Particularitatile clinice ale depresiei varstnicilor

Cunoscuta initial ca melancolie si atribuita bilei negre, depresia este cunoscuta inca din Antichitate, de la Hipocrate. In functie de intensitatea si de durata sa, poate fi un sentiment normal sau patologic. Patologic, depresia reprezinta : - scaderea pana la prabusirea dispozitiei bazale, cu caracter pasager sau durabil, cu actualizarea trairilor neplacute, triste si amenintatoare; (1) - este o traire afectiva negativa puternica, insotita de sentimentul durerii morale, a inutilitatii si devalorizarii; -este termenul folosit pentru a desemna un simptom, un sindrom sau o afectiune psihiatrica sau tulburare. (2) Depresia este definita ca maladia mentala, caracterizata printr-o modificare profunda a starii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii psiho-motorii. (3) Fiind o manifestare a dispozitiei specific umana, necesita o cunoastere si o abordare corecta in relatie directa cu gravitatea de boala cu potential suicidar major. Este nevoie ca depresia sa fie cunoscuta nu numai de medici, de psihologi, de cadrele medicale, ci si de populatia generala unde, de fapt, se manifesta. Desi adesea multe persoane vorbesc frecvent despre depresie, in realitate este minimalizata, nu este diagnosticata ca o afectiune psihiatrica severa, ci mai degraba drept o stare psihica de moment. De multe ori, este confundata cu tristetea, sentiment normal, fara semnificatie patologica, fiind cu caracter pasager, de scurta durata. Rata suicidara ar putea fi scazuta mult daca depresia ar fi recunoscuta, diagnosticata si, mai ales, tratata de medicii psihiatri. La varstnici, depresia se intalne[te intr-o prevalenta crescuta, in special in spitalele de geriatrie, caminele de batrani, cabinetele de consultatie primara. Insa ramane inca o afectiune subdiagnosticata, doar 17% din depresiile varstnicilor ajung sa fie tratate de un psihiatru, singurul specialist ce poate rezolva aceasta boala. (4) Simptomatologia clinica a depresiei varstnicului Depresia varstnicilor are simptome specifice depresiei, similare cu simptomatologia de la orice varsta, dar si alte simptome caracteristice pentru aceasta etapa de viata. Principala simptomatologie a depresiei este cea a sindromului depresiv, manifestat clinic prin trepiedul clasic al : - dispozitiei depresive; - incetinirii proceselor de gandire; - intarzierii psiho-motorii. Alaturi de acestea, se mai gasesc simptomele somatice si neurovegetative. Dispozitia depresiva este simptomul cardinal exprimat clinic prin: - un sentiment de tristete exagerata sau o indiferenta posaca, permanenta sau de lunga durata; - lipsa oricarei placeri sau interes pentru orice activitate, chiar si pentru cele efectuate cu drag pana la aparitia bolii; - pierderea capacitatii de a se bucura anhedonia-, caracteristica pentru depresia severa; - absenta elanului vital, depresia fiind traita ca o tristete vitala, unde pacientul isi pierde aproape toate sentimentele, se simte golit din punct de vedere afectiv, pana la trairea unui sentiment de anestezie psihica dureroasa. (5) Plangerile depresivilor varstnici si exprimarea trairii depresiei este diferita si caracteristica pentru fiecare subiect, fiind declarata adesea ca: nefericire, tristete, regrete, deznadejde, disperare, teama in fata unui viitor negativ in totalitate. Anxietatea, traita ca teama, ingrijorare si nesiguranta fata de viitor, insoteste depresia varstnicilor, ca simptom intr-o proportie crescuta de pana la 80%. (6)

Anxietatea generalizata este corelata cu depresia, mai ales la persoanele foarte in varsta, la care cel mai frecvent apar depresiile mixte. (7) Mai mult decat atat, la varstnici anxietatea poate fi pe primul plan, existand situatii cand aceasta poate masca depresia. In special in consultatiile primare, depresia ramane astfel nediagnosticata. (8) Comorbiditatea dintre depresie si anxietate are semnificatia unui risc suicidar crescut. (6) Gandirea este totdeauna afectata secundar modificarii dispozitiei: - pacientul are o gandire incetinita, devine indecis, nehotarat, ruminativ, asupra acelorasi idei de nefericire cronica; - continutul ideilor este foarte sarac, axat pe necazurile trecute, pe nenorociri petrecute sau asteptate intr-un viitor nesigur si plin de dificultati. Din cauza gandirii negative, depresivul este intr-o asteptare chinuitoare a acestor necazuri viitoare, de care este convins ca vor veni mai devreme sau mai tarziu. - psihopatologic, este convins ca este vinovat pentru toate aceste necazuri ale sale sau ale familiei sale; el autoacuza, se invinovateste permanent, se desconsidera, se considera inutil in totalitate, se percepe ca pe o povara pentru cei din jur. Aceste idei de inutilitate, de vinovatie pentru prezent si, mai ales pentru viitor, se pot structura in deliruri greu de suportat, traite intens si dureros. De aceea, ideea suicidului apare uneori ca singura rezolvare pentru aceasta situatie fara nicio perspectiva. Teama de moarte este prezenta adesea din debutul bolii si se poate agrava pe masura ce depresia se accentueaza. Din punct de vedere motor sau al activitatii, apare o lentoare psiho-motorie agravata treptat pana la inactivitate totala. Clinic apare: - senzatia permanenta de oboseala cronica pana la epuizare, orice activitate este resimtita ca fiind foarte dificila, ca pe o povara imposibil de dus pana la capat; - activitatea cotidiana sociala, profesionala, familiara, activitatea curenta posibila fara eforturi speciale pana acum, se modifica treptat pana la imposibilitatea efectuarii, a disparitiei lor; - treptat este posibila doar activitatea de autoservire: menaj, prepararea mancarii, spalat etc., pentru ca apoi sa dispara si aceasta; - pacientul devine total inactiv, dependent total de cei din jur. La depresivii varstnici, activitatea este afectata intr-o proportie mare, de 97% (9), insa unii varsnici prezinta in loc de adinamie sau impietrirea caracteristica depresiei, o miscare permanenta, dezordonata, fara scop, total neproductiva sau chiar agitatie psiho-motorie importanta. (10) Triada Beck, pe de o parte sistematizeaza depresia foarte bine, iar pe de alta parte, este considerata ca marker de gravitate a acesteia. Conform triadei Beck, un depresiv poate fi caracterizat prin : - opinii negative despre lume; - stima de sine scazuta; - perspective de viitor scazute. (11) Simptomele somatice ale depresiei Depresia se manifesta totdeauna cu simptome somatice variate, care la varstnici adesea pot fi pe primul plan al manifestarilor clinice. Modificarea apetitului este simptomul prezent de la inceput, de la debutul bolii. Frecvent, pofta de mancare scade pana la inapetenta totala, ce determina o scadere rapida in greutate (pana la 5% din greutatea corporala in decurs de o luna). Aceasta scadere in greutate este un marker clinic al severitatii unei depresii. Inapetenta si scaderea in greutate este interpretata foarte des ca simptom al unei afectiuni somatice grave, cel mai des a unui cancer. Este ratiunea pentru care pacientul face numeroase consultatii si analize la numerosi specialisti, foarte rar sau intr-un tarziu, la psihiatru.

De altfel, adesea, atat familia, cat si medicii sunt convinsi de existenta unui cancer pentru care indica numeroase analize, intarziind diagnosticul si cronicizand depresia. Este situatia intalnita frecvent la varstnici, in special la cei cu comorbiditati somatice cronice si numeroase. Exista si cazuri mai rare cu cresterea apetitului, in special la pacientii anxiosi. Modificarea somnului este prezenta totdeauna ca simptomatologie a depresiilor, somnul fiind afectat atat cantitativ, cat si calitativ. Adormirea se face greu sau alteori, desi adormirea este normala dupa cateva ore de somn, apar treziri numeroase cu readormiri dificile. La multi pacienti se intalnesc ambele situatii. Alteori apar treziri matinale la aceeasi ora, cu cateva ore inainte de ora obisnuita. Aceste treziri matinale la ora fixa sunt un marker de gravitate al depresiei. Calitativ, somnul este superficial, populat de vise terifiante sau cosmaruri, ce determina trezirile frecvente. Toate aceste modificari fac ca somnul sa fie neodihnitor si sa contribuie la fatigabilitatea matinala specifica pentru depresivii care parasesc cu mare dificultate patul. Nu de putine ori, desi nu mai dorm deloc, nu mai parasesc patul toata ziua. Simptomatologia somatica apare frecvent la varstnici, fiind adesea pe primul plan al plangerilor acestora. Simptomele somatice, resimtite permanent, domina in totalitate pacientul, de la idee hipocondriaca pana la delir hipocondriac. Secundar, activitatea va fi congruenta cu delirul, pacientul se plange, se investigheaza, schimba multi medici. Cauta permanent sa se convinga si sa convinga pe ceilalti de existenta acestor afectiuni somatice totdeauna grave. Simptomatologia somatica este diversa si variata, respectiv simptome pentru toate aparatele si sistemele: - simptome cardiace: disconfort precardial, tahicardie, ES, dispnee ; - simptome digestive: constipatie, meteorism, epigastralgii nesistematizate, crampe, voma, diaree; - simptome respiratorii: senzatii de sufocare, nod in gat, tahipnee; - simptome neurologice: ameteala,vertij, tulburari vizuale; - simptome neurovegetative: transpiratii, paloare, ameteli. Sindromul algic al pacientilor cu depresie este prezent intr-o prevalenta crescuta de 43%-65%. (12) Somatizarea depresiei este considerata aspect al severitatii si cronicizarii unei depresii. Simptomatologia somatica poate domina tabloul clinic astfel incat depresia varstnicilor se manifesta adesea mai mult somatic decat psihic. Din acest motiv a aparut forma specifica, cea a depresiei mascate. Diagnosticarea depresiei mascate devine mult mai dificila in situatiile de comorbiditate dintre depresie si afectiunile somatice, realitate de necontestat pentru varstnici. Este motivul pentru care adesea depresia mascata, ca si cea anxioasa, ramane subdiagnosticata, se cronicizeaza si mareste costurile ingrijirii. Plangerile subiective de memorie , mai ales ale varstnicilor mai tineri (65 ani) sunt simptome intalnite frecvent in depresii. Din cauza acestor plangeri, adesea depresia este etichetata drept dementa. Afectarea memoriei recente, de lucru, hipoprosexia si concentrarea dificila, fatigabilitatea, lipsa de interes pentru noutati sunt tulburarile cognitive intalnite frecvent ca simptomatologie pentru depresia varstnicului. Memoria veche este, de obicei, putin afectata. Doar amintirile neplacute din trecut sunt reactualizate, retraite intens, chinuitor, pana la aparitia sentimentelor de vinovatie. Psihopatologic, apare modificarea timpului trait, unde prezentul este stopat, viitorul este gol si fara perspective. Doar trecutul este trait intens, insa doar in aspectele sale negative. La varstnici apar unele modificari ale memoriei, datorate fenomenelor imbtranirii cerebrale . Pe de alta parte, posibilitatea aparitiei unei depresii ca prodrom pentru o dementa, este totdeauna de luat in considerare. Diagnosticul diferential cu dementa si, mai ales, urmarirea simptomatologiei, sunt necesare totdeauna la o persoana peste 65 ani. La varstnici, depresia se poate manifesta clinic, adesea atipic prin echivalente depresive. Echivalentele depresive sunt starile de depresii care se manifesta prin alte simptome decat cele ale dispozitiei.

Echivalentele depresive ale varstnicilor sunt: deficientele cognitive, sindroamele dureroase, somatizarea, anxietatea sau iritabilitatea, abuzurile de alcool. Se poate spune ca simptomatologia depresiei varstnicului este variata, afectand pacientul in totalitate. Totdeauna s-a incercat si se incearca inca a se identifica unele particularitati ale simptomatologiei pentru depresia varstnicilor. Folosindu-se tehnicile statistice, s-a incercat identificarea simptomatologiei specifice depresiei varstnicilor din comunitate. Un studiu European a identificat doua grupe de simptome: -suferinte afective caracterizate de depresie, plans, dorinta de moarte; - factori motivationali ce cuprind scaderea interesului, concentrarea dificila si anhedonia. (13) Blazer (1991) a identificat un cluster al simptomelor depresive ale varstnicilor peste 60 ani, caracterizat de: dispozitie scazuta, oboseala psiho-motorie, concentrare dificila, constipatie, perceperea proasta a sanatatii, deficite cognitive, asociere cu boli fizice (comorbiditatile). Intr-o lucrare efctuata in I.N.G.G. in 2004, simptomatologia cea mai frecventa pentru cei 150 depresivi cu varste intre 65 si 79 de ani a fost: anhedonia (50%), functionalitatea scazuta (49%), capacitatea de concentrare afectata (49%), scaderea energiei (49%), afectarea somnului (46%), tulburarile psihomotorii (43%), somatizarea (35%), reducerea autostimei (26%). Ideile de suicid au fost prezente intr-o proportie scazuta (3%), la fel si ideile de vinovatie (12%). ( M.Covic-2004) Concluzionand particularitatile simptomatologiei clinice ale depresiei varstnicilor , indiferent daca este o depresie cu debut anterior ce se continua acum sau este o depresie cu debut la aceasta etapa de viata, sunt : - este o depresie profunda, declarata des ca : - o mare oboseala ; - o suferinta somatica; - o suferinta psihica mare, resimtita ca durere morala . - este imposibil de controlat volitional; - este insotita de reducerea stimei fata de sine si cu aparitia ideilor de devalorizare, neputinta, inutilitate; - se insoteste de scaderea sau disparitia sentimentului de bucurie -anhedonia si a lipsei interesului si a placerii pentru toate activitatile curente (sociale, familiare, personale), propria ingrijire, cu consecinta majora, cea a izolarii si insingurarii; - se manifesta cu scaderea energiei generale, pana la aparitia epuizarii si a scaderii energiei vitale; - se asociaza frecvent cu anxietatea, prezenta aproape in proportii egale cu depresia, o anxietate cronica, de fond, adesea dominand tabloul clinic si cu o somatizare accentuata sau plangeri disproportionate, o hipocondrie excesiva; - se manifesta pe terenul modificat de varsta, unde fenomenele specifice imbatranirii cerebrale si vasculare determina aparitia tulburarilor cognitive frecvente ce fac ca depresia virstnicilor sa fie numita adesea pseudodementa; -are o evolutie cronica, cu numeroase recurente si agravari. Bibliografie 1-Dictionar Enciclopedic de Psihiatrie -(1787)- sub redactia Constantin Gorgos , Ed. Medicala Bucuresti vol I; pag.732-741 2-Henri Ey, P.Bernard, CH.Brisset-(1989)-Manuel de Psychiatrie-sixieme adition, cap. III- pag.167-180.Ed. Masson 3-Kaplan & Sadoc (2001)-Manual de buzunar de Psihitrie Clinica.Tulburarile dispozitiei . Ed Medicala.pag 175-202 4 -Cole MG, Yaffe MJ. (1996)-Pathway to psychiatric care of the elderly with depression . International Journal of Geriatric Psychiatry 11:157-161. 5- Shneider P.B.-( 1971)-Psychology medicale. Ed. Payot Paris 6-Mihai Dumitru Gheorghe-(2007)-Depresia Orientari clinico-terapeuticecap.3 pag 33-4877- Forsell Y.Windbland E.-(1998 )- Feeling of anxiety and associated variables in a very elderly population . International Journal of Geriatric Psychiatry 13: 112-16

8-Kirby M,Denihan A, Bruce I, Radic A, Coakley D, Lawlor BA, -(1999 b)- Influence of symptoms of anxiety on tratament of depression in later life in primary care: questionnaire survey. Britissh Medical Journal 318:579-80 9-David Baldwin and Robert MA Hirschfeld (2005)-Depression-Health Press Oxford-cap1, pag. 7-22 10-Winokur G.,Behan D., and Schlesser M., -(1980 )-Clinical and biological aspects of depression in the elderly. In Psychopathology in the aged.(ed.J.O. Cole and J.E.Barrett) Raven Press, New York, 11- Beck , A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K.,-(1996) Manual for the Beck Depression Inventory-II . San Antonio , TX : Psychologcal Corporation 12-Institute for Clinical Systems Improvement. Major Depression in Adults in Primare Care,(2006) 13- Robert C Baldwin, Edmond Chiu, Cornelius Catona, Nori Graham- 2002 -Guidelines on Depression in Older People, Practising the Evidence in Prevalence of depressive disorder in late life -(2002)-chap. 4; 25-28 14 -Marcela Covic, Teodor Covic-(2004) Particularitati clinice ale depresiei varstnicului -la A 31-a Conferinta Nationala de Geriatrie si Gerontologie Senescenta si patologie asociata -21-23 oct. 2004 Buc.-Otopeni Autor : Dr. Marcela Covic medic primar psihiatru, medic primar geriatru Institutul de Geriatrie si Gerontologie Ana Aslan