Anexa nr.

5
R
O
M

N
I
A
U
N
I
V
E
R
S
I
T
A
T
E
A
B
A
B
E

B
O
L
Y
A
I
C
L
U
JN
A
P
O
C
A
Str. Mihail Koglniceanu, nr. 1, 400084 Cluj-Napoca
Tel. (00) 40 - 264 - 40.53.00*; 40.53.01; 40.53.02 ; 40.53.22
Fax: 40 - 264 - 59.19.06
E-mail: staff@staff.ubbcluj.ro

Secretariatul Facultii de_____________________

Confirmm datele referitoare la nmatriculare,
Numele i prenumele:
Semntura:_______________
Data:____________________
Domnule Rector,
Subsemnatul(a),___________________________________, student() la buget/ taxa al (a)
Facultii
de
__________________________________________________________,domeniul/

specializarea______________________________linia de studiu__________________________________n
anul______,
grupa__________,
media__________,
numr
de
credite________,
CNP_____________________________, BI/ CI seria________, nr._________. nr. matricol___________,
rog
s
binevoii
a-mi
aproba
acordarea,
n
anul
universitar
20___-20___,
a
bursei_________________________________________.
Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele motive:___________________________
I.) n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute de ctre familie,
conform art. 19 al Regulamentului de acordare a burselor pentru studeni la ciclurile de studii licen i
masterat:
Nr.
crt.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B.

Elemente de stabilire a dreptului de burs social

Documentul
justificativ
anexat

Valori medii1
(lei/ lun)

Venituri realizate (total: A=1+2+3+4+5+6)

Venituri nete totale
Pensii
Alocaia de stat pentru copii
Alte ajutoare primite de la stat
Venituri din spaii proprii nchiriate
Venituri din agricultur
Numrul persoane - total,
din care aflate n ntreinere:
Numrul elevilor
Numrul studenilor
Numrul copiilor precolari
Numrul altor membri ai familiei aflai n ntreinere legal
Venitul net mediu/ membru de familie ( C = A/ B

1.
2.
3.
4.
C.
Note:
Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.
Se menioneaz categoria de burs pentru care se face solicitarea: de ajutor social, de ajutor social
ocazional pentru mbrcminte/ de maternitate/ n caz de deces.
Se completeaz pentru ncadrare ntr-o categorie de beneficiari ai burselor de ajutor social: orfan, plasament
familial, provenit din casele de copii, caz medical, venituri mici).
II.) Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente2:

Valoarea (suma) medie lunar se calculeaz prin nsumarea veniturilor nete obinute pentru fiecare lun i mprirea
acestei sume la trei (3).
2
Solicitantul precizeaz obligatoriu toate documentele depuse n dosarul pentru atribuirea bursei de ajutor social.

III.) Am luat la cunotin faptul c Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca vireaz bursele n conturile
personale de card.
am cont de card, nr.___________________________, deschis la banca____________________________
nu am cont de card i, n eventualitatea c dosarul depus pentru bursa de ajutor social va fi aprobat, voi
deschide un cont de card i voi comunica la secretariatul facultii, cu numr de nregistrare, numrul
acestuia i banca la care a fost deschis. Bursa se va vira, n cuantum echivalent pentru perioada retroactiv,
n luna urmtoare celei n care am comunicat numrul contului i banca la care acesta a fost deschis.
IV.) Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c
nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea bursei
ncasate i suportarea consecinelor legale.
Sunt de acord cu verificarea ulterioar a documentelor depuse la dosar.
V.) Am luat cunotin c necompletarea unor rubrici sau completarea eronat va avea drept consecin
respingerea dosarului i c documentele ataate suplimentar, neprecizate n prezenta cerere, nu sunt luate n
consideraie.

Data

Semntura,

Anexa nr. 6.

R
O
M

N
I
A
U
N
I
V
E
R
S
I
T
A
T
E
A
B
A
B
E

B
O
L
Y
A
I
C
L
U
JN
A
P
O
C
A
Str. Mihail Koglniceanu, nr. 1, 400084 Cluj-Napoca
Tel. (00) 40 - 264 - 40.53.00*; 40.53.01; 40.53.02 ; 40.53.22
Fax: 40 - 264 - 59.19.06
E-mail: staff@staff.ubbcluj.ro

Declaraie,

Subsemnatul(a),___________________________________1, student () al (a) Facultii de

__________________________________________,
specializarea____________________
anul______,

grupa__________,

CNP_____________________________,

linia

de

la

CI

domeniul/

studiu_________________________________n

media__________,
BI/

buget/taxa
numr

de

seria________________,

credite________,
nr._________.

nr.

matricol___________, domiciliat n _____________________________________

sub sanciunea Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere urmtoarele: nu am
obinut, n perioada______________________2, alte venituri dect cele declarate i c nu am cunotin
c prinii mei au obinut alte venituri dect cele declarate; nu sunt angajat, nu primesc pensie, nu primesc
ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin urmare, nu obin venituri din exploatarea proprietilor, nu
obin venituri din agricultur, nu obin venituri din activiti autorizate, nu obin dividende, nu dein
conturi de economii3.

Data,

Semntura,

Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.

Se menioneaz perioada de referin pentru calculul venitului net mediu pe membru al familiei.
3
Se menioneaz de ctre solicitant doar acele cazuri n care se ncadreaz situaia sa.
2

Anexa nr.9
R
O
M

N
I
A
U
N
I
V
E
R
S
I
T
A
T
E
A
B
A
B
E

B
O
L
Y
A
I
C
L
U
JN
A
P
O
C
A
Str. Mihail Koglniceanu, nr. 1, 400084 Cluj-Napoca
Tel. (00) 40 - 264 - 40.53.00*; 40.53.01; 40.53.02 ; 40.53.22
Fax: 40 - 264 - 59.19.06E-mail : staff@ubbcluj.ro

Nr. nregistrare:.............din......./......../..........
SOLICITANT:......................................................................................................................................................
.................
(numele i prenumele studentului)

Facultatea:............................................................................../Specializarea:.......................................................
..................
Anul:................Linia
de
studiu:...............................Seria:.................Grupa:.........................................................................
Integralist: Da Nu
Numr ECTS:............ Telefon:........................Email:.........................................
VERIFICARE CONFORMITATE
DOSAR BURSE SOCIALE Semestrul.........Anul universitar 2011/ 2012
Nr.
Crt.

Documente necesare

1.
2.

Cerere tip completat de ctre student;

1.Copie dup buletinul/cartea de identitate a studentului;
2. Copie dup buletinul/cartea de identitate a prinilor;
Declaraia notarial a studentului c nu realizeaz
venituri;
Adeverine din care s rezulte venitul net, pe ultimele
trei luni, realizat de persoanele din familie ncadrate n
munc (prini, so, soie, studentul(a) dac lucreaz;
Talonul de plat a ajutorului de omaj, ajutorului de
integrare profesionale sau a alocaiei de sprijin,
reprezentnd drepturi cuvenite pentru ultimele trei luni;
Taloane sau adeverine de pensie, de ajutor social n
condiiile Legii pensiilor i asigurrilor sociale de stat i
alte indemnizaii sau sporuri din ultimele trei luni;
Declaraia notarial pentru fiecare printe c nu
realizeaz venituri suplimentare;
Adeverine eliberate de organele financiare teritoriale
din care s rezulte veniturile realizate de solicitant,
membrii familiei, din surse proprii, sau din prestarea
unor activiti autorizate, n condiiile prevzute de lege,
eliberate cu cel mult dou sptmni naintea prezentrii
acestora;
Procesul verbal de impunere i/ sau Declaraia de
impunere privind impozitul agricol, conform Legii nr.
34/1994 pentru anul curent;
Copii ale certificatelor de natere ale frailor aflai n
ntreinerea prinilor;
Adeverin de colarizare n original a fratelui/ sorei,
dac este cazul;
Declaraia pe propria rspundere a unuia dintre prini
dat la notar sau la primria localitii n care i au
domiciliul pentru copii minori aflai n ntreinerea
familiei, care nu urmeaz o form de nvmnt i nici
nu obin venituri proprii;
Adeverine privind cuantumul alocaiei primite de copiii
minori cu probleme medicale
Copii dup certificatele de deces ale prinilor pentru
studenii orfani;
Copie dup certificatul de deces, n cazul n care
studentul este orfan de un printe;
Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei de
urma pentru student i fraii acestuia;

3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

Exist

Da

Lips
Nu

Nu e
cazul

Nr. pagin
(de la........
pn la........)

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Copie a hotrrii judectoreti, n cazul n care prinii

sunt divorai;
Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei
alimentare pentru student i fraii acestuia;
1. Adeverin c studentul provine dintr-o Cas de copii
n care s fie precizat cuantumul pensiei de urma
pentru lunile luate n considerare (dac este cazul);
2. Copie a hotrrii judectoreti din care s rezulte c
solicitantul se afl n plasament familial;
3. Adeverin privind cuantumul alocaiei de plasament;
Studenii cstorii trebuie s prezinte:
1) adeverin de student a soului/ soiei;
2) copie a certificatului de cstorie;
3) copie a buletinului/ crii de identitate al soului/ a
soiei;
4) declaraie notarial a veniturilor realizate de ctre so/
soie;
5) declaraia prinilor c nu i ntrein, dup caz.
n plus, pentru cazurile de maternitate:
1) Copie a buletinului/ crii de identitate al soului;
2) Copie a certificatului de cstorie;
3) Copie a certificatului de natere al copilului.
n plus, n caz de deces al soului/ soiei/ copiilor
studentului:
1) Copie a a certificatului de cstorie;
2) Copie dup certificatul de deces.
Altele:

Not:
1. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.
2. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul n
cauz.
3. Nu se accept dosarele incomplete.
Solicitant,
Numele i prenumele studentului/ Semntura

Dosarul este:
nregistrat

Data
Respins

Numele i prenumele/ Semntura

...../...../ 201...

(secretariat facultate)

Observaii:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
........................ ......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.............................................................(Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).

Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,
Administrator ef Facultate/ Secretar ef Facultate

Data:............./........../201....

Anexa nr.10
R
O
M

N
I
A
U
N
I
V
E

R
S
I
T
A
T
E
A
B
A
B
E

B
O
L
Y
A
I
C
L
U
JN
A
P
O
C
A
Str. Mihail Koglniceanu, nr. 1, 400084 Cluj-Napoca
Tel. (00) 40 - 264 - 40.53.00*; 40.53.01; 40.53.02 ; 40.53.22
Fax: 40 - 264 - 59.19.06E-mail : staff@ubbcluj.ro

Nr. nregistrare:.............din......./......../..........
SOLICITANT:......................................................................................................................................................
.................
(numele i prenumele studentului)
Facultatea:............................................................................../Specializarea:.......................................................
..................
Anul:................Linia
de
studiu:...............................Seria:.................Grupa:.........................................................................
Integralist: Da Nu
Numr ECTS:............ Telefon:........................Email:..........................................
VERIFICARE CONFORMITATE
DOSAR BURSE SOCIALE CAZURI MEDICALE
Semestrul.........Anul universitar 2011/ 2012
Nr.
Crt.

Documente necesare

1.
2.

Cerere tip completat de ctre student;

Copie dup buletinul/cartea de identitate a
studentului;
Certificat eliberat de ctre medicul specialist;

3.

Exist
Da

10

Lips
Nu

Nu e
cazul

Nr. pagin
(de la........
pn la........)

4.
5.

Viza medicului de familie al studentului;

Altele, dac este cazul:

Not:
4. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.
5. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul n
cauz.
6. Nu se accept dosarele incomplete.
Solicitant,
Numele i prenumele studentului/ Semntura

Dosarul este:
nregistrat

Data
Respins

Numele i prenumele/ Semntura

...../...../ 201...

(secretariat facultate)

Observaii:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
....................................................................
(Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).
Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,
Administrator ef Facultate/ Secretar ef Facultate

Data:............./........../201....

11