Cerere de finantare

Masura 322

MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

AGENIA DE PLATI PENTRU DEZVOLTARE RURALA SI PESCUIT

SECIUNE SPECIFIC

MSURA 322

D Alte informaii: Programarea proiectului:

Numar luni de implementare

luna E. LISTA DOCUMENTELOR ANEXATE PROIECTELOR AFERENTE MASURII 322 OPIS DOCUMENTE

A se anexa documentele n ordinea de mai jos:

Lista documentelor generale

Obligatoriu pentru toate proiectele

Obligatoriu, dac proiectul impune

PAGINA de la pana la

1. Memoriul justificativ pentru proiectele care nu prevd lucrri de construcii montaj sau Studiu de fezabilitate/ Documentatie de avizare a lucrarilor de interventii (unde este cazul) intocmit/ actualizat conform continutului cadru si metodologiei stipulate in HG nr. 28/09.01.2008 si avizat conform legislatiei in vigoare Pentru proiectele vizand investitii asupra obiectivelor de patrimoniu, solicitantul va prezenta si: - documentatia intocmita conform Continutului Cadru al documentatiilor de restaurare a monumentelor istorice (DISPOZIIE Nr. 4300/VN/03.11.2005 privind unele msuri pentru mbuntirea activitii n domeniul avizrii, elaborat de Ministerul Culturii si Cultelor, pentru investitii de restaurare/ consolidare a obiectivelor de patrimoniu; sau - Documentatie justificativa pentru investitii de conservare a obiectivelor de patrimoniu, avizata de Directia judeteana de cultura 2. Certificat de urbanism / Autorizatie de construire pentru proiecte care prevad constructii. Pentru investiiile care vizeaz componenta B, Certificatul de urbanism trebuie s fie nsoit de Avizul cu recomandari emis de catre filiala teritoriala a Ordinului Arhitectilor care confirma respectarea arhitecturii specifice locale (daca este cazul). 3. Documente pentru teren / cladiri: 1. Pentru primarii si Asociatii de Dezvoltare Intercomunitara (ADI) - In cazul n care cldirea/ terenul este proprietatea primriei/lor Inventarul primriei/ilor ntocmit conform legislaiei n vigoare privind proprietatea public i regimul juridic al acesteia/acestora i/sau - In cazul n care terenul este inclus in proprietatea publica sau administrarea unei autoritati publice locale, alta dect solicitantul - Inventarul domeniului public pentru terenul pe care se realizeaz investiia, nsoit de acordul autoritatii detinatoare si avizul administratorului terenului aparinnd domeniului public, altul dect cel administrat de primrie 2. Pentru ONG-uri, asezaminte culturale, institutii de cult Document care atesta dreptul de proprietate asupra cladirii sau Contract de concesiune asupra cladirii pe o durata de minim 10 ani de la data depunerii cererii de finantare Document care atesta dreptul de proprietate asupra terenului sau Contract de consesiune pentru terenul pe care va fi amplasata constructia, pe o durata de minim 10 ani de la data depunerii cererii de finantare Contractul de consesiune va fi insotit de adresa emisa de concedent care contine: (1) situatia privind respectarea clauzelor contractuale , daca este in graficul de realizare a investitiilor prevazute in contract si alte clauze; (2) suprafaa concesionata la zi-daca pentru suprafata concesionata exista solicitari privind retrocedarea sau diminuarea, si daca da, sa se mentioneze care este suprafata supusa acestui proces 3. Pentru persoane fizice si juridice Document care s ateste dreptul de proprietate/document incheiat la notariat care atesta dreptul de administrare asupra obiectivului ce se va restaura, consolida, conserva pe o perioada de 10 ani de data depunerii cererii de finantare 4. Adeverinta eliberata de autoritatea competenta pentru protectia mediului sau Acord de mediu, insotit daca este cazul de studiul de impact, eliberat de autoritatea competenta pentru protectia mediului 5. Aviz eliberat de sucursale ale Autoritatii Nationale de Reglementare in Domeniul Gazelor Naturale (ANRGN) privind investitia de infiintare si extindere a retelei publice locale de alimentare cu gaz. 6. Avizul de amplasament privind investitii asupra retelei de joasa tensiune sau asupra reelei publice de iluminat sau Aviz de racordare eliberat de sucursale ale Ageniei Naionale pentru Reglementare n Energetic , privind investitii asupra retelei de joasa tensiune sau asupra reelei publice de iluminat 7. Avizul sanitar privind constatarea conformitatii proiectului cu conditiile de igiena sau Notificare privind conformitatea proiectului cu conditiile de igiena si sanatate publica sau Notificare ca investitia nu face obiectul evaluarii conditiilor de igiena. 8. Avizul sanitar veterinar de principiu/avizul de principiu pentru siguranta alimentelor care atesta conformitatea proiectului cu legislatia in vigoare pentru domeniul sanitar veterinar si pentru siguranta alimentelor si ca prin realizarea investitiei in conformitate cu proiectul avizat, obiectivul va fi in concordanta cu legislatia in vigoare sau Adresa de la ANSVSA/DSVSA care sa mentioneze in urma verificarii documentatiei prezentate se certifica faptul ca proiectul nu face obiectul avizarii/autorizarii sau inregistrarii sanitare veterinare sau pentru siguranta alimentelor 9. Avizul eliberat de Directia judeteana de cultura, care sa confirme faptul ca obiectivul propus spre finantare face parte din patrimoniul cultural de interes local grupa B si ca se poate interveni asupra lui (documentatia este adecvata)

Page 4

Cerere de finantare

Masura 322

MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

AGENIA DE PLATI PENTRU DEZVOLTARE RURALA SI PESCUIT

SECIUNE SPECIFIC

MSURA 322

10. a) Expertiza tehnica de specialitate asupra construciei existente, inclusiv pentru investiii de restaurare, consolidare si conservare a obiectivelor de patrimoniu, ntocmita, semnata si stampilata de un expert tehnic si raportul privind stadiul fizic al lucrrilor, pentru proiectele care prevd modernizarea construciilor existente, semnat de o comisie formata din beneficiar, proiectant si un inginer constructor. b) Pentru investiii de restaurare, consolidare si conservarea obiectivelor de patrimoniu expertiza tehnica va avea avizul Comisiei zonale a monumentelor istorice (cf. Legii nr. 422/2001 privind protejarea monumentelor istorice). 11. 11.1 Pentru Consilii locale si Asociatii de Dezvoltare Intercomunitara Hotrrea Consiliului/ilor Local/e pentru instrumentarea proiectului, cu referire la urmtoarele puncte (obligatorii): necesitatea si oportunitatea investiiei. numrul de locuitori ai comunei/lor solicitante lucrrile sunt prevzute n bugetul/ele local/e pentru perioada de realizare a investiiei. angajamentul de a asigura exploatarea drumurilor in conformitate cu reglementrile in vigoare privind condiiile de exploatare a drumurilor (daca este cazul). investitia face parte din strategia de dezvoltare locala aprobata de Consiliul Local (in cazul in care aceasta strategie exista) angajamentul de a suporta cheltuielile de mentenanta si gestionarea investiiei, pe o perioada de cel putin 5 ani de la data la care investitia a fost data in exploatare 11.2 Pentru celelalte categorii de solicitanti eligibili Angajamentul ca vor asigura mentenanta investiiei, pe o perioada de cel putin 5 ani de la data la care investitia a fost data in exploatare. 12. Act de infiintare si statutul Asociatiei de Dezvoltare Intercomunitara. 13.1 Codul de inregistrare fiscala 13.2 Certificatul de inregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comertului (ORC) conform legislatiei in vigoare 13.3 Certificat constatator emis de ORC care specific: faptul ca societatea este in functiune, codul CAEN conform activitatii pentru care se solicita finantare, existenta punctului de lucru (daca este cazul). 14. Pentru ONG-uri si ADI-uri: Incheierea privind inscrierea in Registrul Asociatiilor si Fundatiilor Pentru institutiile de cult : Certificatul de inregistrare si actul de infiintare si functionare emis de unitatea ierarhic superioara (episcopie, arhiepiscopie, mitropolie, patriarhie) Pentru asezamintele culturale Document privind nfiinarea, organizarea si functionarea asezamantului cultural 15. Contractul de delegare a gestiunii serviciilor de gestionare a retelei de apa/canalizare, precum si atestarea operatorului regional care va gestiona serviciul public de alimentare cu apa si canalizare, daca este cazul. 16. - Lista agentilor economici si a institutiilor de interes public, deserviti de proiect, care va contine denumire, adresa, activitatea desfasurata, domeniul de activitate; - Lista gospodariilor care au depus la primarie adeziunea privind necesitatea investitiei si angajamentul de racordare din surse proprii la reteaua de apa/canalizare/gaze/energie electrica, sau ca sunt de acord cu plata colectarii deseurilor. Lista trebuie sa contina nume, prenume, semnatura, adresa, perioada de racordare precum si tariful perceput 17. Hotararea consiliului parohial privind realizarea investitiei si asigurarea cofinantarii. 18. Precontract cu o firma autorizata vizand ridicarea deseurilor si transportul acestora la un depozit zonal 19. Cazierul judiciar fara inscrieri care privesc sanctiuni economico-financiare, al reprezentantului legal de proiect 20. Copia actului de identitate pentru reprezentantul legal 21.1 Declaraie pe proprie rspundere a solicitantului data de reprezentantul legal de proiect ca va asigura cofinanarea proiectului si cu precizarea sursei de cofinanare. 21.2 Document de la banca/trezorerie cu datele de identificare ale bncii/trezoreriei si ale contului aferent proiect FEADR (denumirea, adresa bancii/ trezoreriei, codul IBAN al contului in care se deruleaz operaiunile cu APDRP 22. Declaratie pe propria raspundere a solicitantului privind respectarea regulii de minimis. 23.1 Certificate care sa ateste lipsa datoriilor fiscale si sociale restante si graficul de reesalonare a datoriilor catre bugetul consolidat (daca este cazul) 23.2 Cazierul fiscal eliberat de Directia Generala a Finantelor Publice, eliberat in conformitate cu legislatia nationala in vigoare 23.3 Graficul de rambursare a datoriilor catre banci si document de la banca pentru certificarea respectarii graficului de rambursare ( daca este cazul) 24.1 Notificarea beneficiarului cu privire la confirmarea platii la ultima cerere de plata, pentru solicitantii care au beneficiat de FEADR si au finalizat proiectul 24.2 Raport asupra utilizrii altor programe de finanare nerambursabil (obiective, tip de investitie, costuri si stadiul proiectului, perioada derularii proiectului) intocmit de solicitant, pentru solicitantii care au mai beneficiat de alte programe de finantare nerambursabila incepand cu anul 2002 pentru aceleasi tipuri de investitii 25. Autorizatiile de functionare pentru reteaua de alimentare cu apa si/sau canalizare numai pentru extinderea si/sau reabilitarea retelei existente 26. Aviz tehnico-economic din partea operatorului regional din care sa rezulte si conformitatea proiectului cu strategia regionala de apa/apa uzata sau Aviz tehnico-economic din partea Consiliului Judetean din care sa rezulte si conformitatea proiectului cu strategia judeteana de apa/apa uzata sau Aviz tehnico-economic emis de Comisia tehnica de specialitate din cadrul Consiliului Local.

Page 5

Cerere de finantare

Masura 322

MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

AGENIA DE PLATI PENTRU DEZVOLTARE RURALA SI PESCUIT

SECIUNE SPECIFIC

MSURA 322

27. Adresa emisa de Consiliul judetean/GAL/ADR care sa confirme ca investitia se incadreaza intr-o strategie de dezvoltare locala sau judeteana 28. Aviz eliberat de Apele Romane care sa certifice ca investitia de apa/apa uzata se realizeaza intr-o zona in care apa este insuficienta 29. Buletin de analiza a apei emis de un laborator acreditat care sa confirme ca apa in zona respectiva este poluata sau prezinta o concentratie ridicata de nitrati 30. Document din care sa rezulte atestarea profesionala a persoanelor care realizeaza studii privind patrimoniul cultural local. 31. Contract /angajament cu primaria, scoala, caminul cultural din localitatea respectiva, in cazul investitiilor de realizare a studiilor privind patrimoniul cultural local. 32. Situatia achizitiilor publice efectuate pn la depunerea Cererii de Finanare (conform modelului de mai jos) 33. Alte documente justificative (se vor specifica dupa caz) 1..................................................................... 2..................................................................... Situatia achiziiilor publice efectuate pn la depunerea Cererii de Finanare cu respectarea conditiilor de eligibilitate a cheltuielilor prevazute in fisa Masurii 322 din PNDR (document 32) Data finalizarii
Nr.crt Obiectul contractului Valoarea reala (Lei) Procedura aplicat Data nceperii procedurii procedurii (ll/zz/aaaa)/Stadiul (ll/zz/aaaa) procedurii

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Servicii de consultanta Elaborarea Studiului de Fezabilitate . . . . . . . . . . . . .

Declar pe proprie raspundere ca informatiile din tabelul de mai sus sunt corecte si ca la atribuirea contractelor de servicii mentionate au fost respectate prevederile legislatiei nationale in vigoare privind procedura de achizitie publica
Reprezentant legal, Nume/Prenume

Semnatura

Data

Page 6

Cerere de finantare

Declaratie pe propria raspundere a solicitantului

F. DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE A SOLICITANTULUI

Prin aceasta declaratie solicitantul care solicita asistenta financiara nerambursabila prin programul FEADR pentru proiectul intitulat

prin reprezentant legal

cunoscand prevederile legii penale cu privire la falsul in declaratii: 1. Declar ca proiectul propus asistentei financiare nerambursabile FEADR nu beneficiaza de alta finantare din programe de finantare nerambursabila. De asemenea ma angajez ca in cazul in care proiectul va fi selectat pentru finantare FEADR, nu voi depune acest proiect la nici un alt program de finantare nerambursabila la care proiectul poate fi in intregime sau partial eligibil pentru asistenta. 2. Declar ca indeplinesc conditiile de eligibilitate prevazute in fisa masurii din Ghidul Solicitantului si ma angajez sa le respect pe o perioada de minim 5 ani de la finalizarea proiectului, inclusiv criteriile de selectie pentru care am fost departajat 3. Declar ca toate informatiile din prezenta cerere de finantare si din documentele anexate sunt corecte si ma angajez sa respect conditiile cerute in reglementarile referitoare la prezentul program si pe cele legate de proiectul anexat si sa furnizez periodic, la cerere, documente justificative necesare. 4. Declar pe propria raspundere ca orice modificari aduse dreptului de proprietate sau de folosinta vor fi notificate APDRP in termen de trei zile de la data incheierii lor. De asemenea, ma angajez, ca pe perioada de implementare a proiectului si in cei cinci ani dupa finalizarea investitiei din proiect sa nu diminuez marimea suprafetei aflata in exploatare cuprinsa in proiect. 5. Declar ca eu si organizatia mea ( asociatie sau intreprindere ) nu suntem intr-unul din urmatoarele cazuri: Acuzat din cauza unei greselli privind conduita profesionala avand ca solutie finala res judicata (impotriva careia nici un apel nu este posibil) Vinovat de grave deficiente de conduita profesionala dovedite prin orice mijloace pe care Agentia le poate justifica. Vinovat de faptul ca nu am prezentat informatiile cerute de autoritatea contractanta ca o conditie de participare la licitatie sau contractare Incalcarea prevederilor contractuale prin care nu mi-am indeplinit obligatiile contractuale in legatura cu un alt contract cu Agentia sau alte contracte finantate din fonduri comunitare Incercarea de a obtine informatii confidentiale sau de influentare a Agentiei in timpul procesului de evaluare a proiectului si nu voi face presiuni la adresa evaluatorului 6. Declar ca organizatia pe care o reprezint ARE are datorii catre institutii de credit, institutii financiare nebancare sau alte institutii de credit Declar ca organizatia pe care o reprezint NU are are datorii catre institutii de credit, institutii financiare nebancare sau alte institutii de credit 7. Declar ca asociatii majoritari ai solcitantului nu au in derulare alte proiecte finantate prin FEADR in cadrul aceleiasi masuri,in mod direct sau prin alte societati comerciale 8. Declar pe propria raspundere ca in cazul in care nu respect oricare din punctele prevazute in aceasta declaratie proiectul sa devina neeligibil in baza criteriului "Eligibilitatea solicitantului" sau contractul sa fie reziliat

Semnatura reprezentant legal

Data

Cerere de finantare
MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

Buget indicativ

AGENTIA DE PLATI PENTRU DEZVOLTARE RURALA SI PESCUIT

Buget Indicativ al Proiectului (Valori fara TVA )

Masura Denumirea capitolelor de cheltuieli
1

Cheltuieli eligibile
RON
2

Cheltuieli neeligibile
RON
3

Total
RON
4

Capitolul 1 Cheltuieli pentru obinerea si amenajarea terenului - total, din care: 1.1 Cheltuieli pentru obtinerea terenului 1.2 Cheltuieli pentru amenajarea terenului 1.3 Cheltuieli cu amenajari pentru protectia mediului si aducerea la starea initiala Capitolul 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilitatilor necesare obiectivului Capitolul 3 Cheltuieli pentru proiectare si asistenta tehnica - total, din care: 3.1 Studii de teren 3.2 Obtinerea de avize, acorduri si autorizatii 3.3 Proiectare si inginerie 3.4 Organizarea procedurilor de achizitie 3.5 Consultanta 3.6 Asistenta tehnica
Verificare incadrare cheltuieli capitolul 3 #DIV/0!

Capitolul 4 Cheltuieli pentru investitia de baza - total, din care: A - Constructii si lucrari de interventii - total, din care: 4.1 Constructii si instalatii 4.2 Montaj utilaj tehnologic 4.3 Utilaje, echipamente tehnologice si functionale cu montaj (procurare) 4.4 Utilaje si echipamente fara montaj, mijloace de transport, alte achizitii specifice 4.5 Dotari 4.6 Active necorporale B - Cheltuieli pentru investitii in culturi/plantatii Subcapitol 1 - Lucrari de pregatire a terenului Subcapitol 2 - Infiintarea plantatiei Subcapitol 3- Intretinere plantatie in anul 1 Subcapitol 4- Intretinere plantatie in anul 2 Subcapitol 5- Instalat sistem sustinere si imprejmuire Capitolul 5 Alte cheltuieli - total, din care: 5.1 Organizare de santier 5.1.1 lucrari de constructii i instalaii aferente organizrii de antier 5.1.2 cheltuieli conexe organizarii santierului 5.2 Comisioane, taxe 5.3 Cheltuieli diverse si neprevazute
Procent cheltuieli diverse si neprevazute #DIV/0!

Capitolul 6 Cheltuieli pentru darea in exploatare - total, din care: 6.1 Pregatirea personalului de exploatare 6.2 Probe tehnologice si teste TOTAL GENERAL
Verificare actualizare actualizare mai mica de 5% din valoarea eligibila

ACTUALIZARE Cheltuieli Eligibile (max 5%) TOTAL GENERAL CU ACTUALIZARE Valoare TVA TOTAL GENERAL inclusiv TVA VALOAREA PROIECTULUI VALOARE TOTALA VALOARE ELIGIBILA VALOARE NEELIGIBILA
Data intocmirii Studiului de Fezabilitate/Memoriului Justificativ Curs EUR

RON

EUR
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Plan Financiar
Cheltuieli eligibile Ajutor public nerambursabil (contributie UE si cofinantare nationala) Cofinantare privata, din care: - autofinantare - imprumuturi Buget local TOTAL PROIECT Procent contributie publica Avans solicitat Procent avans solicitat ca procent din ajutorul public nerambursabil
5/9/2013

Cheltuieli neeligibile

Total

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

8/6

Cerere de finantare

Indicatori

I. INDICATORI DE MONITORIZARE
Masura 322- Renovarea, dezvoltarea satelor, conservarea si imbunatatirea mostenirii rurale
Unitatea de masura Km de drum km de conducta de alimentare cu apa km de conducta de canalizare
* Se va completa cu numarul de km realizati prin proiect pentru proiectele pe tip de infrastructura fizica

Lungime (km)**

page