1.

Aspecte generale
rinichiul are rol n formarea urinei n timp ce restul sistemului urinar servete la drenarea sau stocarea urinei pn aceasta va fi eliminat prin actul micional, n timpul miciunii exist simultaneitate ntre relaxarea sfincterului urinar extern i contracia vezicii, poziia eznd pentru femei i stnd n picioare pentru brbai, permite relaxarea optim a sfincterului urinar extern i a muchilor perineali, stresul i anxietatea pot inhiba relaxarea sfincterului urinar, pierderea tonusului vezicii urinare apare atunci cnd vezica este destins mai mult de 1000 cm3 (vezica aton) i datorit sondajului vezical permanent, alcoolul, cafeaua i ceaiul au un efect diuretic i iritant asupra vezicii. 2. Aspecte legate de infecie staza sau acumularea de urin contribuie la creterea bacterian. Aceast situaie poate apare atunci cnd exist factori favorizani la acest nivel: - factori obstructivi (calculi, tumori, stenoze); - reflux vezico-ureteral; n condiii de staz urinar bacteriile pot ascensiona de-a lungul tractului urinar, realiznd infecia ascendent; n producerea infeciilor intervin i traumatismele uretrei, consecutive activitii sexuale sau manevrelor instrumentale efectuate n diverse situaii la nivelul tractului urinar; infeciile urinare recurente determin fibroz la nivelul vezicii urinare, scznd astfel capacitatea vezicii; infeciile renale recidivante pot determina afectarea funcionalitii renale (pielonefrita cronic prin fibroz secundar); staza urinar, infeciile, urina alcalin i scderea volumului urinar contribuie la formarea calculilor la nivelul aparatului renal. 3. Aspecte privind edemele Edemele reprezint forma de manifestare clinic a hiperhidratrii extracelulare. Edemul renal apare n sindroamele nefrotice, glomerulonefritele acute i cronice. Sunt determinate de retenia exagerat de sodiu i ap prin diminuarea filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei tubulare. n sindroamele nefrotice un rol important n etiopatogenia edemelor l are scderea proteinelor plasmatice. Pielea edemaiat este lucioas i transparent, cu tergerea cutelor obinuite i pierderea elasticitii. La presiunea pe un plan osos apare a depresiune local numit godeu. Uneori edemul este discret, putnd fi decelat numai prin creterea greutii, alteori edemul este generalizat (anasarc). La pacienii cu edeme asistenta trebuie s aib n vedere urmtoarele:

- lipsa de micare poate duce la apariia trombozelor, - msurarea greutii zilnice apreciaz pierderea sau retenia de lichide, - tratamentul diuretic, utilizat n cazul edemelor, poate duce la hipotensiune, hipopotasemie (cu excepia diureticelor care economisesc potasiu), hiponatremie, - esutul edemaiat este expus riscului de lezare deoarece este foarte fragil. 4. Aspecte privind hipertensiunea de cauz renal Hipertensiunea arterial are caracter mixt sistolo-diastolic. Intensitatea ei este variabil n funcie de gradul leziunilor care o genereaz i de stadiul evolutiv al bolii. Se realizeaz prin dou mecanisme: suprancrcarea volemic: HTA volum dependent, activarea sistemului renin-angiotensin: HTA renin dependent. n ambele tipuri de HTA pot s survin pusee brute de exacerbare, care determin instalarea unor complicaii severe. n urmrirea HTA asistenta trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte: HTA de volum dependent apare n evoluia glomerulonefritelor acute, cronice, insuficien renal cronic, se nsoete de cefalee, acufene, tulburri de vedere (corelate cu creterea valorii TA), puseele hipertensive sunt declanate de cele mai multe ori de un aport hidrosalin necontrolat, profilaxia HTA se realizeaz prin aplicarea corect a regimului igienodietetic, valorile mici i moderat crescute pot fi influenate favorabil de repausul la pat i restricia hidrosalin, medicaia hipotensoare va fi administrat la indicaia medicului. 5. Aspecte privind incontinena cel puin 60% din totalul cazurilor de incontinen pot reveni la normal dac asistenta se strduie s gseasc factorii ce contribuie la incontinen, incontinena poate fi reversibil sau controlabil. Incontinena controlabil nu poate fi vindecat dar golirea vezicii poate fi planificat, incontinena la stres se manifest prin pierderea unei cantiti mici de urin n condiiile unei presiuni intraabdominale crescute (tuse, efort de defecaie, strnut, rs), incontinena poate apare atunci cnd muchii diafragmei pelvine sunt slbii n urma naterilor, traumelor locale, obstruciile istmului vezical, care duc la distensia vezicii i incontinen prin prea plin, pot fi determinate de colonul impactat sau de mriri de volum ale prostatei,

izolarea social a persoanei cu incontinen poate fi consecina propriei decizii, din jen sau poate fi impus de alii.

6. Aspecte privind enurezisul enurezisul aprut nainte de vrsta de 4 ani poate fi fiziologic. Cauzele enurezisului includ: vezic mic, modificri structurale ale tractului urinar, diabet (insipid, zaharat) i epilepsia nocturn, enurezisul dup 4 ani poate fi fiziologic sau de maturaie. Cei mai frecveni factori sunt reprezentai de: apariia unui nou frate, probleme emoionale, somn adnc. enurezisul este n primul rnd o problem de maturaie i de regul nceteaz ntre 6-8 ani. Este mai frecvent la biei, enurezisul apare mai frecvent la copii cu antecedente familiale n acest sens, modificrile comportamentale care apar uneori nu sunt determinate de enurezis ci sunt consecina unei slabe nelegeri sau insensibilitii anturajului fa de aceast problem. 7. Aspecte privind insuficiena renal acut i cronic Insuficiena renal este definit ca incapacitatea rinichiului de a-i satisface multiplele funcii datorit alterrii rapide a funciei renale (insuficiena renal acut) sau datorit distrugerii lent, progresive i ireversibile a populaiei de nefroni (insuficiena renal cronic). Insuficiena renal acut rezult din suprimarea brusc dar potenial reversibil a funciilor renale. n IRA aceast alterare survine, de obicei, pe rinichi anterior indemn. Tulburarea fiziopatologic central este reprezentat n IRA de ntreruperea filtrrii glomerulare ceea ce duce la oligoanurie cu retenia de ap i produi de catabolism. Retenia de ap determin expansiunea spaiilor att extracelular (ceea ce duce la apariia edemelor) ct i intravascular (ceea ce duce la HTA, insuficien cardiac). Semnele neurologice (convulsii, coma) constituie elementele de gravitate ale tabloului clinic n IRA. IRA poate apare i pe fondul unei insuficiene renale cronice (IRC) secundar deshidratrilor sau infeciilor. IRC apare datorit leziunilor glomerulo-tubulare ireversibile care duc la dezordini metabolice i modificri morfofuncionale la nivelul tuturor sistemelor i organelor. Orice nefropatie cronic bilateral sau pe rinichi unic poate evolua spre IRC.

PRINCIPIILE DE TRATAMENT N BOLILE RENALE

1. Regimul igieno-dietetic 2. Diuretice 3. Dializa 4. Transplantul renal 1. Regimul igieno-dietetic Regimul igieno-dietetic deine o poziie central n multe boli renale i este adaptat fazei evolutive a bolii. Repausul la pat trebuie asigurat, n faza acut, deoarece reduce catabolismul endogen. Restricia de lichide i electrolii este necesar pentru a diminua retenia hidrosalin. Retenia de lichide este necesar pn la stabilirea diurezei. Calculul necesarului de lichide se face n funcie de diureza zilei precedente, dup formula: Total de lichide administrate=diureza(ml) zilei precedente + 400ml/m2/zi (rezultat din perspiraia insensibil), la care se adaug cantitatea corespunztoare unor eventuale pierderi (prin vrsturi sau scaune diareice). Restricia de electrolii const n suprimarea sodiului din alimentaie i restricie de potasiu, pn la reluarea diurezei (se evit citricile, bananele). Aceste msuri favorizeaz resorbia edemelor i prevenirea complicaiilor. Aportul proteic redus este important att n fazele acute ale bolii ct i n IRC. n fazele acute restricia de proteine este iniial complet apoi parial i este dependent de nivelul ureei serice. Aportul proteic redus scade efortul osmotic al rinichiului. n IRC aportul proteic redus scade retenia azotat, scade rata degradrii funciei renale, ntrzie apariia simptomelor, ntrzie apariia simptomelor uremiei. Principiile dup care se alctuiete un regim hipoproteic ideal n IRC sunt urmatoarele: - s nu negativeze bilanul azotat,

- s poat fi acceptat i respectat de ctre pacient, - aportul de azot proteic redus s fie n echilibru cu pierderile de azot. n faza acut, n primele 2-3 zile de boal, nevoile calorice vor fi asigurate prin aport de hidrai de carbon (miere de albine, zahr, sucuri de fructe). 2. Diureticele Diureticele sunt substane care negativeaz bilanul cel puin unuia din constituienii lichidelor extracelulare prin creterea excreiei urinare a acelui constituient. Tratamentul diuretic este indicat n hipertensiunea arterial de cauz renal, edemul renal, insuficiena renal acut i cronic. Complicaiile comune tuturor diureticelor sunt: - depleia de volum i toate consecinele ei renale, cardiace i hepatice, - hiponatremia, - hipopotasemia, cu excepia diureticelor care economisesc potasiu (spironolacton) - hiperuricemia. n insuficiena renal sunt contraindicate diureticele care economisesc potasiu. 3. Dializa Dializa este un proces de epurare a produilor catabolici din snge. Poate fi folosit n IRA, pn la apariia funciei renale sau n IRC pentru a prelungi durata de supravieuire. Pentru realizarea dializei este necesar ca sngele pacientului s vin n contact cu un fluid de dializ prin intermediul unei membrane semipermeabile.

 Astfel dializa apare ca un proces natural de difuziune i osmoz. Exist dou tipuri de dializ utilizate: dializa peritoneal i hemodializa. Dializa peritoneal n acest tip de dializ membrana semipermeabil utilizat este reprezentat de peritoneu. Fluidul de dializ este introdus n cavitatea peritoneal unde vine n contact cu reeaua capilar bogat, de la nivelul peritoneului. Ureea, creatinina, potasiul i alte substane toxice difuzeaz prin membrana peritoneal din capilare n lichidul de dializ, care este drenat n exterior. Dializa peritoneal poate fi folosit ca msur temporar n tratamentul IRA sau ca metod alternativ la hemodializa, n ngrijirea pacientului cu IRC. Exist dou metode principale de dializa: intermitent i continu. Dializa peritoneal intermitent Prin peretele abdominal, sub anestezie local, se introduce o canul care se fixeaz prin sutur. Acest lucru se poate realiza manual sau cu ajutorul unui aparat. Lichidul de dializ este introdus n cavitatea peritoneal, iar dup 15-30 minute este drenat ntr-un recipient n exterior. Se realizeaz astfel un ciclu de dializ, care se continu timp de 24-48 ore i se repet dupa 2-3 zile, dac este necesar. Pentru realizarea dializei se poate utiliza un dispozitiv automat ciclic, care realizeaz dializa timp de 12 ore n timpul nopii cnd pacientul doarme. Hemodializa Folosete o membran semipermeabil sintetic prin intermediul creia sunt puse n contact, n afara organismului n aa numitul rinichi artificial, sngele

bolnavului i o soluie apoas de electrolii. Penru realizarea hemodializei trebuie s existe un flux sanguin adecvat prin dializor. De obicei, abordul vascular pentru dializ se realizeaz printr-o fistul arterio-venoas realizat chirurgical. Cea mai folosit fistul este fisula Cimino-Brescia, realizat ntre vena cefalic a policelui i artera radial. Complicaiile acute ale hemodializei sunt: hipotensiunea datorit scderii volumului extracelular prin ulrafiltrarea crescut, hipoxemie, crampe musculare determinate de hipovolemie, hipoxie tisular sau hipocalcemie, - reacii alergice acute, - pruritul, - hemoliza, - aritmii, tulburri hidroelecrolitice. Complicaiile cronice ale hemodializei sunt: - complicaii cardiovasculare, - tulburri gastrointestinale, - modificri pulmonare, - tulburri metabolice i endocrine, - tulburri hematologice. Nutriia hemodializailor cronici nainte de iniierea hemodializei, uremicilor li se prescrie de rutin o diet hipoproteic i cu cantitate mic de fosfai, aceste diete sunt i hipocalorice, epuiznd rezervele nutriionale nc dinaintea intrrii n hemodializ. Dup nceperea dializei, muli pacieni continu dieta deficitar proteic i energetic.

 Necesarul nutriional al hemodializailor cronici necesarul energetic este egal cu al adultului normal, 35-38 kcal/kg/zi; bolnavii care au peste 60 ani au necesiti energetice mai mici 30 kcal/kg/zi; la obezi aportul trebuie redus sub 35 kcal/kg/zi, necesarul de proteine este minim 1g/kg/zi, optim 1,2g/kg/zi, din care cel puin jumtate s fie de valoare biologic mare (carne, ou, pete), aportul de lipide trebuie s asigure 30-40% din necesarul de calorii, cu o raie de acizi grai polinesaturai/saturai de 1; aportul de colesterol mai puin de 300mg/zi, aportul de ap trebuie s fie egal cu diureza plus maxim 500 ml pentru a acoperi pierderile insensibile. Aportul de sodiu variaz n funcie de pacient; reducerea sodiului se face la oligurici, hipertensivi, pacieni cu insuficien cardiac, bolnavii cu retenie lichidian mare ntre edinele de dializ. vitaminele hidrosolubile sunt deficiente la hemodializai, de aceea ele trebuie suplimentate n alimentaie. n dializa de lung durat apar o serie de probleme psihosociale: dependena: - pacientul este stresat, dependent de alii, - poate conduce la resentimente i agresiune. depresia: - poate fi cauzat de mai muli factori, - dei dup hemodializ pacienul se simte mai bine, tie c este o situaie de moment i c ulterior va trebui s apeleze din nou la dializ, - apar restricii n stilul de viat care duc la scderea veniturilor, - scderea activitii sexuale, impotena duc la probleme maritale.

4. Transplantul renal Transplantul renal este astzi un tratament acceptat ca i tratament n insuficiena renal cronic. Rinichiul donat poate fi prelevat de la o persoan n via (5-10%) sau, n cele mai multe cazuri de la decedai, dup ce s-a declarat moartea cerebral i s-a obtinut acceptul familiei. Donatorul trebuie s fie compatibil cu primitorul n grup sanguin i antigene HLA. nainte de transplant, pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor i beneficiilor transplantului. Riscurile transplantului sunt reprezentate de: - rejetul rinichiului transplantat, - efectele tratamentului imunosupresor: infecii, deprimarea hematopoiezei. Strategii nursing postoperator evaluarea balanei hidroelectrolitice, transplantului, semnelor de rejet, infeciilor, pacientul va sta singur n camer, se vor institui msuri de asepsie continu, monitorizarea temperaturii, recoltarea periodic a uroculturii. Pentru prevenirea rejetului sunt necesare urmtoarele msuri: - administrarea imunosupresoarelor, - urmrire i semnalarea semnelor de rejet care apar n a-2-a sau a-3-a zi postoperator. Aceste semne sunt reprezentate de: - febr, - starea general modificat, - diurez sczut, - creatinina i ureea crescute.

 n cazul prezenei acestor semne se instituie tratament de urgen (corticosteroizi intravenos). Pentru reuita transplantului este necesar suportul psihologic din partea asistentelor: s discute cu pacientul despre: frica de rejet, viitorul incert, tratamentul cu imunosupresoare, s pregteasc pacientul pentru externare: - pacientul trebuie s fie contient c va urma un tratament de lung durat, - s recunoasc semnele rejetului, infeciilor, - s accepte dieta i restricia hidric, - s se adapteze noului stil de via. TULBURRILE FUNCIILOR APARATULUI URINAR 1. Aspecte generale 2. Factori etiologici i favorizani 3 Culegerea de date privind tulburrile micionale 4. Aspecte nursing legate de disurie 5. Aspecte nursing legate de enurezis 6. Aspecte nursing legate de incontinen 1. Aspecte generale 1. Miciunea este iniiat prin excitarea fibrelor parasimpatice din pereii vezicii urinare ca urmare a destinderii acestora prin acumulare de urin. 2. Contracia detrusorului i relaxarea sfincterului intern sunt comandate de un reflex integrat medular. 3. Sfincterul striat extern este supus controlului cortical, al crui centru se afl n cortex. 4. Declanarea miciunii devine un act voluntar ncepnd cu al doilea an de via. 5. Realizarea unei miciuni normale presupune integritatea morfologic i funcional a tuturor structurilor care intervin

n mecanismul miciunii sau n desfurarea acesteia (sistem nervos, ci urinare). Asistentele pot diagnostica i trata independent numai tulburrile legate de actul micional, nu i tulburrile legate de formarea urinei. . Factori etiologici i favorizani 2.1 Factori etiologici: Anomalii congenitale ale tractului urinar: - stricturi, - hipospadias sau epispadias, - ureterocel, - megavezic (capacitatea urinar crescut dar fr tonus), - boala de col vezical. Tulburri ale tractului urinar: - infecii, - obstrucii. Leziuni sau tulburri neurogene: - tumori cerebrale, - accidente vasculare cerebrale, - scleroza multipl, - boli demielinizante. Mriri de volum ale prostatei: - cancer de prostat, - adenom de prostat. Deficit de estrogeni: - vaginite, - uretrita atrofic. 2.2. Factori favorizani: Scderea tonusului diafragmei pelvine: - obezitate, - scdere important n greutate i de dat

recent, - postprostatectomie, - cicatrici ale regiunii perineale. Colon impactat Deshidratare Terapie medicamentoas: - antihistaminice, - anticolinergice, - terapie imunosupresoare, - diuretice. Factori iritani ai regiunii perineale: - activitate sexual, - igien personal deficitar, - utilizarea unei metode instrumentale de diagnostic. Graviditatea Anestezia general sau rahidian Incapacitatea de a-i comunica nevoile Lipsa de intimitate Scderea reactivitii vezicii urinare la umplere datorit: - sedativelor, - tranchilizantelor, - depresiei, - confuziei. Cateter Foley Stres sau fric Accesul redus la baie datorit: - distanei, - proastei iluminri, - patului prea nalt, - grilajelor laterale de protecie. 2.3.Factori legai de vrst: copii:

- capacitate mic a vezicii urinare, - lipsa de motivaie. vrstnici: - sensibilitate motorie i senzitiv sczut, - scderea tonusului muscular, - incapacitatea de a-i comunica nevoile. 3. Culegerea de date privind tulburrile micionale Culegerea de date este o etap important deoarece pe baza informaiilor obinute prin aceast etap a procesului de nursing se elaboreaz diagnosticul nursing i interveniile nursing. Datele obinute sunt: obiective i subiective. Datele subiective sunt cele percepute i descrise de pacient, iar datele obiective sunt reprezentate de datele obinute de asistent cu ajutorul simurilor. Din punct de vedere clinic, tulburrile micionale prezint cteva caracteristici definitorii: - disuria, - polakiuria, - nicturia, - enurezis, - jet urinar fracionat, - distensie vezical, - incontinena. 3.1. Culegerea datelor subiective: Istoricul simptomelor: pacientul acuz: - pierderea controlului micional, - durere sau disconfort, - arsuri, - modificri ale orarului micional, - debutul i durata, orarul i descrierea actului micional, factorii care precipit, calmeaz, provoac simptomele urinare, - senzaii care apar nainte i n timpul miciunii:

- dificulti la nceputul miciunii, - dificulti la sfritul miciunii, - efort micional dureros. senzaia de uurare dup miciune: - complet, - continu dorina de micionare i dup ce vezica a fost golit capacitatea de a ntrzia actul micional dup apariia nevoii de a urina: - prezena (ct timp?), - absena, - modul n care copilul a deprins utilizarea toaletei. Consecine asupra modului de via: - social, - profesional, - sexual, - asumarea responsabilitilor, - reacia celorlali fa de copil (prini, frai, ali copii). Identificarea factorilor etiologici i favorizani: - infecii, - tulburri renale sau vezicale, - tulburri neurologice, - probleme legate de prostat, - factori legai de vrst. 3.2. Culegerea datelor obiective: Observarea modului n care se efectueaz miciunea i aprecierea caracterului jetului urinar constituie un element de mare valoare semiologic. Modificrile jetului urinar constau n: - jet slab, - cu traiectorie mult micorat, - dedublat,

- evacuarea urinei pictur cu pictur, asemntor cu evacuarea din stropitoare. Urina: - culoare: - galben, - chihlimbar, - culoarea paiului, - rou-brun, - brun-nchis, - negru. - miros: slab, amoniacal, puternic, acetonic; - clar sau tulbure; - reacie (pH): - normal 4,6-7,5 sau alcalin peste 7,5, - negativ sau pozitiv pentru glucoz, proteine, bacterii, corpi cetonici, hematii. Monitorizarea eliminrilor i aportului de lichide (nregistrarea pe 2-4 zile pentru a stabili media). Din datele culese, asistenta trebuie s rspund ntrebrilor: - care este aportul zilnic de lichide? - la ce cantitate de lichide ingerate apare incontinena? Date legate de tonusul muscular: - abdomenul prezint tonus sau este flasc, - exist o scdere considerabil n greutate de dat recent care ar putea afecta tonusul musculaturii abdominale. Date despre vezic: - destins (palpabil) - poate fi golit prin stimulare extern (metoda Crede - ap cald turnat peste perineu), - capacitatea vezical (cel puin 300-350 ml).

 Dup actul micional exist (dac exist, n ce cantitate?) sau nu urin rezidual Date obinute n urma examenelor paraclinice: - examen de urin, uroculur i antibiograma, - snge (uree,creatinina), - radiografii (urografie, radiografie renal simpl), - electromiografia muchilor sfincterului urinar extern i a muchilor diafragmei pelvine.