1566

PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator

o alt potenial complicaie a biopsiei transbronice este hemoragia pulmonar. Incidena acestei complicaii este mai mic de cteva procente. O procedur relativ nou presupune utilizarea unui ac gol pe dinuntru trecut prin bronhoscop pentru prelevarea de esut adiacent traheei i bronhiilor mari. Acul este trecut prin peretele cii aeriene i materialul celular poate fi aspirat din masa lezional sau din ganglionii limfatici mrii, n general n cutarea de celule maligne. Aceast procedur poate facilita stadializarea cancerului pulmonar, prin identificarea invadrii nodulilor limfatici mediastinali i, n unele cazuri, nlocuiete nevoia unei proceduri mai invazive. CHIRURGIA TORACIC VIDEO-ASISTAT Progresele recente n tehnologia video au permis dezvoltarea toracoscopiei sau chirurgiei toracice video-asistate (CTVA), pentru diagnosticul i tratamentul bolii pleurale, ca i a parenchimului pulmonar. Aceast procedur, fcut sub anestezie general, presupune trecerea unui tub rigid cu o lentil distal printr-un trocar inserat n pleur. O imagine de nalt calitate este vizualizat pe ecranul monitorului, permind operatorului s manipuleze instrumentele ajunse n spaiul pleural prin mici incizii intercostale separate. Cu aceste instrumente, operatorul poate biopsia leziuni ale pleurei sub vizualizare direct, care furnizeaz un avantaj evident fa de biopsia pleural nchis, n plus, aceast procedur este astzi utilizat obinuit pentru a biopsia esut pulmonar periferic sau pentru a ndeprta nodulii periferici, att n scopuri diagnostice, ct si terapeutice. Deoarece aceast procedur este mult mai puin invaziv dect toracotomia tradiional efectuat pentru biopsia pulmonar, ea a fost cu larghee denumit biopsia pulmonar deschis". TORACOTOMIA Dei frecvent nlocuit de CTVA, toracotomia rmne o opiune pentru prelevarea diagnostic de esut pulmonar. Ea furnizeaz cea mai mare cantitate de material i poate fi utilizat pentru a biopsia i/sau exciza leziuni care sunt prea profunde sau prea aproape de structuri vitale pentru a fi ndeprtate prin CTVA. Alegerea ntre CTVA i toracotomie trebuie s fie fcut n funcie de fiecare caz,

si indicaiile relative pentru fiecare sunt nc n dezvoltare la fel cum este i experiena ctigat cu CTVA. MEDIASTINOSCOPIAIMEDIASTINOTOMIA Biopsia tisular este adesea foarte important pentru diagnosticul maselor mediastinale sau nodulilor Umf atici mediastinali mrii. Dei TC este de folos pentru determinarea mrimii nodulilor limf atici mediastinali, ca parte a stadializrii cancerului pulmonar, confirmarea faptului c mrirea nodulilor limfatici este n realitate n legtur cu tumora necesit biopsie i examinare histopatologic. Cele dou proceduri majore utilizate pentru a obine fragmente din masele sau nodulii mediastinali sunt mediastinoscopia (prin abord suprasternal) i mediastinotomia (prin abord parasternal). Ambele proceduri sunt efectuate sub anestezie general, prin chirurgie calificat, n cazul mediastinoscopiei suprasternale, un mediastinoscop rigid este inserat prin furculia suprasternal i trecut n mediastin, de-a lungul unui traseu chiar anterior de trahee. esutul poate fi obinut cu cleti biopsiei trecui prin tub, lund probe din masele sau ganglionii care sunt n poziie paratraheal sau pretraheal. Ganglionii paratraheali stngi i aortopulmonari nu sunt accesibili pe aceast cale i astfel sunt prelevai prin mediastinotomie parastemal (procedura Chamberlain). Aceast abordare implic o incizie dreapt sau stng i disecia direct n jos spre masa sau nodului care necesit biopsie,
BIBLIOGRAFIE
DICHTER JR et al: Approach to the immunocompromised host with ETTINGER NA: Invasive diagnostic approaches to pulmonary infiltrates. Semin Respir Infect 8:168, 1993 HARRIS RJ et al: The diagnostic and

pulmonary symptoms. Hematol Oncol Clin North Am 7:887,1993

therapeutic utility of thoracoscopy. A review. Chest 108:828, 1995 McELVEiN RB: Procedures in the evaluation of chest disease. Clin Chest Med 13:l, 1992 MURRAY JF, NADEL JA: Textbook of Respiratory Medicine, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1994 NAIDICH DP et al: Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2d ed. New York, Raven Press, 1991 WANG K-P, MEHTA AC: Flexible Bronchoscopy, Cambridge, M, Blackwell, 1995 WEINBERGER SE: Principles of Pulmonary Medicine, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1992

SECIUNEA 2

AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR

E. R. McFadden, Jr.

ASTMUL
DEFINIIE Astmul este o afeciune a cilor respiratorii caracterizat printr-o reactivitate crescut a arborelui traheobronic la o multitudine de stimuli. Astmul se manifest din punct de vedere fiziologic printr-o ngustare generalizat a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau ca rspuns la terapie i, din punct de vedere clinic, prin accese de dispnee, tuse i wheezing. Astmul este o boal episodic, exacerbrile acute intercalndu-se cu perioade lipsite de simptome. Tipic, cele mai multe atacuri sunt de scurt durat, durnd minute pn la ore si, din punct de vedere clinic, pacientul pare c-i revine complet dup atac. Totui, poate exista o faz n care pacientul are zilnic un grad de obstrucie a cilor respiratorii. Aceast faz poate fi blnd, cu sau fr adugarea de episoade severe, sau mult mai serioas, cu obstrucie sever ce persist zile sau chiar sptmni, stare denumit status astmaticus. n anumite circumstane, aceste episoade acute se pot termina fatal.

PREVALENT I ETIOLOGIE Astmul este o afeciune foarte frecvent; se estimeaz c 4 pn la 5% din populaia Statelor Unite este afectat. Statistici similare au fost raportate i de alte ri. Astmul bronic apare la toate vrstele, dar predominant la vrstele tinere. Aproape jumtate din cazuri apar pn la vrsta de 10 ani i o alt treime apar pn la vrsta de 40 de ani. La copii exist un raport de 2: l masculin/ feminin, dar raportul pe sexe se egalizeaz pn la vrsta de 30 de ani. Din punct de vedere etiologic, astmul este o boal heterogen. Este util, din raiuni epidemiologice i clinice, s clasificm astmul dup stimulii principali care provoac sau se asociaz cu episoadele acute. Totui, trebuie subliniat c aceast distincie poate fi adesea artificial i c rspunsul la o subcategorie dat poate fi iniiat de obicei de mai mult de un singur tip de stimuli. De asemenea, aplicarea tehnicilor de biologie celular i molecular n patogeneza astmului a nceput s umbreasc acest tip de clasificare. Cu aceast rezerv, se pot descrie dou tipuri de astm: alergic si idiosincrazic. Astmul alergic se asociaz adesea cu un istoric personal i/sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria i eczema, cu reacii cutanate de tip papul eritematoas pozitive