HIPERTROFIA BENIGNA A PROSTATEI

PREVALENA

HBP ului

HISTOLOGIC

CU

VRSTA

BRBATUL VRSTNIC

H B P CANCER TULBURRI CONTINEN DISFUNCII DEFICENE

PROSTATIC DE ERECTILE ANDROGENICE

STRUCTURA PROSTATEI Se descriu 4

s t zone

distincte :

*ZONA DE ESUT NEGLANDULAR - Stroma fibro-muscular anterioar care reprezint aprox 1/3 din prostat; ZONA DE ESUT GLANDULAR : Zona periferic ( 70 % ); Zona central ( 25 % ) ; Zona tranziional ( 5 10 % ).

STRUCTURA

HISTOLO G IC

EPITELIU ACINAR DUCTAL - ACID CITRIC; - FOSFAT ACID ; - FIBRINOLOZIN ; - ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC ; - FOSFATAZA ACID PROSTATIC. - SPERMIN, SPERMIDIN - PROSTAGLANDINE STROMA FIBRO MUSCULAR

Producerea testosteronului
Axul hipotalamo-hipofizo-testicular LHRH eliberat la fiecare 90 min Hipofiza elibereaza LH / FSH LH actioneaza la nivel testicular pt a produce testosteron
luteinising hormone releasing hormone (LHRH) luteinising hormone (LH)

ETIOLOGIA HBP - DHT

DHT stimuleaz transcripia genic i sinteza de proteine reglatoare , inclusiv factori de cretere
Esenial pentru desfurarea acestui proces este prezena 5 alfa reductazei sub forma celor dou izo-enzime tip I i tip II .

ROLUL ANDROGENILOR N CRETEREA PROSTATEI

DHT este principalul androgen responsabil de creterea prostatei i apariia HBP 5- reductaza mediaz transformarea testosteronului n DHT
OH

OH

5- reductaz O
H

Testosteron

Dihidrotestosteron

Slide III.2

ETIOLOGIA HBP-

teorii - I

Teoria DHT / mbtrnire Cu vrsta exist o cretere a peroxidrii lipidice, ceea ce are ca rezultat creterea unor factori ca NAD i NADPH. Senzitivitatea la NADPH produce o cretere a 5 alpha reductase (5AR) i DHT- ului prostatic, care favorizeaz creterea prostatei. Teoria estrogenic Ratio of plasma oestrogen to testosterone increases with age, causing stromal overgrowth through increased hormone receptors in stroma compared to epithelium

BPH theories II

Oxidoreductase theory Abnormal enzyme activity (lower concentrations of enzymes that remove DHT from tissue) promotes tissue DHT retention causing higher DHT levels, promoting growth Inflammation/growth factor theory Inflammation and release of growth factors such as platelet-derived growth factor may play a role in the development of BPH.

ROLUL FACTORILOR DE CRETERE N DEZVOLTAREA PROSTATEI STIMULATORI AI CRETERII : epidermal growth factor ( EGF ), fibroblast growth factor ( FGF ), insulin like growth factor ( IGF ) i transforming growth factor (TGF - ); INHIBITORI AI CRETERII : transforming growth factor ( TGF- ).

DEZVOLTAREA
HBP SE DEZVOLTA PROGRASIVE : N STADII

HBP

INDUCTIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICE

* DE Z VOLTAREA NODULILOR MICROSCOPICI

HBP CLINIC MANIFEST : CRETERE N VOLUM A PROSTATEI OBSTRUCIA COLULUI VEZICAL SIMPTOMATOLOGIE URINAR JOAS

ORIGINEA ZONAL A HBP

LOCALIZAREA TIPIC A HBP N ZONA TRANZIIONAL DEPLASAREA POSTERIOAR A ZONELOR CENTRAL I PERIFERIC

Definirea termenilor
BPE BOO LUTS BPH BPO Clinical BPH Benign Prostatic Enlargement (macroscopic) Bladder-outlet obstruction Lower Urinary Tract Symptoms Benign Prostatic Hyperplasia (microscopic/histologic) Benign Prostatic Obstruction (BOO caused by BPE) LUTS + BPE + BOO

Slide I.1

DIAGNOSTICUL CLINIC
* ANAMNEZA * SIMPTOMATOLOGIA CLINIC

*EXAMENUL CLINIC GENERAL - CONDIIA FIZIC - CONDIIA PSIHIC - EXAMENUL CLINIC PE APARATE - EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI GENITO URINAR

Evaluarea initiala a LUTS

Istoricul medical Chestionarul IPSS Examenul fizic si tuseu rectal Ex. Urinii P.S.A seric Calendar mictional

Istoric medical
Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte cauze de tulburari mictionale si comorbiditati ce ar putea complica tratamentul Se va insista pe: Natura si durata simptomelor Proceduri chirurgicale in antecedente Probleme generale de sanatate Medicatie

MANIFESTRI CLINICE

LUTS
SIMPTIME DE STOCARE ( IRITATIVE ) : determin pacienii s se prezinte la medic SIMPTOME DE URINARE ( OBSTRUCTIVE ) : ngrijporeaz mai mult medicul deoarece determin apariia sechelelor

FIZIOPATOLOGIA HBP CLINIC :

CAUZELE POTENIALE DE LUTS

Anoxie vrsta

Diurez crescut nocturn Afeciuni datorate vrstei

obstrucie

vezic

Afeciuni locale

Afeciuni neurologice

LUTS
Adapted from Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107166. Slide I.3

SIMPTOMATOLOGIA URINAR
Obstructive Efort mictional Urinare prin picturi Intreruperi ale jetului Golire incompleta a vezicii Jet slab Iritative Nocturie Imperiozitate Frecventa Disurie

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SIMPTOMELOR DE EVACUARE SI STOCARE

SIMPTOME DE GOLIRE Infectia urinara Prostatita Cancer vezical Litiaza vezicala Cistite nespecifice (de iradiere, interstitiala) Boala neurologica SIMPTOME DE STOCARE Strictura uretrala Vezica hipocontractila Cancer de prostata Obstructie de col vezical SIMPTOME DE GOLIRE SI STOCARE Leziuni medulare Boala Parkinson Scleroza multipla Prostatita

EXAMENUL FIZIC
Atenia va trebuii ndreptat spre : * - explorarea zonei suprapubiene pentru a evidenia eventuala distensie vezical ; - explorarea funciei senzoriale i motorii . * - tueul rectal care s aprecieze tonusul sfincterului anal i al prostatei ,dimensiunea aproximativ a glandei, forma, modificrile de consisten

RETENIE ACUT DE URIN

TTUEUL RECTAL
TONUSUL SFINCTERULUI ANAL ; DIMENSIUNILE APROX . ALE PROSTATEI ; CONSISTENA I FORMA GLANDEI ( simetria / asimetria ) ; PREZENA I CONSISTEMA NODULILOR ; DELIMITAREA PERIFERIC , PREZENA / ABSENA ANULUI MEDIAN ; MOBILITATEA I SENSIBILITATEA GLANDEI ; PALPAREA VEZICULELOR SEMINALE I A PERETELUI VEZICAL POSTERIOR

DIAGNOSTICUL

PARACLINIC

HBP

EXPLORRI EXPLORRI

BIOUMORALE IMAGISTICE

EXPLORRI BIOUMORALE RECOMANDATE N HIPERTROFIA BENIGN A PROSTATEI

HEMOLEUCOGRAM COMPLET GLICEMIE UREE, CREATININ P.S.A total / liber EX . SUMAR URIN / UROCULTUR

DETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATIC

MODALITI :
TUEUL RECTAL ( TR ) ; ECOGRAFIA TRANSRECTAL ( ETR ) ; REZONANA MAGNETIC NUCLEAR ( RMN )

COMPARATIV CU ETR , TR ul SUBEVALUEAZ VOLUMUL PROSTSTEI . EROAREA ESTE CU ATT MAI MARE CU CT VOLUM PROSTATEI DEPETE 30 CC .

HBPH SECIUNE RMN

Prostata normal este triunghiular dar devine rotund atunci cnd apare HBP,odat cu dezvoltarea zonei tranziionale

Pathophysiology of Clinical BPH: Overlapping but Independent Features

FIZIOPATOLOGIA HBP ului CLINIC

LUTS Volum crescut

BOO

Adapted from Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107166. Slide I.2

Anatomia HBP
Normal
vezica

BPH

Hipertrofia peretelui vezical Prostata Uretra Obstructia fluxului urinar

EFECTELE

DEZVOLTRII

HBP

SCHIMBRI VEZICALE IREVERSIBILE ; NGROAREA PERETELUZI VEZICAL HEMATURII RECIDIVANTE ; FORMAREA DIVERTICULILOR VEZICALI ; INFECII URINARE RECIDIVANTE LITIAZA VEZICAL SECUNDAR ; DILATAIA TRACTULUI URINAR SUPERIOR ; INSUFICIENA RENAL ; ; ;

Complicatiile HBP
HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si insuficienta renala RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt consultati in clinicile de urologie in fiecare an
1

Riscul complicatiilor creste cu: varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare decat unul de 40 de ani) severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a riscului de 4x ) 2 VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU ) scaderea Qmax (<12mL/sec. inseamna un risc de 3x mai mare) administrarea de antihipertensive(nu diuretice) sau antiaritmice In HBP, RAU este in mod normal o indicatie pentru chirurgia Schulman CC. Eur Urol 2001;4:812; Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:4817 prostatei
1 2

Pathophysiology of Clinical BPH: Predictive Risk Factors

Increasing age Prostatic enlargement Elevated prostate-specific antigen (PSA) Lower-urinary-tract symptoms (LUTS) Decreased urinary flow rate

Slide I.4

TRATA M ENT UL

HBP

SUPRAVEGHERE TRATAMENTUL MEDICAMENTOS TRATAMENTUL MINIM INVAZIV TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Satisfactia pacientului este importanta in tratamentul HBP clinic

Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupra calitatii vietii Abilitatea pacientului de a suporta problemele cauzate de simptome Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelor complicatii

Slide VII.1

Principalele terapii fitoterapeutice

Tratament- medicamentos
blocani 1adrenergici (
1A,

1D):

siguri eficace rspuns clinic rapid rspuns clinic de durat bine tolerai eficacitatea lor aproape identic

Efecte adverse: adverse hipotensiune relaxare a colului vezical (1D)-ejaculare retrograd

Alpha Blockers: Mechanism of Action

Improve urinary flow and reduce BOO and LUTS Do not affect prostate enlargement Established mechanisms: Blockade of sympathetic activity Relaxation prostatic and bladder-neck smooth muscle No effect on disease progression

Slide IV.4

Efecte adverse
Astenie: 4-15% CardioV: 1-8% Ameeli: 5-15% Cefalee: 5-12% Ejaculare retrograd 10% Doxa, Tera Tamsu Tamsu, Tera Tamsu, Doxa Tamsu

Tratament- medicamentos
inhibitorii de 5 reductaz
Finasterid, Dutasterida

o ameliorare semnificativ a simptomatologiei efectele apar dup cteva luni de tratament efecte secundare reduse eficacitate remarcabil (DE reversibil dup tratament)

ORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEI DE CONVERSIE ( 5- reductaz )

Tip I : 259 a - a
Piele (glande sebacee )

Tip II : 254 a - a
Foliculii piloi ficat Vezicule seminale

Ficat

prostat epididim

Glande suprarenale

esut genital

Slide III.4

PSA si Inhibitorii de 5 reductaz

PROSCAR nu mascheaza prezenta cancerului de prostata detectat prin PSA:
Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP. Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati 6 luni mentine valoarea predictiva a masuratorii PSA.

Slide V.8

Terapia cu dou medicamente activeaz dou mecanisme de aciune distincte i complementare

T erapia combinat

Alfa blocante
Amelioreaz simptomele i cresc fluxul urinar prin relaxarea musculaturii netede prostatice i din colul vezical prin blocarea activitii simpatice

Inhibitorii de 5-alfa reductaz

Amelioreaz simptomele, cresc fluxul urinar i previn consecinele HBP reducnd volumul prostatei prin mecanisme hormonale

Adaptat dup Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17-25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.

INDICA]IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Hematuria Retenia acut de urin repetat Distensia vezical Litiaza vezicala Incontinena urinar Ureterohidronefroz cu insuficiena renal

Tratament-rezecia transuretral
a prostatei
PP: rezecia transuretral a adenomului cu ajutorul unei anse electrice anestezie rahidian adenoame<80-100 g irigaie continu iniial lobul median ulterior cei laterali (ora 10 respectiv 2)

TUR-P

Tratament
adenomectomia clasic

retropubic
av:
abord direct al prostatei fistule urinare mai rare drenajul suprapubian poate i evitat sngerare mai puin

transvezical

Tratamentul minim invaziv

1. Terapia ultrasonic focalizat de mare intensitate (HIFU) 2. Incizia transuretral laser a prostatei (TULIP) 3. 4. 2 5. 6. 7. Coagolarea laser interstiial Vaporizarea prostatei Crioterapia 3 4 Hipertermia Ablaia transuretral a prostatei folosind curevi de radiofrecven (TUNA)

TransUrethral Microwave Therapy

LASER ablaia
procedur cu grad crescut de invazivitate obiectiv i subiectiv dezamgitor morbiditate ridicat efecte secundare importante rata de reintervenie 44%

WHO recommendations for BPH, 2000

Trans Urethral Needle Ablation

eficacitate similar cu TUMT morbiditte perioperatorie aprox 6 spt. anestezie general recomandat eficacitate sczut la prostate mari rat de re-tratment 27% la 4-6 ani
WHO recommendations for BPH, 2000

Tratament-minim invaziv
8. Stentul intrauretral
a. temporar b. permanent

8. Dilataia prostatei cu balonul

8a

8b

35 CH

8a

8b

Tratamentul HBP clinic manifest: Recomandari internationale

Descoperiri LUTS minime sau fara probleme Nu este indicatie absoluta de trat chirurgical* Recomandari Watchful waiting

LUTS suparatoare Prostata marita Nu este indicatie absoluta de trat chirurgical*

Watchful waiting Trat medical Finasteride Alpha blocante Trat interventional

LUTS suparatoare Prostata normala Nu este indicatie absoluta de trat chirurgical*

Watchful waiting Trat medical Alpha blocante Trat interventional

LUTS suparatoare Prostata marita sau normala Indicatie absoluta de trat chirurgical*

Chirurgie
Slide IV.2

DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC A PROSTATEI

DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC A PROSTATEI

TRATAMENTUL

MEDICAMENTOS

blocani ai breceptorilor adrenergici ; inhibitorii de 5 reductazb ; fitoterapia ;

PROCENTUL PACIENILOR NECESITND TRATAMENT PENTRU HBP SIMPTOMATIC CRETE CU VRSTA

Complicatiile HBP
HBP netratata poate evolua spre complicatii cum ar fi RAU si insuficienta renala RAU poate afecta mai mult de 25 % din barbatii care sunt consultati in clinicile de urologie in fiecare an
1

Riscul complicatiilor creste cu: varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare decat unul de 40 de ani) severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a riscului de 4x ) VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU ) scaderea Qmax (<12mL/sec. inseamna un risc de 3x mai mare) administrarea de antihipertensive (nu diuretice) sau antiaritmice
1 2

In HBP, RAU reprezint in mod normal o indicatie pentru chirurgia prostatei Schulman CC. Eur Urol 2001;4:812;
Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:4817

Definition, Pathophysiology, and Epidemiology of Clinical BPH: Summary Clinical BPH is a multifactorial disease mostly comprising prostatic enlargement, LUTS, and bladderoutlet obstruction Advancing age, prostatic enlargement, elevated PSA, LUTS, and decreased urinary flow rate are major independent predictive risk factors for clinical BPH Elevated PSA levels are powerful predictors of clinical BPH and subsequent outcomes Prostate volume correlates with BOO, severity of symptoms, and risk of serious outcomes
Slide I.10

Complicatiile HBP
10% din barbati in a-7 -a decada de viata pot prezinta RAU ntr-o perioada de 4-5 ani Riscul creste cu VP nivelul PSA
1

52.3% din barbati internati cu RAU au avut adenomectomie

Adenomectomia rezultata ca urmare a RAU este asociata cu Un risc crescut de deces la 30 de zile (riscul relativ 26.6; 95% CI 3.5204.5) Risc crescut de aparitie a altor complicatii (sangerari, imposibilitate golire vezicala, 9.2% versus 2.3% fara RAU)
1 2

Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:4817; Pickard R et al. Br J Urol 1998;81:71220

Diagnosis of Clinical BPH: International Recommendations

Assessment Guidelines
Quantification of symptomsIPSS Recommended Quantification of symptomsbother score Recommended Digital rectal examination Recommended Urinalysis Recommended PSA measurement Recommended Voiding diary (frequency-volume charts) Recommended Adapted from Fifth International Consultation 2001 on BPH. Urinary flow rate recording Optional

ICBPH

Slide IV.1

REGLAREA CRETERII PROSTATEI Regulation of Prostate Growth: - ROLUL FACTORILOR INTRINSECI I EXTRINSECI Intrinsic and Extrinsic Factors
Testicular Androgens Oestrogens Non-androgenic

Intrinsic factors (prostate) Stroma Epithelium

Non-testicular Endocrine organs Neurotransmitters Immunologic Luminal Basal Neuro-endocrine Fibroblast Genetic Smooth muscle Homeobox genes Extracellular matrix Hereditary diseases

Urethra Urine Testis-epididymal fluid

Extrinsic factors
Adapted from Lee C et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd. 2001:79-106. Slide III.1

Environmental Dietary Micro-organisms (immune response)

Testosteron
2 surse in organism : 95% testicular si 5% din CSR Cel testicular este produs sub actiunea LHRH si LH

PENTRU UN BRBAT, DINTRE TOATE EVENIMENTELE DIN VIAA SA, BTRNEEA ESTE CEL MAI NEATEPTAT .

L.TROTSKI

ASPECTUL HISTOLOGIC AL HBP

STRUCTUR SPECIFIC NODULAR A HBP ASOCIAT CU PREZENA VASELOR DE SNGE( A )

SIMPTOME DERANJANTE
NOCTURIE EZITARE URGEN EFORT INTERMITEN URINARE CU PICTURA EVACUARE INCOMPLET JET SLAB
11.1% 12.3% 7.8% 13.2% 25% 12.6% 10.6% 23.1% 36.8% 31.7% 42.5%

26.6% 40.5% 46.6% 31.7% 40.2%

FR HBP

CU HBP
Garraway WM et al. Br J Gen Pract 1993; 43: 31821

INTERFERENA CU ACTIVITILE ZILNICE

LIMITAREA LICHIDELOR NAINTEA CLTORIILOR LIMITAREA LICHIDELOR NAINTE DE CULCARE IMPOSIBILITATEA DE A CONDUCE > 2 ORE LIPSA ODIHNEI PRIN SOMN EVITAREA LOCURILOR LIPSITE DE TOALETE EVITAREA ACTIVITILOR SPORTIVE EVITAREA SPECTACOLELOR
8.0% 13.4% 18.4% 29.9% 34.7%

21.0%

10.3% 13.2% 6.2%

27.1%

32.4%

12.8% 15.1%

6.7%

FR HBP

CU HBP
Garraway WM et al. Br J Gen Pract 1993; 43: 31821

T A SOI R NP Z

A I 5 e u ta a -r d c z

te to te n lu i s s ro u lu ( T) c rea io e z lan e l a c n a iv lu c lu i e le ( D T) H

RDCI E U A

DT H la f rm a tiv o a c d id te to te o ih ro s s r n D T+R H C

CPAE UL R A T A S O MRA R NF R A E

c u u n rcp r e e to c o la mtic it p s a (R ) C c s lu i ito o lu n r c po ee t r n c a (R ) u le r N

D T+R H N TAS OAI R N L C A

in ra iu e c te c n a u

c mle u i o p x lu D T/ R H N nn c u c lu r u le l e la i g n ml eo u
DHT + RN

T A S RP I R N C I A

a tiv re c a a A N -p limr z i R o e ae s te a i in z mR AN

TAS AI R N L A
s e ific s u pc e a

s te z d p o in in a e r te e e z en n im r oo i ib z m

PSA and PROSCAR

PROSCAR does not mask the presence of prostate cancer detected by PSA:
Predictably reduces PSA by 50% in men with BPH. Multiplication of PSA values by 2 in men treated for 6 months preserves the predictive value of PSA measurements.

Slide V.8

Dezvoltarea HBP
Nodulilor microscopici stromali incep sa creasca in jurul virstei de 30-40 ani Nodulii apar in jurul zonei tranzitionale in aria periuretrala; hiperplazia se dezvolta in jurul lor Nodulii variaza in dimensiune de la citiva mm la citiva cm si sunt alcatuiti din: -elemente glandulare -elemente fibromusculare -combinatia celor de mai sus Nodulii continua sa creasca la majoritatea barbatilor odata cu inaintarea in virsta
b

Riscul RAU si riscul chirurgical al HBP

In populatia generala barbatii peste 60 de ani au un risc de RAU de 23%. riscul RAU a crescut la barbatii cu LUTS si prostata marita. Barbatii peste 60 ani cu prostata marita (>30cc) si simptome obstructive prezinta un risc chirurgical de 39% .

Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:4817; Arrighi HM et al. J Urol 1991;38:48

Conceptul celulei STEM

Kirby R et al (Eds). Shared Care for Prostatic Diseases 1995

ANATOMIA

PROSTATE I

PROCENTUL BRBAILOR PESTE 60 ANI DIN POPULAIA GLOBULUI : 1950 - 2050

40 % DIN BRBAII

60 ANI

AU HBP

SIMPTOMATIC

DEZVOLTAREA B P H : stadiul incipient