ARTICOLE ORIGINALE

MANAGEMENTUL AGITAIEI PSIHOMOTORII N URGEN LA CLINICA PSIHIATRIE II TG. MURE

Adriana Mihai*, Codrua Rosu**, Raduly Levente***, Aurel Niretean**** Rezumat: Obiectivul studiului este evaluarea managementului agitatiei psihomotorii n serviciul de urgen a Clinicii de Psihiatrie II Tg. Mures. Material i metod : este un studiu observaional pe o durat de 3 luni care a inclus toti pacienii cu agitaie psihomotorie consultai n serviciul de urgen i evaluai din punct de vedere a criteriilor demografice, diagnostic conform ICD-10, caracteristicile psihiatrului, farmacoterapia administrat, utilizarea conteniei sau a internrii nevoluntare. Rezultate: Medicaia utilizat este strns corelat cu disponibilitatea din farmacie i mai puin cu guideline-urile naionale. Psihiatrii care au utilizat metode de consiliere psihoterapeutic au fost mai rar asociai cu metode de contenie sau de internare nevoluntar. Concluzii: Analiza deficienelor i a punctelor forte ale managementului agitaiei psihomotorii n serviciul de urgen poate oferii informaii utile mbuntirii acestei arii de activitate psihiatric. Cuvinte cheie : agitaie psihomotorie, urgen, tratament. Agitaia psihomotorie este principala tulburare de comportament care necesit intervenie psihiatric de urgen. Urgenele psihiatrice sunt evenimente frecvente, astfel de exemplu n Geneva sunt raportate anual peste 6000 de intervenii psihiatrice de urgen/an la o populaie de 430000 de locuitori (1), iar n New York 135 000 de intervenii psihiatrice de urgen/an (2). Dei n ultimii ani, noi i performante tratamente au fost introduse n practica psihiatric, n domeniul agitaiei psihomotorii exist numeroase dezbateri referitoare la modul abordare al acesteia att din punct de vedere farmacologic ct i psihoterapeutic. Managementul eficient al agitaiei psihomotorii poate mbuntii semnificativ calitatea ngrijirii psihiatrice. (3) Managementul agitaiei psihomotorii n serviciile psihiatrice de urgen este o tema de actualitate att n psihiatria romn ct i internaional deoarece pn n prezent nu exist ghiduri europene unanim acceptate, fiecare serviciu de urgen abordnd diverse protocoale locale sau regionale. Abordarea farmacologic a agitaiei psihomotorii determin controverse ntre specialiti datorit etioloAbstract: The objective of this study is to evaluate the management of psychomotor agitation in emergency room in Psychiatric Clinic II, Tg. Mures, Romania. Material and method: is an observational study on three months period included all patients with psychomotor agitation consulted in emergency room of this setting and evaluated concerning the demographic criteria, diagnosis according with ICD-10, characteristics of psychiatrist, pharmacotherapy, counselling, immobilization methods and compulsory admission. Results: The pharmacotherapy is highly correlated with drug availability in the pharmacy, less than with national guidelines. The psychiatrists who often use counselling techniques are less correlated with immobilization methods and compulsory admission. Conclusions: The analysis of weakness and straights of management of psychomotor agitation in emergency offer information useful for improve this important area in psychiatric activity. Key words: psychomotor agitation, emergency, treatment.

giei diferite a acestei manifestri psihopatologice. n prezena unui substrat neurobiologic diferit, tratamentul etio-patogenic este i el diferit. n serviciile de urgen, adesea tratamentul trebuie administrat rapid n ciuda unor informaii insuficiente sau incomplete. Evitarea psihotraumatizrii pacientului agitat i anosognozic este una dintre preocuparile psihiatriilor din serviciile de urgen. O alt tem frecvent dezbtut n literatura de specialitate este preocuparea fa de potenialul clinicianului de a abuza de capacitatea sa de a recomanda imobilizarea fizic sau chimic, izolarea sau internarea nevoluntar. (4) Serviciile psihiatrice de urgen trebuie s in cont att de drepturile pacienilor ct i de standardele de siguran i ngrijire de calitate. Scopul acestui studiu observaional este acela de evaluarea managementului agitaiei psihomotorii n serviciul de urgen a Clinicii de Psihiatrie II Tg. Mure, n vederea idenficrii mijloacelor de mbuntire a calitii ngrijirii de specialitate. Material i metod: Studiul s-a desfurat pe durata a 3 luni, 01.12.2006- 28.02.2007 i a inclus toi

* ef de lucrri, doctor n tiine medicale, medic primar psihiatru, Universitatea de Farmacie i Medicin Trgu Mure, Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139, tel 0265214412, fax 0265 211500, ammihai2002@yahoo.com ** medic rezident, Clinica de Psihiatrie II Trgu Mure, Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139 *** medic specialist psihiatru, Ambulatorul de specialitate a Clinicii Psihiatrie I Tg Mure Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139 **** profesor universitar, doctor n tiine medicale, medic primar psihiatru, Universitatea de Farmacie i Medicin Trgu Mure, Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139

201

Adriana Mihai i colab.: Managementul agitaiei psihomotorii n urgen la Clinica Psihiatrie II Tg. Mure Tabel 1. Scala de evaluare a nivelului de agitaie psihomotorie
Scor 0 1 Nivelul agitaiei Fr agitaie Agitaie moderat Descriere Pacient calm, colaborant Pacient nelinitit, nu poate menine poziia timp ndelungat, simte nevoia de micare, gesticuleaz amplu, i frmnt minile, se joac cu prul Pacient agresiv verbal sau fizic, tendine clastice i grad de pericol ridicat, amenintor, necooperant

Agitaie sever

pacienii care au apelat la serviciul de urgen a Clinicii Psihiatrie II Tg. Mure. Au fost evaluate datele demografice ale pacienilor, diagnosticul conform clasificrii internaionale ICD-10, nivelul agitaiei psihomotorii, durata interveniei medicale de urgen, tipul interveniei: consiliere psihoterapeutic sau tratament farmacologic, necesitatea utilizrii metodelor de imobilizare i a internrii nevoluntare, precum i caracteristicile psihiatrului care a luat decizia terapeutic: experien profesional, sexul i vrsta. Datele au fost prelucrate cu ajutorul programului de statistic medical SPSS i s-au efectuat corelaii ntre parametrii menionai n scopul determinrii factoriilor care influeneaz statistic semnificativ abordarea unei anumite metode terapeutice n urgen. Evaluarea nivelului de agitaie psihomotorie s-a efectuat pe o scar de la 0 la 2, conform caracteristicilor redate n tabelul nr.1. REZULTATE I DISCUII Din totalul de 232 de pacieni care s-au prezentat n serviciul de urgen n perioada menionat 78,87% dintre pacieni (183) au prezentat o stare de agitaie psihomotorie. Aceste date, sunt n concordan cu cele din literatura de specialitate (1) susin nc o dat frecvena crescut a acestui simptom n serviciile de urgen i importana stabilirii unui management corespunztor. 33% dintre pacienii care au apelat la serviciul de urgen au prezentat o stare de agitaie sever conform scalei folosite prezentnd un anumit grad de periculozitate pentru ei nii, pentru aparintori sau pentru personalul medical. (vezi grafic 1.) Acesta este un argument n plus pentru ca intervenia n urgen s se desfoare ct mai rapid cu putin, dup colectarea unor date eseniale i totodat s aib grij s nu traumatizeze pacientul printr-o abordare intempestiv. Corelarea nivelului de agitaie psihomotorie cu sexul pacientului a artat o pondere mai mare a agitaiei la sexul masculin, statistic semnificativ la nivelul sever de agitaie. Repartiia pe sexe i grad de agitaie este reprezentat n graficul nr.2.

21% 33%

fara agitatie agitatie moderata agitatie severa

46%

Grafic 1. Repartiia procentual a pacienilor care au apelat la serviciile psihiatrice de urgen n funcie de gradul de agitaie psihomotorie prezentat

70 60 50

63 59

46

nr.pacien

40 30 20 10 0 28 26 30

fara agitatie

agitatie moderata

agitatie severa

masculin feminin

Grafic 2. Repartiia pe sexe i nivel de agitaie psihomotorie a pacienilor care au apelat la serviciile psihiatrice de urgen Cele mai frecvente afeciuni psihiatrice ntlnite n urgen n pshiatrie sunt tulburrile psihice legate de consumul de alcool - 36,5% din cazuri; urmate de tulburrile nevrotice - 20,63% din cazuri. Dintre factorii declanatori ai agitaiei psihomotorii enumerm: conflictele conjugale sau la locul de munc, fie agravarea unei tulburri psihice preexistente: psihotice, anxioase, de personalitate, etc. Dac tulburrile anxioase determin n majoritatea cazurilor (61,53%) o stare de nelinite i o agitaie moderat, tulburrile psihice legate de consumul de alcool, att intoxicaia acut cu alcool ct i sindromul de sevraj, asociat sau nu cu delirium, dar i tulburrile de

202

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 4, 2007 Tabel 2. Corelaia ntre diferite diagnostice psihiatrice i nivelul de agitaie n urgen
Nivelul agita iei psihomotorii Frecven a afec iunii n urgen 10,71% Diagnostic Tulburri psihice de cauz organic F.01 -F.07 Tulburri psihice legate de consumul de alcool F10 -F18 Schizofrenie F20 -F25 Tulburri afective F31 -F32 Tulburri nevrotice F33 -F45 ntrziere mental F70 -F79 Fr agita ie 18,50% Agita ie moderat 70,37% Agita ie sever 11,11%

36,50% 13,88% 15,87% 20,63% 1,98%

16,27% 11,42% 27,50% 23,07% 40,00%

37,20% 31,42% 37,50% 61,53% 20,00%

46,51% 57,14% 35% 17,30% 40,00%

comportament determinate de modificarea personalitii secundar utilizrii cronice de alcool sunt cauze frecvente de agitaie psihomotorie moderat sau sever, asociate cu comportament heteroagresiv, care necesit intervenia de urgen. Efectund testul chi ptrat am gsit c prezena agitaiei psihomotorie i n special al celei de intensitate sever este semnificativ mai mare la pacieni cu tulburri psihice legate de consumul de alcool, n timp ce tulburrile afective depresive i tulburrile psihice de cauz organic s-au corelat semnificativ negativ cu nivelul agitaiei psihomotorii. Agitaia psihomotorie sever nu este semnificativ mai frecvent la pacienii cu schizofrenie. Tratamentul administrat n urgen a constat din tratament psihoterapeutic de tip consiliere i/sau tratament farmacologic apelnd la unul, dou sau mai multe medicamente psihotrope. Psihiatri au utilizat n 55,33% din cazuri tehnici de consiliere i intervenie psihoterapeutic n criz, iar psihiatrii care au utilizat mai frecvent tehnici de consiliere psihoterapeutic sunt negativ corelai statistic cu utilizarea metodelor de imobilizare i de internare nevoluntar. Medicamentele utilizate n administrare oral au fost clonazepam n 11,93% din cazuri; alprazolam n 3,97%; haloperidol n 3,34%; acid valproic i sruri n 2,27% din cazuri; midazolam sau meprobamat n cte

1,17% din cazuri. n 9,65% din cazuri sau asociat dou sau mai multe medicamente. Cele mai frecvente asociaii au fost clonazepam + haloperidol acid valproic i sruri.

30% 45% un medicament dou medicamente trei sau mai multe medicamente nici unul 10% 15%

Grafic 3. Tratamentul farmacologic al agitaiei psihomotorii a pacienilor care au apelat la serviciile psihiatrice de urgen S-a remarcat n discordan cu alte studii de specialitate (5) utilizarea mai redus a preparatelor per os n favoarea celor administrate parenteral im sau iv. Dintre preparatele folosite pentru administrare im s-au utilizat n 8,52% Haloperidol, 1,17% Olanzapine; 3,49% Chlorpromazine i 22,15% Diazepam, iar n administrare iv 10,22% Diazepam i 8,52% Haloperidol. Studiul de fa a permis evaluarea tratamentului de urgen preferat n funcie de diagnosticul psihiatric (vezi tabel nr.3).

Tabel 3. Corelaia ntre diferite diagnostice psihiatrice i tipul tratamentului agitaiei n urgen

Diagnostic Tulburri psihice de cauz organic F.01-F.07 Tulburri psihice legate de consumul de alcool F10 -F18 Schizofrenie F20 -F25 Tulburri afective F31 -F32 Tulburri nevrotice F33 -F45

Benzodiazepine 4,00% 32,08% 19,05% 11,12% 34,14%

Neuroleptice 22,22% -

Benzodiazepine i neuroleptice 16,00% 20,75% 42,85% 66,66% 7,31%

altele 80,00% 47,17% 38,10% 58,55%

203

Adriana Mihai i colab.: Managementul agitaiei psihomotorii n urgen la Clinica Psihiatrie II Tg. Mure Tratamentul medicamentos este corelat direct cu disponibilitatea din farmacia spitalului. Dei exist ghiduri terapeutice naionale pentru abordarea diferitelor entiti psihiatrice precum Tulburrile afective sau Schizofrenia (6,7) acestea nu pot fi aplicate n regim de urgen nu numai datorit deficitului de disponibilitate dar i deoarece n aceste condiii cuparea agitaiei reprezint primul imperativ, iar abordarea pe termen lung implic alt abordare. Ghidurile de tratament americane (8,9) recomand monoterapia, al doilea preparat fiind utilizat doar n absena rspunsului terapeutic. n cazul pacienilor cu Schizofrenie, ghidurile de tratament recomand un neuroleptic sedativ n doz suficient de preferat administrat per os. (10,11) Se remarc n cazul clinicii noastre preferina pentru asocierea dintre benzodiazepine i neuroleptice n majoritatea cazurilor. O explicaie a acestei preferine este lipsa unui neuroleptic injectabil sedativ olanzapina i deci necesitatea asocierii la haloperidol a unei benzodiazepine. Dintre benzodiazepine cel mai utilizat preparat este diazepamul, deoarece lorazepamul nu este diaponibil sub forma injectabila. Administrarea intravenoas a diazepamului impune pruden datorit riscului de depresie respiratorie. Absorbia intramuscular a acestuia este de asemenea controversat. Conform ghidului american de abordare a agitaiei psihomotorii, medicamentele considerate potrivite pentru utilizarea n urgen sunt lorazepamul 1-3 mg po sau im, haloperidolul 2,5 10 mg po sau im, risperidona 1-3 mg po, olanzapina 5 - 20 mg po sau 5-10 mg im i ziprasidona 10-20 mg im. Chiar dac medicaia administrat n urgen nu este ideal pentru continuarea tratamentului ea poate fi nlocuit cu preparatul potrivit pentru tratamentul pe termen lung. n clinica noastr, utilizarea unui anumit preparat depinde de disponibilitatea acestuia n farmacie, disponibilitate frecvent corelat cu motive economice. Abordarea terapeutic a pacienilor agitai intoxicai cu alcool impune o atenie deosebit nu numai referitor la starea psihic a pacientului dar i la starea somatic a acestuia, precum i la complicaiile care pot aprea la asocierea de psihotrope: scderea pragului convulsivant sau depresia respiratorie. Din acest motiv nu exist o recomandare de prima linie pentru pacienii agitai intoxicai cu alcool, majoritatea experilor americani recomand atunci cnd nu se poate temporiza administrarea unui tratament sedativ, utilizarea benzodiazepinelor cu timp scurt de aciune, n ciuda recomandrilor teoretice de evitare a asocierii benzodiazepinelor cu alcoolul, experii prefer aceast opiune probabil deoarece sunt preocupai de riscul crizelor epileptice i a apariiei sindromului de sevraj. Dac n cazul tulburrilor psihice de cauz organic utilizarea unor medicamente care s amelioreze funcionarea somatic i s diminueze disfuncia cerebral este de neles, utilizarea sedativelor sau neurolepticelor incisive agravnd uneori starea de confuzie. (12)
204

Atunci cnd starea de agitaie psihomotorie a impus, 3,03% cazuri, s-a utilizat i imobilizarea fizic. Conform legislaiei n vigoare n 6 cazuri s-a efectuat procedura de internare nevoluntar. Numrul relativ mic al acestor cazuri art eficiena colectivului nostru n realizarea alianei terapeutice. Implicarea pacientului n procesul decizional al tratamentului este important (13,14) i se ncearc nc de la primul contact cu pacientul stabilirea unei relaii de ncredere i respect reciproc. Probabilitatea internrii voluntare n cazul medicului de sex masculin este de: 14,75%, iar n cazul unui medic de sex feminin: 23,63%, iar pentru internarea nevoluntar aceste valori sunt: 11,86%, respectiv 2,32%. Interpretarea acestor date trebuie s in cont ns de numrul redus de internri nevoluntare, imposibil de interpretat statistic. n concluzie, analiza managementului pacieniilor cu agitaie psihomotorie din serviciul de urgen a Clinicii de Psihiatrie II Tg Mure constitue primul pas dintr-un proiect mai amplu care dorete s compararea aceste date cu cele din alte servicii de urgen din Europa, n scopul mbuntirii serviciilor medicale oferite n aceast arie important a psihiatriei. BIBLIOGRAFIE:
1. Caihol L, Allen M, Moncany A. et al. Psychiatry Violent behavior of patients admitted in emergency following drug suicidal attempt: a specific staff educational crisis intervention General Hospital Pssychiatry 2007; 29: 42-44. 2. Dawes SS, Bloniarz PA, Mumpower JL et al. Supporting Psychiatric Assessments in Emergency Rooms. Albany, NY:Center for Technology in Government; 1995. 3. Damsa C, Ikelheimer D, Adam E. et al. Heisenberg in the ER: observation appears to reduce involuntary intramuscular injections in a psychiatric emergency service. General Hospital Psychiatry 2006; 28: 431-433. 4. Allen MH, Currier GW. Use of restraints and pharmacotherapy in 144 academic psychiatric emergency services. General Hospital Psychiatry 2004; 26:4249. 5. Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61: 2126. 6. Marinescu Gh. Ghid de tratament al schizofreniilor. 2000. 7. Marinescu Gh. Ghid de tratament al tulburrilor afective bipolare. 2000. 8. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Docherty JP, Carpenter D, Ross R. Treatment of behavioral emergencies: a summary of the Expert Consensus Guidelines. J Psychiatr Pract. 2003;9:16-38.. 9. Mellman TA, Miller AL, Weissman EM, et al: Evidencebased pharmacologic treatment for people with severe mental illness: a focus on guidelines and algorithms. Psychiatr Serv 2001; 52: 619625. 10. Damsa C, Adam E, De Gregorio F. et al. Intramuscular olanzapine in patients with borderline personality disorder: an observational study in an emergency room General Hospital Psychiatry, 2007; 29: 51-53. 11. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. The expert consensus guideline series: treatment of schizophrenia 1999. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl 11): 180. 12. Rush AJ, Frances A. Expert consensus guideline series: treatment of psychiatric and behavioral problems in mental retardation. AJMR 2000; 105(3): 159228. 13. Hamann J, Langer B, Winkler V. et al. Shared decision making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 265-273. 14. Lazignac C, Damsa C, Cailhol L, Andreoli A, Pichene C, Moro MR. Facteurs socio-dmographiques et construction de lalliance thrapeutique aux urgences psychiatriques. Annales Mdico Psychologiques 2005; 163: 53-57. ***