PROCES DE NGRIJIRE CAZUL NR. I Date generale: Nume si prenume: D.R.

Vrsta: 20 ani Sex: feminin Stare civila: casatorita Numar copii: 0 Ocupatia: profesor de limba engleza Domiciliu: Piatra Neamt Religie: ortodoxa Nationalitate: romna Limba vorbita: limba romna Nivel de instruire: studii superioare Datele spitalizarii: - data internarii: 20.10.1999 - data externarii: 27.10.1999 Resursele bolnavei: locuieste cu sotul ntrun apartament cu doua camere - venitul lunar este de 1500000 lei Obisnuinte de viata: - alcool - nu; - cafea - 1 ceasca / zi; - tutun - nu; - nu consuma droguri. Diagnostic la internare: sarcina 34 +, saptamni, Rh eclampsie faza de convulsii clonice Motivul internarii: dispnee HTA (180/140 mmHg), tahicardie 100 bat/minut membrele superioare si inferioare contractate e xecutnd miscari caracteristice

Anamneza:

edeme

AHC - mama hipertensiva 180 /130 mmHg, diabetica Antecedente personale: a fost dispensarizata si ncadrata n grupa grav idelor cu ROC (din luna a spensarizarea s-a facut din luna a a a ,3 isimptomatica. Greutatea = 50 Kg naltimea = 1,70 Menstra la 13 ani Nasteri = 0, avorturi = 0 Nu a suferit boli infecto-contagioase TA = 180/140 mmHg, puls = 100 bat /minut, T = 38C Istoricul bolii: Bolnava a fost adusa de urgenta la S.J.N. cu stare g enerala alterata, cu musculatura destinsa, care apoi s-a contr actat brusc cu miscari convulsive sacadate, frecvente, cu o r espiratie stertoroasa. Gravida a fost diagnosticata n luna a VIIa cu disgravidie tardiva trisimptomatica, fiind inclusa n gr upa gravidelor cu ROC. A fost internata de urgenta pe sect ia Obstetrica efectundu-se tratament curativ. Analize recoltate: Valori obtinute Sumar urina: glucoza absent, Valori normale Sumar urina: glucoza absent, al
2

VIIIIIVII-

a), datorita edemelor si albuminuriei crescute. Di a, dar edemele au devenit mai accentuate din lun a, cnd au aparut si HTA si albuminuria (peste 0 g /24 ore. A fost diagnosticata cu disgravidie tardiva tr

albumina prezent Sediment: rare leucocite, 1 2 hematii, celule epiteliale, corp i cetonici absenti Proteinurie = 6 g /24 h Hb = 11 g % L = 4400 / mm Ht = 38 % Acid uric = 6 mg % Tratament efectuat ra; s-au administrat: MgSO4 4g

bumina absent. Sediment: rare leucocite, 1 2 hematii, celule epiteliale, corpi cetonici absenti Proteinurie = pna la 24 h Hb = 12 - 14 g % L = 4000 - 8000 / mm Ht = 39 - 51 % Acid uric = 2,4 5,7 mg % 5g/

s-a imobilizat gravida (i s-a pus un departator de gura si o pipa orofaringiana; s-au aspirat secretiile din cavitatea bucala; oxigenoterapie 2 - 3 l / minut pe sonda; s-a prins linie venoasa, s-a montat sonda urina

i.v. n ritm de 1

/minut si 10g i.m. Diazepam 10 mg i.v. Hidralazin 5 10 mg la 15 20 minute i.v. Furosemid 1 fiola la internare si 3 f/24 h HHC 200 mg/24 h Adrenostazin 2f, Calciu gluconic Ser fiziologic 1000ml 2f, Etamsilat 1f, Furosemid

1f - ntr-o glucoza de 5 % 500 ml

Analiznd datele prezentate anterior am considera t ca pacienta necesita ngrijiri la nivelul 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a respira si avea o buna circulatie 3. Nevoia de a comunica 4. Nevoia de a se misca si avea o buna postura 5. Nevoia de a elimina 6. si mentine tegumentele curate si integre 7. Nevoia de a se alimenta si hidrata 8. si mentine temperatura corpului constanta 9. Nevoia de a dormi si a se odihni 10. Nevoia de a se recrea 11. Nevoia de a nvata 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Problema1 durere Etiologia stare convulsiva, sarcina patologica Simptome uri musculare dureroase Problema2 risc de complicatii si infectii nosocomiale Etiologia mediu spitalicesc, sarcina, eclampsia Simptome edeme, prurit Obiective: Pacienta sa prezinte o diminuare a durerii Pacienta sa nu devina sursa de infectii no socomiale. Interventii cu rol propriu am supravegheat atent pacienta, urmarindu-i la intervale regulate TA, pulsul, temperatura si durer ea; convulsii clonice ce declanseaza contract Nevoia de aNevoia de aurmatoarelor nevoi fundamentale:

am ncercat sa linistesc pacienta ncercnd sa-i obtin ncrederea n mine si n restul echipei medi cale;

am creat un mediu care sa-i creeze pacientei u n sentiment de siguranta; am luat masuri de prevenire a infectiilor nosoc omiale; am efectuat masaje ale spatelui, minilor, picio arelor; am educat pacienta sa-si exteriorizeze gndurile , sentimentele, temerile pentru a le constientiza si a le face fata;

am ncercat sa-i explic necesitatea de a avea ncredere n fortele proprii pentru a putea depasi momentul;

am asigurat lenjerie curata de pat si de corp; am sfatuit pacienta sa evite scarpinatul; pentru prevenirea infectiilor nosocomiale am su pravegheat daca sunt respectate normele de igiena , dezinfectie, dezinsectie, deratizare.

Interventii cu rol delegat la indicatia medicului am administrat: EVALUARE n ciuda medicamentelor administrate durerea persista , se observa o diminuare temporara a durerii la intervale de 30 minute, dar datorita convulsiilor ea persista. n momentul n 1f Mialgin n dilutie cu 10 ml ser fiziologic i.v. Algocalmin 2 f Furosemid 20 mg i.v.

cetarii convulsiilor durerea a diminuat din intensitate. Pacie nta nu reprezinta sursa de infectii nosocomiale. 2. NEVOIA DE A RESPIRA sI A AVEA O BUN CIRCULAIE Problema1 circulatie inadecvata Etiologia disgravidie tardiva Simptome HTA, edeme, albuminurie Problema2 dispnee Etiologia stare convulsiva Simptome respiratie stertoroasa, cianoza Problema3 obstructia cailor respiratorii Etiologia situatia de criza Simptome respiratie dificila pe nas, cornaj Obiective: Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata, sa respire liber pe nas. Pacienta sa nu devina sursa de infectii n osocomiale. Interventii cu rol propriu am nvatat pacienta: sa ntrerupa consumul de cafea; sa aiba o alimentatie bogata n pro teine si vitamine (fructe si zarzavaturi proaspete); 8 a o ncurajeze; i-am recomandat pacientei repaus la pat n de cubit lateral; sa reduca grasimile si NaCl din ali mentatie; am cerat un mediu ambiant, linistitor: salon ae risit, fara curenti de aer, temperatura optima de 1 20C, umiditate de 60X, care sa o linisteasca si s

am sustinut necesitatea respectarii tratamentului prescris de medic si importanta colaborarii cu ec hipa medicala;

am ndepartat secretiile nazale cu un tampon s teril si prin aspirarea acestora; am facut bilantul ingesta-excreta pentru a pute a asigura un aport hidric necesar pe 24 ore; am asigurat toaleta riguroasa a cavitatii bucale si a caii nazale aspirnd secretiile si umezind mu coasele;

Interventii cu rol delegat -

am educat pacienta sa nu mprastie secretiile n azale. la indicatia medicului am administrat: Hydergine 1 2 mg /24 h Hidralazin i.v. 5 10 mg / 15 20 MgSO4 4 g i.v. Furosemid 1f HHC 200 mg minut 1 f acetat de hidrocortizon 4 6 picaturi de brofimen 1 f Miofilin, apa distilata 3 l /

Aerosoli:

oxigen pe sonda n ritm de 2

EVALUARE Starea pacientei se mentine grava n primele 20 minute de la internare. Dupa administrarea tratamentului me dicamentos si n urma interventiilor cu rol propriu starea p acientei s-a mbunatatit. Odata cu ncetarea convulsiilor disp neea diminua din intensitate, ajungnd ca dupa criza respirat ia sa se reia normal. Pacienta nu a devenit sursa de infecti e si nici nu a contactat vreuna.

3. NEVOIA DE A COMUNICA Problema1 comunicare ineficace la nivel senzorial si motor Etiologia starea de criza Simptome anxietate, neliniste Problema2 comunicare ineficace la nivel afectiv Etiologia - boala Simptome percepere inadecvata de sine Obiective: Pacienta sa fie echilibrata psihic si sa fol oseasca mijloacele de comunicare adecvate starii sale. Pacienta sa se poata afirma, sa aiba perce ptie pozitiva de sine. Interventii cu rol propriu am creat un mediu de siguranta care sa linist easca pacienta; am linistit pacienta cu privire la boala sa si la stadiul n care se afla, explicndu-i scopul si nat ura interventiilor si ncercnd sa-i cstig ncreder ea; am familiarizat pacienta cu mediul sau ambiant si cu celelalte colege ale sale de salon; am cercetat posibilitatile de comunicare ale pa cientei, prezentndu-i toate modalitatile de comuni care; am nvatat-o sa utilizeze aceste moduri de co municare conform posibilitatilor sale; am pus n valoare capacitatile, talentele si real izarile anterioare ale pacientei; i-am dat posibilitatea de a-si exprima nevoile, sentimentele, ideile si dorintele sale; i-am dat posibilitatea de a lua singura decizii; am nvatat pacienta: tehnici de afirmare de sine;

tehnici de comunicare; tehnici de relaxare;

am antrenat pacienta n diferite activitati, care sa-i dea sentimentul de utilitate; am supravegheat permanent pacienta. III-

EVALUARE ncepnd cu a a zi pacienta se simte mai bine, au aparut dificultati de co municare la nivel afectiv, care din pacate s-au mentinut p na n momentul externarii si dupa. 4. NEVOIA DE A SE MIsCA Problema1 postura inadecvata Etiologia stare convulsiva Simptome pozitie patognomonica, opistotonus, torticolis Problema necoordonarea miscarilor Etiologia afectarea SNC Simptome convulsii clonice Obiective: Pacienta sa aiba o pozitie adecvata care s a-i favorizeze respiratia, circulatia sngelui. Pacienta sa fie echilibrata psihic si sa ai ba tonusul muscular adecvat. Interventii cu rol propriu ; am ncercat sa-i asigur un confort ct mai ridi cat; datorita dispneei, am ncercat sa-i ridic capul pentru a nu favoriza aspirarea secretiilor; i-am explicat necesitatea de a ncerca sa-si cor ecteze pozitia; am instalat pacienta n pat, respectndu-i poziti ile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului

am stabilit o comunicare adecvata a pacientei cu echipa medicala pentru a asigura reusita tehnic ilor medicale ce vor fi efectuate;

Interventii cu rol delegat -

am sustinut n fata gravidei importanta efectuar ii exercitiilor fizice; am sfatuit-o sa faca dusuri calde care sa-i fav orizeze circulatia; am efectuat masaj ale membrelor superioare si inferioare. la indicatia medicului am administrat: Diazepam 10 mg i.v., apoi n perfuzie + MgSO4 10 g i.m. 20 100 mg /zi

EVALUARE Dupa ncetarea convulsiilor, gravida revine la o pozit ie normala. Tonusul muscular este afectat dar datorita progr amului de masaje si exercitii, el revine aproape de normal n momentul externarii. 5. NEVOIA DE A ELIMINA Problema eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ Etiologia consum de NaCl ridicat Simptome oligurie, edeme Obiective: Pacienta sa fie echilibrata hidro-electrolitic si acido-bazic, sa prezinte un tranzit intestinal fiziologic. Interventii cu rol propriu am facut bilantul ingesta-excreta, pentru a calc ula aportul hidric necesar gravidei pe 24 ore; am cntarit zilnic pacienta; am corectat dezechilibrul hidric, prin cresterea sau scaderea aportului de electroliti n functie ion ograma serica si uremie;

10

am asigurat o riguroasa igiena corporala a gra videi efectundu-i toaleta pe regiuni; i recomand ca dupa fiecare eliminare trebuie sa fie efectuata toa leta vulvo-perineala pastrnd o igiena riguroasa a organelor genitale externe;

am schimbat lenjeria de pat si de corp ori de cte ori a fost nevoie; pentru a stimula eliminarea de urina am pus b azinetul cald sub pacienta sau am lasat apa de la robinet sa curga;

am colectat urina emisa destinata diverselor ex amene clinice si bacteriologice; am nvatat pacienta sa consume o alimentatie cu un aport redus de NaCl pentru ca acesta prod uce retentie de apa.

Interventii cu rol delegat la indicatia medicului am administrat: EVALUARE Datorita disgravidiei tardive edemele se mentin. n u rma administrarii a 2 fiole de Furosemid cantitatea de urina emisa pe 24 ore a crescut de la 500 ml, cantitate care a crescut din ziua a ate. 6. NEVOIA DE AsI MENINE TEGUMENTELE sI MUCOASELE CURATE sI INTEGRE ml la 900 IIFurosemid 2 f s-a montat sonda vezicala Ser fiziologic 1500 ml Glucoza 5 % 1500 ml

a de internare datorita aportului crescut de lichide administr

11

Problema si acorda ngrijiri de igiena

dificultate de a-

Etiologia sarcina, dificultate de a se deplasa Simptome edeme, aspect nengrijit Obiective: Pacienta sa aiba o igiena corespunzatoare. Interventii cu rol propriu am efectuat o riguroasa toaleta corporala a pac ientei pe regiuni respectnd pudoarea gravidei pri n instalarea unui paravan; 8 a o ncurajeze; am nvatat-o sa-si schimbe n mod regulat poz itia; am avut grija sa nu se formeze cute ale lenjer iei de pat si de corp sub pacienta, cute care ar f avoriza aparitia escarelor; constientizez pacienta n legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor pentru prevenire a mbolnavirilor; am educat pacienta privind un regim alimentar adecvat desodat pentru reducerea edemelor. EVALUARE Datorita graviditatii, pacienta se deplaseaza dificil, ac est lucru ngreunndu-i posibilitatea de a-si efectua igiena. P e parcursul sederii n spital am sustinut-o n efectuarea toal etei. n momentul externarii, tegumentele si mucoasele se prezinta integre, dar edemele se mentin datorita sarcinii. am schimbat lenjeria de pat si de corp ori de cte ori a fost nevoie; am cerat un mediu ambiant, linistitor: salon ae risit, fara curenti de aer, temperatura optima de 1 20C, umiditate de 60X, care sa o linisteasca si s

12

7. NEVOIA DE A SE ALIMENTA sI HIDRATA Problema alimentatie inadecvata calitativ si cantitativ Etiologia - greata Simptome satisfac nevoile organismului Obiective: Asigurarea echilibrului nutritional respect nd regimul alimentar. Interventii cu rol propriu am explorat preferintele pacientei asupra alime ntelor permise si interzise, lasnd-o sa aleaga ali mentele preferate conform prescriptiilor medicului ; am constientizat pacienta asupra importantei re gimului alimentar; am servit pacienta cu alimente la o temperatur a moderata, la ore regulate, prezentate atragator; mesele le-am administrat fractional n cantitati mici, asigurnd necesarul minim de calorii; am sfatuit pacienta sa evite alimentele ce prod uc gaze sau ntrzie tranzitul intestinal; am informat pacienta privind valoarea nutritiva a alimentelor, a continutului lor n proteine, gluci de si lipide; Interventii cu rol delegat la indicatia medicului am administrat: EVALUARE
13

inapetenta, ingestie de alimente ce nu

am ncurajat pacienta sa mannce; am urmarit apetitul, cantitatea si calitatea alim entelor si lichidelor ingerate.

Vitamina B1, B6, C - 1f/zi Torecan 1f/zi Ser glucozat 5 % - 1500 ml

n urma interventiilor efectuate, a supravegherii atent e raportul dintre alimentele ingerate si nevoile organismului Ingerarea alimentelor s-a facut fara dificultate. 8. NEVOIA DE A-sI MENINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANT Problema - hipertermie Etiologia sistemul de termoreglare Simptome frison, febra moderata (38C) Obiective: Pacienta sa-si mentina temperatura corpulu i n limite normale. Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic. Interventii cu rol propriu 8 a o ncurajeze; am nvelit pacienta cu paturi si I-am pus sticle cu apa calda n jur pentru a o ncalzi (frisoane); i-am aplicat comprese cu apa rece pe frunte; i-am facut frectie; i-am asigurat pacientei haine lejere care sa-i c onfere o stare de bine; am facut bilantul ingesta-excreta, asigurnd cor ectarea tulburarilor hidro-electrolitice si a pierderi lor de lichide; i-am explicat cu rabdare toate masurile, interve ntiile medicale pe care i le-am efectuat si rolul l or pentru a obtine si consolida ncrederea pacient ei n persoana mea. Interventii cu rol delegat la indicatia medicului am administrat:
14

s-a echilibrat treptat.

am cerat un mediu ambiant, linistitor: salon ae risit, fara curenti de aer, temperatura optima de 1 20C, umiditate de 60X, care sa o linisteasca si s

EVALUARE

Paracetamol 2 tb /zi Penicilina 2 x 1000000 /zi

Febra moderata (38C) prezentata la internare si care s-a mentinut n primele 2 zile a nregistrat o ascensiune p na la 38,9C dar a la externare. 9. NEVOIA DE A DORMI sI A SE ODIHNI Problema1 dificultate de a dormi si a se odihni Etiologia sarcina, mediu spitalicesc Simptome insomnie, oboseala, iritabilitate Problema2 disconfort Etiologia - sarcina Simptome indispozitie, iritabilitate Obiective: Pacienta sa aiba un somn corespunzator c alitativ si cantitativ. Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic. Interventii cu rol propriu am nvatat pacienta sa efectueze tehnici de rel axare, inspiratii adnci nainte de culcare n fata geamului deschis; i-am aerisit salonul n fiecare zi (dimineata si seara) crend o atmosfera placuta; am oferit pacientei un pahar cu lapte cald sear a nainte de culcare; am discutat cu pacienta pentru a determina cauzele disconfortului (teama); am ncercat sa nlatur sursele care genereaza st area de disconfort si iritabilitate a pacientei; am observat si notat atitudinea pacientei; IIIa zi a scazut la 37,2C, temperatura pe care a avut-o pna

15

Interventii cu rol delegat -

am facilitat contactul cu alte paciente cu afecti uni diferite. la indicatia medicului am administrat: Diazepam 1 f seara III-

EVALUARE Din a a zi cnd starea pacientei a nceput sa se amelioreze, numa rul orelor de somn a crescut, pacienta simtindu-se dimineata odihnita. 10. NEVOIA DE A SE RECREA Problema neplacerea de a efectua activitati recreative Etiologia sarcina, anxietate Simptome - tristete Obiective: Pacienta sa prezinte stare de buna dispozi tie. Interventii cu rol propriu ei; am planificat activitati recreative cu pacienta p entru a-i strni interesul; am asigurat un mediu de siguranta si liniste; am avut grija ca activitatile recreative sa nu s olicite pacienta, sa nu o oboseasca; am urmarit si notat reactiile si manifestarile pa cientei cu privire la: starea de tristete si colaborarea cu cele lalte paciente. EVALUARE am explorat gusturile si preferintele pacientei n ceea ce priveste activitatile recreative; am analizat si stabilit daca acestea sunt n con cordanta cu starea de spirit si cea fizica a pacient

16

n ciuda ncercarilor mele de a ajuta pacienta sa se recreeze si sa ncerce sa se desprinda de sentimentul de tris tete ce o domina, starea psihica a pacientei se mentine nesa tisfacatoare datorita n mare parte apropierii momentului na sterii frica de necunoscut. 11. NEVOIA DE A NVA Problema cunostinte insuficiente Etiologia lipsa de informare a pacientei Simptome nesiguranta, frica de necunoscut Obiective: Pacienta sa acumuleze cunostinte noi. Interventii cu rol propriu am explorat nivelul de cunoastere al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile pre ventive si curative; ct. EVALUARE Pacienta se dovedeste a fi foarte interesata de infor matiile prezentate si receptiva. Evaluare finala Pacienta D.R., internata n sectia Obstetrica pentru s tarea generala alterata n care se afla: disgravidie tardiva tri simptomatica. Dupa 6 am identificat manifestarile de dependenta, surs ele de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi; am stimulat dorinta de cunoastere a pacientei, stimulndu-i interesul; am motivat importanta acumularii de noi cunos tinte; am organizat activitati educative folosind urmat oarele metode: expunerea, conversatia, demonstratia am verificat daca pacienta a nteles corect mes ajul pe care l-am transmis si daca l-a nsusit core

17

zile de internare, diagnosticata cu eclampsie faza de convulsii clonice, gratie tratamentului corect si rapid a fost externata ntr-o stare ameliorata. La externare, starea pacientei este satisfacatoare dar mentinndu-se sub o stricta supraveghere. Se mentine disgravidia tardiva trisimptomatica: HTA, edeme, albuminurie. Nevoi fundamentale nesatisfacute: 1. Nevoia de a avea o buna circulatie si respirati 2. Nevoia de a evita pericolele 3. 4. 5. Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre Nevoia de a se dormi si odihni Nevoia de a se misca

18