PSIHOLOGIA MEDICAL OBIECTUL DE STUDIU

Privire istoric Ramur aplicativ a psihologiei, avnd n centrul preocuprilor sale problematica bolii, a suferinei n complexitatea aspectelor ei bio -psiho-sociale, psihologia medical este o tiin nou, aflat nc n curs de delimitare a domeniului, a principiilor , legitilor i metodologiilor proprii. Dei unele preocupri practice care au nsoit terapeutica general i unele referine teoretice snt att de vechi nct le ntlnim n scrieri ale antichitii, teorii nchegate, abordri practice organizate gsim doar n ultima sut de ani. Psihologia general se constituie ca tiin de-abia n urm cu 120 de ani iar psihologia medical ncepe s se contureze, s se structureze dup aceea ca disciplin cu precdere aplicativ, la intersecia dintre medicin, pe de o parte, i psihologia social, pe de alt parte. Aria sa problematic continu s fie controversat i, de aceea, definiiile date de ctre diveri autori sunt mai mult definiii de lucru. Psihologia medical se ocup, pe de o parte, cu studiul reaciei i atitudinii omului aflat n situaia de boal, iar pe de alt parte, cu studiul sistemului de relaii interpersonale i al climatului psihosocial care se cristalizeaz i se dezvolt n jurul bolnavului, ca personalitate integral bio-psiho-socio-cultural. nc din cele mai vechi timpuri s-a constatat c, n situaia de boal, subiecii reacioneaz i se comport n moduri foarte diferte, iar modul n care fiecare i percepe boala i reacioneaz la ea, are o importan deosebit pentru reuita actului medical. De aceea, psihologia medical reclam din partea personalului medico -sanitar cunoaterea nu numai a bolii n sine, ci i a strii psihice a pacientului. Ct privete sistemul de relaii interpersonale care se cristalizeaz n jurul situaiei de boal a subiectului, acesta are un caracter foarte diversificat. Astfel, putem distinge mai multe tipuri de relaii cum ar fi: - relaia medic-bolnav ca relaie central; - relaia bolnav-personal medical mediu i auxiliar (asisenta medical, infirmiera); - relaia bolnav-mediu spitalicesc (reacia bolnavului la mediul din spital); - relaia bolnav-familie; - relaia dintre membrii familiei n jurul bolnavului. Fiecare din aceste relaii pot exercita o influen pozitiv sau negativ asupra actului medical, de aceea, se impune buna lor cunoatere de ctre personalul medical. Scopul principal al nsuirii i aplicrii psihologiei medicale const n a mobiliza dorina i voina bolnavului pentru a lupta cu boala i pentru a colabora activ la ameliorarea sau vindecarea ei. Psihologia medical cere ca, alturi de tratamentul specific de baz (medicamentos sau chirurgical) s se realizeze i un tratament de ordin psihologic, prin metode psihoterapeutice, pentru a diminua suferina, a nltura teama de moarte, rednd pacientului optimismul realist i ncrederea n reuita actului medical. Baza metodologic teoretic i practic a psihologiei medicale o constituie principiul unitii psiho -somatice (dependena strii i dinamicii ps ihice de starea organismului i invers, influena activ a strilor psihice asupra procesualitii i strii organismului).

Autorii de nceput (pionierii) ai acestui domeniu au considerat ca probleme ale psihologiei medicale pe cele ce, de fapt, fceau obiectul de studiu al psihologiei generale (Lotze1852) sau psihopatologiei (Witmer-1908). Pe aceeai poziie,Janet(1926) consider c n cmpul de activitate al psihologiei medicale intr, ca probleme centrale, cele ale psihologiei i psihopatologiei iar Heuzer(1966) cele ale psihosomaticii. Delay i Pichot (1964) n lucrarea Abrege de psychologie, pe lng o abordare larg a personalitii, se opresc analitic i explicativ asupra unor aspecte centrale ale psihologiei medicale, aa cum ar fi relaia medic-bolnav, starea de boal, contribuind din plin la conturarea domeniului acestei tiine. Pe aceeai linie se nscriu i Doyle, Kretschmer, Lagache, Wallon, etc. Aa cum s-a vzut, deja, deci exist (i este foarte normal s fie aa) interferene i intersecii ale acestor domenii, amintite mai sus, cu domeniul psihologiei medicale, aceasta nu se identific cu ele (Ionescu, 1973), domeniul psihologia medical avnd datoria i meritul de a milita pentru a restitui bolnavului caracterul su unitar somato-psiho-social, n ansamblul dinamic al personalitii sale. Autorul citat mai sus consider c, indiferent de accepiune, psihologia medical trebuie s acopere clar domeniul centrat pe studiul variatele aspecte ale reaciei insului la boal, ale relaiei medic-bolnav, ca i ale tratamentelor psihologice. Athanasiu (1983) amintete despre psihologie i medicin i, n acelai timp despre psihologia medicinei ca i despre psihologia medical susinnd astfel sfera larg dar, n acelai timp circumscris acestor domenii ale preocuprilor psihologiei medicale considernd ca probleme centrale ale acesteia urmtoarele: psihologia profesiei medicale; psihologia suferinei umane cu referire la strile de boal, cele terminale, psihologia clipei de moarte etc. relaia medic-bolnav. Nicolau, Golu i Percek (1985) consider c psihologia medical se ocup cu: studiul reaciei i atitudinii omului bolnav; studiul sistemului de relaii interpersonale i al climatului psihosocial care se formeaz n jurul bolnavului. Teme fundamentale ale psihologiei medicale Credem, c experiena acumulat i sistematizat pn n prezent, ne permite s considerm psihologia medical, ca ramur aplicat a psihologiei, ca domeniu de studiu i aplicabilitate a informaiilor, deprinderilor i abilitilor referitoare la : starea de boal viznd fenomenologia complex a tririlor specifice, subiective a acesteia boala ca impas existenial major cu consecine asupra bolnavului i grupului social; personalitate i boal, moduri de reacie la situaia de suferin; sindroame patologice i psihopatologice mai frecvente; relaia medic-bolnav ca relaie fundamental a actului terapeutic (avnd o deschidere i mai mare n cadrul extins al relaiei personal sanitar-bolnav); relaia bolnav-mediu spitalicesc (hospitalismul-adaptare/inadaptarea la acest mediu), sub urmtoarele aspecte- urmrile izolrii n plan psihic, relaia bolnav-ceilali bolnavi, relaia i reacia bolnavului la bolile celorlali i la suferin,

 relaia bolnav-familie i intrafamilial; aspecte care pot influena pozitiv sau negativ starea bolnavului i deci terapia bolii; aspecte patologice ale vrstelor i sexelor; cile i metodele cele mai potrivite, fireti i eficiente pentru tratamentul strii de boal viznd aspectele complexe ale existenei bio -psiho-sociale ale bolnavului; aspectele profilactice (de educaie sanitar i mai ales de pregtire psihologic ale lucrtorilor din domeniul sanitar; strile finale, momentele i tematica morii, n general. Sarcinile i principiile psihologiei medicale Avnd n vedere c starea psihic poate influena evoluia bolii, credem c scopul (i principiul) de baz al psihologiei medicale, n ceea ce privete considerarea bolii i terapiei, este acela al mobilizrii resurselor psihice ale individului (afective, motivaionale, volitive, informaionale etc.) n lupta cu boala, n vederea ameliorrii sau vindecri i acesteia. Nu putem omite scopurile i sarcinile de informare privind boala n vederea prevenirii acesteia, n vederea formrii unei opinii, unei atitudini (mentaliti) de acceptare, nelegere i mai ales solidaritate fa de bolnav i eliminarea sau cel puin restrngerea drastic a atitudinilor de rejecie i intoleran care se mai ntlnesc fa de unele boli sau unii bolnavi (sida, cancer, etc), izvorte, n principal , din ignoran i incultur psihologic i medical. Putem stabili apoi, o serie de principii ale activitii specifice domeniului psihologiei medicale, derivnd din cele de mai sus: acordul deplin al bolnavului pentru investigaii i cunoaterea strii lui de boal; discreie total privind aspectele intime i personale ale bolnavului; respectarea demnitii i condiiei lui, indiferent de situaia i starea n care se afl; tact i responsabilitate, aa nct, dac nu putem s -i ameliorm sau s-i vindecm suferina, cel puin s nu o accentum; acord deplin i deci accepia de cooperare sub aspectul terapeutic (mai ales cel psihoterapeutic). Relaiile psihologiei medicale cu tiinele psihologice, sociale i medicale Delimitndu-i domeniul de studiu i activitate ntr -o zon a interdisciplinaritii, psihologia medical este, n esen, psihologia aplicat domeniului medical (psihologie i medicin) dar are strnse confluene i cu o serie de alte tiine aa cum vom ncerca s prezentm n continuare. Psihologia clinic, cea mai apropiat de psihologia medical, este tiina care studiaz modificrile psihice n situaii concrete de boal, n condiii de internare ale bolnavilor, cu orientare specific privind aspectul sau natura afeciunii lor. Astfel, aspectele de diagnoz, metodologie terapeutic i altele, snt specifice fiecrei specialiti clinice (interne,chirurgie, contagioase, neonatologie, recuperare, etc).Ea se centreaz pe studiul conduitei i al modalitii de a reaciona al personalitii umane n situaii neobinuite, critice, urmrind s identifice procedeele de intervenie psihoterapeutic, de suport i consiliere, de mobilizare a forelor bolnavului pentru eficientizarea demersurilor terapeutice.

Psihopatologia, considerat de unii autori mai degrab ca ramur a psihiatriei dect a psihologiei, are drept domeniu de activitate studiul tulburrilor psihice, cunoaterea mecanismelor manifestrii acestora, a cauzelor apariiei i evoluiei lor, acoperind, ca domeniu de activitate, clinica psihiatric. Psihiatria care, dei ramur a tiinelor medicale, are ca domeniu de studiu i activitate, bolile psihice sub toate formele n care se manifest, cauzele i mecanismele declanrii i evoluiei lor,diagnoza, tratamentul i prevenia acestora. Psihofiziologia, neurofiziologia, neuropsihologia ca tiine cu domenii, n mare msur, suprapuse avnd n centrul preocuprilor lor, activitatea sistemului nervos (n special a sistemului nervos central- S.N.C.-), i a disfunciilor specifice n diverse stri alterate de sanatate i care pot explica i ajuta la nelegerea i tratarea diverselor suferine.Fiind substratul material al psihicului, S.N.C. este punctul de legtur ntre fizic i psihic, zona unde se constituie o nou disciplin care se numete psihosomatic i care este strns corelat i cu psihologia medical. Biologia ca stiin general despre tot ce este viu, despre om ca existen fizic i, n acelai timp, ca fundament pentru dimensiunea lui psihic. Filozofia, tiina universal privind existena, privind umanitatea i problemele ei, tiin din care s-a desprins psihologia n urm cu aproximativ 150 de ani Sociologia ca stiin despre societate, despre relaiile normale dar i disfuncionale n cadrul grupului social, despre devian i, implicit, despre boal i suferin. Psihologia social mediaz i armonizeaz aceste relaii complexe ale psihologiei medicale cu sociologia. Antropologia, tiina cea mai cupriztoare despre om , privind apariia, evoluia, adaptarea acestuia, rostul, rolul i destinul(viitorul, aa cum poate fi prefigurat) fiinei umane. Este clar c putem gsi i alte relatii ale psihologiei medicale, n primul rnd cu alte ramuri ale psihologiei cum ar fi: psihodiagnosticul, psihoterapia, psihologia dezvoltrii, psihopedagogia dar i cu tiine cum ar fi: pedagogia (metodologia predrii-nvrii), chimia, fizica, matematica, (ingineria, suportul tehnic, i de substane, medicaia), etc. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Definii psihilogia medical i evideniai relaiile ei cu alte tiine, Evideniai principalele teme ale psihologiei medicale

SNTATE I BOALSNTATE MINTAL

Ce este starea de boal Ce este boala? Cum putem afla unde este linia de demarcaie dintre starea de sntate i cea de boal? Exist o asemena linie? Sint ntrebri la care se va ncerca gsirea unui rspuns i n acest capitol dar i n celelalte, mai ales acolo unde vom aborda efectiv aceast tem. Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate i boal nu exist frontier care poate fi definit ca obiectiv. Dificultatea definirii strii de boal, ca i a strii de sntate pornete de la faptul c nu exist o linie clar de demarcaie ntre aceti doi termeni, coninuturile lor semantice contopindu se, ntreptrunzndu-se chiar n zona de grani. Indiferent ce criterii folosim, fie cele adaptative viznd eficiena, originalitatea, armonia adaptrii, fie cele socio -culturale viznd abaterea de la normele grupului social, nu putem opera diferenieri absolute, exacte, deseori fiind necesare i aprecieri calitativ-cantitative. Ceea ce numim boal poate fi i o abatere de la normele stabilite

sau admise n cadrul unei anumite culturi. Unii autori susin c, despre boal putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc, la o anumit etap a dezvoltrii lor un salt calitativ. Fenomenele patologice ar avea deci un specific calitativ n acest raport cu fenomenele normale. Exist bolnavi (sau purttori de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi care se ignor sau care sunt compensai, n timp ce, muli oameni sntoi din punct de vedere somatic i chiar psihic sunt suferinzi. O definiie a O.M.S. leag starea de sntate de impresia de bine, adic definete sntatea n mod pozitiv.Atunci cnd ne referim la rezervele i forele intrapsihice putem afirma c starea de sntate este ceva mai mult dect o stare de well-being, este chiar o stare de disponibilitate ctre excese. Pornind de aici am putea spune c starea morbid se poate evidenia doar la suprasolicitri, ceea ce, n mare msur este adevrat. Aa se declaneaz disfuncii sau suferine organice (excesul de mncare i butur poate declana indigestii, ulcere, pancreatite, etc) sau stri nevrotice(excesul de efort n nvare poate declana astenie). De asemenea, strile tensionale ale examenelor pot, la rndul lor, s declaneze att suferine psihice ct i organice. Dar, n multe situaii, tocmai momentul n care ne degajm de stress poate fi declanator pentru astfel de boli. Omul poate face fa i la solicitri i la suprasolicitri i, putem spune c este sntos cnd rezist la toate acestea, atingerea idealului, chiar prin efortul i ncordarea specifice , fiind factori trofici pentru starea de sntate. n general, n sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare, considernd o bun adaptare pe aceea care favorizeaz evoluia. n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit, devine un indiciu de inconsisten i slbiciune a personalitii i, cteodat, pur i simplu un indiciu de laitate. Omul n ntregime adaptat, poate constitui o personalitate mediocr,incapabil de creaie,inovaie i invenie. Dac admitem c individul este prin excelen contradictoriu, atunci nici lipsa de contradicii externe (i,implicit, interne) nu reprezint un ideal de sntate. Echilibrul interior excesiv este incompatibil cu vitalitatea mental, cu energia i vitalitatea absolut necesare adaptrii. Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborarea armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, rezultat al adaptrii sau integrrii forelor sufleteti la sine, la corp i la societate. Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi principale care sunt: a) sentimentul de bun stare, linite i pace interioar; b) relaiile normale cu semenii i societatea. Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o calit ate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional, plasndu -se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz abordarea psihosomatic, nscriindu se n aria medicinii preventive. Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax care prezint un pol afectiv motivaional i altul cognitv-acional, considernd funcionarea interrelaionat, armonioas a acestora aa nct, expresia lor manifest s fie o adaptare armonioas, activ, minimal creativ, care s valorizeze persoana. nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o ipostaziere a acestuia ntr -un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca valoare. n mod logic i legic, boala este tulburare, disfuncie, abatere de la aceast ipostaz. Avnd in vedere cele exprimate deja, opiniem c boala este un fenomen psihosocial complex: - prin definiie se definete ca abatere de la norme sociale; - prin origine - cauze bio-psiho-individuale i sociale;

- prin urmri - suferine individuale dar i ale grupului social; - prin manifestri o serie de simptome, atitudini i comportamente specifice strii de boal snt sociale i socializate. Boala ca impas existenial Prin reducerea substanial sau chiar dispariia strilor de bine fizic i psihic, a capacitilor adaptative, boala aduce n centrul manifestrilor bolnavului suferin, privaiuni, i pentru sine i pentru cei apropiai i chiar pentru grupul social mai larg, tulburri ale relaiei cu mediul de via, n general. Din punctul de vedere al persoanei bolnave ncercm s evideniem aspectele mai importante ale acestei stri de impas major, i anume: cele referitoare la suferin, durere, cele privitoare la privaiuni i limitri ale propriei existene, mergnd pn la punerea sub semnul ntrebrii a propriei viei. Suferina, ca termen general, semnific toate senzaiile, reprezentrile, gndurile, tririle i strile cu tematic i coloratur neplcut, de disconfort sau chiar imposibil de suportat, amenintoare,etc. Dintre acestea durerea este o senzaie ce devine special, particular, nsoindu-se de fenomene vegetative, afective i, n acelai timp, un simptom central al tuturor bolilor, avnd, cel mai adesea, semnificaie adaptativ n sensul n care semnaleaz o disfuncie psihic, fiziologic sau o alterare, o distrugere organic ce amenin sistemul bio -psihic n ansamblu adic persoana. Durerea este forma de suferin ce l trimite pe bolnav la medic, punnd n funciune o relaie terapeutic n care se vor implica, mai mult sau mai puin profund, cele dou personaje, pn la momentul diminurii acestei simptomatologii sau vindecrii bolii. Tot ea este i semnul de baz care l ajut pe medic n examinarea bolnavului, n formularea diagnosticului i a terapiei. Se vorbete tot mai mult de o terapie a durerii datorit acestor aspecte enunate deja i, nu n ultimul rnd, datorit impactului ei psihic greu sau chiar imposibil de suportat(antialgicele constituie o grup de medicamente intens folosite; n unele afeciuni grave, n stri terminale cu dureri mari se administreaz antialgice majore cum ar fi morfina,etc). Durerea este divers ca form (surd, pulsatil, fulgurant, vie, etc) intensitate, localizare (localizat mai mult sau mai puin exact ntr -o anumit parte a corpului) dar, din punctul de vedere al dimensiunii umane din care pornete, se dezvolt i se manifest sub dou forme: a) somatic, fizic, numindu-se i algie, relativ, bine localizat, relativ, bine determinat cauzal, ajutnd efectiv n localizarea zonei organice afectate i n instituirea mai rapid a unei terapii cu anse mai mari de vindecare; b) psihic sau moral, stare complex de suferin psihoafectiv, nelinite, team, tristee, real ngrijorare privind propria via, alarm existenial; aceste manifestri snt cu att mai ample, dramatice i epuizante cu ct diagnosticul este mai sever, prognosticul mai sumbru i conotaia informaional-emoional a bolii mai nspimnttoare (vezi-cancer, S.I.D.A.). Boala este nu numai suferina dat de durere, indiferent de forma i localizarea ei ci i starea complex, amenintoare dat de semnificaii multiple ctigate n cadrul experienei de via, cum ar fi: - boala este ameninare a vieii, poate prevesti i aduce moartea; frica de moarte, fiind teama fundamental a omului, paraziteaz contiina din momentul instalrii ei, orientnd

i consumnd o mare parte a capacitilor homeostatice i adaptative ale organismului, obosind i epuiznd, uneori chiar mai mult dect disfuncia sau afectarea de baz; - teama, anxietatea(uneori paroxistic), nelinitea, tristeea reduc activismul n alte direcii, demobiliznd persoana de la activitile cotidiene, reduc speranele pentru viitor, chiar proiecia n viitor se schimb; scopul dominant este cel al rectigrii strii de sntate, proiecia oprindu-se adesea aici, propriul corp i propria persoan dobndind o mult mai mare importan; dei pare nefiresc, doar experienele de boal ne fac s preuim cu adevrat starea de sntate. Sensibilitatea algic, depinde de starea sistemului nervos vegetativ (cenestopatiile), de starea umoral (hiper-hipocalcemia, hiper-hipotiroidia), de starea psihic (oboseal, experiene anterioare, sugestie i autosugestie, exaltare n situaii de competiie, etc), este divers, mergnd de la analgie (analgezie) congenital, hipoalgoestezie (sensibilitate dureroas sczut), la unele persoane, pn la hiperalgezie, hiperestezie dureroas (sensibilitate exagerat fa de durere). Lipsa durerii este, adesea, factor de risc, lipsind semnalul pericolului dar i hiperestezia durerii este un aspect dezadaptativ, alarmnd exagerat uneori, reducnd sau ngreunnd interveniile terapeutice alteori, mrind suferina n toate aceste situaii. Cutarea durerii, satisfacia la durere intr n domeniul patologiei astfel, plcerea de a produce durere cuiva este sadism iar plcerea de a suporta durerea, masochism. Boala nseamn, n acelai timp, impunerea i asumarea unor priva iuni privind regimul general de via. Scderea forelor, a energiei, imobilizarea la pat impun limitri de micare, de deplasare, limitri ale spaiului vital, limitri consecutive ale relaionrii (tot mai puine persoane n proximitate) i comunicrii. Eventualele disfuncii ale unor organe interne impun regimuri alimentare, uneori, foarte drastice (n hepatite, ulcere gastro-duodenale, diabet, hipertensiune arterial; etc). Chiar i dac ne referim doar la obligaia de a renuna la unele plceri alimentare(cafeaua) sau de alt natur (excursiile montane) n suferinele mai uoare, ele snt t ot restricii care creaz disconfort. Spitalizarea (hospitalismul) creaz dificulti n plus, acele restricii amintite fiind la un nivel extrem de ridicat, mediul de via n aceast perioad fiind total diferit de ceea ce este obinuit pentru pacient. Apar apoi o serie de aspecte noi cum ar fi: - salonul de spital nu mai ofer intimitatea de acas; aici mai snt i alte persoane, bolnavi cu boli i mai grave care impresioneaz, n general, neplcut, inducnd team, jen, etc.,(uneori sentimente benefice de solidaritate); - tratamentul depersonalizat, utilizarea excesiv a tehnicilor moderne, srcia sau lipsa comunicrii, a contactului cu pacientul (snt cazuri n care aproape lipseste consultul bolnavului, auscultare, palpare, etc, diagnosticul fiind pus exclusiv pe baza rezultatelor investigaiilor); - izolarea de familie i prieteni, dependena de personalul medical fa de care se simte inferior, subevaluat, devalorizat, comunicarea cantonat predominant n sfera informaiilor legate de boal i spital pot s devin factori frenatorii n terapie; - examinarea i tratamentul fa de ceilali, uneori fa de studeni, tirania analizelor, reexaminrilor, programul strict, toate constituie factori stresani i perturbatori, care, de regul, accentueaz suferina. 3.3.3. Atitudini ale bolnavului fa de boal Cu toat ncrctura alarmant, chiar nspimnttoare evideniat mai sus, uneori, poate, tocmai de aceea, boala, mai precis, anunarea diagnosticului, trezete reacii i atitudini

diverse. Manifestarea fa de boal poate fi prins, n linii mari, n urmtoarele tipologii atitudinal-comportamentale: a) acceptarea diagnosticului i a bolii ca situaie de impas, semnalat de toate simptomele care l-au adus pe bolnav la medic; acceptarea poate fi trit ca resemnare n faa destinului implacabil, inducnd atitudini i comportamente defensive, de inhibare, dezangajare, demobilizare, atitudin i care creaz probleme aplicrii terapiilor i reduc ansele de succes; acceptarea poate fi, destul de rar (mai ales n cazul bolilor invalidante dar fr risc i finalitate letal), urmat de refugiul n boal, ca urmare a beneficiilor consecutive acest ei situaii - scutirea de responsabiliti, tratament preferenial n diverse situaii de via, poate chiar beneficii financiare; acceptarea poate fi realist, mobilizatoare, combativ, bolnavul folosind, n acest caz, toate resursele posibile pentru tratament i vindecare; b) ignorarea diagnosticului i a bolii, dei este contient de starea nu tocmai normal a organismului (amn decizii n acest sens), pornind de la convingerea c are suficiente resurse naturale de reechilibrare (a mai fost bolnav i s-a refcut fr tratament); ignorarea bolii poate duce la lips de cooperare pentru terapie, la neglijarea strii de boal i la agravarea acesteia; c) negarea bolii este o reacie i atitudine periculoas pentru bolnav inducnd, n mod logic, nu numai lipsa de cooperare ci chiar opoziia fa de tot ceea ce se refer la situaia lui de impas, inclusiv la terapie. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Sntate i boal, suferina; Noiunea de normalitate;

RELAIA MEDIC -BOLNAV

Opinii privind relaia medic-bolnav Acest capitol se refer la relaia interpersonal, special ce se stabilete ntre medic i pacient n contextul activitii complexe de diagnostic, terapie i prevenie a bolii. Avnd o istorie ale crei nceputuri snt contemporane cu apariia societilor omeneti, relaia fundamental n medicin, aceea care se stabilete ntre medic i bolnav, nu s-a schimbat esenial de-a lungul mileniilor. Datele oferite de scrierile antichitii cunoscute (Egipt, Grecia, Imp eriul Roman) ne evoc un medic ce relizeaz o relaie terapeutic direct, incluznd consultarea efectiv a bolnavului, cu mijloacele i la nivelul de atunci al cunoaterii, organic dar i psihic i social prin dialogul ce avea loc ntre cei doi. ncepnd cu secolul XIX, mai ales, n aceast relaie se interpun progresiv o serie de mijloace tehnice de investigare, de diagnoz i terapie create i implementate cu scopul creterii eficienei actului medical, aspect, n mare msur, realizat, aspect pe care l vedem n intervenii chirurgicale tot mai complexe, n terapii tot mai diverse i eficiente i mai ales n ponderea tot mai crescut a laturii preventive n raport cu cea curativ (indice al nivelului strii de sntate, de dezvoltare al medicinii, indice al nivelului de via i civilizaie). n afara acestor efecte

benefice, incontestabile, inovaiile relaiei au adus i unele neajunsuri care, dac ar fi depite, ar mbunti substanial prestaia medicului n beneficiul pacientului. Ne referim la aspectul, mult discutat n ultimii ani, acela al dezumanizrii actului medical al alienrii bolnavului de suportul su afectiv i moral, mijloacele tehnice riscnd s formeze un adevrat ecran ntre medic i pacient(Iamandescu), prin reducerea drastic a contactului i comunicrii directe cu pacientul. Dac lum n considerare faptul c, deseori, bolnavul este considerat un caz de studiat, de experimentat, un caz de urmrit tiinific, relaia medic -bolnav se transform n relaia experimentator-obiect(Athanasiu), aspect ce susine ideea de mai sus dar care este valorizat n beneficiul celor doi. Medicul ctig experien pe care o va utiliza tratnd nu numai bolnavul n cauz ci i pe muli alii, problema cptnd conotaiile deontologice inerente progresului medicinii: trebuie s dezvoltm aceast latur a existenei umane n toate condiiile i modalitile respectnd omul, demnitatea lui; problema este aceea a stabilirii acelor linii de demarcaie care s ne faciliteze ct mai multe achiziii noi , respectnd condiia uman. Cert este c, n ultimii ani, atitudinea tot mai frecvent ntlnit este aceea de a considera unilateral bolavul, de a ine seama doar de boal i nu de omul ntreg, fizic i psihic. Am vzut c boala este expresia ntregii personaliti i, n aceste condiii, medicul, cu toate ajutoarele tehnicii interpuse ntre el i bolnav, va trebui s se apropie mai mult de acesta, s comunice mai eficient s-i ia n considerare nu numai suferinele fizice ci i exprimarea lor psihic, s fie un bun clinician dar i un bun psiholog. Desigur, medicul, nu va prelua sarcinile i competenele psihiatrului i psihologului dar va mprumuta un minimum de cunotine priceperi i deprinderi din arsenalul acestora, aa nct s-i eficientizeze prestaia. Este cunoscut faptul c marii clinicieni au fost i snt mari, snt cutai de bolnavi i pentru c dispun de asemena cunotine i tehnici de abordare i terapie. Caracteristici ale relaiei medic-bolnav Relaia medic-bolnav este o relaie social, interpersonal, profesional, ce poate fi definit i din perspectiva rol-statusului social. Fiecare din cei doi se relaioneaz i acioneaz conform unor roluri (ansamblu de comportamente pe care le atept m n mod legitim de la o persoan) i statute(drepturi i ndatoriri co nforme poziiei sociale a persoanei) elaborate n timp, n contextul vieii sociale. Piaget evideniaz c aceast relaie complex este fundamentat i funcione az n trei planuri i anume: a) intelectual, informaional, referitor la toate datele, pe care le au unul despre cellalt, n special medicul despre bolnav, despre situaia de boal; pentru bolnav, date despre competena medicului; b) afectiv, privind rezonana emoional reciproc (ce simte medicul despre bolnav i situaia lui; ce simte bolnavul legat de medic, apropiere sau distan, cldur i acceptare sau rceal, condiii de dezvluire a problemelor lui, etc); c) moral, privind corectitudinea demersurilor medicale, aspecte deontologice. Din aceast perspectiv, i medicul i bolnavul (mai ales bolnavul, el este subiectul strii de impas i are cea mai mare ncrctur emoional n aceast relaie) i structureaz anumite judeci evaluative, anumite ateptri i cerine. Astfel, bolnavul, n general, cere medicului: - s fie un foarte bun specialist (diagnostician, terapeut), s -l scoat ct mai repede i ct mai bine din situaia grea de boal; - s fie apropiat, nelegtor, s-i acorde atenie, chiar afectivitate;

- s manifeste interes pentru bolnav i pentru tratamentul bolii lui i s lucreze contiincios, corect, cinstit. Datorit strii lui speciale, modificat de boal, de suferin, de primejdie, devenind irascibil, nerbdtor, egocentric, suspicios dar i labil emoional, sugestionabil, cutnd mereu elemente de sprijin, bolnavul, uneori, penduleaz ntre atitudini contradictorii fa de doctor, exagernd ntr-un sens sau altul. Doctorul este, n aceste situaii: - cnd Dumnezeul, magicianul, salvatorul, fratele, apostolul, eruditul, neleptul, ajutorul de nenlocuit, - cnd, dumanul, durul, gardianul care i impune o serie de restricii dar i nepriceputul, nehotrtul, dac dureaz prea mult investigaiile i instituirea tratamentului, distantul fr suflet, dac este mai sever, mai reinut. Ambivalena emoional i pendularea ntre mai multe stri i atitudini poate fi ntlnit i sub urmtoarea succesiune: - la nceput, medicul este Cristos tmduitorul (starea tensional-amenintoare dat de boal este puternic), - n perioada de convalescen, un profesionist care-i face datoria (starea tensionalamenintoare este pe cale de dispariie), - dup vindecare, cnd este vorba de plat, de retrirea unor momente la rece, ca pe diavol (starea tensional a disprut). Observaiile au ajutat, n timp la conturarea unor cerine pe care, n mod normal, ar trebui s le ndeplineasc medicul, n conformitate i cu dorine le bolnavului dar mai ales cu sarcinile medicului i principiile medicinii. Conform acestor cerine medicul trebuie s fie: - un foarte bun specialist, un foarte bun profesionist; - neutru afectiv, nelegtor dar i autoritar, altruist, contiincios; - corect, cinstit, s respecte demnitatea omului. Uneori, medicul ntlnete bolnavi cu manifestri sau caracteristici mai aparte care fac relaia dintre cei doi mai dificil, mai conflictual i amintim n continuare dou asemenea categorii. Simulanii, interesai s par fie mai bolnavi, fie mai puin bolnavi dect snt; aa, de exemplu, cnd vor s scape de o activitate neplcut (de armat) ncearc s obin un diagnostic mai grav iar cnd vor s obin carnet de conducere auto unul mai puin grav. Consultamanii, ipohondricii, care exaspereaz serviciile medicale prin foarte desele cereri de consultaie, prin insistenele de a cere mereu explicaii legate de boal i de tratament, prin continua navet de la o clinic la alta, etc. Studiile de psihologie social i medical scot mereu n eviden faptul c medicul trebuie s aib o formaie complex din care s nu lipseasc abilitile de comunicare i de relaionare, caliti empatice, de consiliere care, s fie astfel dezvoltate nct medicul : - s poat s adapteze nivelul comunicrii la capacitile de nelegere ale bolnavului, s reuesc astfel s se neleag reciproc; s tie i s aib rbdare s asculte bolnavul; - s obin de la pacient maximum de informaii despre boal, despre situaia lui, date importante pentru desfurarea actului medical; - s creeze n cabinet atmosfer de cordialitate i speran care s induc pacientului dispoziie spre deschidere, confesiune i acceptare a investigaiilor, terapiei, etc. - s inspire ncredere i s manifeste siguran n ceea ce face, competen profesional i prestan.

Despre empatie dorim s precizm c acest procedeu de transpunere imaginativ n locul altuia, n situaia altuia pentru a nelege ce simte, ce gndete i de ce reacioneaz n stilul lui, ntr-o situaie anume, este extrem de necesar medicului n faza de diagnoz i pe tot parcursul relaiei lui cu bolnavul. Adevrata cunoatere a strii pacientului se poate realiza doar prin identificarea de tip freudian cu acesta, situaie pozitiv sub aspectul informaional dar riscant sub aspect relaional. Identificarea cu pacientul presupune nu numai empatie ci i simpatie, participare emoional care, dac poate fi controlat, aduce un plus de clarifica re a situaiei bolnavului dar poate, de asemenea, scpa de sub control aducnd i alte caracteristici, nedorite, relaiei medic-bolnav. Uneori relaia capt aspect emoional exagerat, punnd pe cei doi n situaii de dependen: - fie de tip printe-copil; doctorul se identific cu bolnavul adoptnd un rol paternal, bolnavul regresnd, adesea, la stadii i comportamente infantile; rspunznd cerinelor de rol ale medicului i propriilor cerine de asisten i suport emoional, bolnavul nchide relaia, aceasta devenind circular, cu perspectiv de dezvoltare i ntrire; - fie de tip erotic, heterosexual, adult-adult, cnd ntre medic i pacient se nasc sentimente durabile de iubire. n aceste situaii medicul i pierde independena, riscnd s greeasc n evaluarea situaiei bolnavului, exagernd prin multitudinea investigaiilor, diversitatea i chiar inconstana i inconsecvena tratamentelor aplicate, sau, dorind s rezolve singur totul, ajunge s limiteze accesul pacientului i la alte investigaii sau opinii ale altor specialiti, care ar fi oportune situaiei. Un aspect mult discutat al relaiei dintre medic i bolnav este acela al secretului profesional, al informaiilor pe care medicul le va oferi bolnavului sau celorlali despre boal. Excluznd bolnavul i familia lui, care au acces la aceste date, fa de ceilalti medicul va pstra secretul acestor informaii care nu vor fi fcute cunoscute dect n cazuri prevzute de lege, n interesul bolnavului sau dac unele din ele snt de natur s-i pericliteze viaa. De exemplu, dac n desfurarea consultaiei medicul sesizeaz c pacientul depresiv are pulsiuni autolitice, exist risc de sinucidere, este obligat s avertizeze pe toi cei care -l supravegheaz n acest sens chiar dac acetia nu snt din familie. Se pune apoi problema informrii bolnavului i a familiei lui n legtur cu boala, mai ales atunci cnd aceasta este grav. Snt bolnavi, anxioi structural, care prefer s nu tie totul n legtur cu boala, adevrurile grave anxietndu-i i demobilizndu-i i mai mult dar snt i din cei care vor s cunoasc tot adevrul. Logic ar fi ca bolnavul s cunoasc ct mai bine situaia lui, s se mobilizeze n demersurile terapeutice pornind de pe aceast baz, s i se spun tot ceea ce este legat de boal, ipostaz n care intr majoritatea oamenilor. Celor foarte anxioi, depresivi, hiperemotivi, poate c ar fi mai bine s nu li se spun totul, s se omit unele aspecte, s se amne dezvluirea lor pn atunci cnd snt create condiii aa nct, aceste informaii, s nu agraveze boala, s nu pericliteze bolnavul. Amintim apoi c, n forme specifice, ntr-o anumit msur, dat de sarcinile prevzute postului i calificrii profesionale, i alte categorii de perso nal medical stabilesc, mai ales n perioadele de spitalizare, relaii cu bolnavul. Mai frecvente i mai importante prin urmrile lor snt relaiile asistenilor medicali i ale infirmierilor cu bolnavul. Acetia particip prin activitatea lor la realizarea relaiei medic-bolnav, crend condiiile de ngrijire direct, de administrare a unor forme de terapie, de supraveghere, de curenie i igien. Uneori devin

ageni de legtur ntre medic i bolnav, n fazele iniiale ale relaiei sau acolo unde med icul este mai reinut, mai rece i mai autoritar, prelund i transmind mesaje, stri i triri ale bolnavului. Considerm ns c toate aceste aspecte trebuie realizate n consens, n echip, sub imediata i directa coordonare a medicului, condiii care asigur desfurarea unui act medical eficient i n beneficiul bolnavului. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai caracteristicile relaiei medic-bolnav; Explicai situaiile disfuncionale ale acestei relaii; Caracterizai atmosfera i condiiile din spital i reacia bolnavului la acestea.