FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

* Rubricile din chenarul ngroat se completeaz de solicitant cu majuscule cu pix sau

stilou de culoare albastru
NUMRUL PERMISULUI DE
CONDUCERE/DATA ELIBERRII

Numele_________________________________
Prenumele ______________________________

(se completeaz de Serviciul Public

Prenumele Tata ________________________
Comunitar Regim Permise de
Conducere i nmatriculare a
prinilor Mama _______________________
Vehiculelor)
Sex: M(masc).F(fem)__Nume anterior_____________
Data naterii: (an, lun, zi) ___________________________________

Categoria

Data obinerii

Locul naterii: jude(sector)________localitate___________________

ara____________________
Domiciliul: jude(sector)________localitate______________________
str. ___________________nr._____bloc__________
scara_________apart.__________
Cod numeric personal________________________________________
Act identitate(felul, serie, numrul)_____________________________
Cetenie___________________________________________________
Profesie________________ocupaie_____________________________
Loc de munc: organ tutelar, minister, etc.______________________
unitate_____________________________________
Telefon acas________________Telefon serviciu__________________

Numrul permisului anterior /

data eliberrii

Meniuni: poart ochelari de corecie

Restricii vehicul: adaptat infirmitii cu

ambreiaj automatic

Tractor Tramvai Troleibuz

LOC PENTRU
FOTOGRAFIE

TIPUL OPERAIUNII: Eliberare prima categorie

Adugare categorie
Preschimbare
Modificare

Adres

Nume

Duplicat:

Pierdere-Furt
Deteriorare

Semntura solicitant:
Data____________________

Gradul, numele i prenumele lucrtorului

care a verificat fia _________________________________
Semntur lucrtor: ________________________________

Mrimea
3,5x3,85 cm
color