Curs 12 SCHIZOFRENIA Schizofrenia este considerat o tulburare a neurodezvoltrii, caracterizat printr-o afectare a gndirii, afectivitii i relaiilor sociale.

Apariia ei la copii este rar, dar incidena ei crete dup pubertate. Iniial, schizofrenia cu debut n copilrie a fost considerat ca fiind similar cu celelalte psihoze ale copilului. Mult vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantil era asimilat lor, dei erau citate n literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani. Abia din 1980, ncepnd cu DSM-III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorai criterii ca la adult. Exist destul de puine studii n literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburrile pervazive de dezvoltare . n ultimii ani a devenit uzual terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani i Schizofrenia precoce (SDP) cu debut nainte de 18 ani. Definiie Schizofrenia diagnosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie DSM ca la adult. Este caracterizat prin prezena simptomelor pozitive i negative. Simptomele pozitive constau n: halucinaii, delir sau comportament i gndire bizar i dezorganizat. Simptomele negative constau n srcirea vorbirii, a coninutului gndirii, apatie, abulie i siderarea afectului. Prezenei acestor simptome li se asociaz o deteriorare important a funcionrii sociale. Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantil este necesar ca aceste tulburri s apar dup o perioad de dezvoltare normal sau aparent normal , altfel este vorba despre o Tulburare pervaziv de dezvoltare, care are o evoluie particular spre Schizofrenie. Muli dintre copiii care dezvolt nainte de pubertate simptome pozitive i negative au avut un istoric de alte tulburri de dezvoltare precum tulburri motorii i de coordonare, hipotonie muscular, dificulti n procesarea informaiei, deficit de atenie, labilitate emoional, dificulti de relaionare social . Epidemiologie Exist puine date epidemiologice n literatur, fapt datorat neconsiderrii Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, separat de Autismul infantil. Debutul nainte de 12 ani este foarte rar. Totui, unii autori au raportat cazuri cu vrst mai mic de debut: ntre 3 i 5-7 ani (257). Numrul cazurilor crete cu vrsta, ajungnd la adolesceni la o inciden de 0.1% (cazuri noi) . SDFP apare predominant ta biei, cu un raport ntre sexe de aproximativ 2:1 . Cu ct vrsta crete, cu att acest raport tinde s devin egal cu 1. Studiile efectuate la aduli sugereaz c vrsta de debut la brbai este semnificativ mai mic dect ia femei . SDFP are n general un debut insidios . La adolesceni, exist unele cazuri cu debut acut, iar altele cu debut insidios. Etiologie Mecanismele etiologice ale Schizofreniei, neelucidate nc, sunt, fr ndoial, complexe, cu implicarea a numeroi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali i psihologici. Vom meniona n acest curs numai date despre funcionarea premorbid a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie. Unii autori au pornit de la premiza c schizofrenia poate fi o tulburare neuro-developmental, cu leziuni precoce n SNC, care afecteaz procesele neuronale de maturare . Complicaiile perinatale, alterrile n structura i dimensiunile creierului, alterarea dezvoltrii neurale fetale n cel de-al IIlea trimestru de sarcin se coreleaz cu incidena schizofreniei la adult. Sugarii cu risc genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit neurointegrativ ;astfel, anomaliile prenatale i ntrzierile n dezvoltare pot reprezenta manifestrile neuropatologice ale tulburrii. Unii autori considera ca 54-90% dintre copiii cu SDP i n special cei cu SDFP prezint

modificri ale personalitii premorbide" . Cele mai frecvente manifestri sunt: retracie social, bizarerii de comportament, izolare . Sunt prezente, de asemenea, ntrzierea n dezvoltare de tip cognitiv sau motor,senzorial i social Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, conform DSM IV sunt necesare: - simptome psihotice caracteristice - pe o perioad de cel puin o lun trebuie s fie prezente: halucinaii, stri delirante, vorbire dezorganizat, comportament bizar sau catatonic i / sau simptome negative; - disfuncie social/ocupaional - pe o perioad de timp semnificativ, de la debutul bolii este afectat activitatea colar, cu insuficient capacitate de achiziionare a cunotinelor adecvate vrstei. Relaiile cu ceilali copii pot fi modificate. - durata tulburrii - trebuie s fie prezent pe o perioad de cel puin 6 luni. Aceasta include faza activ, de simptome pozitive i/sau negative i cea rezidual. - excluderea tulburrilor schizo-afective - i de dispoziie este un criteriu important menionat de DSM IV - dar acest diagnostic diferenial este dificil de fcut la copil i adolescent. Primul episod psihotic prezint de multe ori o mixtur de simptomatologie halucinatorie, delirant i exaltare afectiv, care mpiedic formularea corecta a diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru c, n timp, se va putea face diferenierea celor doua tulburri de schizofrenie. - criteriul de excludere a abuzului de substane - sau altor boli medicale - este important la copil i adolescent, fiind deja tiut c n aceast perioad ncep primele experiene de folosire a drogurilor. Unii dintre pacieni sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneori exagerate. Se va analiza posibila legtur cu Tulburrile pervazive de dezvoltare. Chiar dac exist antecedente de comportament autist sau de alt manifestare de tip TPDD, existena delirului i a halucinaiilor pe o perioad de timp mai mare de o lun oblig la formularea diagnosticului de Schizofrenie. Criterii de diagnostic ICD 10: - ecoul gndirii sau furtul gndirii; - idei delirante de control, influen .aciuni sau sentimente specifice , percepie deliranta; - halucinaii auditive fcnd un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutnd ntre ele; - idei delirante persistente, care sunt inadecvate cultural i absolut imposibile; - halucinaii persistente de orice tip care sunt nsoite de idei delirante i care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv; - ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul gndirii, din care rezult incoerena vorbirii, irelevan sau neologisme; - comportament catatonic; - simptome negative, cum ar fi: apatie marcat, srcie a vorbirii, rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale; - o modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului ce se manifest prin lipsa de interes , de finalitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social. Probleme de diagnostic O expresie clinic tipic a Schizofreniei conform criteriilor ICD sau DSM putem ntlni numai la adolescent, foarte rar la copil. Schizofrenia cu debut n copilrie este supus unor influene importante, datorate aceluiai proces de neurodezvoltare,astfel: tipul de debut este insidios, cu durata de cel puin 1 an; funcionarea premorbid este marcat de aspecte particulare: - retracie social (confundat de multe ori cu Autismul), izolare - copiii prefer s stea singuri i s se joace singuri, par deranjai de amestecul celorlali, par c se joac n lumea lor"; - multiple ntrzieri n dezvoltare - n ariile motorii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de relaionare social. Aceti copii par nendemnatici, nu fac sport, sunt inabili, au dificulti de nvare a scrisului i cititului. Preocuprile lor sunt uneori bizare, de tip paranormal". Sunt

ridiculizai de ceilali copii, care nu le neleg comportamentul i preocuprile; Simptomatologia SDFP are cteva particulariti, care fac ca diagnosticul s fie foarte dificil i s necesite mult experien i mari precauii din partea specialistului: - delirul este mai puin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri); - tulburrile de percepie la copii pot avea ca surs: teme imaginative, interpretarea fantastic a experienelor intrapsihice, fenomene confabulatorii i onirice, fenomene disociative, simptome factice; toate acestea pot fi prezente uneori frecvent n peisajul dezvoltrii imaginaiei la copilul normal, ceea ce face dificil diagnosticul . - pot fi prezente i tulburri formale de gndire precum: pierderea asociaiilor i gndirea ilogic; este dificil de fcut diagnostic diferenial cu adevratele tulburri formale de gndire prezente la adultul care a achiziionat deja toate mecanismele fundamentale ale gndirii (generalizarea, abstractizarea, comparaia, concretizarea etc). La copii trebuie s inem seama de mecanismele imaginaiei i a jocului cu fantasme, care apar ca particulariti ale vrstei. - disfunciile cognitive i de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltrii iar copilul poate avea particularitile lui de procesare a informaiei, ceea ce oblig, bineneles, la difereniere de tulburrile specifice schizofreniei. - se consider c 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligen sczut , fapt care ngreuneaz, de asemenea, diagnosticul. - o problem de diagnostic este i aceea de a diferenia fenomenele psihotice de gndurile i percepiile non- psihotice ale copilului, idiosincrazice", datorate unor cauze externe. Un copil bizar" nu este neaprat un viitor schizofrenic; este necesar o evaluare corect a statusului su mintal i a condiiilor de via; apariia clar a halucinaiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie chiar dac nu are persistena necesar i simptomatologie asociat. La debut, rareori simptomatologia Schizofreniei ntrunete i criteriu! timp, conform criteriilor de diagnostic ICD sau DSM. La adolesceni episodul psihotic halucinator delirant", cu sau fr simptomatologie afectiv de tip maniacal sau depresiv, se poate remite n 3-6 sptmni i astfel nu avem i criteriul de 6 luni de boal cerut de DSM. De aceea, se formuleaz un diagnostic provizoriu (de suspiciune), care va fi confirmat sau nu n evoluie. Existena n ICD a entitilor: Episod depresiv cu elemente psihotice sau Episod maniacal cu elemente psihotice ne ajut, de muite ori, n ateptarea diagnosticului definitiv de Tulburare Bipolar sau Schizofrenie, pentru c urmtorul episod poate s apar dup luni sau ani de zile sau poate niciodat. De obicei, n formele care evolueaz spre Schizofrenie, remisiunea nu este de tip A, iar pacientul continu s prezinte nc diferite grade de simptome negative sau pozitive incapsulate". Diagnostic pozitiv Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferenial, care, n patologia infantil are alte conotaii dect ia adultului cu Schizofrenie. Sunt necesare : -date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie, antecedentele personale i mai ales cele heredocolaterale; - istoricul familial de tulburri psihotice; - examen clinic obiectiv; - date de laborator - paraclinice; - evaluarea simptomelor pozitive i/sau negative; -observarea direct a comportamentului copilului i adolescentului; - eventual, aplicarea de interviuri i chestionare de diagnostic. Diagnosticul de Schizofrenie este un diagnostic sever, de aceea trebuie formulat cu mare grij, prefernd diagnostice de ateptare.

Diagnosticul diferenial este diferit n funcie de vrst: La vrste mici, SDFP se va diferenia de: -Autismul infantil; - Tulburarea Asperger, diagnostice dificile, care necesit experien i ntrunirea criteriului timp, pentru a putea spune c nu este o decompensare psihotic a unui copil cu TPDD; la aceti copii nu exist halucinaii i idei delirante .Anamnez foarte complet poate evidenia existena comportamentului bizar nc din primii ani de via, orientnd astfel diagnosticul, pentru c SDFP debuteaz dup 6-8 ani i nu n primele 30 de luni de via, precum TPDD. -ntrzierea Mintal poate prezenta n evoluie momente n care comportamentul s se modifice i s apar agitaie psihomotorie bizar, dar anamnestic se poate afla ce schimbare a aprut n viaa acestui copil i-a modificat starea . - Tulburarea reactiv de ataament poate avea ca simptom ngustarea de contient, copilul prnd pierdut, bizar" n momentul crizei de separare , dar anamnez edific diagnosticul. La adolescent, unde simptomatologia SDP este mai caracteristic, gndirea diagnostic urmeaz cteva etape: O prim etap de diagnostic diferenia! va cuprinde toate tulburrile psihotice cu etiologie: toxic, infecioas, tumoral, traumatic, epileptic, neurodegenerativ i n care pot fi prezente simptome schizofrenia - like dar aspectul organic" i investigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care pot apare simptome din spectrul schizofren cu agitaie psihomotorie si comportament bizar astfel: - Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice sunt dificil de difereniat de debutul Schizofreniei, numai criteriu! timp ajut la diagnostic, pentru c, la adolescen, cele mai multe episoade de debut prezint o mixtur de simptome afective i tulburare formal de gndire. - Tuiburarea hiperkinetic prin agitaia psihomotorie cu crize de manie se poate confunda cu S. dar absena caracterului bizar i lipsa halucinaiilor orienteaz diagnosticul. - Tulburarea de conduit n care pacientul pleac de acas, lipsind zile n ir oblig la diagnostic diferenial, dar coerena pacientului i motivaia lui, ct i absena simptomelor pozitive, ajut ia diagnostic . - Tulburarea disociativ ridic probleme de diagnostic, mai ales n situaia fetelor care pot avea o simptomatologie polimorf, cu iluzii i halucinaii, dar disocierea" psihic nu este cea caracteristic schizofreniei, iar prezena traumelor n antecedente ajut la diagnostic. - Tulburarea de stres post traumatic poate avea la debut agitaie psihomotorie sever, i modificri de comportament bizare, dar anamnez elucideaz diagnosticul. - Manifestrile Tulburrii obsesiv-compulsive, uneori, pot aprea la debutul schizofreniei, iar la preadolescent este destul de dificil de fcut diferena ntre ideea obsesiv, ideea prevalent i, respectiv, ideea delirant sau, manierisme , ritualuri, stereotipii; uneori TOC se poate complica cu apariia halucinaiilor i pseudo-halucinaiilor iar apariia incoerenei i comportamentului bizar anun, astfel, transformarea n S. - Decompensarea psihotic la adolescen a copiilor cu TPD necesit diagnostic diferenial cu S. dar anamnez, care relev debutul bolii n primi 3 ani de viaa, ajut la diagnostic. - Personalitatea dizarmonic de tip schizoid, schizotipal, la adolescen, se poate decompensa, sub influena factorilor de mediu, ducnd la apariia simptomelor din spectrul schizofren, i, astfel, oblig la diagnostic diferenial cu Schizofrenia. Diagnostic diferenial 1. Urmtoarele condiii pot fi greit diagnosticate ca schizofrenie: a. Tulburare bipolar (n special tulburarea maniacal); b. Tulburarea depresiva major cu simptome psihotice; c. Tulburare schizo-afectiva sau alt tulburare psihotic (tulburri delirante, tulburare schizofreniform, psihoza nespecificata n alt parte); d. Psihoze organice (vezi mai jos); e. Tulburri disociative; f. Tulburri factice;

g. Tulburare obsesiv compulsiv; h. Tulburri pervazive de dezvoltare; i. Tulburare dezintegrativ a copilriei. j. Sindrom Asperger. k. Tulburare de personalitate (schizoid, schizotipal, paranoid i/sau borderline). I. Tulburri de dezvoltare a limbajului. 2. Urmtoarele condiii apar adesea comorbide cu schizofrenia: a. Tulburri produse de abuzul de substane; b. ntrzieri n dezvoltare, incluznd retardul mental. 3. Urmtoarele condiii medicale pot mima schizofrenia: a. Delirium; b. Encefalopatii toxice. i. psihoze toxice produse de abuz de substane ii. psihoze toxice date de medicaie, ca stimulante centrale: corticosteroizi sau ageni anticolinergici; iii. alte toxine ca metale grele. c. Condiii neurologice; d. Comiialitate, n special cu focar n lobul temporal; e. Tumori ale SNC; f. Defecte anatomice ale SNC (malformaii); g. Tulburri neurologice degenerative ca boala Wiison sau Coreea Huntington; h. Boli infecioase, ex: encefalite, meningite i/sau sindroame produse de HIV; i. Boli metabolice, ex: endocrinopatii. Tratament Tratamentul Schizofreniei la copii i adolesceni necesit un program multimodal care include: -terapii specifice psihofarmacologice care vizeaz simptomatologia caracteristic, pozitiv i negativ n perioada acut i n faza de remisie; astfel, exist un tratament de atac i unul de ntreinere; - tratament general, care vizeaz att copilul ct i familia acestuia, cu nevoile sociale, psihologice, educaionale. Este vizat i tratamentul tulburrilor comorbide precum abuzul de substane, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice i sociale inevitabile acestei tulburri. Terapiile psihosociale au un rol important n reducerea morbiditii i scderea ratei recderilor; Evoluie i prognostic Consensul clinic afirm c Schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut n adolescen poate avea aceeai proporie de remisie ca i la adult, dei majoritatea pacienilor au diferite grade de deficit . Cazurile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea premorbid a fost deficitar i cnd exist i ntrziere mintal asociat .O observaie empiric a ultimilor ani arat c introducerea noilor antipsihotice a modificat mult aspectul de debut, mbuntind rapid simptomatologia.