DIAGNOSTICUL SARCINII

= Stare fiziologic puine dintre diagnostice - mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea Diagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilit Important - credina pacientei c este sau nu ns rcinat Din p cate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modific ri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia 3 grade de certitudine n demersul diagnostic: - prezumie - probabilitate - siguran (diagnostic pozitiv) Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii

Sarcina

ANAMNEZ , EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi: simptom - perceput de pacient semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modific rile tegumentare, mamare, contraciile uterine)

De aceea, grup m mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele

Cel mai frecvent motiv de consultaie Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de c tre placent Cteva elemente pot complica diagnosticul: sarcina poate apare la o tn r fat naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii

Amenoreea

Manifest ri digestive Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 612 s pt mni)

se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore poate persista sau apare n alt moment etiologia este neclar Alte modific ri digestive sunt: sialoree modific ri de gust modific ri de apetit pirozis constipa ie

Polakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie)

Tulbur ri urinare

Pe m sur ce sarcina avanseaz , uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminu Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena Modific ri neuropsihice - emotivitate exagerat , irascibilitate Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C Senzaie de balonare abdominal , edemaiere

Manifest ri generale/ neuropsihice

Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba -> linea nigra

Modific ri cutanate

Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm ) i n palme Pete maronii - n locuri diverse Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunz toare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia

Modific ri vasculare M rirea de volum a abdomenului

Modific rile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal n limea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: la 20 SA - la ombilic ntre 20-34 SA - n limea fundului uterin (n cm) = num r SA la termen - 33 cm Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm Albastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul Chadwick DIMENSIUNI

Modific rile de culoare ale mucoasei vaginale Modific ri uterine

2. FORM

6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm) ia contact ulterior cu peretele abdominal spre termen - cu abdomenul superior i ficatul

3. CONSISTEN devine p p stos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o
consisten sc sc zut zut (semnul Hegar)

- in primele s s pt pt mni creterea intereseaz intereseaz diametrul anteroposterior - corpul uterin -> aproape globular - form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)

Contraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin - Frecvena crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii variabile n intensitate percepute la 20 SA (mai devreme de c tre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare

Contractilitate uterin

Percepia mic rilor active fetale (MAF)

PARACLINIC

FARMACOLOGIC
Metroragia

de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.

n funcie de gradul de siguran diagnostic 1. ELEMENTE DE PREZUMIE

- Fenomene digestive

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

Fenomene urinare Manifest Manifest ri generale, fatigabilitate Percepia MAF Amenoree Diagnostic farmacologic Modific rile glerei cervicale Modific ri mamare Modific ri ale mucoasei vaginale Modific ri cutanate

2. SEMNE DE PROBABILITATE
-

Creterea n volum a abdomenului Modific ri uterine Modific ri cervicale Contracii Braxton Hicks Balotare fetal Palpare fetal Detectarea hCG

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

Identificarea activit ii cardiace fetale Percepia MAF (de c c tre examinator) Ecografie Identificare radiologic

B. n funcie de perioada sarcinii

1. TRIMESTRUL I
c) Paraclinic: a) Anamnez : amenoree, tulbur ri digestive, ale st st rii generale / neuropsihice, urinare, mamare b) Examen clinic: modific modific ri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine

-hCG, ecografie

2. TRIMESTRELE II, III

a) Anamneza: amenoree b) Examen clinic: edeme, modific modific ri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare f f t, MAF, BCF c) Paraclinic: ecografie, radiografie

1. AMENOREE - Prepubertate - Menopauz - Lactaie - Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar , anorexie, iatrogen : fenotiazine, rezerpin , metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale - Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie - Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan - Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani - Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal , malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale 2. MODIFIC RI CUTANATE - Contracepie estroprogestativ

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

3. MODIFIC RI MAMARE / CERVICALE - Modific ri luteale, premenstruale - Fenotiazine - Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin , hPL) 4. SEMN CHADWICK - Congestie pelvin pelvin 5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN - Fibromioame - Hematometrie - Adenomioz Adenomioz - Cancer - Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale - Sarcina extrauterin - Glob vezical

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

6. CONTRACII BRAXTON HICKS - Contracii n: - hematometrie - mioame submucoase pedunculate 7. PALPAREA FETAL - Mioame subseroase 8. PERCEPIA MAF - Peristaltism intestinal - Contracia muchilor abdominali 9. BCF - Suflul arterei uterine - Pulsul aortic matern - Sunete rezultnd din mic mic rile fetale - Garguimente intestinale 10. HCG

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

- Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, pl mn, rinichi, sarcoame, melanom malign - Lupus eritematos diseminat - Autoinjectare cu hCG - Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticl ria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente 11. SARCIN IMAGINAR - Numit i sarcin psihic psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin: - prezena simptomatologiei de sarcin - creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid) - anomalii menstruale / amenoree - uneori modific modific ri mamare - impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali)

-hCG) - Tirotoxicoz (n cazul neutiliz rii testelor pentru -hCG)

- LH (n cazul neutiliz rii testelor specifice pentru

PROTOCOL UL DIAGNOSTIC AL SARCINII

 prezentat n capitolul precedent

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII II. GESTITATE, PARITATE

N TRIMESTRUL III

1. GRAD DE GESTAIE - Reprezint num num rul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual ) - Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid gravid - Multigesta = o femeie care a fost deja gravid de rezultatul sarcinii; gravid , indiferent secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare 2. GRAD DE PART PART UTIIE - Reprezint num num rul total de sarcini (inclusiv cea actual ) ajunse cel puin n trimestrul III (dep (dep ind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort) - Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III ajuns - Primipara = o femeie care a avut o sarcin pn n trimestrul III sarcin dus dus cel puin - Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n momentul viabilit (trimestrul III); II P = dou sarcini viabilit ii fetale

- Are importan practic practic - identificarea semnelor l l sate de o sarcin prealabil prealabil a) Nulipara: - abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate - absena vergeturilor vechi i a modific rilor vechi mamare - apoziia labiilor mari - frenulum intact - vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate - col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn pn la b) Multipara: - perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa - prezen vergeturilor alb-sidefii - sni de consisten mai mic dect n prima sarcin sarcin , frecvent cu - la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal vaginal , n - vulv uor ntredeschis - frenulum disp disp rut - himen transformat n carunculi mirtiformi - orificiul extern cervical poate permite vrful degetului zone cicatriciale cervicale

3. DIFERENA NTRE PRIMA I URM URM TOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III

II. GESTITATE, PARITATE

sfritul sarcinii cu uurin vergeturi vechi plus:

nc din primele luni;

III. VRSTA GESTAIONAL

Se face n s s pt pt mni de amenoree (SA) - num num rul s s pt pt mnilor de la nceputul ultimei A. IMPORTAN
menstruaii. interpretarea testelor antenatale aprecierea creterii fetale conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin sarcin prelungit prelungit planificarea operaiei cezariene iterative

B. DETERMINARE

1. ANAMNEZ - data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN) - primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza) - cunoaterea precis precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin , determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV)

III. VRSTA GESTAIONAL

B. DETERMINARE

2. EXAMEN CLINIC - dimensiunile uterine / m m surarea n n limii fundului uterin - vrsta (luni) = n n lime (cm) / 4 + 1 - primele BCF / Doppler (imprecis) 3. ECOGRAFIE - Este cea mai precis precis , n special n cazul utiliz utiliz rii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt: a) n primul trimestru: - diametrul mediu al sacului gestaional - lungimea cranio-caudal b) n trimestrele II, III: - diametrul biparietal - circumferina cranian - circumferina abdominal - lungimea femurului

IV. VIABILITATEA FETAL

A. ELEMENTE DIAGNOSTICE

B. APRECIEREA BUN ST RII FETALE

-

- Mic Mic ri fetale - pacient, examinator, ecografie - Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler,

ecografie

DIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n capitolul corespunz tor

Cantitatea de lichid amniotic MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic ) Profil biofizic Velocimetrie arterial , Doppler ombilical , cerebral

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localiz localiz rii f f tului n uter / pelvis - important important pentru mecanismul travaliului i

A. ORIENTARE Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern :
- longitudinal (vertical ) - mama i f f tul - orientai n acelai ax - transvers - f f tul poziionat la 90 fa fa de coloana matern - oblic - f f tul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers

deciziile medicale corespunz toare Se realizeaz prin palparea abdominal , tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

B. ATITUDINE

- relaia diferitelor p p ri fetale ntre ele - in mod normal f f tul - flexie universal universal - rezultat rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin uterin - util ecografia

C. PREZENTAIE =

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

poriunea voluminoas voluminoas fetal fetal plasat plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. - Poate fi simit simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal - Partea prezentat prezentat determin determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital occipital - flectat flectat - bregmatic - incomplet flectat bregmatic flectat - frontal frontal - parial deflectat deflectat

- facial facial - complet deflectat deflectat

2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri:

- complet complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului incomplet - intermediar intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar inferioar (rar (rar ) 3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers transvers 4. n orient orient rile oblice partea prezentat prezentat este de obicei um um rul sau mna.

1. POZIIA

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

= relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat prezentat ) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: - occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital ) - fruntea - prezentaia bregmatic - nasul - prezentaia frontal - mentonul - prezentaia facial - sacrul - prezentaia pelvian Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt dreapt i stng

2. VARIETATEA DE POZIIE

= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a p p rii prezentate cu partea anterioar , lateral (transvers ) sau posterioar a pelvisului matern Exist Exist , deci, 3 variet variet i pentru fiecare poziie (dreapt i stng stng ) i 8 variet variet i pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar anterioar i una posterioar

3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS - n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n 2 modalit i: - relaia dintre un anumit um r (acromion) drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern - relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal DETERMINAREA poziiei i a variet ii de poziie - examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunz tor travaliului

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

(station) = element esenial de diagnostic, n special n travaliu Manevrele Leopold

E. NIVELUL PREZENTAIEI

F. PROCEDURI DE DETERMINARE

2. AUSCULTAIE Susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de
- prezentaia cefalic cefalic - la jum jum tatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac iliac anterosuperioar anterosuperioar . - prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median median - variet variet ile posterioare - mai lateral - prezentaia facial facial - mai aproape de ureche, de partea opus opus spatelui - prezentaia transvers transvers - paraombilical - prezentaia pelvian pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical

F. PROCEDURI DE DETERMINARE

prezentaie i de gradul de angajare:

3. TUEUL VAGINAL

 Elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, variet variet ii de poziie i gradului de 4. IMAGISTIC Ecografia - acuratee de 100%. Rar - radiografia (o singur singur expunere)

angajare (precum i a scurt scurt rii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice)

intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic B. PELVIMETRIE INTERN Se realizeaz prin tueu vaginal:

VII. STAREA MEMBRANELOR

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

- ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjugata vera) prin sc sc derea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului - concavitatea, suprafaa sacrului; - conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urm urm rite numai pe 2/3 anterioare) - spinele sciatice - strmtoarea inferioar , unghiul subpubian (normal: 60-90)

C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

- Rar utilizat utilizat - n prezentaia pelvian pelvian , la pacienii cu fractur fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilit posibilit ii de natere vaginal vaginal dup dup cezarian cezarian , suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup dup stimulare ocitocic ocitocic ) - o expunere anteroposterioar anteroposterioar i una lateral lateral - m m sur sur torile sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR SUPERIOAR - diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm - diametrul transvers = 11,5-13,5 cm = 20-24 cm 2. STRMTOAREA MIJLOCIE - diametrul antero-posterior = 11-12 cm - diametrul transvers = 10-11 cm = 20-22 cm 3. STRMTOAREA INFERIOAR INFERIOAR - diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm - diametrul transvers = 9,5-10,5 cm = 16-18,5 cm

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE 1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) - mai precis precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat diminuat fetal
- evaluarea atitudinii i poziiei fetale Date importante: - Strmtoarea superioar superioar : - diametru antero-posterior 10 cm - diametru transvers 11,5 cm - Diametru biischiatic 9,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

2. RMN

DEZAVANTAJ COMUN - cost ridicat

Avantaje - lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi) Contraindicat - pacienii cu proteze metalice

E. ECOGRAFIA utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin prognosticul trecerii f tului prin filiera pelvin

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN