uroteliului (organite de suprafa, antigene de membran K sau H) existena prelungirilor fimbriate ale germenilor (le confer mobilitate i aderare la celulele uroteliale)
Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni cei ce au cili de suprafa, mobili.

Factorii anatomo-funcionali inhibitori ai dezvoltrii infeciei urinare

Integritatea anatomic a aparatului urinar ce reprezint veritabile ecluze funcionale ce limiteaz colonizarea ascendent (sistem sfincterian al uretrei posterioare+col vezical; sistem antireflux al jonciunii uretero-vezicale; m. fornicali)
Presiunea pozitiv a urinii n cile de excreie de sus n jos (de la papila renal la meatul uretral). Debitul urinar suficient (efect de wash-out) ce scade concentraia germenilor. Proprieti bactericide ale urinii (osmolaritate
mare, pH acid ~5,5; secreii protectoare ale prostatei i glandei periuretrale).

Mijloace celulare i imunologice specifice tractului urinar

Existena unei pelicule protectoare a uroteliului format din uro-mucoid (glicozoaminoglican).
Sistem imunitar de protecie a parenchimului (format din complement i opsonine ce stimuleaz aciunea celulelor specializate limfocite, plasmocite).

Factorii generali de rezisten la agresiunea agenilor patogeni

(statusul imun general al organismului, echilibrul metabolic, receptivitatea antigenic urotelial, etc.)

Factori favorizani
1. Alterarea factorilor de protecie local:
a. factori ce favorizeaz staza urinar: - mecanic (litiaz, tumori, malformaii, etc.) - funcional (disfuncii ale miciunii, reflux vezico-ureteral) b. scderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lips de aport hidric) c. leziuni ce intereseaz integritatea uroteliului (mecanic, chimic) d. corpi strini n tractul urinar (calculi, sonde) e. inocularea direct a germenilor (fistule uro-digestive sau uro-genitale)

Factori favorizani
2. Alterarea factorilor de protecie general:
deficite imune congenitale sau ctigate

tulburri metabolice diabet zaharat, uremie

cauze diverse igien local deficitar, utilizarea necontrolat a antibioticelor

Infecia urinar
se realizeaz pe cale:

ascendent, canalicular cea mai frecvent hematogen n special infeciile parenchimale limfatic din aproape n aproape comunicri anormale fistule uro-digestive

2 3 4

n concluzie
Infeca urinar cu germeni nespecifici este:
o infecie autogen produs pe cale ascendent, canalicular cu germeni fimbriai atrai de receptorii specifici imunologici de pe cel. uroteliale favorizat de staza urinar i refluxurile din bazinet n tubii colectori (PT), n interstiiul renal (PI), n vasele limfatice (PL) sau n vene (PV)

Tipuri de infecii urinare

1 Infecii ale cilor urinare: 2 Infeciile parenchimului renal
1. Etapa vezical (cistitele nespecifice) 2. Etapa renal (pielonefrita acut nespecific) 1. Pionefrita 2. Forme colectate ale infeciei renale (abcesul renal i carbunculul renal) 3. Flegmonul perinefritic 4. Pionefroza

3 Urosepsis infecia urinar cu propagare sistemic

Cistitele nespecifice
Cistita acut reprezint sindromul clinic rezultat n urma localizrii infeciei cu germeni nespecifici la nivelul mucoasei vezicale.
Reprezint cea mai frecvent form de infecie urinar, n special la femei unde deseori este primitiv datorit urmtoarelor cauze:

1 Anatomice:

2 Funcionale: 3 Patologice:

uretra scurt, cu deschiderea n vestibulul vulvar n vecintatea regiunii perianale legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate, traumatisme locale, etc.) coexistena unor infecii uretro-vaginale sau de vecintate (inflamaii utero-anexiale, tumori genitale, etc.)

Este un exemplu de infecie autogen autontreinut.

Anatomo-patologie
Veritabil supuraie a mucoasei vezicale Caracterizat prin hiperemie, edem al mucoasei ce poate merge pn la leziuni ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide, purulente

Simptomatologie
prin triada clinic: Polakiurie simptom Durere simptom Piurie semn semneaz diagnosticul Cistita este apiretic (excepii: cistita gangrenoas sau pancistit) Alte semne: hematuria, disuria

Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe: Simptomatologie (piuria semneaz diagnosticul) Ex. clinic poate evidenia: staza vezical, infecii ale tractului urinar inferior sau de vecintate (prin TV sau TR) Ex. paraclinic arat leucociturie pn la piurie Urocultura identific germenii (E. Coli de obicei) i sensibilitatea (antibiogram) Ecografia sau investigaia radiologic obligatorii n caz de recidive sau cistite secundare (litiaz, tumori, malformaii, etc.)

Forme etiologice particulare

Se face diagnosticul: cistite acute bacilare n care piuria este mai mic i sunt rezistente la tratamentul obinuit cistita litiazic i neoplazic care nu se vindec pn la rezolvarea cauzei

Diagnosticul diferenial
Se face cu formele particulare:

Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.) Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de mucoas uretral (n care ex. bacteriologic i piuria sunt absente)

Tratament
Msuri generale, igieno-dietetice i repaus (relativ)
(cldur local, cur de diurez moderat) Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu 5 g / 500 ml lichid)

Tratament medicamentos: chimioterapie cu concentraie urinar mare: 1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi 2. Ac. nalidixic (Negram) 4 gr/zi (I spt.) 3 gr/zi (II spt.) 2 gr/zi (III spt.) 3. Chinolone (Nolicin) 400 mg x 2 /zi 4. Nitrofurantoin 200 mg 300 mg/zi

Tratamente particulare
n cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensiv: Cistita cu Proteus Cistita la gravide Cistita la diabetici Cistita la imunodepresai (SIDA)

Cistitele la brbat
Sunt ntotdeauna secundare (unor cauze urologice)

Tratamentul se va adresa suprimrii cauzei (deci tratament urologic, chirurgical i chimic sau antibioterapie corespunztoare). Tratamentul recidivelor sau a reinfeciilor (urmate prin uroculturi) se vor face conform ex. bacteriologic i a antibiogramei (eventual prelungit 3 6 sptmni).

Etapa renal a infeciilor canaliculare Pielonefrita acut nespecific (bacterian)

Definiie reprezint sindromul clinic i urinar datorat
Infeciei cilor excretorii superioare i a parenchimului renal.
Apare la orice vrst, frecvena mai mare ntre 20 50 ani, mai ales la sexul feminin primitive
(legat de perioadele genitale)

La brbat infeciile urinare sunt secundare unor afeciuni ale ap. urinar (staza este factorul esenial)

Etiopatogenie
Agenii patogeni cei mai frecvent ntlnii sunt germenii Gram negativi. Se ntlnesc n ordinea frecvenei: E. Coli (n special cele 7 specii fimbriate) Proteus Klebsiella

Anatomo-patologie
Rinichiul este mare, capsula se detaeaz uor n parenchim apar mici abcese corticale, galbenalbicioase cu hiperemia parenchimului

Mucoasa bazinetului este congestionat i edemaiat uneori cu depozite purulente

Histologic infiltraie focal cu neutrofile, nsoit de obstrucie tubular, cu glomeruli renali intaci

Simptomatologie
Debutul este brutal cu febr, frisoane, avnd prodrom uneori un sindrom cistitic Prezint triada simptomatic: frison, febr (semn de infecie) durere lombar (semn de localizare deseori unilateral) urin tulbure (piurie semn de infecie a cilor) Se pot aduga:
- tulburri de miciune (polakiurie, disurie) prin interesarea iniial a vezicii urinare - tulburri digestive i alterarea strii generale - diureza este normal de obicei, dar poate ajunge la oligurie anurie n caz de pielonefrit ce evolueaz bilateral sau pe rinichi unic.

Examenul obiectiv
1
Rinichiul este sensibil, uneori mrit, palpabil
Abdomenul este sensibil, uneori destins Hipogastrul destins (tueu vaginal obligatoriu) Urina tulbure

2 3 4

Ex. paraclinice
Ex. urinei identific leucocituria i flora microbian prin sedimentul urinar, iar determinrile cantitative (Addis) stabilesc gradul piuriei Urocultura: pune n eviden prezena germenilor patogeni (mai frecvent E. Coli) Probele funcionale sunt de obicei normale; pot fi modificate cnd evolueaz bilateral sau pe rinichi unic Urografia intravenoas: poate identifica modificri ale dimensiunilor renale (mrimea rinichiului afectat), deformri ale conturului renal cu dilataii neobstructive ale sistemului colector

Forme clinice de pielonefrit acut

PNA la copil evolueaz cu hipertermie marcat nsoit de
convulsii i alterarea strii generale

PNA la btrni forme evolutive grave prin reactivitatea diminuat

evolund cu hipotensiune sau tulburri respiratorii sau psihice

PNA la diabetici frecvena lor crete prin rezistena sczut, cu

evoluie grav (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburri de static pelvin

PNA la imuno-depresai evolueaz clinic defavorabil cu

simptomatologie decapitat, cu prognostic sever

PNA la gravide
Evoluie grav datorat stazei i dilataiei progresive a cilor urinare (mai frecvent n a II-a parte a sarcinii) implic:
Riscuri materne: insuficien renal acut (evoluie bilateral)
hipertensiune arterial (disgravidie) toxemie gravidic bacteriemie forme septicemice (oc toxico-septic) cronicizare (insuficien renal cronic)

Riscuri fetale:

natere prematur subponderali anomalii congenitale i malformaii compromiterea sarcinii

PNA la brbat
Este de obicei secundar unei afeciuni urologice (ce favorizeaz staza) Obligatoriu necesit o investigaie urologic complet pentru a evidenia cauza i a o eradica

Pielonefrita cronic
Definiie: Este o nefrit interstiial microbian cu evoluie lent, ntrerupt de pusee de pielonefrit acut Anatomo-patologic:

Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafa neregulat, cu zone cicatriciale

Slab difereniere cortico-medular cu inflamaie pielocaliceal i fibrozarea parenchimului prin nefrit interstiial

Sindromul clinic al

Pielonefritei cronice
Este srac, cu lombalgii surde Stri subfebrile, transpiraii, astenie Fenomene de insuficien renal cu manifestri de azotemie (se instaleaz treptat) Investigaiile de laborator arat piurie cu bacteriurie intermitent Form particular pielonefrita xantogranulomatoas ce evolueaz ca o formaiune tumoral palpabil n flanc (ex. histologic semneaz diagnosticul)

Tratamentul PNA
Se recomand: Regim de cruare prin repaus la pat, cu hidratare, vitaminoterapie, antalgice, antipiretice n formele obinuite: tratament ambulatoriu (antibioterapie) n formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imunodepresai) sau cele secundare unor cauze urologice se recomand internarea n spital

Tratamentul PNA
Se administeaz iniial:
Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor (Gentamicin, etc.) sau a penicilinelor sintetice administrate parenteral Tratamentul va continua ct timp persist febra i nc 2 3 zile dup instalarea afebrilitii Se va continua cu antibioterapia oral intit pe antibiogram (timp de 7 15 zile) apoi se continu cu chimiostatice timp de 15 30 zile pn ce urocultura devine steril

Dozele uzuale folosite vor fi:

Beta-lactamine 300 mg/kg/zi Cefalosporine 1 4 gr/zi Aminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)

La femeie (n PNA primitiv):

se poate face tratamentul cu bacteriostatice:

Clotrimoxazol Nitrofurantoin Negram Nolicin

2 gr/zi 100 300 mg/zi 2 4 gr/zi 480 mg x 2/zi timp de 10 14 zile pn la 6 sptmni

Infeciile parenchimului renal

Mecanism patogen pe cale hematogen (prin embolizare)

Focar septic

cutanat, osos, bucal (stafilococ) intestinal (colibacil 1/5 cazuri)

pe cale hematogen (bacteriemie)

n parenchimul renal difuz, microabcese (pionefrite)

(corticala renal)

fuzate i colectate renal supuraie perirenal (carbuncul i (flegmon abces renal) perinefritic)

Pionefrita
Reprezint un proces supurativ al parenchimului renal :

Mecanism:
Metastaz septic pe cale hematogen din focar septic Uneori complicaie a unei infecii urinare ascendente ntre existena focarului iniial i localizarea renal poate trece un interval liber (luni de zile)

Simptomatologie
Febr septic, hectic Dureri lombare rinichiul este dureros

Urina este limpede (devine tulbure cnd

infecia se deschide n cile urinare)

Diagnostic pozitiv
Investigaiile de laborator arat:
Leucocitoz Urin limpede (nu piurie) Urocultur steril (nu bacteriurie)

Explorri radiologice:
UIV semne minime mergnd spre imagini nlocuitoare de spaiu (abcesul renal), pn la rinichi distrus morfo-funcional Ecografia i tomografia computerizat pun diagnosticul (evideniaz coleciile intra-renale sau peri-renale)

Tratament
Pionefrita curabil prin antibiotice cu spectru larg n funcie de agentul patogen: lactamine - Oxacilin (2 4 gr/zi) - Carbencilin (4 12 gr/zi) Gram negativi conform sensibilitii
(urocultur, hemocultur)

n caz de abces renal sau furuncul renal intervenie chirurgical (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.)

Flegmonul perirenal
Reprezint extinderea perirenal a unei supuraii renale, inoculare hematogen sau suprainfectarea unui hematom perirenal. Va interesa grsimea perirenal ntre cele 2 foie ale lojii renale cu extindere variabil:
cranial spre diafragm caudal de-a lungul m. psoas anterior spre peritoneu posterior spre fosa lombar

Simptomatologie
Semne generale febr de tip septic, stare general alterat Semne locale specifice, dup localizarea procesului
supurativ, astfel:

semne pleuro-pulmonare: n localizarea superioar semne abdominale: digestive n localizarea anterioar durerea i contractura lombar: pn la fistulizare (n punctele slabe) cnd evolueaz posterior psoit cu contractura antalgic a coapsei: cnd evolueaz inferior

Diagnosticul
Se stabilete prin:

Ex. radiologic

- RRVS arat marginea m. psoas tears; scolioz antalgic - UIV arat coleciile i funcia renal

Ecografia i tomografia computerizat identific prezena coleciei lichidiene i a localizrii ei.

Tratament
Drenajul coleciei fie percutan sau lombotomie
Rezolvarea afeciunii renale nefrostomie pn la nefrectomie Antibioterapie + susinerea strii generale (perfuzii, transfuzii)

Pionefroza
Definiie:
Reprezint supuraia cavitilor i a parenchimului renal, uneori extins i n atmosfera perirenal Reprezint stadiul final al evoluiei infeciilor pielorenale sau al complicaiilor supurativ-renale

Anatomie-patologic
Rinichiul este mrit, cu caviti dilatate, parenchim practic distrus, cu teritorii ntinse de scleroz

Simptomatologie
Zgomotoas n formele acute cnd se produce retenia septic n rinichi (febr, rinichi mare, dureros, stare gen. alterat) Evoluie torpid, cu semne generale consumptive fr febr i durere lombar (mai ales dup tratament antibiotic ce decapiteaz simptomatologia).

Diagnosticul
Se stabilete prin:

Urocultur identific germeni, supuraia

Ex. radiologic arat rinichiul mrit, nefuncional urografic Ecografia i tomografia computerizat evideniaz parenchimul distrus, nlocuit de voluminoase caviti transonice cu litiaz secundar.

Tratament
Este chirurgical, n principiu pentru a ndeprta aceast colecie supurat sau a o drena

Se practic nefrectomie sau nefrostomie deschis sau percutan Tratamentul medical se va adresa strii toxicoseptice att pre- ct i post-operator.