Sectia Gastroenterologie

Nume : C Prenume : V Varsta : 54 ani Sex : masculine Religia : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Ocupatia : electrostivuitorist Domiciliul : localitatea Sura Mare judetul Sibiu Conditii de locuit : Locuieste impreuna cu sotia intr-o casa ingrijita, cu 3 camere mari,foarte spatioase, cu dependinte multiple, vie si pomi fructiferi, conditii salubre si obisnuite vietii la tara Elemente fizice : Inaltime : 178 cm66 Greutate : 86 kg Rh : pozitiv Grup sangvin : A II Neaga alergii medicamentoase sau alimentare. Relatiile cu familia, cu sotia, cu cei doi copii si cei doi nepoti ai sai sunt foarte bune,calde si afectuoase.Timpul liber si-l petrece in gospodarie, in livada sau in vie, muncind pamantul sau jucandu-se cu cei doi nepotei ai sai.

Obisnuinte legate de viata :-nu bea cafea -nu fumeaza-alcool nu consuma decat ocazional si atunci numai vin facut din propria-i vie -doarme 7 8 ore pe noapte, fara sedative Cat despre alimentatie se poate spune ca are un apetit bun, mesteca foarte incet,respecta orele de masa care se compun din alimente usoare, sanatoase, de regim, legume,fructe, carne slaba de pasare, lactate, cartofi sub toate formele de preparare, sucuri acidulate sau neacidulate, peste, alimentandu-se singur. Prezinta aspect placut si ingrijit. Nu are probleme cu eliminarile atat urinare cat si cele legate de scaun. Se imbraca si se dezbraca singur, fara ajutor. Isi acorda si este foarte preocupat de ingrijirile igienic. Prezinta o comunicare buna cu echipa medicala. AHC-nesemnificative APP -hepatita virala tip A la varsta de 21 de ani, cu mai bine de 30 de ani in urma -bolile copilariei Hepatita Cronica cu virusul tip B descoperita in anul 2010 Date privind starea de sanatate actuala : Pacientul in varsta de 54 de ani, cunoscut cu hepatita cronica activa de 2 ani, aflat in evidenta sectiei de gastroenterologie Sibiu, sub tratament cu Silimarina 2 cp a 35 mg/zi,2 saptamani/luna si regim alimentar, se interneaza pentru tratament, investigatii si cercetare diagnostic datorita unor manifestari dispeptice si astenie, dupa ce, in urma cu 3 saptamani pierde intr-un accident de masina un nepot din partea surorii sale, de varsta tanara, nepotii fiindu-i foarte dragi, sufera enorm. Se interneaza in regim de urgenta, insotit de familie.

Motivele internarii : - usoara scadere ponderala, apetit diminuat-meteorism, greata, uneori voma-astenie, fatigabilitate Examen clinic general : Examen obiectiv stare generala usor alterata stare de nutritie deficitara facies expresiv trist -tegumente usor deshidratate si uscate-fanere corespunzatoare varstei -tesut conjunctiv adipos, reprezentat conform varstei -sistem ganglionar nu se palpeaza -sistem muscular osteoarticular anatomic integru Aparat respirator - pe torace se observa stelute vasculare, insa are o comformatie normala, fara zgomote respiratorii sau raluri R -22r/minut Aparat cardio-vascular - zgomote cardiace ritmice, artere periferice cu pulsatii normale, egale, perceptibile -TA-160/90 mm Hg, P-88 p/minut, T-36,4 grade Gelsius68 Valorile functiilor vitale conform varstei Aparat digestiv-examenul ecografic abdominal reda : -ficat usor marit in volum, sensibil la palpare ( hepatomegalie ), margine rotunda, splina de dimensiuni normale, nedureroasa la palpare, durere in hipocondrul drept, scaun zilnic cu aspect normal. Aparat urogenital : -rinichi nepalpabili, manevra Giordano ; mictiuni fiziologice, 4 5 in timpul zilei si o iesire noaptea Sistem nervos O.T.S. Sistem endocrin nemodificat EXAMENE CLINICE

PARACLINICE: Se recomanda : VSH, Hg, Ht, TGP, TGO, Tymol, creatinina, colesterol, glicemie,LDH.Ecoabdominal.EKG. Data internarii : 18.06.2012 Diagnostic medical la internare : Hepatita cronica activa. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie -respiratie de tip costalinferior -fara ampliatii simetrice Grad dedependenta:-fara raluri -fara zgomotecardiace-fara zgomote respiratorii Functiile vitale sunt inconformitate cu varsta: -R-22r/minut -P-88p/minut -TA160/90 mm Hg 2.Nevoia de a bea si a manca -mesele regulate -alimentatie conform regimului prescris -hidratare corespunzatoare -reflexul de deglutitie prezent pentru alimente solide -usoara scadere ponderala, aproximativ 2 kg intr-o luna -apetit usor diminuat-stare de greata-meteorism-uneori voma-proces degenerator al ficatului-durere-spitalizare 3. Nevoia de a elimina -eliminare fiziologica normala conform varstei si regimului alimentar, 5 6 eliminari in 24 ore dintre care una noaptea, cu aspect simiros caracteristic, 1scaun pe zi, aspect normal

4.Nevoia de acomunica -amabil-afectuos-foarte deschis la orice discutie cu echipa medicala pe care o cunoaste, fiind pacient mai vechi 5.Nevoia de a dormi si de a se odihni-somn odihnitor -doarme 8 ore in decursul unei zile la trezire se simte plin de viata, puternic si revigorat -astenie-oboseala pana la fatigabilitate-tristete-apatie-anxietate-tristete-stresdurerea psihica prin pricina pierderii nepotului-spitalizare-afectare hepatica 6.Nevoia de a se imbraca si de a sedezbraca -tinuta curata si in conformitate cu cerintele spitalului-efectueaza etapele imbracare-dezbracarecu usurinta, fara a avea nevoie de ajutor 7.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limitele normale T = 36,6 grade Celsiusin limitele normale,afebril-tegumente caldute cu transpiratii maxime 8.Nevoia de a fii curat si ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele -persoana curata, foarte ingrijita-fanere curate-unghiile foarte bine ingrijite -parul implantat la nivelul scalpului, conform varstei-tegument usor uscat, deshidratat, pliu cutanat persistent-stelute vasculare petorace Hidratare insuficienta Proces hepatic degenerative 9. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura -sistem osteo-articular,integru -sistemul muscular reprezentat in raport cu varsta-se deplaseaza fara dificultate pe orice tip de teren 10.Nevoia de a evita pericolele -vulnerabilitate psihica si fizica fata de ceea ce-l inconjoara -durerea-tristete-boala-spitalizare 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori -are o mare credinta in Dumnezeu si o propovaduieste ori de cate ori are posibilitate -la biserica merge insa foarte rar deoarece sotia sa, este destul de bolnava iar aceasta nu-l poate urma la biserica 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Considera ca nu mai are timp, trecand deja spre varsta a treia, sa se realizeze pe plan material 13.Nevoia de a se recreea -neputinta de a practica activitatile care-i fac placere, care il destind, il relaxeaza si care il implinesc personal -afectare hepatica-durereboala-spitalizare 14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea informatii insuficiente despre boala, tratament, afectiunea hepatica, evolutie, complicatii ale acestei boliaccentuarea simptomatologiei-spitalizare Grad de dependenta dependenta temporara, moderata, pacientul are nevoie de ajutor medical calificat pentru a-si satisface nevoile fundamentale afectate si pentru are dobandi starea de sanatate anterioara. STABILIREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTAII PROBLEME ACTUALE : Alimentatie inadecvata in deficit Alterarea tegumentelor Neputinta in a se proteja fizic si psihic Disconfort fizic si psihic Neputinta in a se recreea Cunostinte insuficiente despre boala PROBLEME POTENTIALE : Risc de schimbare diagnostic Risc de izolare si devalorizare Riscul de a-si altera imaginea de sine Risc de complicatii 3. STABILIREA DIAGNOSTICELOR NURSING :

1.Alimentatie inadecvata in deficit determinata de afectarea hepatica degenerative manifestata prin usoara scadere ponderala si diminuare a apetitului, meteorism, greata si uneori voma. 2.Alterarea tegumentelor din cauza afectiunii de baza si a unei insuficiente hidratari manifestata prin stelute vasculare la nivelul toracelui si tegumentelor usor deshidratate. 3.Neputinta de a se proteja si a se recreea datorita bolii, durerii, spitalizarii, tristetii manifestata prin spitalizare si inactivitate. 4.Disconfort fizic si psihic datorita degradarii parenchimului hepatic manifestat prin oboseala, tristete, fatigabilitate, neliniste si apatie. 5.Cunostinte insuficiente despre boala, despre tratament si despre evolutia bolii,complicatii din cauza stabilirii unui nou diagnostic, manifestata prin spitalizare, durere,stres, anxietate. III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 1. STABILIREA OBIECTIVELOR GLOBALE : 1.Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic, sa beneficieze de ajutor specializat indepasirea situatiei. 2.Pacientul sa fie sustinut moral si afectiv de catre familie si apartinatori. 3.Pacientul sa fie suplinit in satisfacerea nevoilor fundamentale afectate. 2. STABILIREA OBIECTIVELOR SPECIFICE : 1.Pacientul sa beneficieze de o alimentatie si o hidratare corespunzatoare din punctde vedere calitativ si cantitativ in TS-3 zile. 2.Pacientul sa prezinte tegumente integre si hidratate pe durata cat acesta este inspital. 3.Pacientul sa prezinte confort fizic si psihic in termen de 4 zile. 4.Pacientul sa aiba protectie fizica si psihica pe perioada spitalizarii.

5.Pacientul sa poata practica activitatile ce-l binedispun in timpul cat acesta stainternat.6.Pacientul sa beneficieze de informatii noi, complete despre boala, pe perioada cat acesta este internat. 3. STABILIREA INTERVENTIILOR ZILNICE : -Masor si notez functiile vitale si vegetative, pregatesc pacientul pentru diverse investigatii, analize, tratamente -Asigur microclimat corespunzator -Facilitez intalnirea cu familia si nepotul -Port discutii incurajatoare, linistitoare despre afectiunea care s-a diagnosticat -Discut incurajator despre afectiunea sa si despre modalitatile de a o tine sub control -Punctez importanta mentinerii regimului alimentar, a repausului fizic si a odihnei pe timpul zilei -Administrez tratamentul dupa spusele medicului, fara a omite doza calea ritmul locul de electie-Urmaresc reactiile pacientului in timpul administrarii medicamentatiei si dupa administrare pentru a sesiza precoce unele modificari aparute si pentru a i le expune medicului imediat -Respect reguli asepsie antisepsie -Insotesc medicul la vizite 1.Alimentatie inadecvata in deficit manifestata prin usoara diminuare a apetitului si scadere ponderala, meteorism, greata si uneori voma Pacientul sa prezinte o alimentare echilibrata calitativ si cantitativ in termen de 3 zile Interventii autonome :-asigur microclimat, salon curat, aerisit, incalzit corespunzator 22 grade Celsius, cu un numar mic de paturi, cu lenjerie curate si dezinfectata explorez gusturile alimentare explicandu-i pacientului importanta respectarii regimului alimentar, lucru pe care-l stia deja, el fiind diagnosticat cu 2 ani in urma

Pacientul prezinta un discomfort abdominal sever, ceea ce il determina sa fie adinamic si apatic. Pe toata perioada spitalizarii, avand un tratament de specialitate, regim alimentar, ajutor medical si buna vointa din urma cu hepatita cronica -insist pentru o hidratare corespunzatoare, sa-si ia cantitatea de lichide necesare din fructe, supe, ceaiuri, sucuri natural -invat pacientul sa adopte o pozitie favorabila unei respiratii eficace, deoarece abdomenul destins de volum nu asigura confortul respirator asez sub capul pacientului 2 perne obisnuind pozitia semisezand -ofer vase colectoare pe care le asez cat mai aproape de pacient in caz de varsaturi -pregatesc pacientul pentru diverse recoltari si investigatii -il sfatuiesc sa evite alimentele sau lichidele fierbinti pentru a nu-I accentua starea de greata si sa foloseasca apa, ceaiuri, sucuri reci administrate in cantitati mici dar baute des cantaresc pacientul zilnic dar in aceleasi conditii -asez comprese fierbinti, dar fara a leza tegumentul, pe abdomen Interventii delegate : Administrez tratamentul in functie de indicatiile medicului : Aspatofort 4 fiole/zi in solutie glucozata Metoclopramid 2fi/I.M.Aminoplasmal 1 fi a500 ml/zi -Silimarina 2 cp/zi -Sicovit B6 2cp/zi partea pacientului, acesta are o evolutie favorabila, astfel ca la externare se poate discuta despre o ameliorare vizibila a starii sale de sanatate si nutritie, recupereaza 1 kg in greutate, abdomenul s-a mai aplatizat si nu mai este dureros la palpare, greata a disparut, iar starea sa psihica cunoaste o inviorare evident Ta-150/80 mm HgR20r/minut P-84p/minut T-36,8 grade Celsius 2.Alterarea tegumentara manifestata prin stelute vasculare pe torace si tegumente usor uscate si deshidratate Pacientul sa prezinte tegumente integre si hidratate pe perioda cat acesta sta internat Interventii delegate : -explic pacientului importanta unei hidratari corespunzatoare, benefica intern pentru tot organismul si extern pentru aspectul si troficitatea tegumentului -punctez importanta solutiilor medicamentoase administrate si faptul ca aceste stelute vasculare de pe torace sunt consecinta afectarii hepatice si ca nu se vor resorbi, dar se pot mentine sub observatie fara a mai evolua, atat ca zona deacoperire cat si ca grad de intindere-sugerez o igiena personala riguroasa, folosirea pijamalelor din bumbac, folosirea unei pudre pentru degetele plantelor

Pe durata spitalizarii, pacientul beneficiaza de un tratament de specialitate tintit spre afectiunea sa, astfel ca la externare tegumentele au un aspect placut, hidratat, cu o coloratie si elasticitate corespunzatoare. Stelutele vasculare existente pe torace nu au disparut avand in vedere ca degradarea hepatica este in plina evolutie. 3.Neputinta de a se proteja fizic si psihic si a se recreea manifestata prin Pacientul sa fie protejat de pericolele externe, sa se poata recreea Interventii autonome : -pregatesc cat mai bine pacientul din punct de vedere psihic si fizic inainte de orice tehnica Pacientul se interneaza cu o stare fizica si psihica nu tocmai favorabile, simptomatologia afectiunii si spitalizare durata cat sta internat tratament, explicandu-I necesitatea acestora pentru recuperarea sa-asigur climat therapeutic corespunzator -imprim optimism si incredere in vindecarea sa momentata si neschimbarea diagnosticului cunoscut -insotesc pacientul in deplasarile sale -asez in apropierea sa orice lucru, obiect care face trebuinta nevoilor sale -explic importanta miscarii,efectuarii activitatilor recreative si gospodaresti care-l implinesc, dar si faptul ca nu trebuie sa se suprasolicite, odihna insuficienta si efortul fiind dusmani de temut ai ficatului de aceea colaborarea cu familia si cu echipa de ingrijire este absolut necesara obtinerii unei reveniri care i-ar putea grabi ameliorarea simptomatologiei. Incurajarea, sustinerea si profesionalismul echipei medicale plus dragostea familiei aceasta asigurandu-i la domiciliu un support moral si climat de siguranta, imprima optimism astfel ca la externare, pacientul prezinta un psihic bun, o pofta de viata vizibila si un tonus pozitiv, imbucurator ce da garantie unei viitoare vindecari. 4.Disconfort fizic si psihic manifestat prin oboseala, astenie, adinamie, tristete, anxietate, fatigabilitate, durere sufleteasca Pacientul sa beneficieze de un confort fizic si psihic in perioada internarii Interventii autonome : -discut cu pacientul despre durerea care l-a adus in spital, alegandu-mi cu atentie cuvintele pentru a nu-i trezi amintiri dureroase -ii explic importanta linistii fizice si psihice pentru ficat si organism benefica in recuperarea sa -sugerez ca la culcare, cat si in timpul zilei sa se gandeasca la lucruri frumoase, care-i fac placere, la lucruri positive care le-a avut de-a lungul vietii -sfatuiesc

pacientul sa nu se deplaseze pe distante mari, pentru a preveni obosealasi la nevoie sa apeleze pentru orice nevoie sau dorinta la ajutor calificat, surmenajul fizic si psihic nu fac altceva decat sa-i prelungeasca timpul de vindecare Pacientul prezinta ostare depresiva, oboseala fizica si o tristete care-l fac sa fie ganditor, retras, raspunzand foarte politicos desi este usor hipoacuzic,tuturor intrebarilor medicului si echipei de ingrijire. Interventii delegate : Administrez seara la culcare o tableta de Ansilan, urmarind la trezire tonusul, chestionandu-l despre cum a dormit si cum se simte. Vitaminele administrate s-au dovedit benefice organismului, redandu-i oarecum puterea si vitalitatea. La externare, pacientul este mai optimist, increzator in ceea ce priveste vindecarea sa, este echilibrat, linistit si cu pofta de viata. 5.Cunostinte insuficiente despre afectiune, evolutie si tratament manifestate prin agravarea simptomatologiei afectiunii cunoscute si spitalizare Pacientul sa beneficieze de informatii noi si cat mai utile despre afectiunea de care sufera, tratamentul acesteia, evolutie si complicatii, informatii dobandite pe perioada internarii Interventii delegate : -i-au legatura cu unul dintre fii pacientului,care l-a vizitat zi de zi, destul de afectat, profitand de aceasta implicare explic, ofer carti despre afectiunea pacientului, brosuri ilustrate care se afla pe masutele asistentelor medicale, in cabinete sau pe holurile sectiei -sugerez sa caute noutati pe internet, sa urmeze instructiunile medicului curant, sa supravegheze indeaproape respectarea tratamentului si a regimului alimentar si asa sigur nu se va schimba Pe parcursul spitalizarii, atat pacientul cat si familia beneficiaza de noi informatii, cunostinte despre ceea ce inseamna hepatita cronica activa, acum se poate tine sub observatie si control, se explica importanta regimului igienico-dietetic, menejarea pacientului in fata vicisitudinilor vietii. La externare, pacientul si familia sustin ca au inteles indicatiile primite si ca le vor respecta pentru ca bolnavul sa beneficieze de o stare de sanatate satisfacatoare. V.EVALUAREA LA EXTERNARE

Data externarii : 22.06.2012, ora 11 Diagnostic la externare : Hepatita cronica activa, stare ameliorate BILANTUL AUTONOMIEI : La externare, pacientul C.V., in varsta de 54 de ani, prezinta : -valoarea functiilor vitale conforme cu varsta, astfel :TA-150/80 mm Hg, P84p/minutR-21r/minut, T-36,4 grade Celsius -facies expresiv, linistit -organism recuperat, odihnit-G 73 kg, se observa o cresterea in greutate -apetit alimentar present -fara greata, varsaturi -meteorismul abdominal diminuat -protejat fizic si psihic, echilibrat, fara accese de tristete, plans, astenie-dinamic, cu o stare de oboseala usor resimtita de organism -doreste sa mearga acasa si sa stea in gradina sa se relaxeze -tegumente curate, integre si hidratate -stelute vasculare prezente pe torace -beneficiaza de noi informatii, care au rolul sa-l fereasca de complicatii, PLAN DE RECUPERARE : La externare pacientul este instiintat asupra respectarii tratamentului cu Silimarina 2tb/zi timp de 2 saptamani pe luna tratament reluat la 2 saptamani -respectarea regimului alimentar a alimentatiei si hidratarii corespunzatoare -evitarea efortului fizic prelungit, a oboselii -prezentarea la medicul specialist in cazul in care starea generala se altereaza -prezentarea la control periodic, prima prezentare fiind peste 3 saptamani, pentru noi recoltari de sange, supravegherea evolutiei post-spitalizare -evitarea traumelor psihice -prezentarea biletului de iesire din spital, medicului de familie ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR 1.Silimarina-Compri-mate-Drajeuri35-70-140mg4 cp a35mg/ziD-2cpS-2cpPer os Hepato- protector in hepatitele cronice, acute virale si toxice Profilactic-in timpul administrarii unor substante potential hepato-toxice

In tratamentul meteorismului, flatulentei, distensiei Reactii adverse rare epigastrologii, diaree, reactii alergice C.I.D. obstructie sau perforatie GI, hipersensibilitate 2.Aspatofort Solutie injectabila de 250 mg2 fiole pe ziP-2fi PerfuzieI.V. in500 ml solutie glucozata60 picaturi pe minut timp de o ora Trofic hepatic, detoxifiant al amoniacului in hepatita acuta si cronica, coma sau precoma hepatica Se poate repeat de 2 4 ori pe zi 3.Glucoza - Solutie perfuzabila 5-10-20-33 sau 40 %inflacoane plastic sau saci PVC1 fl a500 ml.P - 1 fl plus 2 fiole aspa-tofort I.V perfuzie lenta, 60 picaturi pe minut timp de o ora Stari de denutritie, hipoglice-mie, aport carbohidrati, stari de deshidratare, vehicul pentru medicamente, pierdere de electroliti R.A.-cefalee, frisoane, senzatia de caldura, rash, hiper si hipo-glicemie. 4.Sicovit B6 Comprimate 250mg, solutie injectabila 2-5 ml2 cp/zi D-1cp P-1 cp Per os Complex vitaminic B, defecte metabolice, deficit de piridoxina incluzand dieta saraca in vitamina B6 R.A.-parestezii, bufeuri, letargie, supradozarea ataxie, neuropatie senzitiva 5.Metoclopramid -Compri-2 fi/zi D-1 fiI. M. Antiemetic R.A. - sedare