CURS 7 CARIA PRECOCE A COPILARIEI cont.

ETIOLOGIE Etiologie multifactorial: Dieta cariogen i obiceiurile alimentare defectuoase - alimentaia prelungit cu biberonul care conine lichide ndulcite, folosirea suzetei impregnat cu substane ndulcite - laptele, lichidele dulci, siropul cu vitamine sau sucurile de fructe, gem, miere - nu exist diferene de afectare n funcie de coninutul biberonului dei laptele a fost cel mai implicat. Lapte matern sau de vac care este mai cariogen? Lactoza este cariogen dar Ca, P i proteinele ca de ex caseina, protejeaz dintele. - lichidele ndulcite, medicamente cu zahr sucuri de fructe au potenial cariogen i eroziv - alptarea prelungit la sn peste 1 an Microorganismele acidogene (vezi curs 6) Susceptibilitatea gazdei (vezi curs 6) Timpul ct cei 3 factori anteriori interacioneaz pentru a se dezvolta acest tipar carial foarte agresiv ca evoluie Obicei vicios nocturn sau diurn ceea ce determin tipare diferite de afectare dentar. Cel mai frecvent este tiparul nocturn, copiii adorm cu biberonul n gur cnd scade fluxul salivar. PATOGENEZ Vezi curs 6 (colonizarea, proliferarea SM pe suprafaa dintelui, pata alb cretoas i caria cavitar) TABLOUL CLINIC Localizare a cariilor - afectarea dinilor n ordinea erupiei - progresia rapid a cariei pe suprafeele netede, - localizat n special la maxilar (incisivi, M1) - C i M 2 din cauza secvenei de erupie sunt afectai mai rar. - incisivii inferiori n general sunt protejai de buz i limb, saliv i rmn indemni. Distribuia cariilor Distribuia simetric/ asimetric a cariilor depinde de: - pasajul urmat de lichidul ndulcit din biberon - poziia copilului n timpul alimentaiei i a somnului. Clinic - debut: 1,5-1,8 ani sau mai devreme imediat post eruptiv - repede dup erupie, feele vestibulare/proximale a incisivilor superiori la colet i suprafeele ocluzale ale M1 sunt sediul pete albe cretoase (demineralizare) - leziunile se pigmenteaz ulterior n glbui sau brun. - cu timpul leziunile se extind avnd un tipar circumferenial care coboar spre incizal - apar fracturi ale coroanei la mici traume, dinii rmn resturi radiculare - durerea apare destul de trziu odat cu apariia complicaiilor pulpare - afectarea pulpar este precoce (pulpite, gangrene), cu abcese/fistule

- tulburri funcionale: estetice, masticatorii, fonetice, alterri ale erupiei DP cu apariia de malpoziii dentare, interpoziia limbii sau buzei - afectri generale: greutate mic, statur mic, perimetrul capului mai mic (afectarea creterii) DIAGNOSTIC Dg clinic este uor dup parcurgerea tuturor etapelor examenului clinic: inspecie, palpare, percuie, Rx, transiluminare (tabloul clinic este relevant pentru a putea diagnostica caria de biberon) Dg. factorilor etiologici i de risc presupune: - detectarea tiparului alimentar defectuos - detectarea infeciei: testul dentocult SM relev un nr. mare de Sm pe ml saliv (peste 100000-200000 colonii/ ml saliv) - detectarea aciditii (care rezult din metabolismul microorganismelor n prezena substratului metabolizabil) - teste salivare cantitative salivare (sub 1 ml pe min) - teste salivare calitative ale salivei (de compoziie): fosfai, carbonai, fluor DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1) caria rampant - factorilor etiologici obinuii ai cariei + modificri cantitative i calitative ale salivei produse n cadrul unor boli generale + obiceiuri alimentare cariogene +lipsa igienei buco+dentare - carie acut care afecteaz precoce DT - ea apare i la DP - toi dinii sunt afectai de carie inclusiv incisivii inferiori - dinii ajung resturi radiculare n scurt timp sediul unor complicaii pulpare i periapicale - tulburri grave funcionale i de cretere general. 2) caria grefat pe defecte de dezvoltare ale smalului (hipoplazia i hipomineralizarea smalului). Hipoplazia de smal care este o deficien n formarea smalului concretizat clinic prin lips de substan dentar cauzat de depunerea n cantitate mai redus a matricii organice a smalului n timpul odontogenezei). Ea este nsoit frecvent de hipomineralizare (deficit de substane minerale produs tot n timpul odontogenezei). Aceste defecte de structur a smalului produc susceptibilitate la carii. Se trateaz subiectul comparativ caria grefat pe HS/HM versus caria de biberon Caria grefat pe defectele de structur Caria de biberon Prezena defectelor de structur Absena defectelor de structur Defectele se evideniaz odat cu erupia CB debuteaz posteruptiv la 1,5-1,8 ani sau dintelui mai devreme Defectele de structur urmeaz tiparul Debuteaz pe una dintre suprafeele dentare formrii smalului (tipar circular paralel cu (V, proximal), respectnd muchia incizal, muchiile incizale) la nceput i apoi coboar treptat spre incizal; prin fractur apar resturi radiculare Ambele produc defecte estetice, sensibilitate dentar, malocluzie Hipoplazia este de obicei asociat direct cu Asocierea dintre caria de biberon i orice

boli generale ca paralizia cerebral sau defect sistemic nu s-a dovedit naterea prematur. Hipoplazia este ntotdeauna simetric Caria de biberon este simetric sau asimetric Caria grefat pe defecte ale smalului apare Incisivii superiori i M1 pe orice dinte (incisivii temporari i M1 superiori dar i pe C i M2.

TRATAMENT: Generaliti Tratamentul este foarte difcil: - datorit bolii nsi (gravitate) - atitudinea prinilor despre boal (multe abandonuri) - cooperarea cu copilul: Tratament A. Tratament comportamental (vezi LP1) Reprezint modelarea atitudinii pacientului pentru a accepta procedurile stomatologice. Pacienii dup Frankl sunt clasificai n: - pacieni total necooperani F1 - pacieni parial necooperani F2 - pacieni parial cooperani F3+ - pacieni total cooperani F4++. a) tehnici nefarmacologice ca: - de baz: comunicarea: tell-show-do, controlul vocii, comunicarea non verbal, distragerea ateniei, prezena prinilor n cabinet este controversat. Unii medici accept mama la prima vizit pentru copiii mai mici de 4 ani. Ea va fi acceptat dac are o atitudine tonic care s ajute cooperrii copilului. - de necesitate: constrngerea de protecie: imobilizare fizic i mecanic b) tehnici farmacologice ca: - de baz: anestezia local (topic, injecie) i sedarea contient - de necesitate: sedarea profund, anestezia general, hipnoza. B. Tratamentul stomatologic propriu-zis innd cont de natura infecioas i dinamic a cariei dentare tratamentul trebuie s fie n primul rnd profilactic pentru c se adreseaz reducerii factorilor etiologici i apoi curativ restaurator. a. Tratamentul profilactic: PRIMAR, SECUNDAR, TERIAR Primar (prevenirea apariiei primelor semne de carie) Se bazeaz n special pe reducerea factorilor etiologici principali i secundari ai cariei. Corectarea i controlul dietei: - ntreruperea alptatului sau alimentaiei defectuoase la 9 -12 luni. - se ncepe prin diluarea treptat a laptelui cu care este hrnit copilul noaptea (n 2 -3 sp. se decondiioneaz obiceiul alimentar defectuos).

se elimin zaharurile adugate n ceai muli prini dei cunosc necesitatea decondiionrii nu o pun n practic sau au eec n aplicarea decondiionrii nefiind foarte fermi - se evit folosirea de substane cariogenice aplicate pe suzete, - se reduce folosirea dulciurilor ntre mese - la copilul mai mare se recomand gum cu Xylitol (Xylitol este un substitut hipocaloric de zahr cu proprieti anticariogenice). Corectarea i controlul igienei - la nceput, imediat dup erupie, prinii trebuie s curee dinii cu un tifon steril - pn la 2-3 ani l spal pe dini cu peria fr past - cnd copilul capt abilitatea de a scuipa se introduce i pasta de dini - l spal de minimum 2 x/zi (dimineaa i seara) folosind o tehnic simplu de efectuat i de explicat (cteva micri de la gingie spre planul de ocluzie pt fiecare grup de dinii cuprini de periu). - se completeaz cu splarea limbii (2-3 micri dinspre posterior spre anterior) - dinii se spal sistematic pe toate suprafeele ntr-o ordine logic (n ordinea cadranelor) - aa dentar de ctre prini la nceput i dup 6-8 ani singuri ntrirea structurii dentare (F sistemic) Dozele de fluor recomandate (tablete) Vrst <0,3 ppm n ap Natere-6 luni 6 luni-3 ani 0,25 3 ani-6 ani 0,50 6 ani-16 ani 1 mg 0,3-0,6 ppm 0,25 0,50 >0,6ppm -

Controlarea infeciei bacteriene a) controlul cariilor prin tratarea cariilor cavitare prin tehnica Atraumatic Restorative Treatment (restaurare pentru controlul cariilor). - exereza dentinei alterate de realizeaz cu instrumentar manual (excavatorul) - obturaia coronar cu CIS condensabil autopolimerizabil. b) medicaia chemoterapeutic cu: - Fluorizri topice (la copiii mici se folosesc n special lacurile cu NaF 5%) - Cltiri cu gluconat de clorhexidin: clorhexidina soluie 0,12% se folosete doar la copiii cu risc mare la carie i care tiu s scuipe (la copiii de sub 3-4 ani este contraindicat fiind risc de nghiire) clorhexidina este bacteriostatic i bactericid pe SM i candida albicans are un timp de aciune de 7-12 ore de 2 ori/zi timp de 14 zile se aplic la cel puin 30 minute dup folosirea pastei de dini care prin coninutul de sulfat lauril de sodiu neutralizeaz clorhexidina reduce cu 50% caria. Deretentivizarea suprafeelor dentare - sigilarea ar putea avea un rol cariopreventiv i la DT.

dificultile de aplicare n majoritatea situaiilor limiteaz folosirea lor (izolare difcil). Cu timpul majoritatea copiilor pot coopera pentru a li se aplica sigilarea dinii care beneficiaz cel mai mult de sigilare sunt M2 Profilaxie secundar (dup ce au aprut primele semne de carie) diagnosticul precoce al primelor semne de carie (caria incipient) scopul tratamentului este: oprirea evoluie a cariilor incipiente i evitarea apariiei altor carii noi se continu profilaxia primar (controlul dietei, igienei, F, sigilri)

Fluorizare topic: acas sau la cabinet pentru remineralizarea cariilor incipiente. Acas - Paste dini cu 500 ppm F de dou ori pe zi pentru copiii de 3-6 ani i de 1000 ppm pentru cei mai mari de 6 ani. - Soluie NaF zilnic (0,05% F) sau sptmnal (0,2% F) la copiii de peste 6 ani Cltete gura un minut cu soluie fluorurat seara la culcare dup care nu trebuie s bea, s mnnce sau s se clteasc cu ap 30 minute. - Geluri cu NaF 1,1% pe perie doar la copiii cu mare risc (carii cavitare) Cabinet - Soluii de NaF 2%, SnF 8% i acid fluorofosfat 1,23%. - Geluri Aceasta este metoda cea mai folosit de aplicare a topic a fluorului n cabinet. Sunt folosite : gelurile cu Fluor fosfat acidulat 1,23% sau cu fluorur de sodiu 2%. Avantajul folosirii gelurilor este c ele au o aciditate mic i nu afecteaz prea mult restauraiile de compozit pe care pacientul le poate avea. Tehnic lingurile se umplu cu gel i sunt plasate pe cele dou arcade n acelai timp, timp de 4 minute. pacientul trebuie s scuipe excesul de gel pentru a evita nghiirea lui dar nu cltete gura cu ap. lingurile sunt umplute cu cel puin 2,5 ml de gel i este obligatoriu s se plaseze un aspirator pentru ca pacientul s nu nghit saliva amestecat cu gel. - Lacuri cu fluor NaF 5%. Aplicare - se aplic de 3 ori n 10 zile - se reaplic la fiecare 3-6 luni cte 1 aplicaie timp de 1 an. Avantaje : - rmn pe dini o perioad ceva mai lung de timp, permind astfel s se formeze fluorapatita. - se aplic uor - este un preparat care se usuc repede i nefiinf nghiit este sigur pt copilul mic - reducerea cariei cu 18%-70%. Tehnic o cu sau fr izolarea dintelui o curarea dintelui cu bulete cu ap oxigenat, eventual periaj o aplicarea lacului cu pensule, bulete, aplicatoare etc

este recomandat ca s nu bea nimic timp de 30 minute i de asemenea s nu se perieze pe dini timp de 24 ore o pacientul trebuie s noteze (n ore) ct timp a stat lacul pe dinte. Preparate Durafluor i Duraphat.
o

Profilaxia teriar: prevenirea apariiei complicaiilor cariei dentare.

2) TRATAMENTUL CURATIV RESTAURATOR Un plan de tratament restaurator definitiv este fcut n funcie de gradul afectrii dentare, de gravitatea leziunilor, de vrsta pacientului. Se pune n practic tot arsenalul terapeutic cu ocazia tratrii acestui copil Dac pulpa nu este afectat: 1. caria este limitat la 1,2 max 3 perei lips - caviti (Black modificate I-VI sau minim invazive) - tratamentul plgii dentinare potrivit cu profunzimea cavitii - obturaia coronar plastic: copii cooperani: compozit, amalgam, CIS fotopolimerizabil, compomeri copii necooperani: CIS autopolimerizabil care are o tehnic simpl i rapid i eventual amalgam 2. cnd sunt afectai mai muli perei dentari - coroane prefabricate fenestrate, coroane policarbonate sau coroane de acetal. Dac este afectat pulpa: - pulpotomia sau pulpectomia i coroane prefabricate - extracia dac tratamentul pulpar este contraindicat sau a euat - n cazul extraciei precoce (cu peste 1-2 ani nainte de momentul exfolierii fiziologice) a molarilor temporari se recomand plicarea de menintoare de spaiu. 6) Urmrire pe termen lung acas i la cabinet (la 3 luni pentru copiii cu risc mare i la 6 luni pentru copiii cu risc mic).