BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

Dr.iur. Dr.iur. Dr.iur. Dr.iur. Lic.iur. Lic.iur. Lic.iur. Dr.iur. Dr.iur.

Reea SRL Piaa Republicii, nr. 41 Trgu Mure, 540110 Romnia

Lic.iur. Dr.iur.

Mlaw
Dr.iur. Lic. iur. Lic. iur.

Mlaw
Lic. iur. Lic. iur. Lic. iur. Lic. iur. Lic. iur.

Thomas Rinderknecht Beat Badertscher, LL.M. Markus D6rig Alien Fuchs Lorenzo Marazzotta Philipp Schaller, LL.M. Alexandra B6sch Jeannette Wibmer, LL.M. Mischa Morgenbesser Evelyn Hofstetter Annekathrin Meier * lsabelle Steiger Martin Kessler Marc Gerber Alexander Cica Christian Rebell Piroska Poltera Cecile Badertscher Mirjam Kummer Manuel Terrier, LL.M. Silvio Grunder

Zurich, 30 Octombrie 2012

40638
Dr.iur.

Konsulenten

Stefan Knecht, LL.M.

Lic.oec. Heinz Groth, HSG Dipl. Steuerexperte Lic.iur.

Jurg Burger, LL.M.

Eingetragen im Anwaltsregister des Kantons Zurieh bzw. Zug

* Notarin

Kanton Zug

Raport privind Asigurarea obligatorie de sntate elveian

pentru

Reea SRL

BADERTSCHER Rechtsanwlte AG
Muhlebachstrasse 32 Postfach 769 8024 Zrich T +41 44 266 20 66 F +41 44 266 20 70 Grafenauweg 6 Postfach 4239 6304 Zug T +41 41 726 60 60 F +41 41 726 60 66 info@b-legal.ch b-legal.ch

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

GLOSAR.. 4
I DOMENIUL DE APLICARE AL ANGAJAMENTULUI . 5

II
III

INTRODUCERE... 5
RAPORT PRIVIND ASIGURAREA DE SNTATE OBLIGATORIE N ELVEI A.. 6
A. Asigurarea obligatorie 6

B.

Organizarea Societilor de Asigurri de Sntate . 7 1. 2. Cerine .. 7 Supravegherea... 7

C.

Prestaii 7

1. 2.

Domeniul de aplicare al prestaiilor . 7 Cerine privind prestaiile i ntinderea acoperirii costurilor n baza AOS .. 8 Divizarea Asigurrii de Sntate Obligatorii i a Asigurrii complementare voluntare .. 8

3.

D.

Furnizorii de servicii.... 9

1. 2. 3.
E.

Furnizorii de servicii autorizai.. 9 Alegerea Furnizorului de servicii.. 9 Rambursarea costurilor.. 10

Tarife.. 10

1. 2. 3.
F.

Evaluarea tarifelor... 10 Protecie tarifar .. 11 Aprobarea Acordurilor Tarifare 11

Finanare/Prime . 11

1.

Sistemul de plat pe parcurs (Pay-as-you-go) 11

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

2. 4. 5. 6. G. 1. 2. 3. 4. 5.

Calcularea primelor. 12 ngrijirea gestionat.. 12 Reduceri de prime 13 Msuri de Ajustare a Riscului. 13 Msurile de control al costurilor.. 13 Bugetarea global... 13 Spitale. 13 Eficacitatea costurilor... 14 Medicii de ncredere 14 Discounturi... 14

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

GLOSAR

Urmtorii termeni, traduceri ale termenilor i abrevieri sunt folosite n raport. cf. CHF AOS Cst. de ex. etc. DFAI ff. FINMA OFSP
i.e.

confer, compar Franci elveieni Asigurarea obligatorie de sntate Constituia Federal a Confederaiei Elveiene de exemplu et cetera Departamentul Federal de Afaceri Interne urmtoarele pagini Autoritatea Federal de Supraveghere a Pieelor Financiare Oficiul Federal de Sntate Public
id est

LAMal LSPr OAMal OCoR OPAS p.a. ACV

Legea Federal privind Asigurarea de Sntate Legea Federal de Supraveghere a Preurilor Ordonana privind Asigurarea de Sntate Ordonana privind Msurile de Ajustare a Riscului n Asigurarea de Sntate Ordonana privind Prestaiile n Asigurarea de ngrijiri medicale per annum Asigurarea complementar voluntar

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

DOMENIUL DE APLICARE AL ANGAJAMENTULUI

Raportul furnizeaz o scurt, dar precis imagine de ansamblu asupra asigurrii de sntate obligatorii din Elveia, principiile fundamentale ale acesteia i pilonii fundamentali dup cum se menioneaz n Legea federal elveian privind Asigurarea de sntate i Ordonanele acesteia. Raportul este strict limitat la asigurarea obligatorie de sntate; n special, interaciunea cu alte asigurri sociale nu face obiectul raportului.

II

INTRODUCERE
Conform Art. 117 alin. 1 al Constituiei Federale a Confederaiei Elveiene, Confederaia legifereaz privind asigurarea de sntate i de accident. Implementarea asigurrii sociale de sntate este aadar responsabilitatea Confederaiei. Asigurarea social de sntate este guvernat de Legea Federal privind Asigurarea de Sntate din 18 Martie 1994 ("LAMal"). Aceasta include asigurarea obligatorie de sntate ("AOS"), care este explicat mai detaliat n continuare, i asigurarea voluntar de boal cu plata de indemnizaii zilnice (Art.1 a, alin. 1 LAMal). Asigurarea social de sntate acoper riscurile de mbolnvire, maternitate, precum i de accident (Art. 1a, alin. 2 LAMal). Introducerea LAMal la 1 Ianuarie 1996 avea ca scop acordarea accesului la o ngrijire medical de nalt calitate pentru ntreaga populaie n virtutea unei asigurri obligatorii (obiectivul furnizare). Alte scopuri erau susinerea financiar a persoanelor n condiii financiare nefavorabile n ce privete plata primelor (obiectivul solidaritate) i s cuprind creterea costurilor legate de sntate i de asigurarea de sntate (obiectivul meninere a costurilor). AOS este obligatorie pentru toi cei care au rezidena n Elveia i acoper nevoile de baz de ngrijire medical aa cum sunt definite de LAMal i ordonanele sale (pachetul de baz). Orice depete serviciile oferite n baza AOS este acoperit de asigurrile complementare voluntare (ACV), pe care societile de asigurare le pot furniza n mod liber, i de ntinderea acoperirii acestora pe care titularul poliei o poate alege liber. Sistemul de sntate elveian este finanat prin plata de prime, pli din buzunarul propriu al ceteanului i n mod special prin finanare de stat (ncasri fiscale). Sistemul elveian de ngrijiri medicale este foarte descentralizat. Programele de asis ten ) (26 de cantoane1), la fel primele sunt medical sunt implementate la nivel cantonal determinate la acest nivel. De asemenea, cantoanele i municipalitile sunt responsabile de asigurarea infrastructurii i a serviciilor de ngrijire a sntii (spitale, stabilimente medico-sociale, etc.). Cele trei nivele diferite de guvernare mprtesc nu doar competenele, ci i finanarea imputabile statului. Cantoanele suport cam 2/3,

cantoanele sunt statele membre ale statului federal Elveia.

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

municipalitile cam 1/3 din cheltuielile de ngrijire medical. Confederaia contribuie cu circa 1% din costuri. Societile private de asigurare (asiguratorii de sntate) nu pot face profit n urma furnizrii AOS. Asiguratul poate alege n mod liber un furnizor de asigurare n interiorul cantonului de reedin i poate, respectnd perioada legal de notificare, s schimbe societatea de asigurare o dat pe an, n toamn. Statistic costurile legate de sntate sunt finanate pn la 1/4 prin ncasri fiscale, pn la puin peste 1/4 prin prime ale AOS, pn la mai puin de 10% prin alte pli de asigurare legale i pn la puin peste 40% prin pli din buzunarul propriu al cetenilor. Statul acord reduceri de prime n cazul n care venitul i situaia activelor este insuficient n temeiul declaraiei de impozit. Circa 1/3 din populaia Elveiei este ndreptit la reduceri de prime. Astfel, elveienii trebuie s suporte o parte considerabil a costurilor acestora legate de sntate sub forma unei franize deductibile anuale i a unei cote -pri de participare la servicii. Legea nu stipuleaz nici c angajatorii trebuie s plteasc primele, nici c acetia trebuie s ncheie o asigurare pentru angajaii lor. Urmrind scopul acestui raport, AOS va fi descris mai amnunit n continuare.

III

RAPORT PRIVIND ASIGURAREA OBLIGATORIE DE SNTATE ELVEIAN

A.

Asigurarea obligatorie
Legea prevede o asigurare individual, nu una colectiv/ de familie. Toat lumea trebuie s ncheie AOS n termen de trei luni de la stabilirea reedinei n Elveia (Art. 3, alin. 1 LAMal). Legea stipuleaz doar o obligaie de a se asigura, nu i o asigurare n mod automat. Controlnd dac asigurarea a fost ncheiat i atribuind forat persoanele care nu au ncheiat asigurarea cu o societate de asigurri n termenul dat (Articolul 6 LAMal), prevenind rezilierea unei relaii de asigurare nainte de contractarea la o alt societate de asigurare (Articolul 7, alin. 5 LAMal) i penaliznd omisiunile de ncheiere a asigurrii (Articolul 5, alin. 2 LAMal), teoretic este asigurat ntreaga populaie a Elveiei. Asiguratul poate s aleag n mod liber un furnizor de asigurare (Articolul 4, alin. 1 LAMal) i poate, respectnd perioada legal de notificare, s schimbe societatea de asigurare o dat pe an, la sfritul unui an calendaristic (Articolul 7, alin. 1 LAMal). Societile de asigurare care ofer AOS au obligaia de a ncheia contracte cu persoanele care caut s se asigure. Aplicarea pentru o poli de asigurare nu poate fi refuzat niciunei persoane, indiferent de rata nivelului de risc a individului (Articolul 4, alin. 2 LAMal). n interiorul unui canton societile de asigurare concureaz ntre ele pe baza

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

nivelului primei, ns nu i pe baza nivelului de prestaii, gama de prestaii fiind determinat de lege sau de AOS.

B. 1.

Organizarea Societilor de Asigurri de Sntate Cerine

Doar acei furnizori de asigurare care ndeplinesc cerinele legii asigurrii de sntate pot furniza asigurare obligatorie de sntate. Principala cerin fiind c, fr a ine cont de statutul lor legal, nu trebuie realizat nici un fel de profit (Articolul 12, alin. 1 i 13, alin. 2a LAMal). n plus, costurile administrative trebuie s fie justificate din punct de vedere economic (Articolul 22, alin. 1 LAMal) i societile de asigurare sunt obligate s respecte principiul transparenei (Articolul 21 i 21a LAMal). Societile de asigurare trebuie s asigure n mod continuu ca finanarea asigurrii sociale de sntate s f ie autonom (Articolul 60, alin. 2 LAMal). Societile de asigurare de sntate trebuie s fie aprobate de ctre Departamentul Federal de Afaceri Interne ("DFAI") (Articolul 13, alin. 1 LAMal).

2.

Supravegherea
Consiliul Federal supravegheaz implementarea asigurrii de sntate i decreteaz prevederile corespunztoare (Articolul 21, alin. 1 LAMal), iar Oficiul Federal de Sntate Public ("OFSP") este responsabil pentru ca societile de asigurare s respecte dispoziiile de implementare. Tarifele primelor societilor de asigurare de sntate sunt controlate i aprobate de ctre OFSP (Articolul 7, alin. 2 LAMal).

c.
1.

Prestaii Domeniul de aplicare al prestaiilor

AOS acoper pachetul de baz al serviciilor de ngrijire medical aa cum este definit de LAMal i ordonanele sale. Prestaiile sunt furnizate n urmtoarele situaii: Boal: Aceasta acoper afeciuni ale sntii fizice sau mentale ce nu sunt cauzate de un accident i care necesit examinare sau tratament medical, sau fac persoana inapt de munc. Maternitate: Aceasta include examinri pe durata sarcinii, naterii i perioada de recuperare ulterioar pentru mam, dac mama sau nou-nscutul trebuie s stea n spital. Accidente: (dac costurile nu sunt suportate de ctre o form de asigurare n caz de accident)

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

1.1

Prestaiile de boal, accident i maternitate n baza AOS Articolul 25 LAMal stipuleaz c AOS acoper serviciile legate de diagnosticarea i tratamentul unei boli i a urmrilor acesteia. Aceste servicii includ, printre altele, diagnosticarea i tratamentul efectuate n cadrul ngrijirilor acordate n ambulatoriu sau pe durata internrii, precum i ntr-un stabiliment medico-social, i serviciile de ngrijire acordate n spital, dac aceste servicii sunt furnizate de medici, chiropracticieni i alte persoane care le efectueaz n baza prescripiei medicilor sau chiropracticienilor. n caz de accident sau maternitate, serviciile corespund prestaiilor de boal mai sus prezentate, completate de anumite prestaii de maternitate (Articolul 28 i 29 LAMal).

1.2

Tratamentul stomatologic Tratamentul stomatologic este acoperit de AOS n caz de boli foarte grave (Articolul 31 LAMal). n consecin, serviciile stomatologice sunt de regul finanate n mod privat, fie de ctre pacient sau prin ACV.

2.
2.1.

Cerine privind prestaiile i ntinderea acoperirii costurilor n baza AOS

Cerine Prestaiile care cad sub incidena domeniului de aplicare a AOS trebuie s fie eficace din punct de vedere clinic, corespunztoare i economice (Articolul 32 LAMal). Aceste trei criterii sunt cumulative. Eficacitatea clinic trebuie s fie documentat tiinific. Acele cerine sunt revizuite periodic.

2.2

Serviciile n strintate n general se aplic principiul teritorialitii: Serviciile sunt rambursate de ctre CHI doar cnd sunt furnizate n Elveia. Exist excepii de la principiul teritorialitii n caz de urgen i n cazul serviciilor care nu pot fi oferite n Elveia (Articolul 34, alin. 2 LAMal i Articolul 36 OAMal).

3.

Divizarea n Asigurare de Sntate Obligatorie i Asigurare Complementar Voluntar

3.1

Divizarea Prestaiilor: prestaii standard i non-standard Lista de prestaii standard n temeiul AOS este n mod exhaustiv prevzut de Articolul 25 ff. LAMal. Societile de asigurare sunt obligate s acopere aceste prestaii standard, dar nu pot acoperi prestaiile non-standard n baza AOS (Articolul 34 LAMal, alin. 1). Cnd sunt prestate serviciile aa cum sunt stipulate la Articolul 25 ff. LAMal, acest lucru trebuie s se fac ntotdeauna pe cheltuiala AOS, fr a ine cont de existena unei ACV.

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

Toate serviciile care nu sunt incluse n AOS pot face obiectul ACV. 3.2 Asigurarea Complementar Voluntar n timp ce ngrijirea medical de baz este acoperit de AOS, acoperirea suplimentar poate fi ncheiat prin asigurri suplimentare voluntare. Spre deosebire de domeniul de aplicare al AOS, societile de asigurare care ofer asigurri suplimentare: nu fac obiectul obligaiei de a ncheia un contract, pot respinge ofertele de asigurare, pot rezerva sau exclude anumite prestaii, pot stipula un drept de reziliere i calculeaz primele n conformitate cu o evaluare real a riscului.

Cele mai comune polie de ACV sunt urmtoarele: alegerea liber a medicului la nivel naional, acoperirea pentru o cazare superioar pe durata internrii, medicina complementar, ngrijirea dentar i medicamentele care nu sunt menionate n mod specific pe listele de medicamente i produse farmaceutice.

D. 1.

Furnizorii de servicii Furnizorii de servicii autorizai

Furnizorii de servicii autorizai s lucreze pe cheltuiala AOS sunt medicii, farmacitii, chiropracticienii, moaele, persoanele care lucreaz n baza unei prescripii a unui medic i organizaiile care angajeaz astfel de persoane, laboratoarele, dispensarele specifice, spitalele, casele de nateri, stabilimentele medico -sociale, bile terapeutice, firmele i instituiile de transport i de recuperare unde doctorii ofer ngrijire n ambulatoriu a pacientului. LAMal stabilete n Articolul 36 ff. care sunt cerinele ce trebuie ndeplinite de ctre furnizorii de servicii pentru a fi autorizai s desfoare servicii n baza AOS.

2.
2.1

Alegerea Furnizorului de Servicii

Alegerea liber a furnizorului de servicii n ceea ce privete tratamentul n ambulatoriu, asiguratul este liber s aleag dintre furnizorii de servicii autorizai care sunt calificai pentru tratarea bolii sale. Cu toate acestea, compania de asigurri suport cheltuielile doar pn la tariful care se aplic la locul de reedin sau locul de munc al asiguratului sau n imediata sa vecintate (Articolul 41, alin.1 LAMal). n ce privete tratarea pacienilor internai, asiguratul este liber s aleag dintre spitalele care sunt pe lista cantonului su de reedin sau dintre cele care sunt pe lista spitalelor unui alt canton. Totui, societatea de asigurare i cantonul de reedin contribuie la cheltuielile prevzute la Articolul 49a LAMal doar pn la tariful pentru un tratament specific aplicabil unui spital listat din cantonul de reedin.

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

Societile de asigurri pot ncheia acorduri cu spitalele nelistate care ndeplinesc celelalte cerine de admitere n ceea ce privete tarifele serviciilor n temeiul CHI. Cu toate acestea, aceste costuri nu pot fi mai mari dect tarifele pentru ederea n spitalele listate. 2.2 Obligaia de admitere n cadrul mandatului i capacitii lor de lucru, spitalele listate sunt obligate s primeasc persoanele asigurate care au reedina n cantonul spitalului listat (Articolul 41a, alin. 1 LAMal).

3.

Rambursarea costurilor
Cu excepia cazului n care s -a convenit altfel ntre furnizorul de servicii i societatea de asigurri, pacientul trebuie s plteasc facturile, iar suma i este ulterior rambursat de ctre societatea de asigurare, mai puin participaia la costuri (sistemul ter garant, Articolul 42, alin. 1 LAMal). Cu toate acestea, n ceea ce privete tratamentul pacienilor internai, compania de asigurri trebuie s plteasc facturile direct (sistemul ter pltitor, Articolul 42, alin. 2 LAMal). Furnizorul de servicii trebuie s asigure procesarea transparent a facturii i s ofere toate informaiile care i sunt necesare creditorului pentru a verifica raportul cost-eficacitate al serviciilor (Articolul 42, alin. 3 i 4 LAMal).

E. 1.

Tarife Evaluarea tarifelor

n cadrul domeniului de aplicare a AOS, tarifele i preurile acioneaz ca baz pentru facturarea de ctre furnizorii de servicii, precum i pentru calcularea taxelor pentru servicii (Articolul 43 LAMal). n general pot fi adoptate tarifele de timp, tarifele forfetare (sume forfetare) sau tarifele pentru serviciile individuale (Articolul 43, alin. 1 i. 2 LAMal). De obicei, tarifele sunt stabilite n acordurile ncheiate ntre societile de asigurare i furnizorii de servicii sau asociaiile acestora. n cazurile prevzute de lege i n cazul n care nici un acord nu este ncheiat ntre prile de mai sus, autoritatea competent stabilete ea nsi tarifele i preurile obligatorii legale (Articolul 43, alin. 4 i 47, alin. 1 LAMal). Principiul autonomiei tarifului este predominant. n cadrul legal respectiv prile tarifare au libertatea de negociere a tarifelor. Tarifele pentru serviciile individuale nu pot fi determinate separat pentru fiecare canton, ci trebuie s fie uniforme structural la nivel naional (Articolul 43, alin. 5 LAMal). De ex., aa-numitul tarif Tarmed include mai mult de 4.600 de tarife pentru serviciile individuale ce privesc tratamentul ambulatoriu n cabinetele medicale i n spitale (cf. Articolului 48 LAMal).

10

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

n ceea ce privete taxele pentru tratamentul pacienilor internai trebuie s fie agreate sumele forfetare, i.e. sumele forfetare bazate n general pe caz. Sumele forfetare trebuie s fie legate de servicii i n aceeai msur s fie uniforme structural la nivel naional (Articolul 49, alin. 1 LAMal). De ex., aa-numitele tarife DRG (Grupuri Omogene de Diagnosticare), sunt sume forfetare bazate pe caz care se aplic pentru tratamentul pacienilor internai n spitale.

2.

Protecie tarifar
Furnizorii de servicii trebuie s respecte tarifele i preurile aa cum acestea sunt stabilite n acordurile tarifare sau de ctre autoritatea competent i nu li se permite s cear compensaii suplimentare cnd ofer servicii n baza AOS (Articolul 44, alin. 1 LAMal). Dac un furnizor de servicii refuz s ofere servicii n temeiul LAMal, acesta are datoria de a notifica autoritatea competent. n acest caz acesta nu are dreptul la rambursare n baza asigurrii obligatorii (Articolul 44, alin. 2 LAMal). Acest lucru nseamn c un asigurat trebuie s-i plteasc personal respectivului furnizor de servicii fr a fi acoperit de AVS.

3.

Aprobarea Acordurilor Tarifare

Acordurile tarifare trebuie s fie aprobate de ctre guvernul cantonal competent. Cnd un acord tarifar se aplic la nivel naional, acesta trebuie aprobat de ctre Consiliul Federal. Autoritatea care l aprob verific dac acordul tarifar respect legea i dac este echitabil, n special n ceea ce privete principiul eficienei costurilor (Articolul 46, alin. 4 LAMal). Autoritatea care l aprob trebuie s consulte i Supraveghetorul de Preuri (Articolul 14, alin. 1 LSPr). Supraveghetorul de Preuri po ate cere ca creterile de tarife s fie total ori parial abandonate sau ca tarifele abuzive s fie reduse. Opinia Supraveghetorului de Preuri trebuie s fie dezvluit de ctre autoritatea de aprobare n decizia sa i o eventual opinie divergent trebuie s fie justificat n mod corespunztor (Articolul 14, alin. 2 LSPr). Decizia autoritii cantonale de aprobare poate fi contestat prin solicitarea revizuirii acesteia de ctre Tribunalul Administrativ Federal.

F. 1.

Finanare/Prime Sistemul de plat pe parcurs (Pay-as-you-go)

Asigurarea social de sntate este finanat prin sistemul de plat pe parcurs (Articolul 60, alin. 1 LAMal): Acest lucru nseamn c primele pentru un anumit an trebuie s acopere costurile de sntate pentru acelai an. Dac, n orice an dat, costurile legate de sntate sunt mai ridicate sau mai sczute dect primele pentru acelai an, asiguratorii trebuie s echilibreze veniturile i cheltuielile pe o perioad de finanare de doi ani (Articolul 78 OAMal).

11

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

2.

Calcularea primelor
Fiecare societate de asigurare determin primele necesare pentru acoperirea cheltuielilor sale. n general, se aplic prima (uniform) per capita, indiferent de nivelul de risc i de venit al persoanei (Artic olul 61, alin.1 LAMal). Cu toate acestea, primele pot fi tarifate la nivelul comunitii (i.e. s fie aceleai pentru fiecare persoan care ncheie o asigurare cu o anumit societate de asigurri ntr-un canton sau sub-regiune a unui canton). Primele clasate la nivel regional sunt permise ntruct costurile pentru ngrijirea sntii variaz foarte mult de la o regiune la alta i depind de politica de sntate din fiecare canton. Chiar i n cadrul unui canton, pot fi corespunztoare dou trei regiuni de prim. OFSP determin cu efect obligatoriu aceste regiuni (Articolul 61, alin. 2 LAMal.).

3.

Participaia la costuri
Asiguratul contribuie n trei moduri la costul tratamentului su (Articolul 64 LAMal). prim fix anual (franiza deductibil). 10% din costurile ce depesc valoarea franizei deductibile (cota-parte de participare la costuri), prim zilnic de 10 CHF - n cazul spitalizrii. Prima de asigurare poate fi redus prin alegerea unei franize deductibile mai mari sau atunci cnd asiguratul nu solicit prestaii de asigurare (asigurarea cu bonus, Articolul 62, alin. 2b LAMal). ncepnd cu anul 2004 franiza deductibil minim este de 300 CHF p.a. pentru aduli. Franiza deductibil maxim ce poate fi aleas de un asigurat este de 2500 CHF p.a. (pentru copii 600 CHF p.a.). Valoarea maxim a cotei-pri de participare la costuri se ridic la 700 CHF p.a.. n conformitate cu Articolul 38a din Ordonana privind ngrijirile i Serviciile acordate Pacientului, ("OPAS"), participaia la costuri poate fi clasificat. Pentru un medicament cu brevetul expirat care se afl pe aa numita "list de specialiti" i care poate fi substituit cu un medicament generic, participaia poate fi de 20% n loc de 10% (Articolul 105, alin. 1bis OAMal). Totui, aceasta se aplic doar atunci cnd preul de cumprare al medicamentului generic este cu cel puin 20% mai mic dect cel al produsului original.

4.

ngrijirea gestionat
Este permis ca tipuri alternative de asigurare s se abat de la principiul primelor uniforme n ce privete una i aceeai societate de asigurare. Legea n sine prevede un model de asigurare n care alegerea furnizorului de servicii este limitat. Articolul 41, alin. 4 LAMal stabilete baza modelelor de ngrijire-gestionat, un termen care este folosit pentru a descrie o varietate de tehnici menite s reduc costurile i s mbunteasc calitatea, de exemplu, asiguraii accept o limitare a dreptului de alegere n schimbul unei reduceri a ratelor primei stabilite prin lege.

12

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

5.

Reduceri de prime
Reducerile de prime sunt un element social important al AOS, reducnd impactul primelor per capita i introducnd solidaritatea ntre persoane din diferite medii financiare. Primele asiguratului aflat n condiii economice nefavorabile sunt reduse, atenund astfel efectele primelor per capita (Articolul 65 LAMal). Circa 30% din populaie este ndreptit la reduceri de prime, iar reducerea anual nsumeaz 58% din prima datorat. Copiii de pn la vrsta de 18 ani i tinerii aduli sub 25 de ani beneficiaz de reduceri ale primei de cel puin 50% (Articolul 65, alin. 1bis LAMal). Reducerile de prim sunt finanate prin veniturile din impozite.

6.

Msuri de Ajustare a Riscului

Asigurarea obligatorie, alegerea liber a furnizorului de servicii i primele per capita duc la solidaritate ntre persoana sntoas i cea bolnav. Astfel, o ajustare a riscurilor este necesar ntre societile de asigurare, sau soc ietile cu persoane asigurate cu risc nalt vor fi penalizate. Formula de ajustare a riscului este bazat pe criteriul de vrst, sex i riscul ridicat de mbolnvire (Articolul 2 OCoR).

G. 1.

Msurile de control al costurilor Bugetarea global

Cu ajutorul unui buget global, autoritile publice competente determin n mod prospectiv suma fondurilor alocate. Bugetarea global se aplic doar spitalelor i stabilimentelor medico-sociale (Articolul 51 LAMal).

2.

Spitalele
Societatea de asigurare i cantonul de reedin contribuie la cheltuielile prevzute la Articolul 49a LAMal. Cota-parte a cantonului nsumeaz cel puin 55% (Articolul 49a, alin. 2 LAMal). Formula de finanare garanteaz c cantoanele acioneaz ntr -un mod antreprenorial n ndeplinirea sarcinilor lor de planificare de vreme ce acestea suport parial costurile. n plus, spitalele i stabilimentele medico-sociale sunt eligibile doar pentru rambursarea serviciilor oferite n baza AOS dac acestea sunt pe lista oficial a cantonului cu spitale i stabilimente medico-sociale. Pentru a fi incluse n aceast list spitalele i stabilimentele medico-sociale trebuie s ndeplineasc anumite cerine, de exemplu, acesta/aceasta trebuie s corespund nevoilor de ngrijire medical. Pot fi incluse n list spitalele publice i cele public subvenionate, dar i clinicile private. Prin comparaie, nici autoritile federale, nici cele cantonale nu au un plan de control direct asupra serviciilor n ambulatoriu, furnizorii de servicii sunt liberi s aleag unde practic medicina.

13

BADERTSCHER Rechtsanwlte Cabinet de Avocai

3.

Eficacitatea costurilor
Furnizorul de servicii trebuie s furnizeze doar servicii care sunt n interesul asiguratului i care sunt necesare pentru scopul tratamentului. Cnd se depete limita unui diagnostic calitativ impecabil i complet, tratamentul i ngrijirea nu trebuie s fie rambursat de ctre societatea de asigurare (Articolul 56, alin. 1 i 2 LAMal).

4.

Medicii de ncredere
Aa numiii "medici de ncredere" desemnai de ctre societile de asigurare au posibiliti extinse pentru a verifica eficacitatea costurilor tratamentelor (Articolul 57, alin. 6 i 7 LAMal). Cnd furnizorii de servicii ncalc cerinele de eficacitate a costurilor i a calitii, pot fi impuse sanciuni, precum avertismentul, amenda, rambursarea remuneraiei trase pe nedrept i excluderea din furnizarea de servicii pe cheltuiala AOS (Articolul 59, alin. 1 LAMal).

5.

Discounturi
Dac furnizorii de servicii primesc, direct sau indirect, discounturi cu privire la serviciile pe care le ofer, acestea trebuie s fie transferate mai departe ctre principalul obligat, fie societatea de asigurare, fie asiguratul (Articolul 56, alin. 3 i 4 LAMal, de asemenea cf. Articolului 92d LAMal).

Zrich, 19 Noiembrie 2012

14