Managementul Astmului Pentru Medici de Familie

NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
MANAGEMENTUL ASTMULUI
Bucureti 2009
Dezvoltarea ghidurilor de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 16 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de EUREKO, Olanda. ndreptarul este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General i de Societatea Romn de Pneumologie.
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie
MANAGEMENTUL ASTMULUI NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Managementul astmului: ndrumtor pentru implementarea Ghidului de management al astmului n cabinetul medicului de familie - Bucureti: Infomedica, 2009 Bibliogr. ISBN 978-973-7912-74-9 616.248
MANAGEMENTUL ASTMULUI. NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE ISBN: 978-973-7912-74-9 Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2009 by CNSMF Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1B, Sc. A, Ap. 34 Tel./Fax: 021/410.04.10; 410.53.08 e-m mail: redactia@infomedica.ro www.infomedica.ro Design i layout: Nicoleta Anghel Tipar executat la tipografia INFOMEDICA
MOTTO
n memoria Prof. Victor Dubois
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF
familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.
PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
Cu deosebit consideraie, Dr. Jan van Es
GRUPUL DE ELABORARE A
GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI
Dr. Monica BTIOSU (medicina familie, Bucureti), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare cronice, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Drago BUMBCEA (coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Roxana Silvia BUMBCEA (alergologie i imunologie clinc, Bucureti), Dr. Alexandra CRA (medicina familie, Clrai), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie i imunologie clinic, Cluj-Napoca), ef lucrri Dr. Mdlina DUMITRESCU (medicina familie, Craiova), Dr. Diana IONI (pneumologie, Bucureti), Dr. Cristina ISAR (medicina familie, Bucureti), ef lucrri Dr. tefan Dan MIHICU (pneumologie, Timioara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti), Dr. Daciana TOMA (medicina familie, Bucureti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureti) Colaboratori: Dr. Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj) Contribuii: Diagnostic: Monica Btiosu, Dragos Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan Popescu Management non-farmacologic: Alexandra Cra, Roxana Silvia Bumbcea, Daciana Toma Management farmacologic: Cristina Isar, Drago Bumbcea, Cornelia Tudose Exacerbri: Mdlina Dumitrescu, Drago Bumbcea, Claudia Toma Forme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan Mihicu Elaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea
GRUPUL DE ELABORARE A
NDREPTARULUI PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dr. Monica Btiosu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti Dr. Drago Bumbcea, PhD, medic primar pneumologie, ef de Lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Alexandra Cra, DrD, medic primar de medicina familiei, CNSMF Clrai Dr. Elena Mdlina Dumitrescu, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri, UMF Craiova, CNSMF Craiova Dr. Cristina Isar, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti Dr. Cristina Lupacu, medic rezident de medicina familiei, Bucureti Dr. Daciana Toma, medic primar de medicina familiei, Bucureti REFERENI Au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor: Dr. Loredana Piloff, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri, UMF Sibiu Dr. Andrea Neculau, DrD, medic primar de medicina familiei, Asistent Universitar, UMF Braov Dr. Gabriela Comiel, medic primar de medicina familiei, CNSMF Craiova Dr. Zorina Dinioar, medic primar de medicina familiei, Trgovite Dr. Dana uteu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bistria Dr. Irina Rechieanu, medic primar de medicina familiei, Craiova Dr. Rivona Modan, medic specialist de medicina familiei
10
LISTA DE ABREVIERI
AHC AIE AINS ARIA AV BRGE BADSA BADLA CSiv CSI CSO CVF sau FVC Dg. FEV1 sau VEMS FVC GINA HHC HRB NICE PEF - antecedente heredocolaterale - astm indus de efort - antiinflamatoare nesteroidiene - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma- Ghid OMS - alura ventricular - boal de reflux gastro-esofagian - beta agoniti cu durat scurt de aciune, ex. Salbutamol, terbutalin - beta agoniti cu durat lung de aciune ex. Salmeterol - corticosteroizi cu administrare intravenoas - corticosteroizi cu administrare inhalatorie ex. Budesonid - corticosteroizi cu administrare oral - capacitate vital la sfritul unui expir forat
- diagnostic - flow expiratory volume first second; termen n limba englez care reprezint volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat - vezi CVF - Global Initiative for Asthma - hidrocortizon hemisuccinat hiperreactivitate bronic - National Institute for Health and Clinical Excellence - peak expiratory flow; termen n limba englez care reprezint debitul expirator de vrf din timpul unei manevre de expiraie forat SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network UPU - Unitatea de primiri urgene VEMS - vezi FEV1 VEMS/CVF - raport WARI - wheezing asociat cu infeciile respiratorii WONCA - Organizaia Mondial a Medicilor de Familie
11
CUPRINS
i Participanii la realizarea instrumentului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ii Lista de abrevieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 iii Cuprinsul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 iv Mesaje cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1. Introducere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Scop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Cui se adreseaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Forma de prezentare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2. Metodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Lista tabelelor i anexelor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Definiii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5. Algoritm Managementul pacientului cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.1. Managementul astmului n cabinetul MF Adnotri algoritm . . . . . . . . 26 5.1.1. Simptomele de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.1.2. Stabilete diagnosticul de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 A. Examenul fizic pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 B. Testele diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Peakflowmetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Msurarea hiperreactivitii bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Msurarea inflamaiei bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Investigaia alergologic n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 C. Diagnosticul diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.1.3. Monitorizarea astmului Evaluarea complex a bolii . . . . . . . . 40 5.1.4. Evaluarea nivelului de control al astmului . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.1.5. Identific i adreseaz cauzele controlului inadecvat . . . . . . . 43 5.1.6. Managementul farmacologic n astm tipuri de medicamente folosite n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.1 Managementul astmului pe termen lung . . . . . . . . . . . . . . . . 48 6.1.1 Managementul astmului intermitent Medicaia de salvare . . 52 6.1.2 Managementul astmului persistent Treptele terapeutice 2-5 . 54 Treapta terapeutic 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Treapta terapeutic 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Treapta terapeutic 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Treapta terapeutic 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Atitudinea n cazul astmului controlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
12
5.1.7. Educaia astmaticului. Prevenia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.1. Prevenirea apariiei astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.2. Prevenirea exacerbrilor astmului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Alergene de interior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Alergene de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Poluani de interior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Poluani de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alergene profesionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alimente i aditivi alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Medicamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Imunizri Vaccinarea antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Scderea ponderal la obezii cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Metodele de medicin alternativ i complementar . . . . . . . . . 74 Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice. . . . . . . . . . . . . . 75 5.1.8. Criterii de trimitere la pneumolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.9. Exacerbarea astmatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.10. Evaluarea severitii exacerbrii/necesitatea spitalizrii . . . 80 10.1 Evaluarea severitii exacerbrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2. Evaluarea necesitii spitalizrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.1.11. Tratamentul exacerbrii astmatice n cabinetul MF . . . . . . . . 84 11.1 Evaluarea rspunsului la tratamentul exacerbrii . . . . . . . . . . 89 6. Astmul n sarcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7. Anexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 1. Factorii de risc i simptomatologia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2. Valoarea diagnostic a simptomelor izolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3. Peakflowmetrie Fi de urmrire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4. Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 5. Pulsoximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6. Medicaia n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7. Medicaia antiastmatic Lista CNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8. Monitorizarea astmaticului Organizarea cabinetului MF . . . . . . . . . . . 120 9. Fia de evaluare-monitorizare n astm - model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 10. Fia de monitorizare a astmaticului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11. Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 12. Plan de intervenie-automonitorizare n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 13. Dispozitive inhalatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 8. BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13
MESAJE CHEIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
14
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii caracterizat prin reversibilitate i variabilitate. Wheezingul sugereaz diagnosticul de astm dar nu este patognomonic, iar absena semnelor clinice sugestive pentru astm nu poate exclude diagnosticul de astm. Spirometria este investigaia de elecie pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea controlului obinut prin tratament. Peakflow-m metria este metoda accesibil pentru determinarea variabilitii obstruciei cilor respiratorii, important pentru diagnosticul, evaluarea i autoevaluarea nivelului de control al astmului. Evalueaz severitatea astmului la un pacient nou diagnosticat, apoi reevalueaz periodic nivelul de control obinut prin tratament. n tratamentul astmului se pornete de la nivelul de control atins i medicaia preexistent i se folosete strategia n trepte. Bronhodilatatoarele cu durat scurt de aciune i administrare inhalatorie la nevoie sunt medicamentele de prim alegere n tratamentul simptomelor, inclusiv n abordarea exacerbrilor astmului. Medicamentele cele mai eficiente pentru controlul astmului pe termen lung sunt corticosteroizii inhalatori. Demonstrarea, revizuirea i corectarea tehnicii inhalatorii praticate de pacient este necesar la fiecare vizit. Depistarea factorilor declanatori ai exacerbrilor i recomandrile viznd msurile preventive trebuie fcute la fiecare ocazie. ntocmirea unui plan scris de management (de intervenie) n astm ca suport decizional pentru pacient este un instrument de cretere a calitii ngrijirilor oferite astmaticilor.
1. INTRODUCERE
Astmul este o problem global de sntate public, ce afecteaz toate grupele de vrsta i toate categoriile sociale. Se estimeaz ca, la nivel mondial, numarul bolnavilor cu astm este de aproximativ 300 de milioane3. Prevalena astmului a crescut n Romania de la 5% n 1994-1995, la 7% n 2000-2001. n Bucureti, aproximativ 10% din colari au astm145. Astmul necontrolat poate produce grave perturbri n activitatea curent i poate fi uneori cauz de deces. Astmul, dei o boal comun, are un impact socio-economic semnificativ datorit absenteismului datorat exacerbrilor. n acelai timp exacerbrile astmului scad productivitatea muncii prin reducerea capacitii de munc. Impactul social este corelat direct cu severitatea astmului, aceast corelare este mai semnificativ la aduli i precolari146. Costurile astmului sunt directe cu medicamente, spitalizare, personal medical i indirecte definite c resurse pierdute datorita absenteismului i pensionarilor timpurii, precum i costuri intangibile, reprezentate de calitatea vieii i de problemele sociale ale pacienilor i famiilor acestora191.
SCOP
Acest DOCUMENT a fost elaborat cu scopul de a sprijini adoptarea sistematic a recomandrilor Ghidului de management al astmului de ctre medicii de familie. Literatura de specialitate internaional sesizeaz n mod constant discrepana dintre nivelul de cunoatere teoretic i practica de zi cu zi. Realitatea de la care plecm i pe care dorim s o nbuntim este c, doar o parte dintre pacienii cu astm sunt cunoscui, i o i mai mic parte sunt tratai n mod adecvat. Un numr redus de pacieni au acces la servicii specializate de pneumologie, n ambulator sau spital, sau la explorri funcionale de calitate.
15
Prin poziia lor n relaie cu pacientul astmatic i familia acestuia, n condiiile unei practici mai structurate, medicii de familie ar putea juca un rol mult mai important n ngrijirea astmaticilor, cum dealtfel l joac i n alte ri. ndrumtorul preia i dezvolt recomandrile Ghidului de management al astmului i ofer profesionitilor din asistena primar un ansamblu de instrumente care s faciliteze adoptarea sistematic a recomandrilor formulate. Recomandrile ghidului au fost formulate pornind de la cele mai frecvente ntrebri pe care medicul de familie i le pune n legatur cu pacientul astmatic.
CUI
SE ADRESEAZ
Instrumentul de implementare al Ghidului de astm se adreseaz n primul rnd medicilor de familie. Cu siguran ns c, unele informaii vor fi socotite ca utile nu doar de ctre acetia, dar i de ctre alte categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc persoanele cu astm, decidenii din sistemul sanitar i nu n ultimul rnd de ctre pacieni i rudele acestora.
FORMA DE
PREZENTARE
ndreptarul propune instrumente n trei variante: 1. Varianta pentru medici conine recomandrile formulate (cu referire la surse) i instrumentele practice de lucru. 2. Varianta plastifiat - conine un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic 3. Varianta pentru pacieni - explic pacienilor recomandrile ghidului ntr-un limbaj accesibil.
PLANIFICAREA REVIZIEI
RECOMANDRILOR
Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ndreptar va avea loc peste trei ani (2012). Dac studii importante vor avea rezultate care s mpun schimbarea practicii actuale, atunci procesul de revizuire a recomandrilor va fi declanat mai rapid.
16
2. METODOLOGIA DE LUCRU
Proiectul de elaborare a unui ndreptar de implementare a recomandrilor de bun practic n managementul astmului a pornit de la nevoia asociaiei profesionale a medicilor de familie de a avea propriul ghid-instrument, adaptat la particularitile de funcionare a asistenei primare, n contextul mai larg al sistemului nostru de sntate. Au fost preluate recomandrile formulate n Ghidului de management al astmului la care grupul de lucru a fost coautor (recomandrile marcate cu gri). n anumite situaii, au fost introduse noi recomandri, sau au fost formulate recomandri mai detaliate. Noile recomandri au fost formulate pornind de la ntrebri relevante pentru practica de medicina familiei, pe baza dovezilor oferite de ghidurile de bun practic elaborate n ultimii 10 ani. Elaborarea de recomandri de practic pornind n principal de la ghidurile de practic dja existente i nu a ntregii literaturi de specialitate are la baz metodologia ADAPTE. n formularea noilor recomandri s-a inut cont de corespondena clar dintre puterea recomandrii i tipurile de studii care stau la baza lor. Pentru formularea acestei corespondene s-a utilizat n varianta iniial a ndreptarului tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor (preluat de la SIGN) utilizat de CNSMF la elaborarea tuturor ghidurilor de practic dezvoltate pn acum . (vezi Anexa 6 Tratament). Avnd ns n vedere c recomandrile preluate din Ghidului de management al astmului (n majoritate) folosesc sitemul GRADE (vezi Ghidul de management al astmului), n varianta final a ndreptarului s-a renunat la sistemul SIGN de cuantificare, pentru recomandrile nou introduse. Sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1 este adoptat acum printre alte organizaii de American Thoracic Society, European Respiratory Society i American College of Chest Physicians. Acest sistem separ evaluarea calitii dovezilor de puterea recomandrilor.
17
Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele: nalt este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat Moderat este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat Joas este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat Foarte joas Orice estimare a efectului este incert Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt, dar calitatea lor poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente i imprecise, etc. Studiile observaionale sunt considerate de calitate mai joas, dar calitatea lor poate crete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar aciona n sensul scderii efectului. Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii: Recomandare puternic n favoarea unei intervenii Recomandare slab (opional) n favoarea unei intervenii Recomandare slab (opional) mpotriva unei intervenii Recomandare puternic mpotriva unei intervenii Puterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori: z mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o diferen mare implic o recomandare mai puternic z calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt susine o recomandare puternic z variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena unor intervenii alternative scad puterea recomandrii z costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare. O recom mandare puternic implic: z pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea recomandat
18
pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea recomandat O recom mandare slab (opional) implic: z pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru z pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul trebuie s ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivit
z
n cazul n care nu exist suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare i totui grupul de elaborare al ghidului a simit nevoia de a face totui o recomandare, aceasta a fost marcat cu semnul:
9 Cea mai bun practic recomandat pe baza experienei grupului de elaborare a ghidului, folosind i experiena grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaionale2-4
Documentul a fost mbogit cu diagrame, tabele, scheme care s asiste medicii de familie n a lua cele mai bune decizii privind managementul astmului n cabinetul lor, cu att mai mult cu ct pentru unii pacieni accesibilitatea la ngrijiri pneumologice de calitate este limitat. Dup elaborarea primei variante a instrumentului a avut loc etapa de consultare cu ali medici de familie. Medicii de familie consultai au facut sugestii pentru modificri ale coninutului i formei. n funcie de sugestiile primite de la potenialii utilizatori, documentul iniial a suferit mai multe modificri. Variante succesive ale instrumentului au fost discutate n cadrul grupului de lucru. Din dorina c instrumentul s ofere un rspuns ct mai complet la nevoile de nvare ale medicilor de familie a existat i o a 2-a consultare cu medicii de familie. Varianta actual reprezint varianta final propus pentru consultare unui grup larg de medici de familie, dar i Societii Romne de Pneumologie, Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic i altor specialiti.
19
3. LISTA TABELELOR I ANEXELOR

LISTA
TABELE
Nr tabel Titlul Pagina Tabelul 1 Factorii de risc implicai n astm .......................................24 Tabelul 2 Criterii de orientare n diagnosticul diferenial ASTM - BPOC ...................................................................39 Tabelul 3 Evaluarea nivelului de control al astmului la copii >12 ani i aduli .......................................................41 Tabelul 4 Tipuri de medicamente utilizate n tratamentul astmului...46 Tabelul 5 Administrarea tratamentului farmacologic la copii >5 ani, adolesceni i aduli ................................52 Tabelul 6 Dozele zilnice de CSI estimate c echipotente pentru aduli .....................................................................55 Tabelul 7 Criterii de risc pentru deces la pacientul astmatic .............80 Tabelul 8 Tipuri de rspuns la administrarea medicamentelor ..........90
LISTA
ANEXE
Nr anexa Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6
Titlul Pagina Factorii de risc i simptomatologia astmului ...................93 Valoarea diagnostic a simptomelor izolate ....................99 Peakflowmetrie Fi de urmrire ................................100 Spirometria ...................................................................102 Pulsoximetria ................................................................105 Medicaia n astm .........................................................108 Tipuri de medicamente ....................................................108 1. Corticosteroizi inhalatori CSI .......................................109 2. Corticosteroizi orali CSO..............................................111 3. Antileucotriene AL .......................................................113 4. Beta agoniti cu durat lung de aciune inhalatori BADLA .........................................................114 5. Metilxantine .................................................................115 6. Beta agoniti cu durat scurt de aciune inhalatori BADSA...........................................................116 7. Anticolinergice ..........................................................117
20
Anexa 7 Anexa 8 Anexa Anexa Anexa Anexa Anexa 9 10 11 12 13
Medicaia antiastmatic Lista CNAS ..............................118 Monitorizarea astmaticului Organizarea cabinetului MF .........................................120 Fia de evaluare-monitorizare n astm - model .............123 Fia de monitorizare a astmaticului...............................125 Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm .............126 Plan de intervenie-automonitorizare n astm................128 Dispozitive inhalatorii...................................................129
21
4. DEFINIII
Astm mul este o boal respiratorie cronic manifestat prin obstrucia cilor aeriene, reversibil (incomplet la unii pacieni) spontan sau cu tratament. Substratul fiziopatologic al bolii este inflamaia cronic a cilor aeriene, asociat cu hiperreactivitatea bronic la diferii stimuli.147 Clinic, astmul se manifest prin episoade recurente de tuse, wheezing, dispnee, constricie toracic, aprute noaptea sau dimineaa devreme, asociate cu obstrucia cilor aeriene pulmonare, reversibil spontan sau la tratatment, cu durata de minute, ore.
Studiul NHANES II consider astmul prezent, dac a fost diagnosticat de ctre medic sau dac o persoan relateaz c a avut frecvente tulburri respiratorii cu wheezing n ultimele 12 luni, excluznd gripa sau alte infecii.147
Hiperreactivitatea bronic (HRB) este un rspuns anormal la stimuli obisnuiti (inofensivi) a cailor aeriene, prin bronhospasm. Substratul este complex, dar inflamaia pare a juca rolul principal. Wheezing-u ul este un termen adoptat din limba englez i reprezint o respiratie uieratoare ntotdeauna pe aceeai tonalitate, perceptibil mai ales n expir, dar uneori i n inspir, expresie a obstruciei cilor aeriene inferioare (de difereniat de obstrucia cilor ariene superioare - stridor). Pentru episoade repetate de wheezing se folosete termenul de wheezing recurent. ARI (wheezing asociat cu infeciile respiratorii) acoper diagTermenul WA nosticul de: broniolit (pentru copiii sub 1 an), bronit astmatiform (termen vechi, nc folosit n rile francofone, pentru copiii peste 1 an) sau wheezing recurent asociat cu infeciile respiratorii sau cu astmul simptomatic.148
Nu se mai recomand folosirea termenului de bronit asmatiform.
22
Broniolitele sunt inflamaii bronice, cel mai frecvent datorate unor infecii virale. Mai frecvente ntre 6 luni i doi ani, sunt cel mai des datorate virusului sinciial respirator. Cele mai comune simptome sunt: wheezingul i tusea.
Literatura medical actual pune n discuie mai multe subtipuri clinice (fenotipuri) de astm. n funcie de vrsta de debut, se disting: I. Fenotipuri astmatice la copil, II. Astm mul persistent din copilrie pn la varsta de adult i III. Astm mul cu debut la adult. La copil se vorbete n principal despre 4 fenotipuri astmatice: 1. Wheezing-u ul tranzitor al sugarului i copilului mic (pn la 3 ani); ; 2. Wheezing-u ul non-a atopic al precolarului i colarului mic; ; 3. Wheezing-u ul/ / astm mul persistent mediat Ig E i 4. Astm mul cu debut tardiv n copilrie.
Wheezing-ul tranzitor, secundar infeciilor virale apare n general la copiii fr AHC de astm i fr markeri de atopie, cu IgE normale; wheezingul persistent apare la copiii cu antecedente de atopie i IgE crescute.
Majoritatea copiilor cu astm continu cu wheezing semnificativ la vrsta adult. Cu ct simptomele sunt mai intense n copilarie, cu att mai mult acestea vor continua149.
m intrinsec, extrinsec, NU se mai recomand utilizarea termenilor de astm infecios, ntruct aceeai simptomatologie poate fi cauzat de mai muli factori declanatori i aceeai medicaie remite simptomatologia. Riscul de astm m este influenat de interaciunea complex dintre factorii care in de organismul gazd factori predispozani i aceia care in de minani sau/i declanatori ai bolii/simptomelor astmatice. mediu - determ (Detalii despre rolul lor Vezi Anexa 1)
23
TABELUL 1 A. FACTORII DE RISC IMPLICAI N ASTM Terenul atopic Hiperreactivitatea bronic Sexul Originea etnic Factori Alergene de interior Acarieni determinani Alergene animale (cauzatori) Gndaci Fungi, mucegaiuri Alergene de exterior Polen Fungi Aspirina, AINS Alergene profesionale Factori Infeciile respiratorii favorizani Greutatea mic la natere Regimul alimentar Poluarea aerului Poluarea din exterior Poluarea din interior Fumatul Pasiv Activ B. FACTORI CARE EXACERBEAZ ASTMUL Factori Alergene declanatori Infeciile respiratorii sau triggeri Exerciiul fizic Climatul Bioxidul de sulf Alimentele Betablocantele Factori predispozani
24
5. ALGORITM - MANAGEMENTUL
PACIENTULUI CU ASTM
25
5.1. MANAGEMENTUL ASTMULUI ADNOTRI ALGORITM
26
DIAGNOSTICUL N ASTM
5.1.1. SIMPTOMELE DE ASTM R1
9 Diagnosticul de astm va fi luat n considerare la orice pacient care prezint cel puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vrst.
Simptomele sugestive pentru astm sunt: 1. Dispneea 2. Tusea 3. Wheezing-u ul 4. Senzaia de constricie toracic Niciunul din aceste simptome nu este specific pentru astm, fiind prezente i n alte afeciuni. (Vezi Anexa 2- Valoarea diagnostic a simptomelor izolate) Ca simptome izolate, wheezingul i dispneea nocturn au cea mai bun valoare predictiv pentru diagnosticul de astm (24% respectiv 21%). Valoarea predictiv este dubl n cazul simptomelor combinate (wheezing plus dispnee diurn n repaos sau wheezing plus dispnee nocturn) fa de simptomele izolate. Wheezingul asociat cu cel puin 2 din simptomele nocturne (dispnee nocturn, tuse nocturn sau constricie toracic nocturn) are o sensibilitate de 80% pentru diagnosticul de astm. (vezi Anexa 2-dg)5,6 Simptomele astmatice pot avea urmtoarele caracteristici care cresc, deasemenea, probabilitatea diagnosticului
z
z z
variabilitatea ca intensitate (n cursul aceleai zile, de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau intermitena (absente n afara episoadelor simptomatice) agravarea n cursul nopii sau dimineaa devreme apariia dup factori declanatori specifici (alergeni, AINS) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare) i ameliorarea sau dispariia spontan / dup administrarea de antiastmatice
27
Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot aprea i forme clinice particulare relativ atipice: z tuse izolat (astmul tusiv) z dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane. La cei mai muli pacieni, istoria natural a astmului implic perioade de agravare denumite exacerbri astmatice care alterneaz cu perioade mai puin simptomatice i chiar cu perioade de acalmie.
9 La orice pacient cu simptome de astm se recomand evaluarea factorilor ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm.
R2
La un pacient cu simptome de astm prezena anumitor factori modific probabilitatea de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de astm - util mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea clinic + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm. Factori care cresc probabilitatea diagnosticului de astm2 - Asocierea mai multor simptome de astm - Anumite caracteristici ale simptomelor prezente: variabile c intensitate n timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice) se agraveaz n timpul nopii sau dimineaa devreme repetat apar dup efort, expunere la alergene: polen, praful de cas, animale; infecii virale, substane chimice, fum de igar; medicamente (aspirin, AINS sau -blocante) Factori care scad probabilitatea diagnosticului de astm2 - Debutul simptomelor dup 40 de ani; - Istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor; - Simptomele apar numai n context infecios (la adult); - Tuse cronic productiv, n absena wheezingului sau a constriciei toracice; - Examen clinic pulmonar normal la un pacient simptomatic n momentul examinrii; - Boli cardiace asociate.
28
se amelioreaz sau dispar dup medicaie antiastmatic - Istoric familial de astm; - Istoric personal sau familial de boli atopice (dermatit atopic, rinit alergic); - raluri sibilante i/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaia toracic - VEMS sau PEF sczut fr o alt explicaie - eozinofilie periferic fr o alt explicaie
- PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul determinrii
5.1.2. STABILETE DIAGNOSTICUL DE ASTM _ Ex clinic/Teste diagnostice Suspiciunea de astm este ridicat de: z A. Prezena simptomelor astmatice mai mult sau mai puin caracteristice. z B. +/- semne fizice de obstrucie /hiperinflaie (! examenul fizic poate fi i normal!) Cele mai accesibile metode pentru confirmarea diagnosticului de astm sunt: z C1. Spirometria, (cu testarea reversibilitii obstruciei la bronhodilatator sau la corticosteroizi) z C2. Monitorizarea PEF B. EXAMENUL FIZIC PULMONAR: R3 9 Nu excludei un diagnostic de astm doar pe baza unui examen fizic pulmonar normal. Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie: raluri sibilante difuze bilateral expir prelungit diminuarea difuz a murmurului vezicular
z z z
29
Examenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice difuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i cu obstrucie confirmat spirometric. n crizele severe de astm pot s apar semne fizice suplimentare: tahicardia, limitarea vorbirii, semne de hiperinflaie pulmonar, folosirea muchilor respiratori accesori (vezi severitatea exacerbrii astmatice). Confirmarea diagnosticului de astm Istoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm183,194, dar evaluarea simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil. Msurarea funciei pulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice variabile n timp i dup administrarea de substane bronhodilatatoare, confirm diagnosticul de astm. C. TESTELE DIAGNOSTICE Prin reversibilitate se nelege ameliorarea rapid a funciei pulmonare (VEMS/PEF-ului) la cteva minute dup administrarea unui bronhodilatator cu aciune rapid. Termenul de variabilitate se refer la oscilaiile funciei pulmonare, n sensul agravrii sau ameliorrii ei n timp. Variabilitatea se poate manifesta pe parcursul unei zile (i atunci se numete variabilitate diurn), sau n decurs de zile, luni, sezon. 1. Spirometria R4 Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea obstruciei bronice i msurarea severitii sale.150 9 Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient FR simptome n momentul efecturii manevrei nu exclude astmul. 9 Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome n momentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm i impune efectuarea de investigaii pentru alte boli. 9 Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu un laborator speciaasupra validitii ei se recomand repetarea ntr-u lizat
30
Spirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin. Parametrii eseniali msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expiratorii forate sunt: z Capacitatea Vital Forat (CVF sau FVC) z Volumul Expirator Maxim n prima Secund a unui expir forat (VEMS sau FEV1) z i raportul VEMS/CVF Rezultatele sunt exprimate n valori observate absolute i procente din valoarea prezis. Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioar a normalului. VEMS este un parametru sczut n multe dintre bolile respiratorii, de aceea se folosete raportul VEMS/CVF. Valoarea normal este 0.75 - 0.80. La copii normalul poate fi 0.90. Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru obstrucia bronic, dei poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri8. Severitatea obstruciei este determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezis. Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri9 i cu riscul de a dezvolta obstrucie fix n timp10. Percepia de ctre pacieni a obstruciei fluxului aerian este foarte variabil, aa nct spirometria indic uneori obstrucie mai sever dect cea estimat n urma istoricului sau a examenului fizic. Pe de alt parte, este posibil ca anumii pacieni cu astm (mai ales cei aflai sub tratament) s aib valori spirometrice normale (sensibilitate mic a testului). Testarea reversibilitatea obstruciei R5 Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu msurarea VEMS nainte i dup administrarea bronhodilatatorului. 9 Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu camer de inhalare pentru o depunere pulmonar ct mai eficient. 30 de minute dup Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL la 15-3 administrarea a 400 g de salbutamol inhalator ca i confirmare a astmului.
31
Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristic astmului. Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre consensurile internaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu >200 mL i cu >12% fa de valoarea iniial (pre-bronhodilatator) dup 15-30 minute de la administrarea a 400 g de salbutamol inhalator8. Un grad de reversibilitate exist ns i n alte boli pulmonare nsoite de obstrucie bronic12. O cretere a VEMS cu 400 mL dup bronhodilatator este mult mai sugestiv pentru astm; creteri mai mici sunt mai puin discriminatorii fa de alte boli13. La efectuarea spirometriei valorile difer la msurtori diferite; se ia n considerare cea mai mare valoare obinut. R6 Efectuai un test terapeutic cu CSI sau CSO la pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, fr reversibilitate semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte i dup testul terapeutic cu corticosteroid. Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL dup administrarea unui test terapeutic cu CSI sau CSO ca i confirmare a astmului. Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absent sau mic. n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diagnosticului de astm. n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii pentru diagnostice alternative. n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 g x 2 / zi sau echivalent, timp de 6-8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un grad de rezisten la corticosteroizii inhalatori14, cu corticoid oral (prednison 30 mg /zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodilatator, creterea VEMS cu > 400 mL fa de valoarea iniial este intens sugestiv de astm.
32
2. Peakflowmetria - Determinarea Peak Expiratory Flow/debitului expirator de vrf Determinarea PEF (peak expiratory flow sau debitul expirator de vrf) cu ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin de msurare a funciei pulmonare. R7 Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i a unui rspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este imposibil efectuarea spirometriei. 9 O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm sugereaz prezena obstruciei bronice. Determinarea PEF este mult mai dependent de efort i de cooperarea pacientului dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor). n acelai timp determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o reducere a funciei pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei restricii). De aceea, PEF se folosete n special pentru monitorizare/automonitorizarea astmului iar utilizarea PEF n scop diagnostic se va face doar atunci cnd spirometria nu este disponibil. Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se fac trei determinri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare. Valoarea rezultat se raporteaz la valoarea personal cea mai bun (valoarea PEF determinat ntr-un moment de absen sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezis15. R8 Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS) ca i confirmare de astm. Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie.
33
Creterea PEF cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol inhalator confirm diagnosticul de astm16. Deseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare PEF normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de factorii descrii mai sus. R9 9 La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este indicat efectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil acionai ca mai jos. 9 La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria / valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru diagnostice alternative 9 La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria / valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, n lips, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator.
Monitorizarea PEF la dom miciliu R10 La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal a PEF la examinarea iniial se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului. 9 Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezultat trebuie interpretat cu precauie, n context clinic.
Const din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului. PEFmetrele portabile se folosesc pentru auto-monitorizarea zilnic a obstruciei fluxului aerian. Valorile difer n funcie de tipul de PEFmetru, de aceea se recomand folosirea aceluiai aparat. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilitii obstruciei bronice carac34
teristic astmului) poate fi calculat dup formula (PEFmaxim PEFminim) / PEFmaxim17. Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de dou sptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm17;18. Sensibilitatea acestei metode n diagnosticul astmului este ns mic, iar specificitatea este medie, ntruct variabilitatea PEF poate fi prezent i n alte boli similare cu astmul. Aadar PEF este folosit pentru: Automonitorizarea astmului Identificarea factorilor declanatori (presupune msurarea PEF n diferite perioade ale zilei, cnd exist expuneri la diferite substane -e ex la locul de munc - sau n timpul efortului). z Confirmarea dg. de astm o cretere a PEF > 20% i > 60L/min dup bronhodilatator sau corticosteroid este nalt sugestiv pentru dg. de astm.
z z
3. Msurarea hipereactivitii bronice Hiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezinta o caracteristic eseniala a astmului. R11 La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal a PEF la examinarea iniial se recomand n primul rnd efectuarea unui test de provocare bronic, atunci cnd este posibil. 9 Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specializate. Interpretai o valoare a PC20 > 8 mg/ml c o infirmare a diagnosticului de astm. Interpretai o valoare a PC20 < 8 mg/ml n context clinic sugestiv c o confirmare a diagnosticului de astm. Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol c o confirmare a diagnosticului de astm. Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB const n msurarea modificrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de metacolin sau his-
35
tamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat drept concentraia (sau doza) de metacolin care determina scaderea VEMS cu 20% faa de valoarea iniiala PC20 (sau PD20)19. Aceast metod este laborioas, scump i ndelungat. 4. Msurarea inflamaiei bronice Inflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluie salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre specializate)25 sau prin msurarea concentraiei oxidului nitric n aerul expirat (FENO), acum posibil cu dispozitive portabile. R12 9 Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical curent pentru diagnosticul astmului.
5. Alte teste care pot contribui la diagnosticul astm mului R13 9 Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare atipic sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm. 9 Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii pacieni. 9 Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-c capilar, volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri selecionate pentru diagnostic diferenial 27
6. Investigaia alergologic n astm Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinit alergic, dermatit atopic) crete probabilitatea c un pacient cu simptome respiratorii s aibe astm. Din acest motiv ele trebuie evideniate n cursul anamnezei (vezi factori ce cresc probabilitatea de astm). R14 9 Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicat la pacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i aduli tineri.
36
Expunerea pacientului cu astm la aeroalergenele la care este sensibilizat induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice i chiar astmul fatal4. Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic la un pacient cu astm este util pentru stabilirea unor msuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) i eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate avnd ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a exacerbrilor astmatice i ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizrii la aeroalergene n astm scade cu vrsta. Evaluarea statusului alergic poate ajuta la creterea i meninerea complianei pacientului n legtur cu igiena mediului ambiental (de exemplu cazul animalelor de casa).4 R15 Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene, la pacienii cu astm este indicat n primul rnd testarea cutanat, cu extracte alergenice prin metoda prick. Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate i n condiii de control optim clinicofuncional al astmului. specifice din ser este indicat pentru eva Determinarea IgE alergen-s luarea sensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n cazurile n care testarea cutanat prin metoda prick este indisponibil, cu un rezultat neconcludent sau contraindicat. Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic4: z identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic sistematic z evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice) z evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul istoricului medical al pacientului.
37
Anamneza este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen, cel puin pentru aeroalergenei de interior. n acelai timp sensibilizarea la un alergen (confirmat prin teste cutanate sau prin teste n vitro) este nesemnificativ n absena unui istoric medical care s confirme expunerea la alergenul respectiv i relaia simptomelor pacientului cu aceast expunere. Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de testarea n vitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt rapid disponibile i sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate crete compliana pentru msurile profilactice4. Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraului este cea mai folosit. Metoda testrii prin intradermoreacie este rareori folosit. Provocarea bronic specific cu alergen este folosit n mod excepional datorit riscului mare de astm amenintor de via3. Determinarea IgE alergen-s specifice din ser este o alternativ mai scump la testarea cutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sistemice i care poate fi efectuat i la pacieni la care este contraindicat testarea cutanat4. Determinarea IgE serice totale nu are valoare pentru diagnosticul statusului alergic152. C. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al astmului difer n funcie de vrst: copii mai mici de 5 ani, copii mai mari de 5 ani i aduli, vrstnici. R16 9 Diagnosticul diferenial al astmului se face cu2;3: Boli cu obstrucie bronic Boli fr obstrucie bronic BPOC Tuse cronic de alt cauz Broniectazii* Sindromul de hiperventilaie Corp strin aspirat* Disfuncia de corzi vocale Broniolit obliterant Rinita cronic Stenoze de ci aeriene mari Refluxul gastroesofagian Cancer pulmonar* Insuficiena cardiac Sarcoidoz* Fibroza pulmonar * posibil fr obstrucie bronic Tromboembolismul pulmonar la spirometrie
38
Cel mai frecvent, diagnosticul diferenial trebuie fcut ntre astm i BPOC. Diagnosticul este cu att mai dificil dac pacientul este vechi fumtor sau are peste 40 de ani153,154. Tabelul 2. Criterii de orientare n diagnosticul diferenial ASTM BPOC Criterii Astm BPOC Vrsta de debut n tineree /copilrie n general dup 40 ani Rapiditatea debutului Paroxistic Cronic, progresiv Istoric de fumat Uneori Frecvent / aproape ntotdeauna Istoric de alergii Frecvent Rar Tuse cu expectoraie Uneori De obicei / frecvent Wheezing Frecvent Uneori Variabilitate diurn la peak-flow metrie Frecvent Rar Hiperreactivitate bronic Frecvent Rar Reversibilitatea obstruciei Frecvent Rar Diagnosticul diferenial astm BPOC este dificil n special la vrstnici. Spirometria ca metod de elecie, urmrete mai ales evidenierea gradului de reversibilitate i mai puin a gradului de obstrucie. R17 9 Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dac prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii 2;3 (BTS, GINA): Diagnostic incert (simptome, semne atipice) Durere toracic persistent Tuse i/sau expectoraie persistente Elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, cianoz, raluri crepitante Scdere ponderal Dispnee continu sau fr wheezing Raluri sibilante unilateral Pneumonie non-rezolutiv Spirometrie neconcordant cu examenul clinic Stridor Suspiciune astm profesional
39
MONITORIZAREA ASTMULUI
5.1.3. EVALUAREA COMPLEX A BOLII (Parametrii de monitorizare) Monitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri: a. Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vietii; pot fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile i n limba romn (Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com, Asthma Control Questionnaire, www.qoltech.ac.uk/acq.html) b. Examenul fizic poate identifica semne de obstrucie prezente n momentul examinrii. c. Msurarea funciei pulmonare de preferat prin spirometrie, dar posibil i prin peakflow-metrie, este obligatorie ntruct frecvent, pacientul astmatic subevalueaz simptomele astmatice, iar examenul fizic este relativ puin sensibil. d. Frecvena exacerbrilor, curelor de CSO, vizitelor la UPU i spitalizrilor pentru astm e. Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului f. Identificarea factorilor declanatori: z specifici: alergene: acarieni (n praful de cas), mucegaiuri, gndaci, animale (mai ales pisic), polenuri sensibilizani ocupaionali cauz relativ frecvent de astm cu debut la adult antiinflamatorii nonsteroidiene astmul indus de AINS z non-specifici: aer rece, cea, fum, efort fizic, rs puternic, mirosuri puternice, emoii puternice, beta-blocante g. Identificarea comorbiditilor este important ntruct acestea pot mpiedica obinerea controlului bolii. Astfel identificarea i tratarea rinitei asociate (alergice sau non-alergice) i refluxului gastroesofagian sunt importante la pacienii cu astm parial sau necontrolat. h. Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la tratament. i. n final sunt integrate rezultatele consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic i eventual ORL i gastroenterologic. 5.1.4. EVALUAREA NIVELULUI DE CONTROL AL BOLII Controlul astmului are ca substrat controlul proceselor fiziopatologice care stau la baza manifestrilor bolii i ndeosebi a inflamaiei. Reducerea
40
inflamaiei, prin administrarea tratamentului de control, se traduce prin modificarea tabloului clinic al bolii, dar i a testelor funcionale. Nivelul de control al astmului variaz n timp. De aceea, reevaluarea nivelului de control utiliznd parametrii menionai mai jos se face la fiecare vizit a pacientului (comparativ cu ultima evaluare). Stabilirea nivelului de control al astmului determin decizia clinic: meninerea sau ajustarea tratamentului. Evaluarea controlului astmului din punctul de vedere al bolii de fond, respectiv a exacerbrilor este important intruct tratamentul poate influena n mod diferit cele 2 dimensiuni. (ex. Pacientul poate fi asimptomatic sub CSI n doz mic, dar poate avea exacerbri care s necesite administrarea de CSO). Tabelul 3. Evaluarea nivelului de control al astmului la copii >12 ani i aduli3 Caracteristici Astm controlat Astm parial Astm necontrolat (toate din controlat (oricare urmtoarele) din urmtoarele, n orice sptmn) Simptome diurne < 2 ocazii/spt. > 2 ocazii/spt. Trei sau mai multe Limitarea caracteristici de activitilor Absent Prezent, n astm parial obinuite orice fel controlat prezente Simptome n orice nocturne Absente Prezente sptmn Consum de agonist la 2-a nevoie ( reliever) < 2 ocazii/spt. > 2 ocazii/spt. Funcia Normal <80% din val. cea pulmonar*** mai bun (PEF sau VEMS) (sau prezis) Exacerbri Absente Una sau mai multe Una n orice n ultimul an* sptmn** Meniuni:
* orice exacerbare n ultimul an include pacientul n categoria astm parial controlat indiferent de ali parametri i oblig la reconsiderarea tratamentului de control ** prin definiie, o exacerbare aprut intr-o sptmn face c acea sptmn s fie una de astm necontrolat ***testarea funciei pulmonare la copiii mai mici de 5 ani nu este concludent
41
R18 9 Se recomand evaluarea nivelului de control al astmului la fiecare vizit a pacientului. 9 Se recomand stabilirea nivelului de control al astmului pe baza urmtorilor parametri: simptome, funcia pulmonar, consumul de 2 agoniti la nevoie i frecvena exacerbrilor3. 9 Se recomand ncadrarea ca astm controlat a acelor pacieni care3: 1. sunt asimptomatici sau simptomatici n 2 sau mai mai puin de 2 ocazii pe sptmn; 2. utilizeaz n 2 sau mai mai puin de 2 ocazii pe sptmn 2agoniti la nevoie; 3. nu sunt simptomatici noaptea sau nu sunt trezii de simptome disde-diminea; 4. pacieni ale cror activiti curente (efortul fizic, mersul la serviciu sau la scoal) nu sunt influenate/limitate; 5. pacieni a cror funcie pulmonar este normal sau la nivelul personal maxim. 6. nu au avut exacerbri n ultimul an 9 Se recomand ncadrarea ca astm parial controlat a acelor pacieni care3: 1. sunt simptomatici n mai mult de 2 ocazii pe sptmn; 2. utilizeaz n mai mult de 2 ocazii pe sptmn 2-agoniti la nevoie; 3. sunt simptomatici noaptea sau simptomele i trezesc din somn disde-diminea; 4. ale cror activiti curente (efortul fizic, mersul la servici sau la coal) sunt influenate/limitate; 5. a cror funcie pulmonar este sub 80% din valoarea normal sau nivelul personal maxim. 6. Una sau mai multe exacerbri n ultimul an, face c acel an s fie unul de astm parial controlat. 9 Se recomand ncadrarea ca astm necontrolat a acelor pacieni care au cel puin 3 criterii de astm parial controlat, n oricare dintre sptmnile trecute de la ultima evaluare3. Prezena unei exacerbri face c sptmna cu exacerbarea s fie una de astm necontrolat.
42
Studiile arat c parametri menionai se coreleaz bine cu nivelul de control al bolii, ca atare sunt folosii ca indicatori ai gradului de control al bolii3. R19 9 Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului. Exemple de ncadrare: 9 astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de CSI n doz mic i BADLA) 9 astm parial controlat treapta 2 (criterii de astm parial controlat la un pacient tratat cu CSI n doz mic) 5.1.5. IDENTIFIC I ADRESEAZ CAUZELE CONTROLULUI INADECVAT R20 9 La pacienii cu astm parial controlat sau necontrolat se recomand evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului, nainte de a trece ntr-o o treapt terapeutic superioar (vezi 061). Persistena factorilor care menin un control inadecvat al bolii, alii dect inadecvarea schemei terapeutice, este de natur s ntrein un control inadecvat al bolii3. n consecin, naintea reconsiderrii unei scheme terapeutice de treapt superioar este necesar verificarea urmatoarelor ipoteze: Posibilitatea z expunerii persistente la factori declanatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizani ocupaionali, AINS) z non-complianei la tratamentul prescris z unei tehnici inhalatorii defectuoase z comorbiditii necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz nazal, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee de somn, tulburri psihice, etc. z diagnosticului eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu rspunde la tratament corect administrat)
43
Ritm mul de monitorizare a astm mului

Monitorizarea continu a astmaticului trebuie s se fac ntr-un cadru planificat, prin vizite planificate, al cror coninut este standardizat cu ajutorul unor fie de evaluare-monitorizare cu coninut tip. (Vezi anexele 9-10) Planificarea vizitelor se face urmrind intrrile i ieirile pacienilor i coninutul ngrijirilor acordate astmaticului, aa cum rezult ele din registrul de cronici. Registrul de cronici informatizat trebuie s genereze atenionri (remindere) periodice privind pacienii ce necesit a fi chemai pentru monitorizare. O component esenial n ngrijirea astmaticului trebuie s fie educaia acestuia n vederea obinerii unor deprinderi adecvate pentru participarea la automonitorizarea i auto-implicarea responsabil n managementul propriei afeciuni. R21 Pacienii cu astm trebuie monitorizai la intervale regulate de un medic instruit n managementul astmului; vizita trebuie s conin un plan scris de aciune pentru astm. Ritmul de monitorizare este variabil n funcie de severitatea bolii: minim o dat pe an, n mod obinuit o dat la trei luni, mai des pentru pacienii cu astm dificil de controlat. Spirometria este indicat cel puin anual pentru identificarea pacientilor cu declin al funciei pulmonare Monitorizarea astmului la intervale regulate amelioreaz controlul bolii prin comparaie cu monitorizarea la intervale neregulate sau ntmpltoare, mai ales dac se nsoete de folosirea unui plan scris de aciune31. (Vezi plan de intervenie n astm Anexa 12) Instruirea medicilor de familie n managementul astmului determin un control mai bun al bolii la pacienii lor32. Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficient ca i monitorizarea fa n fa, dar ultima este probabil mai eficient pentru astmul necontrolat sau tehnica inhalatorie defectuoas33.
44
Alte mijloace R22 9 Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandat de rutin, dar ar putea fi util la anumite categorii de pacieni Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje n plus fa de monitorizarea simptomelor n strategia de management a astmului moderat-sever la aduli vrstnici34, i nu exist dovezi evidente nici pentru alte grupe de vrsta. Ea se poate dovedi util ns la pacienii cu astm sever, cu exacerbri amenintoare de via, sau la care percepia simptomelor e slab35,36. R23 Msurarea inflamaiei bronice i a hiperreactivitii bronice nu este indicat de rutin n monitorizarea astmului. Msurarea inflamaiei bronice i/sau a hiperreactivitii bronice ar putea fi indicat n cazuri selecionate de astm sever refractar. Strategiile de management al astmului avnd drept obiectiv controlul inflamaiei bronice eozinofilice37;38 sau al hiperreactivitii bronice39 au rezultat ntr-o scdere a frecvenei i severitii exacerbrilor astmatice prin comparaie cu strategia bazat pe controlul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienii cu astm sever. n acelai timp aceste metode sunt puin disponibile, scumpe i consumatoare de timp. R24 9 Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare n urmtoarele situaii 2,3:
z z z z z z
anual orice pacient cu astm pentru spirometrie evaluarea implicrii bolilor asociate n lipsa de control a astmului astm care nu este controlat n treapta terapeutic 3 sau mai mare (pentru evaluare i stabilirea regimului terapeutic) astmul controlat n treapta terapeutic 4 sau 5 (evaluare periodic la 3 luni) antecedente de exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via sau aproape fatale.
45
TRATAMENTUL N ASTM
5.1.6. MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC N ASTM (Detalii n Anexa 6.) Obinerea i meninerea controlului bolii este obiectivul principal al managementului astmului. R25 Se recomand administrarea regulat de medicamente de control pentru obinerea i meninerea controlului bolii, la toi cei cu astm persistent2,3,4. a. Medicamentele de control (controler) se administreaz zilnic, pe durat lung, uneori toat viaa n scopul obinerii i meninerii controlului astmului, la pacienii cu astm persistent. Eficacitatea lor n ameliorarea simptomelor i calitii vieii, a funciei pulmonare rezult din controlul inflamaiei i diminuarea hiperreactivitii bronice. Beneficiul final const n reducerea frecvenei i intensitii exacerbrilor i a mortalitii prin astm2,3,4,155. R26 Se recomand administrarea LA NEVOIE a medicamentelor de salvare de criz- reliever, pentru ameliorarea simptomelor astmatice, n toate formele de astm2. b. Medicaia la nevoie, de salvare, de criz (reliever) are c scop reversibilitatea bronhoconstriciei i cuparea rapid a simptomelor. Se folosete la nevoie, la pacienii cu astm intermitent i persistent2,3,4,155. Tabel 4. Tipuri de medicamente utilizate n tratamentul astmului Medicaia de control Medicaia de salvare (de criz) Corticosteroizi inhalatori (CSI) 2 agoniti inhalatori cu aciune scurt BADSA Antileucotrienele (AL) Teofiline cu eliberare rapid 2 agoniti cu durata lung 2 agoniti adm. per os cu aciune de aciune (BADLA) scurt Teofilinele cu eliberare Corticosteroizi sistemici, cu adm. prelungit per os (CSO) Corticosteroizi sistemici, cu Anticolinergicele (Ach) adm. per os (CSO) Anti IgE (AIGE)
46
c. Alte terapii n astm R27 9 Se recomand medicului s in cont de faptul c nu exist dovezi asupra eficienei terapiilor alternative n astm. n consecin ele nu trebuie s nlocuiasc tratamentele medicamentoase1,2. Dovezile de bun calitate asupra eficacitii tratamentelor alternative sau complementare lipsesc. Studii de slab calitate, uneori contradictorii, sugereaz uneori beneficii n utilizarea homeopatiei, tratamentelor cu plante tradiionale chinezeti; unele studii sugereaz beneficiul utilizrii tehnicii respiratorii Buteyko asupra simptomatologiei n astm, dar nu i asupra funciei pulmonare2 (261,264).
Dispozitive inhalatorii
R28 9 n cazul medicamentelor disponibile n mai multe forme farmaceutice se recomand administrarea cu preferin a medicamentelor pe cale inhalatorie. Avantajul administrrii pe cale inhalatorie const n administrarea direct a medicamentului la nivelul cilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemice 2,3,4,155. Administrarea inhalatorie se face cu ajutorul mai multor tipuri de dispozitive (dispozitiv inhalator dozat presurizat - pMDI, pe baz de hidrofluoroalcan (HFA) i clorfluorocarbon (CFC); dispozitive inhalatorii cu pulbere uscat DPI de tip: turbuhaler, diskus; nebulizatoarele). (Vezi Anexa 13).
47
Dispozitivele inhalatorii dozate presurizate (pMDI) R29 Salbutamolul, fluticazona i beclometazona CFC vor fi nlocuite cu cele HFA la aceeai doz, cu excepia beclometazonei ultrafine la care nlocuirea se va face la jumtate din doza CFC. Medicaia aflat n dispozitivele de tip pMDI este disponibil acum doar ca soluie n hidrofluoroalcan (HFA). Echivalena dozelor ntre dispozitivele pe baz de HFA i cele pe baz de clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazon, salbutamol i beclometazon este de 1:1 cu excepia beclometazonei dipropionat ultrafin (Qvar, deocamdat indisponibil n Romnia) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafin echivalent este jumtate din doza de BDP-CFC)2 (Vezi i tabelul de echivalen a dozelor) Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat R30 pMDI camer de inhalare este la fel de eficient ca i DPI n administrarea de 2 agonist sau corticosteroid n astmul stabil. 9 Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face n funcie de preferinele pacientului, cost i de abilitatea pacientului de a-l l folosi corect. Nu exist diferene de eficien ntre administrarea medicaiei inhalatorii (2-agonist sau CSI) prin pMDI camer de inhalare i DPI la aduli i adolesceni att n tratamentul cronic al astmului ct i n cazul tratamentului exacerbrilor astmatice non-severe 71. Pentru unele medicamente dozele necesit ajustare cnd se face trecerea de la MDI la DPI. 6.1. MANAGEMENTUL
ASTMULUI PE TERMEN LUNG
AJUSTAREA
TERAPIEI N TREPTE
Medicamentele antiastmatice de control se administreaz n 5 trepte terapeutice, treptele superioare constnd din administrarea mai multor medicamente i/sau n doze mai mari fa de treptele inferioare. Strategia folosit este de a obine controlul i apoi de a-l menine atunci cnd controlul este bun, ajustnd astfel permanent medicaia antiastmatic la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului.
48
Dup GINA 2006
49
R31 n vederea obinerii i meninerii controlului astmului se recomand ajustarea periodic a medicaiei de control n funcie de nivelul de control al bolii i tratamentul preexistent1,2,3,4. n vederea atingerii i meninerii controlului bolii se folosete strategia reevalurilor periodice a pacientului i a ajustrii tratamentului la nivelul de control atins. Se folosete metoda tratamentului n trepte i strategia const n a urca sau cobor cte o treapt, n funcie de nivelul de control (vezi schema GINA). z Astm controlat treapt-n-jos z Astm necontrolat treapt-n-sus z Astm parial controlat consider rmnerea pe aceeai treapt sau treapt-n-sus Strategia se aplic tuturor pacienilor cu astm, dar poate fi diferit n funcie de vrsta pacientului, deoarece relevana diferitelor metode de evaluare, respectiv efectul pe termen scurt sau lung al diferitelor medicamente difer n funcie de vrst (sub 5 ani, 5-12 ani, >12 ani). R32 9 nainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate: aderena la tratament i tehnica inhalatorie evitarea factorilor declanatori existena i tratamentul corect al comorbiditilor Compliana limitat i tehnica defectuoas n administrarea medicaiei recomandate sunt factori ce limiteaz eficacitatea tratamentului prescris. Persistena factorilor declanatori poate fi cauza ineficacitii aparente a unui anumit tratament. De aceea, evaluarea acestor posibiliti este absolut necesar inainte de a decide necesitatea ajustrii n sus a tratamentului. R33 Se recomand iniierea medicaiei de control innd cont de intensitatea manifestrilor astmului3,4. n treapta 2, pentru cei cu manifestri similare cu astmul parial controlat n treapta 3, pentru cei cu manifestri similare cu astmul necontrolat
50
n vederea obinerii rapide a unui bun control al astmului, tratamentul iniiat pentru un pacient recent diagnosticat trebuie corelat cu intensitatea simptomatologiei respectivului pacient. R34 9 Se recomand individualizarea tratamentului fiecrui pacient lund n considerare posibilitile pacientului de nelegere, de cooperare i preferinele acestuia n aplicarea tratamentului2,3,4,155. n scopul asigurrii unei ct mai bune aderene la un tratament pe termen lung i periodic revizuibil, schema terapeutic recomandat fiecrui pacient n parte se ntocmete innd cont de posibilitile pacientului de nelegere, de nivelul de implicare i preferinele acestuia n aplicarea tratamentului (inclusiv de posibilitile de achiziionare). Atitudinea n cazul astmului controlat R35 9 Odat astmul controlat, se recomand coborrea unei trepte terapeutice (treapt- n-j jos) n scopul meninerii controlului bolii n condiiile unui regim terapeutic minim (ca asociere i doze). Coborrea treptelor terapeutice se face similar cu urcarea lor. Astmul este o afeciune cronic i controlul pe termen lung al bolii trebuie meninut n condiiile unui regim terapeutic minim, susceptibil a genera ES minime. Reevaluarea periodic a pacientului cu astm controlat cruia i se aplic strategia treapt-n-jos este foarte important. Coborrea treptelor terapeutice se face similar cu urcarea lor.
51
Tabel 5 Administrarea tratamentului farmacologic la copii >5 ani, adolesceni i aduli
6.1.1 Managementul astmului intermitent Treapta terapeutic 1 - Medicaia de salvare, de criz Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care au manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un tratament cronic zilnic pentru a le preveni. Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura medicaie folosit n aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor.
52
Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt: 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipratropium, 2-agonist oral, aminofilina rapid2. Preferat: 2 agoniti inhalatori cu aciune scurt - BADSA Alternative: Anticolinergic inhalator, 2 agoniti cu administrare oral sau teofilin cu efect rapid, dei au un efect care se instaleaz mai lent i o inciden mai crescut a efectelor adverse. R36 Prescriei un 2-a agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA) ca medicaie de salvare la toi pacienii cu astm, pentru ameliorarea simptomelor. Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie de salvare la pacienii cu astm care prezint efecte adverse importante la BADSA. Nu prescriei 2-a agonist comprimate sau sirop sau aminofilin rapid per os ca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu astm, dect n cazuri excepionale. BADSA sunt cele mai eficace bronhodilatatoare i au cel mai bun raport eficacitate-efecte adverse.156 BADSA intr mai rapid n aciune dect bromura de ipratropium i au efecte secundare mai puine dect 2-agonist oral sau teofilina2. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamolul, terbutalina i fenoterolul. !!! Formoterolul, un 2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA), are aciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen datorit instalrii rapide a efectului; este folosit ca medicaie de salvare mai ales n combinaie cu CSI. R37 Prescriei LA NEVOIE 2-a agonistul inhalator cu durat scurt de aciune pentru ameliorarea simptomelor astmatice. Administrarea la nevoie este tot att de eficace c i administrarea regulat de 4 ori pe zi, indiferent de vrst75,76.
53
Administrarea cronic de BADSA singur poate avea efecte negative n sensul creterii riscului de exacerbri sau de diminuare a funciei pulmonare la ntreruperea tratamentului. R38 La pacienii ce folosesc 2-a agonist inhalator cu durat scurt de aciune n mod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului antiastmatic de control. Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al nivelului de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun indica un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal 73. Folosirea frecvent se nsoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie. R39 Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort este un 2 -a agonist inhalator cu durat scurt de aciune. La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu CSI se recomand asociere de AL sau de 2-a agonist inhalator cu durat lung de aciune. Pacienii cu astm intermitent i bronhospasm indus de efort pot beneficia de administrarea preventiv a BADSA (in aceast situaie, ocaziile n care administrarea de BADSA se face pentru prevenirea astmului indus de efort nu se iau n considerare n stabilirea nivelului de control al astmului)2,3. La pacienii cu astm i exacerbri declanate de infecii acute respiratorii, BADSA la 4-6 ore timp de 24 ore sau mai mult (dac e sub supraveghere medical) pot controla situaia (vezi exacerbri) 2,3. 6.1.2. Managementul astmului persistent Treaptele terapeutice 2-5 5 Treapta terapeutic 2 Treapta 2 Alege una Preferat CSI mic
Alternativ: AL pt cei care nu pot sau nu vor s-i administreze CSI, care manifest disfonie persisitent, sau cei cu rinit alergic concomitent
n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.

54
A. Corticosteroizii inhalatori (CSI) R40 Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim intenie n tratamentul de control al astmului la aduli , adolesceni i copii pentru atingerea obiectivelor tratamentului. 3,4,157-160 Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficien medicaie de control la aduli i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i prevenirea exacerbrilor 2,78,79.
1. Tipuri de CSI Budesonidul (BUD) este folosit ca referin pentru compararea eficacitii diferiilor CSI.
Tabel 6. Dozele zilnice de CSI estimate ca echipotente Medicament Doz mic Doz medie (g) (g) Beclometazon dipropionat 200-500 >500-1000 Budesonid* 200-400 >400-800 Ciclesonid* 80-160 >160-320 Fluticazon 100-250 >250-500 Mometazon furoat* 200-400 >400-800 pentru aduli3 Doz nalt (g) >1000-2000 >800-1600 >320-1280 >500-1000 >800-1200
2. Cnd introducem m CSI R41 Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n prezena uneia din: z simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn z consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn z trezire nocturn cel puin odat pe sptmn z minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani
Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu astm care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire
55
nocturn cel puin odat pe sptmn sau minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani76,77. Prin extrapolare este probabil rezonabil s folosim aceste criterii i pentru introducerea altor medicaii de control. Introducerea de CSI poate fi luat n considerare i n urmtoarea situaie: o Astm intermitent sezonier, n timpul sezonului (perioada simptomatic)3
3. Doza de CSI
R42 Se recomand iniierea tratamentului cu CSI n doz mic (aduli i adolesceni 400 mcg/zi, iar la copiii de 5-1 11 ani, 200 mcg/zi budesonid sau echivalent)3. Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu ofer nici un beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici echivalente cu 200-400 mg de budesonid 80. Efectul terapeutic al CSI se instaleaz progresiv pn la aprox. 3-4 sptmni de la iniierea tratamentului; beneficii suplimentare mai pot fi observate doar pn la 3 luni de la iniiere sau de la creterea dozei de CSI. Ulterior se recomand titrarea dozei de CSI la nivelul cel mai sczut ce menine controlul astmului. R43 n cazul pacienilor fumtori luai n considerare utilizarea unor doze mai mari de CSI1,43. 9 Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI. Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei de CSI contracareaz acest efect 57, 81
56
4. Frecvena adm ministrrii R44 Se recomand administrarea CSI de 2ori/zi, cu excepia ciclesonidului care se administreaz doar o singur dat pe zi2. La cei cu astm controlat cu doze mici de CSI, se poate lua n considerare administrarea dozei recomandate de CSI ntr-o o singur priz, indiferent de tipul de CSI.2
Majoritatea CSI au o eficien mai bun la o administrare de 2 ori/zi, cu excepia ciclesonidului care se administreaz doar o dat pe zi. Dup obinerea controlului bolii, CSI n doze mici se pot administra i ntr-o singur priz. 156,161,162
5. Sigurana adm ministrrii CSI pe term men lung

CSI au un index terapeutic foarte bun (cel mai bun dintre medicamentele antiastmatice). R45 9 Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii. La aduli, CSI n doze de pn la 800 mcg/zi budesonid sau echivalent se nsoesc doar de efecte secundare la nivel local: disfonie i candidoz orofaringian. Nu s-a demonstrat c CSI administrai pe termen lung produc osteoporoz, chiar la doze de 1000 mcg/zi163. La copii, la administrarea de CSI n doze de 400 mcg/zi budesonid sau echivalent, pot aprea efecte sistemice, n principal afectarea pe termen scurt a creterii. Nu se cunoate doza i durata de administrare a CSI care expun copiii la risc pentru apariia insuficienei adrenale clinic manifeste, dar se estimeaz o doz zilnic necesar > 800mcg BUD sau echivalent. Administrarea de CSI la copii n doze mari (vezi tabel copii) face necesar monitorizarea creterii n nlime precum i supravegherea de ctre un pediatru avnd n vedere i riscul de insuficien adrenergic. Detalii privind efectele adverse ale CSI (vezi Anexa cu medicaia 6).
57
B. Antileucotrienele R46 Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ la o doz mic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociat rinit alergic. Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i reduc exacerbrile 83-85. Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI86 Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monoterapie ar putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit alergic87,88 precum i cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene.89 Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se administreaz la aduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi. Pentru copii exista comprimate masticabile de 4 i 5 mg i pliculee cu granule de 4 mg. Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacieni aflai n tratament cu antileucotriene i aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odat cu reducerea dozei de corticosteroizi orali i/sau inhalatori90. a de C. Alte medicamente utilizate n controlul astmului n treapta a II-a tratament Teofilina R47 Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n
z
monoterapie n astm dect n situaii excepionale. Teofilina retard are un efect antiinflamator i de control slab91-165 i poate produce efecte secundare redutabile92,164.
58
2-a agonisti inhalatori cu durat lung de aciune (BA ADLA A)
R48 2-a agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu trebuie administrat ca medicaie de control n monoterapie n astm. Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie n astm dect n situaii excepionale. Exist studii2 ale ageniilor specializate n controlul siguranei medicamentelor i care au luat n calcul riscurile i beneficiile asociate administrrii BADLA n managementul pe termen lung al astmului i BPOC-ului. Concluziile susin continuarea administrrii BADLA n astm doar la acei pacieni aflai deja n tratament cu CSI. Treapta terapeutic 3 Treapta 3 Alege una CSI mic + BADLA Preferat
Alternativ CSI mediu /mare CSI mic + AL CSI mic +TR
A. Adugarea unui nou medicament La pacienii la care CSI n doz mic nu controleaz simptomele, fie se poate adauga un nou medicament, fie se dubleaz doza de CSI. Curba dozraspuns a CSI se aplatizeaz la doze relativ mici, i de aceea este mai eficient adaugarea unui al doilea medicament dect creterea dozei de CSI.
1. De la ce doz de CSI se introduce un nou medicam ment? Nu se poate preciza un nivel cert al dozei de CSI de la care se recomand adugarea unui nou medicament. Muli pacieni au un beneficiu suplimentar la adugarea celui de al 2-lea controler comparativ cu creterea dozei de 400 mcg de BUD sau echivalent. CSI, ncepnd de la doze de 200-4 2. Al 2-l lea controler- variante strategice pe grupe de vrst
R49 Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra n inhalatoare separate sau ntr-u un singur inhalator.
59
Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pacienii insuficient controlai cu o doza mic de CSI93. Utilizarea de CSI i BADLA amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i previne apariia exacerbrilor1(137-144). Datorit efectului sinergic al celor dou componente, n multe situaii este suficient utilizarea dozelor mici de CSI. Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian mai bun la tratament, fr diferene ns in ceea ce privete eficiena clinic fa de administrarea lor n dispozitive separate94,95. Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie (vezi Anexa 6 cu medicaia). Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate de intubaie la utilizarea combinatiei CSI+BADLA comparativ cu CSI n monoterapie2;96. R50 La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combinaie fix, ea poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare. Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul i budesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a dovedit a fi eficient n reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai mici CSI 97-101. ntr-o astfel de opiune se administreaz regulat de dou ori pe zi combinaia budesonid n doz mic cu formoterol, la care se adaug administrarea de doze suplimentare la nevoie (similar cu administrarea BADSA) a aceleiai combinaii. B. Alte opiuni terapeutice R51 La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea AL este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu rinit alergic.
60
Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient 102104 dar mai puin eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor 105-108. Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asociat cu rinit alergic. R52 La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard n doze de 8-1 10 mg/kgcorp este o opiune mai puin eficient i cu efecte secundare mai mari. Asocierea teofillinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care nu sunt controlai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect asocierea BADLA i cu mai multe efecte secundare 109,110. Reaciile secundare apar n special la doze mari (peste 10 mg/ kg corp/ zi) i constau n: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat n diferite circumstane (boli febrile, insuficien cardiac, afeciuni hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existnd riscul supradozrii sau subdozrii acestora. A fost demonstrat c folosirea de doze mici asigur beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime i fr necesitatea monitorizrii nivelelor plasmatice 109. R53 La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creterea dozei de CSI este o alternativ mai puin eficient dect asocierea unui al doilea medicament. Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament. 111-114 Treapta terapeutic 4 O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta terapeutic 3. Studiile existente la aceti pacieni sunt puine i de calitate joas. Din acest motiv recomandrile sunt opionale i extrapolate din studii pe alte categorii de pacieni 2,3.
61
Treapta 4 CSI mediu/mare + BADLA Adaug una sau mai multe +/- AL +/- TR R54 9 Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 trebuie trimii la un medic specialist n astm. R55 Asocierea de CSI n doz medie/mare cu BADLA reprezint opiunea preferat la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic3. Dac pacientul rspunde la asocierea CSI + BADLA dar astmul este necontrolat dup 3 luni de la iniierea combinaiei, se menine combinaia i se mrete dozei de CSI pn la 800mcg/zi la aduli, respectiv 400 mcg/zi la copiii peste 5 ani. R56 Dozele medii sau mari de CSI se recomand a fi administrate prin DPI sau pMDI cu spacer 166-168. Utilizarea spacerelor uureaz administrarea medicamentelor condiionate ca pMDI. Folosirea spacerelor pt administrarea dozelor medii sau mari de CSI (pMDI) amelioreaz distribuia CSI la nivelul cilor respiratorii, reduce efectele secundare orofaringeale i limiteaz absorbia sistemic. R57 Asocierea de AL i/sau teofilin retard poate fi luat n considerare la aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe efecte secundare dect alte opiuni. 9 Un medicament care nu s-a a dovedit eficient dup administrare timp de 2-3 3 luni trebuie oprit.
62
Treapta terapeutic 5 O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4. Dovezile pentru recomandrile de mai jos sunt i mai puine dect n treapta 4. R58 9 Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta teraputic 4 trebuie trimii la un centru de referin pentru astm sever. R59 9 n cazul pacienilor cu astm inadecvat controlat cu medicaie de treapta a 4-a a se recomand utilizarea zilnic a celei mai mici doze de CSO care controleaz astmul. Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient 115. Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundare semnificative 116. Adugarea de CSO la alte medicamente de control poate aduce beneficii suplimentare atunci cnd astmul nu este controlat cu medicaie de treapta a 4-a, respectiv cnd, n ciuda acestei medicaii pacientul continu s aib limitarea activitii zilnice i exacerbri frecvente. Prednisonul sau metilprednisolonul sunt cel mai frecvent CSO folosite n controlul astmului. Nici o alt formulare nu ofer avantaje suplimentare. Nu exist studii care s dovedeasc superioritatea folosirii CSO n zile alternative. Strategia folosit const n utilizarea celei mai mici doze de CSO i apoi n msura posibilului renunarea la tratamentul cu CSO. R60 La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand administrarea de doze mari de CSI (1,6 mg BUD sau echivalent) n ncercarea de reducere a dozei de CSO la minim. La copiii ntre 5-1 12 ani se poate ajunge pn la 800mcg/zi.2 Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei de CSO117. CSI sunt cei mai eficieni, pe termen lung, n scderea nevoii de utilizare a CSO 64,65,73,74.
63
Se poate ncerca scderea dozei de CSO prin administrarea de CSI, BADLA, AL i teofiline retard pentru aproximativ 6 sptmni. Administrarea combinaiei va nceta dac simptomatologia i funcia pulmonar nu sunt ameliorate i doza de CSO nu poate fi sczut. R61 9 Administrarea anti-I IgE se va face doar n centre specializate de astm sever, n condiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor. Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a numrului de exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic sever necontrolai de CSI i CSO 118. Costul foarte mare al acestui medicament limiteaz folosirea lui. Atitudinea n cazul astmului controlat Nu se cunoate cu exactitate care sunt momentul optim, secvena i magnitudinea reducerii tratamentului in astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul n funcie de combinaia de medicamente de control utilizat i de dozele necesare pentru a menine controlul. n cazul pierderii controlului sau de apariie a unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat R62 Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv se poate face n felul urmtor 2,4 9 La cei cu CSI n doze medii-m mari n monoterapie sau asociere se ve reduce doza de CSI cu 25-5 50% la 3 luni 9 La cei cu asociere de CSI n doz mic cu un alt medicament de control se va opri acest medicament 9 Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un an de control al bolii.
La cei cu CSI n doze mari sau medii, se incepe cu reducerea dozei de CSI la 3 luni. Pacienii trebuie meninui la cea mai mic doz posibil de CSI. Reducerea dozei de CSI trebuie fcut treptat i cu cea mai mare grij, dat fiind c starea pacienilor se poate nruti n mod foarte diferit.
64
n cazul asocierii CSI cu un al doilea medicament, se prefer scderea dozei de CSI pn la o doz mic, i apoi se oprete medicamentul asociat. Dac pacientul se afl n tratament cu combinaia CSI i BADLA, controlul bolii timp de peste 3 luni la doze mici de CSI (200 mcg BUD sau echivalent), permite oprirea BADLA. 5.1.7. EDUCAIA ASTMATICULUI. PREVENIA ASTMULUI Muli pacieni cu astm i rudele lor consider c exist numeroi factori declanatori ai astmului din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse, i c evitarea acestor factori amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim nevoia de medicamente antiastmatice. n acelai timp dovezile asupra eficienei msurilor de management non-farmacologic sunt relativ puine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenii. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul i familia sa este important nu numai pentru recomandarea msurilor dovedite eficiente, ct i pentru obinerea unei aderene ct mai bune la tratamentul farmacologic. Prevenia primar a astmului - const din intervenii aplicate nainte de apariia astmului pentru reducerea incidenei bolii. Prevenia secundar a astmului controlul simptomelor i prevenirea exacerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup apariia astmului, pentru ameliorarea controlului bolii. Studii clinice au demonstrat c se poate obine controlul bolii prin intervenii la diferite niveluri.1 n acest scop, identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc reprezint msuri care trebuie luate cu orice ocazie.
7.1. PREVENIREA
APARIIEI ASTMULUI
n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaza nu doar pacienilor cu atopie ci i populatiei generale.
65
R63 Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing recurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta colar (i implicit ulterior la adult). Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilor gravide i prinilor de copii mici care fumeaz. Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de wheezing n primii ani de via 40-43 i de astm la vrsta colar 40,41,44. n acelai timp fumatul parental n primii ani de via se asociaz cu un risc crescut de astm la vrsta colar 41,45 i cu o evoluie mai sever a astmului la aceti copii 41. R64 Medicul trebuie s ncurajeze alaptarea la sn n primele luni de via ca msur protectiv n apariia wheezingului i astmului la copil. Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat scazut de apariie a wheezingului i astmului n copilrie 1,2. Efectul este mai evident n familiile cu istoric de atopie2,46 Acest efect nu a fost observat ns n alte studii 47. R65 Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada sarcinii i alptrii ca strategie de prevenie a astmului. Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previne apariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar fetal 48. R66 Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului Naional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului. Imunizrile din prima copilrie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio, etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv mic mpotriva astmului 49-51.
66
Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic a astmului pe durata a 5 ani2. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandri asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice n profilaxia primar a astmului. Pentru urmtoarele msuri de prevenire sunt insuficiente dovezile care s le recomande: - expunerii la alergene la sugari i copii mici - exist o corelaie puternic ntre sensibilizarea la aeroalergene i dezvoltarea ulterioar a astmului; dei este o asociere puternic ntre expunerea i sensibilizarea la alergene n copilarie, nu s-a dovedit o asociere ntre expunerea la alergene i dezvoltarea astmului. Evitarea expunerii la alergene n perioada postnatal a fost urmat de o scdere a incidenei dermatitei atopice, dar nu a fost dovedit vreun beneficiu n relaia cu apariia astmului. n concluzie, nu se justific recomandrile privind evitarea expunerii pre/postnatale la alergene2. - ipoteza igienei este de asemenea controversat2,3. Nu se justific evitarea expunerii populaiei generale la alergene pentru c aceasta nu s-a nsoit de sensibilizare. - folosirea formulelor de lapte praf modificate - studiile interventionale care au comparat beneficiile utilizrii formulelor de lapte praf modificate n raport cu formulele convenionale de lapte praf, nu au demonstrat beneficii semnificative pe termen lung n relaie cu apariia astmului2. - administrarea de antagoniti H1 sau imunoterapie alergen specific la pacienii cu atopie n scopul prevenirii apariiei astmului nu este dovedit c avnd beneficii, dar este important identificarea atopiei i tratarea corect i prompt a acesteia3.
7.2. PREVENIREA
EXACERBRILOR ASTMULUI
Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori denumii factori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanii, unele medicamente, etc. Reducerea expunerii la aceti factori declanatori ar putea diminua numrul exacerbrilor3, scad reactivitatea bronic i deteriorarea funciei
67
pulmonare, duc la ameliorarea simptomelor2 i scad necesarul de medicamente la pacienii cu astm3. Administrarea corect a medicaiei de control scade sensibilitea la factorii de risc n cazul pacienilor cu astm controlat169. Interveniile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente i uneori foarte mpovrtoare pentru pacient i familia lui cu att mai mult cu ct muli astmatici reacioneaz la mai muli factori declanatori. Din acest motiv sunt necesare: z o identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i apariia simptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii z tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea controlului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti factori. Exist o mare varietate a acestora. Cele mai eficiente msuri n scderea nivelului alergenelor n habitatul pacienilor sunt nestabilite, dar s-a dovedit c sunt necesare msuri combinate pentru realizarea acestui obiectiv.
A. Alergene de interior
Acarienii din praful de cas Acarienii sunt dificil de redus i aproape imposibil de eradicat3. Este greu de diagnosticat corect sensibilizarea la alergenul respectiv pentru a putea recomanda cele mai potrivite msuri preventive. R67 9 Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la acarienii din praful de cas i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: z Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilot 60C z Splarea lenjeriei de pat sptmnal la 55-6 50%) z Reducerea umiditii mediului interior sub 60% (ideal 30-5 z ndeprtarea covoarelor z ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful z ndeprtarea jucriilor de plu z Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu
Mutarea ntr-un mediu hipoalergenic la altitudine se nsoete n studii necontrolate de ameliorarea Astmului 52.
68
Folosirea huselor impermeabile ar putea s se nsoeasc de reducerea tratamentului antiastmatic necesar i de ameliorarea funciei pulmonare 53,54. Metodele fizice i chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din praful de cas sunt eficiente n reducerea concentraiei alergenice dar nu se nsoesc de ameliorarea astmului ntr-o metaanaliz recent 55; o explicaie ar putea fi reducerea insuficient a concentraiei alergenice dar i heterogenitatea studiilor analizate. n concluzie pe baza dovezilor existente nu este evident eficiena metodelor de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari i care combin mai multe metode aplicate concomitent; cu toate acestea muli pacieni astmatici i familiile lor sunt foarte dornici s ncerce aceste metode.
Alte alergene Fungii

R68 9 Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la fungi i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: z ndeprtarea sau curarea obiectelor acoperite de mucegai z curarea pereilor z reducerea umiditii sub 50% Expunerea la fungi a fost asociat cu apariia exacerbrilor astmatice, spitalizri pentru astm i deces prin astm 56, dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficiena reducerii expunerii la fungi n ameliorarea controlului astmului. Igrasia trebuie redus umiditatea din locuint, iar suprafeele umede trebuiesc curate frecvent.169
Alergenele perilor de anim male R69 9 Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la peri de animale i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: z ndeprtarea animalului din cas sau cel puin din dormitor z dup ndeprtarea animalului din cas folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu
69
Perii animalelor sunt inductori puternici ai simptomelor i exacerbrilor astmatice. Este dificil de realizat ndepartarea lor, dar este ncurajat ndepartarea animalelor din cas, mcar din dormitor, chiar dac scderea nivelului alergenelor are loc treptat, n timp, iar eficacitatea clinic este nedovedit 2,3,169. Efectul ndeprtrii animalului din cas este incert, probabil i din cauz c aceste alergene sunt ubicuitare si pot fi evidentiate inclusiv n medii fr animale (ex.coli, transport public). Se recomand mbierea frecvent a animalelor de companie169.
Gndacii Sunt recomandate metode chimice i fizice de ndeprtare a acestora din gospodrie: substane chimice administrate sub diferite forme, restricionarea cilor de acces i a accesului la alimente. Se recomand igienizarea complet i frecvent a locuinei. Pot fi folosite pesticide, cu condiia c pacientul s nu fie acas.169
Sunt reprezentai n special de polen i mucegaiuri. Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este i mai dificil de realizat. R70 9 Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la aeroalergene de exterior i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: z meninerea uilor i ferestrelor nchise n zilele cu concentraie mare a aeroalergenelor implicate z folosirea aerului condiionat Excluderea contactului este greu de realizat, dar se recomand evitarea expunerii la acest tip de alergeni prin diferite metode aplicate n perioadele cu risc: nchiderea ferestrelor i uilor, evitarea ieirii din cas, folosirea aerului condiionat, respectarea msurilor de igien dup expunere.3,169
B. Alergene de exterior
70
Evitarea altor factori declanatori

Acetia pot provoca declanarea crizelor de astm precum i agravarea acestora2.
C. Poluanii de interior
Fum matul pasiv i activ Fumatul activ sau pasiv se nsoete de alterarea calitii vieii, a funciei pulmonare, creterea nevoii de medicaie de salvare i de scderea efectului corticosteroizilor inhalatori mai ales la copii dar i la adolesceni i aduli 57,58.
R71 Prinii i viitorii parini care fumeaz vor fi informai despre multiplele efecte adverse ale fumatului asupra copiilor lor, inclusiv n ceea ce privete creterea frecvenei i severitii crizelor de astm i a necesarului de medicamente 2 Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor pacienilor astmatici care fumeaz. Oprirea fumatului la aduli amelioreaz calitatea vieii i simptomele astmatice i scade nevoia de medicaie antiastmatic 59; efectele opririi expunerii indirecte la fum de igar au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile i la aduli i adolesceni. Exist o relaie direct ntre statusul de fumtor al parinilor i afectarea cilor respiratorii inferioare la copiii cu vrst de pn la 3 ani. Copiii cu mame fumtoare sunt de 4 ori mai expui la a face wheezing n primul an de via2. nceperea fumatului n adolescen crete riscul apariiei astmului persistent2. Expunerea la fumatul pasiv ntrzie revenirea dup o criz de astm2. Sunt studii care arat c renunarea la fumat a parinilor e urmat de reducerea simptomelor astmului la copii2. Recomandrile legate de renunarea la fumat trebuie fcute cu orice ocazie2,3,169, att pacienilor ct i aparintorilor2,169.
71
Ali poluani de interior posibili ar fi: oxidul nitric, monoxidul de carbon, dioxidul de carbon, dioxidul de sulf, formaldehida, etc. n vederea evitrii declanrii exacerbrilor de astm, se recomand aerisirea riguroas a ncperilor i verificarea surselor (sobe, cuptoare, etc) 3. Episoadele de poluare aerian intens se asociaz cu epidemii de exacerbri astmatice3, mai puin evident la pacienii cu astm bine controlat cu medicaie antiastmatic. R72 9 La pacienii cu astm dificil de controlat se recomand evitarea efecturii de eforturi fizice n perioadele de poluare intens, pe vreme foarte rece i uscat3.
D. Poluanii de exterior
E. Alergene profesionale (vezi Anexa 1 cu tipuri de alergene)

R73 9 Se recomand informarea pcienilor pentru evitarea sau cel puin reducerea expunerii la alergenele ocupaionale169 Identificarea alergenelor ocupaionale i evitarea expunerii la acetia a persoanelor cu astm reprezint msuri importante n managementul astmului ocupaional.3 Astmul poate fi cauzat de expunerea la alergene din mediul profesional. Sunt peste 300 de alergene cunoscute a fi implicate n astmul ocupaional3: substane cu molecule mici i reactivitate mare, iritani, substane imunogenice precum srurile de platin, compui biologici compleci din plante i animale, care stimuleaz producia de IgE. Se consider c 1 din 10 cazuri de astm la adulii de vrst activ este de cauz profesional3. Pentru multe categorii profesionale s-a stabilit nivelul peste care apare sensibilizarea. Vezi Anexa 1 i Tabelul Expunerea la concentraii mari de iritani inhalatori pot induce astm chiar la persoane non atopice.
72
Atopia i fumatul cresc riscul de apariie al astmului profesional. Singura metod de a preveni apariia astmului profesional este reducerea concentraiei de alergene sau eliminarea acestora din mediul de lucru. Screeningul pentru atopie la profesiile cu risc nu are valoare tiinific3.
F. Alimente i aditivi alimentari

R74 9 Se recomand informarea pacienilor pentru evitarea alimentelor numai dup ce a fost demonstrat alergia la acestea3. Excluderea alimentelor alergenice reduce amploarea crizelor de astm.3,4 Sulfiii au fost implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe; recomandarea evitrii lor trebuie s fie bine fundamentat, similar cu ale substane din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim 3.
G. Medicamente
R75 9 Se recomand interzicerea administrrii de aspirina sau alte AINS la pacienii care prezint intoleran la aceste medicamente. Supravegherea atent medical se recomandat i n cazul tratamentului cu blocani, inclusiv cei cu administrare intraocular3.
Alte intervenii
A. Imunizri - Vaccinarea antigripal. Vaccinarea antipneumococic R76 Vaccinarea antigripal i antipneumococic la adulii i adolescenii cu astm trebuie recomandat la fel ca la cei fr astm3. Vaccinarea antigripal cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la adolesceni i aduli inclusiv la cei cu astm dificil de tratat 60. Efectul favorabil de prevenire a exacerbrilor astmatice induse de grip este incert 61. Rspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori 62. Nu exist dovezi pentru un efect favorabil al vaccinrii antipneumococice la astmatici.
73
B. Scderea ponderal la obezii cu astm R77 Scderea ponderal este recomandat la toi pacienii obezi cu astm pentru ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele sanogene generale. Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de ameliorarea controlului astmului63. R78 9 Se recomand practicarea exerciiilor fizice n afara condiiilor extreme. n cazul astmului la efort pacienii vor fi sfatuii s nu renune la efortul fizic, ci s i administreze un 2 agonist cu aciune rapid nainte de efectuarea efortului169. Pacienii corect tratai pot face chiar sport de performan. c. Stresul Manifestarile emoionale extreme (rs, plns, tristee, atacul de panic), pot declana o criz de astm prin hiperventilaia i hipercapneea pe care o produc3. d. Comorbiditi Rinita, sinuzita i polipoza nazal se asociaz frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinit-astm). R79 Nu este indicat tratamentul de rutin al refluxului gastroesofagian la pacienii astmatici care asociaz aceast afeciune pentru ameliorarea controlului astmului. Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreaz simptomele astmatice sau funcia pulmonar la pacieni ce asociaz cele dou afeciuni 64. Nu exist studii la pacienii cu astm dificil de tratat. e. Metodele de medicin alternativ i complementar R80 Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate n tratamentul astmului.
74
Aceste aparate scad nivelul de aero-alergene n spaiile n care sunt folosite, dar utilizarea lor nu poate fi ncurajat deoarece nu s-au identificat beneficii evidente2.
Acupunctura, fitoterapia i hom meopatia nu sunt susinute de studii clinice solide2.

f. Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice (ITS-V VA) R81 ITS subcutanat trebuie luat n consideraie la pacienii cu astm cu sensibilizare clinic relevant la un aeroalergen demonstrat prin teste cutanate pozitive i una dintre urmtoarele condiii: 9 rspuns nesatisfctor la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau ambele 9 dorina pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung 9 coexistena cu rinita alergic ITS subcutanat nu este indicat la pacienii cu astm sever sau necontrolat 9 ITS cu VA trebuie efectuat numai de ctre medicul specialist alergolog cu pregtire specific i n condiiile existenei suportului terapeutic potenial necesar pentru reacii sistemice severe. O meta-analiz ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice prin injecie subcutanat a artat reducerea nivelului de simptome, a medicaiei antiastmatice i a hiperreactivitii bronice dupa ITS 66. n plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizri la astmaticii monosensibili 67. O analiz retrospectiv pe 20 ani 68,69 a indicat o rat foarte mic a reaciilor sistemice (1,08% dintre pacieni i 0,01% din totalul injeciilor), majoritatea fiind uoare-moderate i rapid responsive la tratament. Astfel n conditiile respectrii criteriilor de selecie a pacienilor i a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariiei reaciilor sistemice este mic.
75
Cu toate acestea pot apare reacii severe, potenial fatale. Factorii de risc pentru reacii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea astmatic, reaciile sistemice anterioare, reacii locale >25mm, premedicaia cu ageni beta-blocani, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic n condiiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenic (ex. vrful sezonului polenic), status nalt de hipersensibilizare. Selecia vaccinului alergenic trebuie s se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor relevante, cunoaterea aerobiologiei locale/regionale a alergenelor suspectai i corelaia cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE specific. R82 9 ITS cu VA trebuie efectuat de ctre medicul specialist alergolog numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate, dup confirmarea sensibilizrii relevante clinic prin teste cutanate alergologice. Nu exist suficiente dovezi pentru iniierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia European de Alergologie i Imunologie Clinic) nu recomand folosirea preparatelor alergenice mixte; eficiena este mai mare n cazul folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienii cu monosensibilizare. R83 ITS sublingual poate fi luat n considerare la pacienii care au indicaie de ITS subcutanat (vezi mai sus) ca o alternativ mai sigur i mai comod. Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate n Europa i sunt disponibile i n Romnia, fiind preferate n unele ri n special din considerente de siguran i complian a pacienilor (n special a copiilor) la administrarea mult mai facil. O metaanaliz recent70 ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat eficiena VA-sl n reducerea simptomelor de astm, a medicaiei
76
concomitente i ameliorarea funciei pulmonare. Nu s-au semnalat reacii sistemice ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost ns foarte mare. VA pentru imunoterapia oral sau intranazal nu sunt nc disponibile n Romnia iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare.
5.1.8. CRITERII DE TRIMITERE LA PNEUMOLOG

vezi recomandarea R24 Colaborarea medicului de familie cu medicul pneumolog este deosebit de important pentru managementul corect al pacienilor cu astm. Mediul de familie beneficiaz de expertiza de specialitate a pneumologului, iar pneumologul de cunoaterea aprofundat a situaiei pacientului, contextul n care acesta triete, totalitatea i complexitatea afeciunilor acestuia. 5.1.9. EXACERBAREA ASTMATIC Cum o recunoatem? Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic de variabilitate a astmului, asociat cu o scdere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF). Exacerbarea astmatic: z poate fi prima manifestare a bolii astmatice z se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore z intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic apar de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF) z alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor77
77
R84 9 Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la orice pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelor astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice. Exacerbarea astmatic induce un risc suplimentar pentru sntate i impune o schimbare de urgen a tratamentului administrat. Trebuie fcut diferena ntre astmul slab controlat i apariia unei exacerbri. De obicei, simptomele sugernd un control slab al astmului apar nainte de diminuarea cu 30% a PEF (fa de cea mai bun valoare personal) i pacienii fie se prezint la medic fie i adapteaz singuri tratamentul. Automonitorizarea PEF ar putea aduce cel mai mare beneficiu pentru cei care nu sesizeaz n timp util agravarea simptomatologiei. Totui, uneori, agravarea simptomelor poate fi un indicator mai sensibil al debutului exacerbrii, dect diminuarea PEF. R85 9 Pentru managementul pe termen lung al bolii (prevenirea exacerbrilor) se recomand medicului s identifice cauzele exacerbrilor. Cele mai frecvente cauze ale exacerbrilor astmului sunt infeciile virale respiratorii. Alte cauze frecvente z infecii respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia z expunere acut la pneumalergene sau ageni iritani (dioxid de sulf, poluani atmosferici), z administrare de: AINS, -blocante neselective, sedative; z necompliana la schema de tratament; z stresul emoional.
78
Prevenirea deceselor prin astm m Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin: z identificarea pacienilor la risc de deces prin astm z tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi mai jos)
R86 Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm.
R87 Se recomand identificarea i monitorizarea activ a pacienilor cu astm sever i factori psihosociali predispozani, prezeni, ntruct sunt la risc de deces prin astm2. Monitorizarea lor se face n colaborare cu i sub supravegherea medicului pneumolog. 9 Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm fragil i cu astm sever refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm. 9 Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare n spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm. Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au fost identificate prin anchete confideniale78-80 asupra deceselor prin astm i prin studii observaionale sau caz-control2,3:
79
Tabel 7 Pacientul la risc pentru deces prin astm: astm m sever (una sau mai multe): o antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie) spitalizare o pentru ExA sever n ultimul an o vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an o tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral o consum mare de 2-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lun) o astm fragil (brittle asthma) managem ment medical deficitar (una sau mai multe): o tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral) o consum excesiv de 2-agonist o absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei pulmonare) o absena planurilor scrise de management caracteristici com mportam mentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe): o non-complian la tratament sau monitorizare o neprezentare la control medical o externare din spital la cerere o psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau sedative, o abuz de alcool sau droguri o dificulti de nvare o obezitate o omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal
5.1.10. EVALUAREA SEVERITII EXACERBRII EVALUAREA NECESITII SPITALIZRII Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice necesare precum i a locului de ngrijire.
80
10.1. Evaluarea severitii exacerbrii R88 9 Se recomand evaluarea prompt a severitii oricrui episod de exacerbare (dup simptome, semne clinice i funcia respiratorie PEF/VEMS, pulsoximetrie) i instituirea ct mai precoce a tratamentului (chiar pe parcursul evalurii). n funcie de rspunsul la tratamentul instituit se va stabili cea mai bun conduit de urmat (tratament la domiciliu sau decizia de trimitere cu ambulan/spitalizare)
Exacerbrile severe sunt potenial amenintoare de via, iar tratamentul lor trebuie strict supravegheat. Monitorizarea rspunsului la terapie, prin determinri repetate ale PEF, este foarte important. (Vezi pct 11 - Managementul exacerbrilor astmatice la aduli n cabinetul MF). Evaluarea severitii unei exacerbri include examenul clinic, masurtori ale funciei pulmonare PEF/VEMS, efectuarea pulsoximetriei sau a altor teste. Valoarea istoricului detaliat al bolii ine mai mult de managementul pe termen lung al bolii.
Parametri clinici i paraclinici R89 Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonare trebuie effectuate la toi pacienii cu ExA.
81
Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedic terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoz, silentium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestor caracteristici nu exclude ns o exacerbare sever 2,3. Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA 121. R90 VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever. 9 n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peakflowmetru sau spirometru) se va lua n considerare trimiterea pacientului cu ExA. Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni 122;123. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mai rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen. Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea mai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile prezise 15. R91 Msurarea SaO2 cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil la toi pacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA sever. Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm amenintor de via. Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni.
Msurarea saturaiei periferice n oxigen (SaO2) cu ajutorul unui pul-
82
soximetru este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaia de efectuare a gazometriei arteriale2 Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii la pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO2 < 92% 2,124. Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via, rspuns insuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG).
10.2. Evaluarea necesitii spitalizrii
R92 Se recomand trimiterea de urgen la spital (UPU) a pacienilor cu2: z ExA sever sau amenintoare de via sever care nu rspunde la tratamentul iniiat n cabinet z ExA non-s Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii: amiaza sau seara z prezentare la medic dup-a z simptome nocturne recente z antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm economice precare, boli psihice risc de deces z condiii socio-e prin astm z cnd este imposibil msurarea PEF 9 Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant! Pacienii cu exacerbare uoar nu necesit spitalizare. Vor fi ns supravegheai pentru a verifica dac tratamentul controleaz simptomele. Pacienii cu semne de exacerbare sever sau cu exacerbri care nu
83
rspund la tratamentul n cabinet, precum i cei cu aderen redus la tratament indiferent de cauz, au un risc sporit de deces prin astm i necesit spitalizare de urgen.
5.1.11. TRATAMENTUL EXACERBRII ASTMATICE N CABINETUL DE MEDICINA FAMILIEI
R93 9 n exacerbare, se recomand medicului s parcurg urmtoarele etape de intervenie: 1. s indice administrarea de oxigen i BADSA 2. s evalueze starea pacientului timp de o or: la 20, 40 i 60 de minute 3. la fiecare evaluare s ia n considerare rspunsul la tratament i persistena rspunsului Imposibilitatea msurrii PEF, indiferent de cauz, impune trimiterea n UPU. Tratamentul se face n funcie de severitatea crizei n cazul crizelor pentru care considerai necesitatea trimiterii ntr-un serviciu de urgen, terapia de urgen trebuie iniiat pn la sosirea ambulanei. Medicaia cuprinde cteva grupe farmacologice caracterizate prin: aciune strict simptomatic, efect rapid, uurina (auto) administrrii n criz i efecte secundare limitate chiar i la cumularea dozelor.
84
A. Oxigenoterapia
Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial (SaO2 < 95%). R94 Se recomand administrarea de oxigen (atunci cnd e disponibil), pn la venirea ambulanei, tuturor pacienilor hipoxemici, cu o SaO2 < 90%2. Oxigenul trebuie administrat pe canul nazal sau Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea PaCO2 i de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n concentraia necesar pentru a menine SaO2 > 92%125. R95 9 n ExA amenintoare de via se recomand administrarea 2-a agoniti prin nebulizare generat de oxigen. Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de 2-a agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare (vezi mai jos). Administrarea de 2-agonisti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost demonstrat la adult 126,127. Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse n studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest lucru se administreaz 2-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 L/min. masc astfel nct SaO2 s se menin la > 92%.
B. Bronhodilatator 2-a agonist cu actiune rapid

R96 La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de 2-a agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare sau prin nebulizare.
85
Administrarea de doze mari de 2-agonisti cu aciune rapid este eficient i sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor 128. Nu exist diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin. Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte secundare 129. Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via 130. R97 n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de 2-a agonist 30 cu aciune rapid se va repeta administrarea la intervale de 15-3 minute. n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de 2-agonist cu aciune rapid, administrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului 2. n exacerbrile non-severe i severe tratate n ambulator se administreaz 4-10 puff de salbutamol prin pMDI + spacer sau 5mg prin nebulizare de preferin generat de oxigen, cu repetare la 10-20 minute, n situaia n care rspunsul nu este bun (PEF rmne sub 75% din valoarea prezis sau personal cea mai bun). Dup o or (pn la trei administrri) se va reevalua pacientul: - rspuns bun (PEF > 75%, stabil clinic) continu tratamentul cu salbutamol la nevoie i corticosteroid oral dac a avut indicaie - rspuns insuficient (PEF < 75%) se administreaz corticosteroid oral dac nu a fost deja administrat, se repet administrarea de salbutamol i va fi trimis la UPU sau la pneumolog n aceeai zi.
molul MDI se administreaz n doz de 12 ani salbutam La copiii ntre 5-1 pn la 12 pufuri (100mcg/puf MDI), cu ajutorul unui spacer sau in doza de 5 mg prin nebulizare.
86
C. Corticosteroizi
R98 Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu: z ExA sever sau amenintoare de via sever care nu rspunde dup administrarea repetat de z ExA non-s 2-a agonist cu aciune rapid timp de 1 or. Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de 40-5 50 mg prednison sau Echivalent. n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 3040 mg de prednison sau Echivalent. Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil (intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor internate n terapie intensiv sau cu toleran digestiv mediocr. Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn la rezoluia exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia pacienilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza iniial. Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever are ca efect prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i reducerea nevoii de 2-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai devreme 132,133. Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea pe cale injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun132. Dozele de 0,5-1 mg prednison / kgcorp sau echivalent n priz unic sunt la fel de eficiente ca i dozele mai mari134. Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14 zile135; o durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat suficient. Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI136;137 cu excepia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3-4 sptmni.
87
Anticolinergicele
D. Alte medicamente
R99 Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de inhalare 8 puff a 20g la fiecare 4-6 6 ore) la 2-a agonist la cei cu ExA sever sau amenintare de via sau la cei cu rspuns agonist. insuficient iniial la 2-a Anticolinergicele bronhodilatatoare nu sunt recomandate ca medicamente de prim linie n exacerbare, dar pot nlocui BADSA cnd acestea nu sunt tolerate sau le pot nsoi cnd BADSA singure nu realizeaz o bronhodilataie satisfctoare, dup administrarea unei doze suficiente.2 agonist a bromurii de ipratropium administrat prin Asocierea la 2-a nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilatatie i scade riscul de spitalizare ulterioar138;139. Efectul este mai evident la cei cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare non-sever sau dup stabilizare. Aminofilina R100 Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect 2-a agonist inhalator. 9 Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu monitorizarea teofilinemiei serice. Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu ExA severe sau nonsevere tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (2-agonist + anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de vrsturi i de aritmii140. Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape
88
fatal i cu rspuns insuficient la tratamentul iniial s aibe un beneficiu de la administrarea de aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/ kgcorp/or, cu un bolus iniial de 5 mg/kgcorp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v. R101 Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 2g ntr-o o perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu au rspuns la tratamentul iniial. Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei pulmonare, reducerea spitalizrii) dei141 nu exist date privind eficiena i sigurana administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat142. R102 Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat. Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind ineficient143, n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare ntr-un studiu recent relativ mic144.
11.1 EVALUAREA RSPUNSULUI LA TRATAMENTUL EXACERBRII
89
R103 9 Se recomand evaluarea rspunsului la o or dup instituirea tratamentului, utiliznd urmtoarele criterii: Tabelul 8 Tipuri de rspuns la administrarea medicamentelor Rspuns optim Rspuns incomplet Fr rspuns/ rspuns insuficient Fr wheezing Cu wheezing Fr ameliorarea simptomatologiei PEF>70% PEF 50-69% PEF<50% Persistena Ia n considerare Trimitere la spital rspunsului optim spitalizarea sau, dac exclude posibil, revizuirea n spitalizarea aceeai zi de ctre pneumolog Continu 2 agoniti la fiecare 60 de minute Ia n considerarea administrarea de CSO Adult: 40-60 mg/zi, n 1-2 prize, 7-10 zile Copil: 1-2 mg/kcorp/zi, n 1-2 prize, 3-5 zile R103 9 Se recomand medicului c dup fiecare episod de exacerbare s reevalueze complet pacientul, cu revizuirea terapiei de fond, a planului terapeutic i factorilor declanatori.
90
6. ASTMUL N SARCIN
Astmul este cea mai frecvent boal cronic asociat sarcinii, fiind prezent la 3,7-8,4% din femeile gravide n SUA170; prevalena bolii n acest grup este ns similar cu cea din populaia general. R105 9 Gravidele astmatice trebuie monitorizate frecvent de un specialist n astm pentru a identifica orice schimbare n evoluia astmului i a ajusta corespunztor medicaia antiastmatic. Evoluia astmului n timpul sarcinii este controversat. Studii prospective mai vechi au artat o evoluie staionar la o treime, agravare la o treime i ameliorare la o treime 171,172. Agravarea astmului n timpul sarcinii este ns mult mai frecvent n astmul sever (peste jumtate) dect n astmul uor (~10%)173,174. Exacerbrile se produc cel mai frecvent ntre 24 i 36 sptmni de sarcin, fiind determinate mai ales de infecii respiratorii virale i de non-aderena la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori87. n plus gravidele astmatice fac mult mai frecvent infecii respiratorii i urinare175. R106 Gravida trebuie informat asupra riscurilor legate de lipsa de control al astmului nainte de sarcin i mai ales n timpul sarcinii, precum i asupra siguranei medicamentelor antiastmatice n sarcin. Severitatea i lipsa de control al astmului NAINTE de sarcin se asociaz cu risc de hipertensiune n sarcin176. Severitatea astmului i lipsa de control al astmului n timpul sarcinii se asociaz cu efecte adverse asupra sarcinii177-181: greutate mic la natere, naterea prematur, hipertensiunea n sarcin, intervenia cezarian mai frecvent. Exacerbarea astmatic foarte sever (astmul amenintor de via sau status asthmaticus) determin prin insuficiena respiratorie acut pe care o induce un risc de deces matern i fetal. Efectele medicaiei antiastmatice asupra sarcinii au fost evaluate cu concluzia c: este mai sigur pentru gravidele astmatice s fie tratate cu medicaie astmatic dect s prezinte simptome i exacerbri astmatice181 (vezi i mai jos).
91
R107 Folosii corticosteroizii inhalatori, 2-a agonitii inhalatori, teofilina retard pe cale oral la fel c i la paciente astmatice negravide. Aceasta presupune identificarea regimului terapeutic minim (ca asociere i doze) pentru obinerea controlului bolii. Administrarea 2-agonitii selectivi cu durat scurt de aciune pe cale inhalatorie i a corticosteroizilor inhalatori este sigur. Experiena este mai mare cu salbutamol, fiind de preferat n sarcin. Datele privind sigurana budesonid n sarcin sunt mai numeroase, el fiind singurul corticosteroid inclus n clasa B FDA a medicamentelor folosite n sarcin. Din acest motiv budesonidul este corticosteroidul inhalator recomandat n sarcin. Datele privind 2-agonitii selectivi cu durat lung de aciune pe cale inhalatorie (salmeterol, formoterol) sunt mai puine, dar nu exist semnale de ngrijorare la femeile gravide care au luat aceste medicamente. Folosirea teofilinei timp de decenii a confirmat sigurana ei n sarcin, la nivele terapeutice determinate prin msurarea teofilinemiei care trebuie s fie situat ntre 5 i 12 mg/L181. R108 Administrai antileucotriene n cursul sarcinii doar la pacientele deja sub acest tratament dinainte de sarcin i la care au determinat o ameliorare semnificativ a controlului astmului care nu a putut fi obinut cu alte medicamente antiastmatice. Datele privind folosirea antileucotrienelor n sarcin sunt limitate181. R109 Tratamentul exacerbrilor astmatice din cursul sarcinii se face la fel c i n afara sarcinii, cu singura diferen c oxigenoterapia trebuie rapid instituit astfel nct SaO2 s se menin la > 95%. Administrarea corticosteroizilor sistemici pentru astm n sarcin determin o uoar cretere a riscului de malformaii fetale (buz de iepure i palatoschisis), natere prematur i greutate mic la natere. Riscul astmului sever necontrolat i al exacerbrilor astmatice severe este ns mai mare (inclusiv deces matern sau fetal) i de aceea raportul risc-beneficiu favorizeaz folosirea corticosteroizilor sistemici n aceste situaii n dozele minime necesare181.
92
7. ANEXE
Anexa 1
FACTORII DE RISC I SIMPTOMATOLOGIA ASTMULUI
1. Factori ce in de organismul gazd - predispozani

Determinismul genetic al astmului este un subiect complex. O multitudine de gene sunt implicate n predispoziia pentru astm: z producia de IgE alergen specifice (atopia), z n hiperreactivitatea bronic HRB, z n hipersecreia de mediatori ai inflamaiei z determinarea raportului rspunsului imun dintre Th1 i Th2 (n legatur cu teoria igienei). Au fost identificate i gene determinante ale raspusului diferit la medicamentele antiastmatice3. A. Terenul atopic Atopia este predispoziia genetic de a dezvolta un rspuns de tip IgE specific fa de alergene comune din mediul nconjurator i care, la persoanele non-atopice, nu provoac nici o reacie182. Atopia se caracterizeaz printr-o activare a limfocitelor T, o producie crescut de IgE i activarea eozinofilelor. Doar unele persoane atopice vor dezvolta boli atopice: dermatita atopic, rinita alergic i astmul182. Astfel, 25-30% dintre atopici, copii sau aduli, fac astm. Pe de alt parte aprox. 50 % dintre astmaticii aduli sunt atopici182. Dintre copiii cu astm, 90-95% sunt atopici182. B. Hiperreactivitatea bronic (HRB) Exist o determinare genetic (cromozomul 5q) pentru HRB182 demonstrat i de existena unei componente genetice comune la copiii cu astm i wheezing4. HRB asimptomatic la histamin este un factor de risc pentru astm182 i este asociat cu inflamaia cilor respiratorii superioare i remodelarea bronic, sugerand ipoteza conform creia inflamaia ar putea precede debutul astmului182.
93
C. Sexul i vrsta Sexul masculin este considerat un factor de risc pentru astmul la copii. Inainte de 14 ani prevalena astmului la biei este de dou ori mai mare dect la fete3, egalizndu-se la vrsta adolescenei. La adult, prevalena astmului este mai mare la femei.182 D. Obezitatea Este demonstrat c obezitatea este factor de risc pentru astm. Studiile arat o corelaie ntre indicele de mas corporal i riscul de apariie a astmului.182 Mediatori precum leptinele pot afecta funcia respiratorie, sporind riscul de apariie a astmului3. E. Originea etnic Condiiile socio-economice, de mediu i stilul de viaa sunt primele responsabile de diferenele n prevalena astmului ntre diferite etnii182.
2. Factori ce in de mediul nconjurtor determinani, declanatori, favorizani

A. Factori determinani Alergenele sunt i factori determinani i factori declanatori. Alergenele pot fi clasificate n alergene de interior (de habitat) i alergene din mediul extern. Alergeele de interior (acarieni, praf de cas, mucegaiuri) z Acarienii sunt parazii microscopici care se dezvolt n medii calde i umede. Covoarele, tapieriile vechi, saltelele sunt adevarate rezervoare de acarieni. Proteina alergizant se gsete n dejeciiile acarienilor182. Acarienii sunt rspunztori de dezvoltarea astmului i provoac manifestri alergice cutanate (eczema). z Animalele de cas sunt surse de alergene prin secreii, excreii i descuamaii. Alergenele de pisic din saliv, urin i secreiile sebacee sunt cei mai puternici vectori de sensibilizare animal182. z Sporii de mucegai sunt prezeni n zonele cu igrasie. Se asociaz frecvent cu infecii respiratorii i modificri ale funciei pulmonare182. Cele mai cunoscute mucegaiuri cu caracter alergenic sunt: Aspergillus fumigatus, Penicillium ssp., Cladosporium ssp., Candida ssp., Aspergillus fumigatus. Ele reprezint un factor de risc pentru apariia simptomelor de tip astmatic la copilul sub 3 ani3.
94
Alergenele din mediul exterior (polenuri, fungi, medicam mente)

z
Cei mai frecveni implicai n patologia astmului sunt polenul i fungii (de ex. Alternaria alternata cel mai cunoscut fung de exterior implicat n patologia astmului). Alergia provocat de polen implic tipurile de plante specifice fiecrei regiuni (mai frecvent graminee i herbacee). Expunerea la polen este mai ales un factor declanator/de exacerbare pentru astm i pentru dezvoltarea febrei de fn i mai puin un factor determinant pentru apariia astmului182. Medicamente c Aspirina pot s fie factori declanatori (trigger) pentru astm (la 1-2 ore dup ce medicamentul este ingerat). AINS cresc riscul apariiei crizelor de astm la fel c aspirina. Rolul lor n apariia astmului nu a fost demonstrat182. Astmul poate fi indus i de acetaminophen, tetrazone. La persoanele cu astm, -blocantele pot determina bronhospasm. Inhibitorii de enzima de conversie determin tuse la 20% dintre pacieni147, iar cei cu aciune prelungit pot declana reacii alergice severe.
Alergenele profesionale - la locul de munc Astmul poate fi cauzat de expunerea la alergene din mediul profesional. Sunt peste 300 de alergene cunoscute a fi implicate n astmul ocupaional3: substane cu molecule mici i reactivitate mare, iritani, substane imunogenice precum srurile de platin, compui biologici compleci din plante i animale, care stimuleaz producia de IgE. Astmul ocupaional apare mai ales la aduli ntruct, fiind mediat imunologic necesit o perioad de laten de luni sau ani din momentul expunerii, pn la apariia simptomelor. Se consider c 1 din 10 cazuri de astm la adulii de vrst activ este de cauz profesional3. Pentru multe categorii profesionale s-a stabilit nivelul peste care apare sensibilizarea. Expunerea la concentraii mari de iritani inhalatori pot induce astm chiar la persoane non atopice. Cauzele care determin apariia astmului numai la anumite persoane, la nivele egale de expunere, nu sunt bine cunoscute. Atopia i fumatul cresc riscul de apariie al astmului profesional. Singura metod de a preveni apariia astmului profesional este reducerea concentraiei de alergene sau eliminarea acestora din mediul de lucru. Screeningul pentru atopie la profesiile cu risc nu are valoare tiinific3.
95
FACTORI DE RISC DETERMINANI n ASTMUL PROFESIONAL

FACTORI DE RISC DETERMINANI n ASTMUL PROFESIONAL - PROFESII LA RISC Profesii Alergene Brutrii Fin, amilaze Industria lactat Acarieni Fabricile de detergent Enzimele bacilului Subtillis Izolatori electrici Rin de pin Fermierii Praf de soia Prepararea alimentelor din pete Solzi, Parazii Industia alimentar Praf de cafea, ceai, scoici, amilaze, proteine din ou, enzime pancreatice Lucrtori n silozuri Acarieni, Aspergillus, Iarba Lucrtori din sistemul sanitar Latex Preparare laxative Isphaglua Ferme avicole Acarieni, excremente, pene/fulgi Cercettori, veterinari Lcuste, proteine urinare Tietori de lemne, tmplari Rumegu Transport naval Praf de gru, mucegai, insecte Productori de mtase Larve i gogoi ale viermilor de mtase Substane anorganice Cosmeticieni Persulfat Electrolizori Sruri de nichel Lucrtori n rafinrii Sruri de platin, Vanadiu Substane organice Vopsitorii de automobile Etanolamin, disocianai Muncitorii din spital Dezinfectani (sulfatiazol, cloramin, formaldehid, glutaraldehid), latex Fabrici de medicamente Antibiotice, piperazine, metildopa, salbutamol, cimetidin Fabrici de cauciuc Formaldehid, etilen diamin, anhidride ftalice Industria de mase plastice Toluen disocianat, hexametil disocianat, defenilmetil isocianat, ftalicanhidride, trietil tetramin, anhidrid trimetilic, hexametil tetramin, acrilai
96
B. Factori declanatori/de exacerbare (triggeri) n general exist o legatur ntre factorii care determin apariia astmului i factorii de exacerbare a acestei afeciuni. Alergenele, alimentele, fumatul i poluanii atmosferici pot fi incriminai n declanarea crizei de astm. z Infeciile respiratorii au i ele un rol declanator n criza de astm. z Exerciiul fizic poate determina apariia simptomelor astmatice datorit bronhspasmului declanat de efort. z Perioada rece i umed favorizeaz crizele de astm. z Ceaa, vntul sunt factori de risc n declanarea crizelor de astm. z Creterea concentraiei de SO2 afecteaz n special copiii astmatici i btrnii. n funcie de concentraie, SO2 poate cauza wheezing, constricie toracic, scurtarea respiraiei la persoanele care nu au astm. z Aditivii alimentari, sulfiii pot determina apariia wheezingului. Sulfiii folosii pentru conservare sunt cei mai des ntalnii. Dintre conservani mai frecvent folosii sunt benzoatul de sodiu i glutamatul monosodic care pot determina reacii alergice i implicit astm147, identice z Este dovedit c poluarea atmosferic este rspunztoare de declanarea crizei de astm, dar nu exist dovezi c este un factor de risc pentru apariia astmului.
n timpul copilriei multe infecii virale respiratorii determin apariia unei simptomatologii de tip astmatic. Infeciile cu virusul syncyial respirator (RSV) i parainfluenze determin apariia wheezing-ului, inclusiv n broniolite. Studiile pe termen lung au artat c aproximativ 40% din copiii internai pentru infecii cu RSV continu s prezinte wheezing sau vor dezvolta astm mai trziu3. A fost formulat o ipoteza a igienei ce sugereaz c, expunerea la infecii repetate, ct mai devreme pe parcursul vieii, reduce riscul de apariie a astmului sau a altor boli alergice. Teoria este n curs de investigare. Ea explic de ce copii din familii numeroase sau care merg de mici la cre, fac mai multe infecii n copilarie dar, mai puin astm n perioada adult3. Interaciunea dintre atopie i infecii este complex3: atopia influeneaz rspunsul cilor respiratorii inferioare la infecia viral, iar infecia viral intervine n dezvoltarea sensibilitii alergice. Interaciunea se poate evi-
C. Factori favorizani Infeciile respiratorii
97
denia cnd pacientul este expus n acelai timp infeciei virale i la alergene. Infeciile respiratorii repetate, la vrste mici, sporesc riscul de apariie a obstruciei bronice n primii doi ani de via i apariia astmului la vrsta de 4 ani. 186 Rolul polurii atmosferice n astm este controversat3. Copiii care cresc n zone poluate au funcia pulmonar redus3. S-a demonstrat legtura ntre exacerbarea astmului i creterea nivelului polurii sau a alergenelor care au determinat sensibilizarea3. Rolul poluanilor n astm nu este bine definit. S-a observat o relaie similar i cu poluanii din locuin. Aerul din locuine este poluat i de emisiile de gaze de la sobele de gtit i nclzire, mai ales prin emisia crescut de NO2 n cazul arderii materialului lemnos147. Expunerea la concentraii crescute de ozon exacerbeaz asmul i crete numrul prezentrilor la serviciile medicale de urgen pentru probleme respiratorii187-189. Principalii poluani atmosferici implicai n patologia respiratorie sunt: SO2, NO2, O2, PM, particulele Diesel. Creterea concentraiei de SO2 afecteaz n special copiii astmatici i btrnii. n funcie de concentraie, SO2 poate cauza wheezing, constricie toracic, scurtarea respiraiei la persoanele care nu au astm. Concentraia mare de PM10 (pulberi cu diametrul de 10 microni) i de PM2.5 (pulberi cu diametrul de 2,5 microni) se asociaz cu creterea numrului spitalizrilor pentru boli respiratorii i urgene respiratorii, creterea severitii episoadelor de astm, creterea incidenei i a duratei simptomelor respiratorii (tusea, wheezingul, dispneea i rinita), scderea funciei pulmonare187. Fumul de igar conine un amestec de gaze i particule. Sunt identificate 4.500 componente, din care respirabile sunt hidrocarburile policiclice, benzenul, oxidul de carbon, dioxidul de carbon, NO2, NO, nicotina, acroleina182. Fumatul determin scderea funciei pulmonare la pacienii cu astm i crete severitatea crizelor, scade sensibilitatea la tratament, boala fiind mai greu de controlat3,182. S-a artat c fumatul n timpul sarcinii influeneaz dezvoltarea pulmonar3, crete riscul apariiei astmului nc din viaa intrauterin182, dar
Poluarea atmosferic
Fumatul
98
creterea sensibilitii alergice la copil este puin demonstrat3. Expunerea la fumat prenatal i dup natere a fost asociat cu apariia timpurie a simptomelor astmatice: wheezing-ul timpuriu al sugarului foarte mic. Fumatul pasiv al unui membru de familie crete riscul apariiei astmului la vrste foarte mici182 i este dovedit c fumatul pasiv crete riscul pentru boli respiratorii n copilrie.3 Unii consider riscul creterii bolilor alergice incert3. Copiii din mame fumtoare dezvolt de 4 ori mai frecvent boli nsoite de wheezing n timpul primului an de via3. Alimentaia exclusiv la sn n primele 4 luni de via a fost asociat cu un risc sczut de astm184. Rolul protector al alimentaiei la sn a fost demonstrat de multiple studii. S-a observat o inciden crescut a wheezingului la copiii alimentai cu formule de lapte din laptele de vac sau soia3. Unele studii demonstreaz c modul de alimentaie modern, consumnd alimente procesate cu puini antioxidani (fructe, legume), bogate n anumii acizi grai polinesaturai i srac n alii din margarin i uleiul de pete, crete incidena astmului i a bolilor atopice3. Severitatea astmului este redus prin consumul crescut de fructe cu coninut mare de antioxidani (flavonoide) i vitamina C182, iar cea a crizelor prin suplimentarea dietei cu acizi grai omega 3-polinesaturai3.
Dieta
Anexa 2.
VALOAREA DIAGNOSTIC A SIMPTOMELOR IZOLATE183 Simptom Wheezing Wheezing cu dispnee Constricie toracic nocturn Dispnee de repaos Dispnee de efort Dispnee nocturn Tuse nocturn Tuse cronic Se% 74 65 50 47 70 46 49 21 Sp% 87 95 86 94 75 96 72 95 PPV% 12.5 23 8 18 6.5 21.5 4 9.5
99
Anexa 3
100
Peakflowmetrie (vezi plastifiat) Material dezvoltat de Woolcock Insitute of Medical Research (traducere)
101
Anexa 4
SPIROMETRIA
Spirogram normal
FVC = CVF capacitate vital forat (vol. max. de aer expirat forat dup un inspir profund) FEF2575% = vol. expirator maxim n timpul expirului a 25-75% din CVF; FEV1 = VEMS vol. expirator maxim n prima secund a CVF
102
Volume pulmonare normale.
ERV = VER vol expirator de rezerv; FRC = CRF capacitate rezidual funcional; IC = CI capacitate inspiratorie; IRV = VIR vol. inspirator de rezerv; RV = VR vol rezidual; TLC = CPT capacitate plm. total; VC = CV capacitate vital; VT = Volum tidal. FRC = RV + ERV; IC = VT + IRV; VC = VT + IRV + ERV.
Bolile respiratorii i influena lor asupra funciei pulmonare

Msurtori VEMS/CVF VEMS CVF CPT RV B. obstructive Sczut Sczut Sczut/normal Normal/crescut Normal/crescut B. Restrictive Normal /crescut Sczut, Normal/ crescut Sczut Sczut Sczut B. Mixte Sczut Sczut Sczut/normal Sczut, Normal / crescut Sczut, Normal/ crescut
CVF= capacitate vital forat; VEMS = vol. expirator maxim in prima secund a CVF; VR = Volum rezidual; CPT = Capacitate pulmonara total.
103
104
A. Spirometrie cu test bronhodilatator Gradul semnificativ de reversibilitate ce confirm diagnosticul de astm este reprezentat de creterea VEMS cu > 12% din valoarea prebronhodilatator i > 200 mL la 15 minute dup administrarea a 200400 g salbutamol inhalator (v figura de mai jos).
Anexa 5
(Material adaptat dup Pulse Oxim metry in prim mary care GPIA AG) Pulsoximetria nu este un test infailibil - utilizai raionamentul clinic Pulsoximetria este o metod neinvaziv de monitorizare care detecteaz modificarea saturaiei n oxigen n sngele periferic. Se recomand pentru identificarea precoce a modificrilor de status clinic al pacienilor. Interpretarea ei se face ntotdeauna n acest context. n numeroase ghiduri de practic este recomandat utilizarea extensiv a pulsoximetrelor n asistena medical primar. Cum funcioneaz pulsoximetrul? Pulsoximetrul calculeaz cantitatea de lumin absorbit de la o surs la trecerea prin esuturile de la nivelul degetului pe care este aplicat (halucepolice) i va estima saturaia/desaturaia de oxigen din snge. Pulsoximetrul este conceput s estimeze saturaia la nivelul sngelui arterial. O saturaie de peste 95% este considerat normal. (SpO2 > 95%) Utilizarea n funcie de tipul aparatului, exist diferene n utilizare, iar pentru o msurtoare corect trebuie urmate ndeaproape instruciunile de utilizare. Aparatele sunt calibrate de la productor i funcioneaz optim la saturaii n oxigen cuprinse ntre 70-100%.
PULSOXIMETRIA N ASISTENA MEDICAL PRIMAR
105
Limitri Factori care limiteaz citirea rezultatelor msurtorii: 1 Stri de hipoperfuzie periferic 2 Intoxicaii cu monoxid de carbon 3. Tremorul 4 Oj de unghii sau murdrie 5 Icterul sau anemia 6 Aritmiile o 7 Efectuarea procedurii ntr-o ncpere cu lumin artificial intens 8 Altitudine mare Hipotensiunea ocul hipovolemic Temperaturi exterioare joase Insuficiena cardiac Carboxihemoglobina prezint o saturaie fals cu oxigen de 90% Identificare fals de semnal Citiri false prea joase ale saturaiei Interpretare cu precauie deoarece pulsoximetria are nevoie de un semnal de puls stabil
Utilizarea pulsoximetriei pentru afeciunile respiratorii: 1. Afeciuni respiratorii acute (inclusiv pneumonia comunitar i gripa) 2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) 3. Astmul La persoanele vrstnice i la cei cu BPOC saturaia normal n oxigen este mai sczut dect la persoanele tinere. 1. Afeciuni respiratorii acute (inclusiv pneumonia comunitar i gripa) British Thoracic Society recomand utilizarea pulsoximetriei la orice pacient dispneic examinat n asistena medical primar. n urgen saturaia n oxigen reprezint al cincilea semn vital alturi de
106
temperatur, puls, tensiunea arterial i frecvena respiraiilor. Criteriul de internare n spital l reprezint o saturaie n O2 sub 92% nregistrat la un individ sntos n prealabil care nu a primit oxigenoterapie n prealabil i n corelaie cu criteriile clinice de severitate. Dac se administreaz O2 n urgen inta o reprezint o saturaie de 9498% pn la o reevaluare de specialitate. 2. Astmul bronic Pulsoximetria este util n exacerbrile de astm bronic, alturi de istoric, examinare clinic, puls, frecvena respiraiilor, peakflow-metrie. Dac saturaia n O2 este sub 92% nainte de utilizarea de bronhodilatatoare pacientul trebuie internat. Dac se administreaz O2 n urgen inta o reprezint o saturaie de 9498% pn la o reevaluare de specialitate. 3. BPOC n situaia cronic non urgen, la pacientul cu BPOC moderat/sever trebuie considerat pulsoximetria de screening. O saturaie sub 92% determin necesitatea trimterii pacientului ntr-un service de specialitate. Hipoxia cronic: Pentru un numr mic de pacieni cu afeciuni pulmonare cronice severe frecvena respiraiilor este determinat de oxigen i nu de nivelul de dioxid de carbon. Nivelul de oxigen care trebuie administrat acestor pacieni trebuie controlat foarte strict. La acetia saturaia n oxigen trebuie meninut ntre 88-92%
107
Anexa 6
TRATAMENT - MEDICAIA N ASTM
Tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor (utilizat n varianta iniial a ndreptarului)
Adnotarile din tabelele de medicamente au fost fcute innd cont de aceste corespondene ntre calitatea dovezilor i puterea recomandrilor
Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor

IERARHIA DOVEZILOR NIVEL TIPUL DOVEZII Ia - Dovezi obinute din recenzii sistematice i meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib - Dovezi obinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa - Dovezi obinute din cel puin un trial clinic nerandomizat, bine efectuat IIb - Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic de orice tip, bine efectuat, cvasiexperimental III - Dovezi obinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate, cum ar fi studii comparative, studii corelative, i studii de caz IV - Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experi sau cele provenite din experiena clinic a personalitilor PUTEREA RECOMANDRILOR CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA S-A A FCUT RECOMANDAREA A Cel puin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate, foarte bine realizat i cu referiri consistente privind recomandarea respectiv (nivelul dovezii Ia i Ib)
B Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandrii (nivelul dovezi IIa, IIb, III) - Prin extrapolare de la un studiu de tip I
C Rapoartele sau opiniile comitetelor de experi. Aceast clas indic absena studiilor de calitate i cu aplicabilitate direct (nivelul dovezii IV ) - Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II sau III
108
A. Corticosteroizi inhalatori CSI Antiinflamator de origine steroidian. Blocheaz reacia tardiv alergic i reduce hiperreactivitatea bronic. Posologie Doz mic (g) Doz medie (g) Doz mare (g) Aduli 200-400 400-800 800-1600 Posologie Doz mic (g) Doz medie (g) Doz mare (g) Copii 100-200 200-400 > 400 Beneficii mbuntirea funciei pulmonare, scderea hiperreactivitii cilor aeriene, controlul inflamaiei la nivel bronic, reducerea frecvenei i severitii exacerbrilor i scderea mortalitii prin astm2,3. Medicament de prim intenie n controlul astmului (A) Efec- Candidiaza orofaringian: este cel mai frecvent ES. Culturi pozite ad- tive se identific la 45-58% din pacieni, iar simptome clinice verse pot aprea la 0-34% din pacieni4. La doze mici, candidiza oroadult faringian este rar (5%); e mai frecvent la aduli dect la copii. Reducerea frecvenei de apariie a acesteia se face prin: cltirea gurii dup administrarea CSI (B), reducerea dozei totale zilnice i a frecvenei de administrare (B), folosirea unui spacer (A). Insuficiena cortico-a adrenergic: Apariia acesteia la ntreruperea brusc a tratamentului este rar. Com mplicaii oculare: Cataracta: Crete riscul dezvoltrii cataractei, n relaie direct cu doza total administrat. Beneficiul terapiei pentru astm depeste riscul de apariie a cataractei. Glaucom mul: Glaucomul incipient poate fi exacerbat de terapia CSI chiar i n doze mici, la cei cu istoric familial de glaucom. Se recomand msurarea tensiunii oculare regulat la pacientii care primesc doze medii sau mari de CSI i au istoric familial de glaucom4 C Osteoporoza: Un efect doz-dependent al CSI a fost demonstrat. Nu este clinic important la doze mai mici de 1,2 mg/zi BDP sau echivalent, dar poate fi risc adugat la factori preexisteni. Se recomand suplimente de Calciu (1000-1 1500mg/zi) i vitamina D (400-8 800 UI/zi) la femeile n preajma menopauzei4 (D) i terapie cu bifosfonai la pacienii cu doze medii sau mari de CSI ce prezint risc adiional de osteoporoz sau a cror densitate osoas mineral este sczut, evideniat cu DEXA4 (C). Msurarea minerale osoase ar trebui repetat la 1-2 2 ani, n funcie de durata i doza de CSI i CSO administrate i de densitatea mineral osoas avut anterior (D) Mod de aciune
109
Efecte adverse copii
Infecii: CSI ar trebui evitai sau folosii sub strict supraveghere n cazul pacienilor cu tuberculoz rezistent la tratament, infecii cu mycobacterii, actinomycete sau la imunosupresai. Aceste condiii nu reprezint ns contraindicaii absolute ale tratamentului cu CSI. Dei dozele mari de CSI ar avea, teoretic, riscuri egale cu corticosteroizii orali, nu avem dovezi care s susin c dozele recomandate de CSI au efect imunosupresor. Se recomand intervenia preventiv n cazul pacienilor expui la varicel sau rujeol (vaccinare) i n cazul pacienilor cu IDR la PPD pozitiv doar nsoit de alte indicaii specifice 2 Creterea: S-a observat o reducere a ratei creterii la sfritul primei decade de via i care continu pn la jumtatea perioadei 10-20 ani, cu ntrzierea instalrii pubertii. n final, talia adultului nu este modificat2, dei se atinge mai ncet dect normal3. Se recomand monitorizarea creterii la copii4 (A) Osteoporoza i fractura: Cuantificarea efectelelor tratamentului cu CSI inhalator n ceea ce privete aceste posibiliti nu au putut dovedi o cretere statistic semnificativ a riscului de fractur la copiii tratai cu CSI, ns administrarea de CSI oral sau sistemic are un risc crescut de fractur. Se recomand diet bogat n calciu, adecvat vrstei i exerciiu fizic4 (D) mo-h hipofizaro-c corticoadrenergic: SinSupresia axului hipotalam gurele situaii cnd s-a constatat insuficien adrenergic datorit tratamentului cu CSI au fost n cazul copiilor tratai cu doze excesiv de mari de CSI inhalator3. Doze mai mici de 200 g budesonid sau echivalent administrat zilnic nu este asociat cu supresia axului HHA la copii. Se folosete cea mai mic doz eficace de CSI i se ncearc limitarea dozelor medii sau mari la 1,53 luni de la obinerea controlului.
110
Observaii
Candidiaza bucal: Mai frecvent n cazul co-terapiilor cu antibiotic. Este n relaie direct cu doza crescut de CSI, numrul de doze administrate zilnic i tipul de dispozitiv folosit. Folosirea spacerului i cltirea gurii dup administrare reduce riscul de aparitie (A). Denfiie: CSI nu se asociaz cu inciden crescut a cariilor dentare Infecii: Utilizarea pe termen lung al CSI inhalator nu este asociat cu o inciden crescut a infeciilor acute de ci aeriene inferioare, inclusiv TB3 Corticosteroizii inhalatori (CSI) sunt, n prezent, cei mai eficieni pentru tratamentul astmului persistent 3, CSI nu vindec astmul i la ntreruperea tratamentului simptomele reapar ntr-un interval de sptmni/luni, la marea majoritate a pacienilor3 Beneficiile clinice ale curelor intermitente de CSO sau CSI la copii cu sdr. astmatiform intermitent, indus de infecii virale, rmn controversate. Nu exist dovezi medicale care s susin meninerea unei doze mici de CSI inhalator pentru prevenirea apariiei exacerbrilor astmatice.3
* Beclometazona dipropionat este folosit ca referin pentru compararea eficacitii diferitelor CSI. Doze CSI estimate echipotente la aduli3: Medicament Beclometazon dipropionat Budesonid Ciclesonid Flunisolid Fluticazon Mometazon furoat Triamcinolon acetonid Doz mic Doz medie (g) (g) 200-500 >500-1000 200-400 >400-800 80-160 >160-320 500-1000 >1000-2000 100-250 >250-500 200-400 >400-800 400-1000> 1000-2000 Doz mare (g) >1000-2000 >800-1600 >320-1280 >2000 >500-1000 >800-1200 >2000
111
Dozele CSI estimate ca echipotente la copii3: Medicament Beclometazon dipropionat Budesonid Ciclesonid Flunisolid Fluticazon Mometazon furoat Triamcinolon acetonid B. Corticosteroizii orali (CSO) Antiinflamator steroidian, inhib producerea de citokine, aderarea proteinelor activate i migrarea i activarea celulelor inflamatoare. Beneficii Previn progresia crizei, reduc riscul spitalizrii pacientului, previn recurenele precoce ale crizei dup spitalizare i reduc morbiditatea asociat bolii3. Se administreaz n exacerbrile astmatice moderate i severe, ct mai repede posibil. (A) Cura scurt, de salvare, scade numrul recderilor care ar necesita ngrijire medical suplimentar i scade necesarul de 2 agoniti folosii. Posologie Aduli: 40-60 mg/zi prednison sau echivaleni, 4-10 zile, pn la 100 mg/zi Copii: 1-2 mg/kgc/zi prednison sau echivaleni, mergnd pn la 40 mg/zi, uzual, dar se accept ca doz maxim 60 mg/zi192 Efecte Curele repetate cresc riscul de: hiperglicemie, apetit crescut, adverse facies de lun plin, schimbri de dispoziie, hipertensiune, ulcer peptic i necroz aseptic de cap femural190 Observaii n curele scurte (4-10 zile) nu este necesar scderea progresiv a dozei la ntreruperea terapiei. Trebuie luate n considerare eventualele contraindicaii ale terapiei corticosteroidiene: infeciile cu virus herpetic, varicela, TB, HTAE, ulcer gastric sau duodenal, diabet zharat, osteoporoza, infecie cu Strongyloides. Mod de aciune Doz mic (g) 100-200 100-200 250-500 80-160 500-750 100-200 100-200 Doz medie Doz mare (g) (g) >200-400 >400 >200-400 >400 >500-1000 >1000 >160-320 >320 >750-1250 >1250 >200-500 >500 >200-400 >400
112
C. Antileucotriene AL Antagoniti de receptori leucotrienici. Inhibitori competitiv selectivi ai receptorilor CysLT1. Ofer protecie parial mpotriva astmului indus de efort, cteva ore de la administrare. Ca terapie adugat, la copii al cror astm nu este suficient controlat de doze mici de CSI inhalator, antileucotrienele ofer o mbuntire moderat, inclusiv reducerea semnificativ a intensitii i frecvenei crizelor190 La copiii sub 5 ani, n plus fa de beneficiile menionate mai sus, se adaug o reducere a crizelor determinate de infecii virale190, Posologie Aduli i adolesceni (peste 15 ani) 10 mg/zi Copii ntre 5 15 ani 5 mg/zi Copii sub 5 ani 4 mg/zi Efecte Asocierea aparent a antileucotrienicelor cu sindromul adverse Churg-Strauss (vasculita eozinofilic) este, cel mai probabil, datorat reducerii dozelor de CSI/CSO cu exacerbarea afeciunii preexistente; asocierea vasculitei cu administrarea antileucotrienelor, la ctiva pacieni, nu a putut fi pe deplin exclus 3,193 Observaii Folosite ca terapie adugat CSI, permit reducerea dozei CSI la pacienii cu astm moderat sau sever i mbuntesc controlul bolii la acei pacieni la care CSI singur nu ofer unul eficient. Cu toate acestea, antileucotrienicele sunt mai puin eficiente dect 2 agonitii cu durat lung de aciune ca terapie suplimentar3 Mod de aciune Beneficii
113
D. 2 agonistii cu aciune de lung durat - BADLA Mod de aciune Bronhodilatatori. Relaxeaz musculatura neted, producnd un antagonism funcional al bronhospasmului. Salmeterol are un efect ce se instaleaz lent (nu i formoterol) i dureaz peste 12 ore. Beneficii Produc o bronhodilataie susinut i, cel putin la nceputul terapiei, o protecie prelungit mpotriva factorilor declanatori din mediul natural sau de laborator (testele de provocare). Se folosesc ca terapie suplimentar la cei al cror astm nu este suficient controlat cu antiinflamatoare n doz medie. Reduc frecvena crizelor atunci cnd sunt adugai unui CSI inhalator Salmeterol nu este indicat copiilor sub 4 ani, formoterolul nu este indicat copiilor sub 6 ani. Posologie Salmeterol Aduli: DPI 50 mcg 1 la 12 ore Copii: DPI 50 mcg 1 la 12 ore Formoterol Aduli: DPI 12 mcg 1 la 12 ore Copii: DPI 12 mcg 1 la 12 ore Efecte Stimulare cardiac, tremor al musculaturii scheletice, adverse hipopotasemie. Risc potenial de exacerbri amenintoare de via sau fatale. Observaii Pot masca deteriorarea astmului atunci cnd CSI sau un alt antiinflamator este retras din schema de tratament, n timp ce simptomele sunt controlate cu 2 agoniti cu aciune de lung durat. Combinaiile cu formoterol pot fi folosite att ca medicaie de control ct i de criz, datorit proprietii particulare a formoterolului de a avea un efect cu aciune rapid. Din pcate, a fost demonstrat apariia tahifilaxiei, dup administrarea a numai cteva doze de salmeterol; probabil apare i la formoterol. Chiar dac ambii ageni confer protecie mpotriva astmului indus de efort timp de 12 ore dup o prim doz, durata intervalului liber de simptome se reduce drastic dup administrarea mai multor doze (5 ore) 4. Chiar i administrarea n doz unic, zilnic, este asociat cu tahifilaxia, la copiii cu astm controlat cu CSI inhalator.
114
E. Metilxantinele Bronhodilatator prin inhibarea fosfodiesterazei i posibil antagonism al adenozinei. Poate afecta infiltrarea eozinofilic n mucoasa bronic i poate scade numarul limfocitelor T n epiteliu. Beneficii Teofilina este un bronhodilatator i, n doze mici, poate avea un efect uor antiinflamator. Poate fi folosit n tratamentul exacerbarilor astmului dar rolul su rmne controversat190. Are efect bronhodilatator inferior BADSA i efecte secundare importante. Posologie 600 800 mg/zi, fracionat Efecte Afectarea tractului gastro-intestinal cu diaree, grea i adverse vrsturi, tulburri de ritm cardiac, hiperglicemie, hipokaliemie, convulsii i chiar deces. Interaciunile teofilinei sunt multiple, deci monitorizarea atent a pacientului cu adaptarea dozei sunt imperative (concentraia seric 515mcg/mL). Este esenial monitorizarea concentraiei serice de rutin. Se recomand ntreruperea tratamentului n caz de apariie a efectelor adverse toxice 3 Observaii Ca terapie suplimentar este mai puin eficient dect 2 agonitii cu aciune de lung durat. Nu sunt recomandate la copii. Teofilina cu efect rapid nu trebuie administrat pacienilor care deja folosesc teofilin retard pentru controlul bolii dect dac concentraia seric a teofilinei este cunoscut ca fiind sczut i/sau poate fi monitorizat190 Mod de aciune
115
F. 2 agonitii cu aciune scurt -B BADSA Mod de aciune Beneficii Bronhodilataie rapid prin legarea la receptorii beta2adrenergici, producnd relaxarea musculaturii netede. Sunt medicamente de elecie n tratamentul crizei de astm i n prevenirea astmului declanat de efort prin efectul bronhodilatator ce se instaleaz rapid. Posologie Salbutamol: dozele se individualizeaz i se adapteaz n funcie de rspunsul la tratament. La copii sub 5 ani se pot administra pn la 6 pufuri/zi La copii peste 5 ani se pot administra pn la 12 pufuri/zi. La aduli se pot administra pn la 24 pufuri/zi Efecte Sunt minore, dar trebuie amintite tahicardia i tremorul uor, adverse mai ales la dozele mari, folosite n exacerbrile severe. Acestea tind s diminueze n timp, odat cu folosirea repetat a medicamentului, fr a scdea i efectul bronhodilatator al acestuia2 Observaii BADSA este recomandat ca medicaie de salvare, de prim intenie, de folosit la nevoie i nu regulat, i n cea mai mic doz eficace2 (A). Utilizarea regulat de 2 agoniti cu aciune de scurt durat crete reactivitatea bronic la histamin sau metacolin2 O cretere persistent n folosirea BADSA este predictiv pentru un risc nalt de apariie a unei exacerbri astamatice severe, amenintoare de via2 i necesit reevaluarea pacientului i adaptarea tratamentului.
116
G. Anticolinergicele (bromura de ipratropiu) Bronhodilatatie prin inhibiie competitiv a receptorilor colinergici de tip muscarinic. Acesta produce o bronhodilataie cu instalare mai lent comparativ cu 2 agonitii de tipul salbutamolului. Pot fi folosite n condiiile n care pacientul nu tolereaz BADSA sau cnd acestea singure nu realizeaz o bronhodilataie satisfctoare dup administrarea unei doze suficiente2 (C) Medicaia de elecie n cazul bronhospasmului produs de betablocante. Posologie 0,02 mg/puf, pn la 8-10 pufuri/zi, la fiecare 20 minute, pn la 3 ore Efecte Administrarea inhalatorie a ipratropiumului poate cauza adverse uscciunea gurii i un gust amar. Nu exist dovezi medicale despre efectul asupra secreiei de mucus.3 Observaii Bromura de ipratropiu nu se administreaz la copii pn la 6 ani. Terapia combinat, 2 adrenergic + bromur de ipratropium pare s produc bronhodilataie superioar fiecrui agent n parte. Mod de aciune Beneficii
117
ANEXA 7
MEDICAMENTE ANTIASTMATICE N LISTA CNAS N ROMANIA (la data apariiei ghidului)
Clasa de medicament CSI (corticosteroizi inhalatori) Denumire generic (DCI) Beclometasonum Denumire comercial Becloforte CFC-free 250mcg/doza Becotide CFC-free 50mcg/doza Ecobec CFC-free 100mcg/doza i 250mcg/doza Ecobec CFC-free easybreathe (+spacer) 100mcg/doza i 250mcg/doza Frenolyn 200 - 200mcg/doza Frenolyn 400 - 400mcg/doza Pulmicort turbuhaler 200mcg/doza Alvesco inhaler 80mcg/doza 160mcg/doza Flixotide Inhaler CFC-free 50mcg/doza 125mcg/doza Flixotide Nebules (susp. Inhalat.) 0,5mg/2ml 2mg/2ml Flixotide Diskus 100mcg, 250mcg Asmanex Twisthaler 200mcg, 400 mcg Symbicort turbuhaler 80/4,5mcg/doza 160/4,5mcg/doza 320/9mcg/doza Seretide Diskus 50mcg/100mcg 50mcg/250mcg 50mcg/500mcg Seretide Inhaler CFC-free 25mcg/125mcg 25mcg/250mcg 25mcg/50mcg Atimos sol.inhalat 0,012mg Serevent aerosol 25g/doza Serevent CFC-free 25mcg/doza
Budesonidum Ciclesonidum Fluticasonum
Combinaii
Mometasonum Budesonidum+ Formoterolum Salmeterolum+ Fluticasonum
2 agonitii de Formoterolum control (BADLA) Salmeterolum
118
Antileucotriene Montelukastum
Metilxantine
Aminophyllinum
Theophyllinum
2 agonistii de Salbutamolum salvare (BADSA)
Salbutamolum cu administrare oral Fenoterolum Terbutalinum cu administrare oral Anticolinergice Ipratropii Bromidum Combinaii Fenoterulum cu BADSA cu Ipratropium Anticolinergice Corticosteroizi Prednisonum orali Methylprednisolonum
Singulair cp filmate 10mg/doza Singulair cp masticabile 4, 5mg/doza Singulair granule 4mg/plic Aminofilina 100, 200mg Miofilin 100, 200mg Miozone 100mg Teofilina SR 50, 100, 200, 300mg Teotard 200, 350mg Theo SR 100, 200, 300mg Asthalin Inhaler 100mcg/doza Ecosal easybreath 100mcg/doza Ventolin sol. Inhalat. 5mg/ml Ventolin CFC-free 100mcg/doza Salbutamol sirop 2mg/5ml Salbutamol 4mg/cp Ventolin sirop 2mg/5ml Berotec N 100g/doza Aironyl sirop 1,5mg/5ml Ipravent 20 g/doza Berodual
Prednison 5 mg cp Medrol 4, 16, 32mg
119
Anexa 8
MONITORIZAREA ASTMATICULUI. VIZITELE DE URMRIRE ALE ASTMATICULUI. ORGANIZAREA CABINETULUI.
Pentru rezultate optime, managementul pacientului cu astm trebuie s se supun acelorai reguli care guverneaz managementul tuturor bolilor cronice. Introducerea Modelului de ngrijire a bolilor Cronice de ctre Ed Wagener i colaboratorii de la MacCool Institute i aplicarea lui la ngrijirea pacienilor cu astm au condus la rezultate deosebite pentru pacienii n cauz, dup numai cteva luni.
Modelul sprijin ideea c pentru a obine ngrijiri de calitate nu este suficient s introduci schimbri de comportament la nivelul furnizorilor de servicii i a mentalitii pacienilor; aceste schimbri trebuie s fie susinute de reguli de funcionare coerent la nivelul sistemului de sntate n ansamblu. n plus este nevoie de accesul pacienilor la servicii/resurse suplimentare la nivelul comunitilor. Conform modelului, explicitat prin prisma organizrii serviciilor de sntate i n particular a medicinei de familie din Romnia, pentru rezultate optime n ngrijirea pacienilor cu boli cronice este nevoie de implicarea proactiv a echipei medicului de familie - furnizorul de servicii - dar i de un parteneriat ntre medicul de familie i pacientul nsui.
120
Dac vorbim despre schimbrile n practica de medicina familiei necesar a fi introduse cu prioritate n vederea creterii calitii serviciilor oferite pacientului cu astm acestea trebuie s vizeze: - regndirea activitii astfel nct accentul pe ngrijiri de calitate pentru pacieni individuali s fie schimbat n accentul pe ngrijiri de calitate pentru ntreaga subpopulaie de astmatici aflai pe lista medicului de familie - reorganizarea furnizrii consultaiilor astfel nct consultaiile s fie planificate i standardizate - dezvoltarea de servicii axate pe educaia pacientului - introducerea unor mecanisme de evaluare i cretere a calitii ngrijirilor furnizate: chestionar de satisfacie al pacienilor, personalului, indicatori clinici de performan. Ex. de activiti pentru mbuntirea calitii serviciilor oferite astmaticilor la nivelul cabineteloe MF
Obiectiv Servicii de calitate pt toi astmaticii de pe lista MF Activiti implicate Metode Organizarea unui z Definirea tip de registru (preferabil electronic) registru de astm la z Definirea rubricilor importante nivelul cabinetului z Stabilirea modalitilor prin care registrul sprijin organizarea de vizite planificate i auditul intern al activitii (remindere, etc) z Stabilirea unei proceduri de meninere la zi a registrului z Stabilirea de tipuri de aciuni pentru pacienii astmatici care nu se prezint la vizite de control z Educaia personalului responsabil Definirea unui z Identificarea tuturor resurselor din sistemul inventar al de sntate i comunitate care pot fi resurselor accesate pentru satisfacerea diferitelor tipuri disponibile n de nevoi n ngrijirea astmaticului comunitate pentru ngrijirea astmaticului Definirea unei z Stabilirea de relaii cu ali specialiti reele de ngrijire (pneumolog, alergolog, servicii de radioa astmaticilor logie, spirometrie etc) z Stabilirea de reguli de comunicare n cadrul reelei
121
Consultaii standardizate
Definirea tipurilor de consultaii, echipmentului i personalului implicat Dezvoltare i promovare a serviciului de educaie a astmaticului
Adoptarea de Dezv. unei mecanisme de proceduri de audit cretere a intern al activitii calitii viznd pacientul cu astm
Definirea coninutului consultaiei: diagnostic, de urmrire, educaional etc z Stabilirea echipamentului, formularelor necesare z Definirea rolurilor n echip z Educaia personalului pt ndeplinirea rolurilor respective z Dezvoltare de materiale educaionale adaptate (vrste, etc) z Formarea specific a personalului n ateliere speciale z Promovarea de ctre organiz. MF a noului tip de serviciu n contractul cu CNAS z Stabilirea mesajelor cheie considerate important a fi implementate (pe baza ghidului de astm) z Definirea de criterii, indicatori pt auditul intern z Monitorizarea periodic a indicatorilor
z
Monitorizarea continu a astmaticului trebuie s se fac ntr-un cadru planificat, prin vizite planificate, al cror coninut este standardizat cu ajutorul unor fie de evaluare-monitorizare cu coninut tip. Planificarea vizitelor se face urmrind intrrile i ieirile pacienilor i coninutul ngrijirilor acordate astmaticului, aa cum rezult ele din registrul de cronici. Registrul de cronici informatizat trebuie s genereze atenionri (remindere) periodice privind pacienii ce necesit a fi chemai pentru monitorizare. O component esenial n ngrijirea astmaticului trebuie s fie educaia acestuia n vederea obinerii unor deprinderi adecvate pentru participarea la automonitorizarea i auto-implicarea responsabil n managementul propriei afeciuni.
122
Anexa 9
EXEMPLU MODEL FI EVALUARE/MONITORIZARE N ASTM
123
124
Anexa 10
EXEMPLU MODEL FIA DE MONITORIZARE A ASTMATICULUI
Alergii la Me Fact risc Animale Praf/mucegai Pneumolog/Telefon La fiecare vizit Data Simptomatologie/severitate Simptome diurne/Frecv. ultimele 2 spt Simptome nocturne/Frecv ultima lun Nr zile cu Me tip reliever ultima spt Nr zile cu simpt. ce interfer cu activ curent Data ultim atac/exacerbare Nr zile lips de la coal, servici/u L Nr zile spitalizare ultimele 6 L Nr vizite la Urgen n ultimele 6 L Ex fizic G/I TA Temp Frecv. resp Ex. pulmonar Nas/gt/urechi PF max la vizit Spirometrie VEMS Trigeri exacerbari actuale Fumtor Medicatie/tip/doza/ritm BADSA Anticolinergic CSI Combinaii AL Teofiline CSO Antibiotic Adjuvant renunare la fumat Vaccin antigripal Alte Me Aderena la tratament Trimitere Consult pneumologic Spirometrie Consult alergologic Consult ORL Educatia pacient PFmetru Tehnica inhalatorie Planul de intervenie n astm
Vrsta
Acarieni Data Data
Alii Data Data Data
125
Anexa 11.
MESAJE EDUCAIONALE CHEIE PENTRU PACIENT Aspecte relevante Diferena dintre cile aeriene ale unui pacient cu i legate de astm fr astm; rolul inflamatiei Ce se ntmpl ntr-o criz de astm Rolul medicatiei Prevenie; nu amelioreaz criza; necesit adm. Me de Control zilnic Me de Salvare Efect rapid; cupeaz criza; nu efect pe termen lung; adm. > 2 z/S indicator de control inadecvat Abiliti practice Adm. corect a medicaiei Tehnica utilizare dispositive inhalatorii: pMDI, spacer, nebulizator Msuri de evitare a expunerii la factori declanatori Automonitorizarea astmului - evaluarea nivelului de control - monitorizarea simptomelor i a PEF - recunoaterea simptomelor i semnelor unei exacerbri Cum s foloseasc Planul de Intervenie n Astm Cum s decid a recurge la nivelul adecvat de ngrijire
126
EDUCAIA PACIENTULUI - CONINUTUL VIZITELOR

Evaluare La vizita iniial n obiectiv: Scopul vizitei Informaii Explicai n limbaj adecvat Astm e o b cr, cu substrat inflam, brconstricie, simptome Definiia controlului 2 tipuri de medicaie i rolul lor Abiliti practice Explic/demonstreaz Tehnica utilizrii dispozitivelor inhalatorii, spacer Verific performana pacientului Abiliti de monitorizare a bolii Abiliti n utilizarea planului terapeutic
Pacientul va aduce medicaia la fiecare vizit Calitatea vieii Ofer nr. telefon; definete clar n ce situaii pacientul cere ajutor La prima vizita de evaluare n obiectiv: Explicai n limbaj adecvat Scopul vizitei 2 tipuri de medicaie i rolul lor Nivelul de control Pacientul va aduce al astmului medicaia la fiecare vizit Obiective individuale pt tratamentul pacientului Medicaie Calitatea vieii Vizite de reevaluare n obiectiv: Scopul vizitei Nivelul de control al astmului Despre automonitorizarea afeciunii
Nivelul de control al astmului Obiective individuale pt tratamentul pacientului Medicaie
Explic/demonstreaz Tehnica utilizrii unui PFmetru Corecteaz la nevoie tehnica utiliz dispozitivelor inhalatorii, spacer Reevalueaz nivelul de control, rspunsul la tratament i utilizarea planului de tratament
Obiective individuale pt tratamentul pacientului Medicaie Calitatea vieii
Explicai n limbaj adecvat Despre automonitorizarea afeciunii Despre strategii eficace de evitare a diverilor triggeri Cum s identifici Cum s controlezi n mod eficient Strategie de renunare la fumat
Explic/demonstreaz Tehnica utilizrii unui PFmetru Corecteaz la nevoie tehnica utiliz dispozitivelor inhalatorii, spacer
Reevalueaz nivelul de control, rspunsul la tratament i utilizarea planului de tratament
127
Anexa 12
Heart, Lung and Blood Institute)
(Traducere i adaptare dup materialul Astma Action Plan dezvoltat de National
PLAN DE INTERVENIE-A AUTOMONITORIZARE N ASTM
128
Anexa 13
DISPOZITIVE INHALATORII (MATERIALE PRINTABILE PENTRU PACIENI)
Administrarea pe cale inhalatorie a medicaiei antiastmatice are urmtoarele avantaje: - permite relizarea de concentraii mari de medicament n cile aeriene - efect terapeutic rapid i la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe ale ci. - efecte secundare sistemice minime. Dispozitivele cel mai frecvent folosite n acest scop sunt: - dispozitive de inhalare 1. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI = ) spray-ul 2. Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat (DPI) - dispozitiv tip turbohaler - dispozitiv tip diskhaler ul (camera de expansiune, camera de inhalaie) - spacer-u - nebulizatorul (aparatul de aerosoli)1 2,3 Recomandarea unui anumit tip de dispozitiv va ine cont de vrsta i abilitile pacientului de utilizare a dispozitivului respectiv: - copiii sub 2 ani trebuie s utilizeze pMDI cu spacer i masc bucal sau un nebulizator; - copiii ntre 2 i 5 ani trebuie s utilizeze pMDI presurizat cu spacer sau, la nevoie, un nebulizator; - dispozitivele de inhalare cu pudr uscat sunt recomandate pacienilor care nu tolereaz gazul propulsor din spray-uri i celor care nu pot utiliza corect MDI; necesit un efort inspirator care poate fi dificil n crizele severe i pentru copiii sub 5 ani; - pacienii peste 5 ani care au dificulti n utilizarea MDI presurizat trebuie s utilizeze MDI cu spacer, un dispozitiv de inhalare cu doze msurate declanate de respiraie, dispozitiv de inhalare cu pudr uscat sau nebulizator. - pacienii cu crize severe trebuie s utilizeze MDI cu spacer sau un nebulizator3 .
129
Cele mai frecvente erori tehnice sunt: necoordonarea inspirului cu activarea dozatorului (MDI) nu se agit dozatorul naintea folosirii expir incomplet naintea activrii dozatorului inspir incomplet i prea rapid poziionarea incorect a dozatorului nu se respect apnee postinhalaie. 3
a. Dispozitivul inhalator dozat presurizat + pMDI
- propulsarea medicamentului se foloseste cu ajutorul unui gaz sub presiune. - este recomandat pacienilor peste 5 ani - la pacienii sub 5 ani sau la cei care au dificulti de administrare se recomand ataarea spray-ului la un spacer. Tehnica corect de utilizare a inhalatorului Scoatei capacul i inei inhalatorul n poziie vertical cu dozatorul n jos. 1. agitai inhalatorul de 3-4 ori (altfel soluia nu se omogenizeaz). 2. Expirai profund cu capul pe spate. 3. Punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon; 4. ncepei s inspirai lent i profund i imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur dat. 5. Continuai inspirul pn la capt. 6. Reinei aerul n plmn timp de 10 secunde pentru a permite depunerea medicamentului n bronii. 7. Expirai lent pe nas 8. Repetai pufurile conform prescripiei, dup 1 minut3,4
130
Cele mai frecvente greeli sunt:

z
necoordonarea inhalrii cu apsarea - n acest caz aerosolii ajung n gt i nu mai ajung n bronhii lipsa scuturrii flaconului lipsa reinerii aerului dup inspir - aerosolii vor fi eliminai n mare parte prin expir.2,3
z z
Inhalatoarele trebuie curate des pentru a preveni depunerile care obstrueaz pulverizatorul. b. Spacer-u ul *Volumaticul, baby-h halerul
Este un dispozitiv din plastic care are la un capt un orificiu la care se poate adapta spray-ul, iar la celalat capt are o pies bucal.2 Reine medicamentul n interior timp suficient c s poat fi inhalat cu una sau dou inspiraii adnci.3 Prezint avantajul c nu mai necesit sincronizarea inspirului cu apsarea pe spray.2
131
Modul de utilizare 1. Scuturai bine dispozitivul inhalator presurizat (sprayul). 2. Ataai inhalatorul la spacer. 3. Apsai inhalatorul. Astfel, o doz de medicament va fi eliberat n spacer. 4. Expirai profund 5. Prindei piesa bucal a spacerului n gur i inspirai lent i profund (nlocuirea piesei bucale cu o masc facial poate fi util la copiii mici). 6. Reinei aerul cteva secunde (10 secunde), apoi expirai. Repetai treptele 4, 5 i 6 de dou ori. Dac medicul v-a prescris o doz de 2 pufuri, pstrai ntre ele timpul indicat i repetai punctele 3-6. 2,3,4 Dimensiunile spacer-ului trebuie s creasc odat cu creterea dimensiunilor plmnului la copii 3. Camera de inhalaie ar trebui curat lunar prin splare cu detergent i uscare la aer. nlocuirea lor se va face dup 6 luni 1 an de folosire.2 c. DISPOZITIVUL TIP TURBOHALER
Modul de utilizare: 1. deurubai capacul de protecie; 2. inei dispozitivul vertical, n mna stng; 3. cu mna dreapt rsucii inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stnga, pn auzii un ,,clic;
132
4. trecei dispozitivul n poziie orizontal; 5. dai aerul afar din plmni; 6. lipii buzele de vrful dispozitivului i inspirai profund; 7. inei respiraia 10 secunde, dup care reluai o respiraie normal. 8. tergei turbohalerul i nurubai capacul protector2 ! O fereastr lateral v anun, prin apariia unei benzi roii, cnd ajungei la ultimele doze2.
d. DISPOZITIVELE TIP ,,DISKHALER
Modul de utilizare: 1. inei dispozitivul cu mna stng, n poziie orizontal; 2. cu mna dreapt mpingei clapeta capacului de protecie; vei vedea o a doua clapet i un orificiu ovalar de inhalaie (piesa bucal); 3. mpingei pn la capt clapeta a doua, care armeaz aparatul; 4. lipii buzele n jurul piesei bucale i inhalai profund; 5. blocai respiraia timp de 10 secunde, apoi reluai o respiraie normal; 6. nchidei dispozitivul tragnd simultan cele dou clapete2.
133
e. APARATELE DE AEROSOLI (NEBULIZATOARELE)
Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s facei eforturi de sincronizare a respiraiei i pentru c nu trebuie s avei o anumit for inspiratorie2. Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal2. Durata de inhalare pentru o doz trebuie s fie de 10 15 minute (n acest scop se adaug deseori 1 2 ml de ser fiziologic). Alegerea unora sau altora dintre dispozitive ine de uurina utilizrii i de pre. *Vezi , sectiunea surs pt pacieni i medici, pt dispozitive, ale site-ului GINA
134
8. BIBLIOGRAFIE
1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6. 2. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network. British Guideline on the Management of Asthma. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html. 2008. Ref Type: Electronic Citation 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com . 2008. Ref Type: Electronic Citation 4. National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm . 2007. Ref Type: Electronic Citation 5. Pekkanen J,.Pearce N. Defining asthma in epidemiological studies. Eur Respir J 1999;14:951-7. 6. Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich U, Perruchoud AP et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Eur Respir J 2001;17:214-9. 7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38. 8. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:94868. 9. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up. Chest 2004;126:1875-82. 10. Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et al. Risk factors for airway remodeling in asthma manifested by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a longitudinal population study from childhood to adulthood. Am.J Respir Crit Care Med. 2002;165:1480-8.
135
11. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, OByrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;162:490-6. 12. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50. 13. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. A comparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest 2002;121:1051-7. 14. Berry M, Hargadon B, Morgan A, Shelley M, Richter J, Shaw D et al. Alveolar nitric oxide in adults with asthma: evidence of distal lung inflammation in refractory asthma. Eur Respir J 2005;25:986-91. 15. Nunn AJ,.Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989; 298:1068-70. 16. Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax 1992;47:162-6. 17. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am.J Respir Crit Care Med. 1995;151:1320-5. 18. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am.Rev Respir Dis. 1991;143:323-30. 19. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29. 20. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001;119:1001-10. 21. Brand PL, Postma DS, Kerstjens HA, Koeter GH. Relationship of airway hyperresponsiveness to respiratory symptoms and diurnal peak flow variation in patients with obstructive lung disease. The Dutch CNSLD Study Group. Am.Rev Respir Dis. 1991;143 :916-21.
136
22. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin.Immunol. 1992;89:23-30. 23. Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a curiosity or an opportunity to prevent asthma? Am.J Respir Crit Care Med. 2003;167:371-8. 24. Joos GF, OConnor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68. 25. Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, Hargreave FE. The use of induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498501. 26. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57:178-82. 27. James AL, Finucane KE, Ryan G, Musk AW. Bronchial responsiveness, lung mechanics, gas transfer, and corticosteroid response in patients with chronic airflow obstruction. Thorax 1988;43:916-22. 28. Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, White D, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA. Classifying asthma severity in children: mismatch between symptoms, medication use, and lung function. Am.J Respir Crit Care Med.2004;170:426-32. 29. Colice GL, Burgt JV, Song J, Stampone P, Thompson PJ. Categorizing asthma severity. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;160:1962-7. 30. Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH et al. Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease. J Allergy Clin.Immunol. 2007;120:396-402. 31. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003; CD001117. 32. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices in east London. BMJ 1995;311:1473-8. 33. Pinnock H, Bawden R, Proctor S, Wolfe S, Scullion J, Price D et al. Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine telephone review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial. BMJ 2003;326:477-9.
137
34. Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR, Frazier EA, Hayward AD. A randomized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2006;174:1077-87. 35. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K et al. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N.Engl.J Med. 1994;330:1329-34. 36. Gibson PG,.Powell H. Written action plans for asthma: an evidencebased review of the key components. Thorax 2004;59:94-9. 37. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21. 38. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N.Engl.J Med. 2005;352:2163-73. 39. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:1043-51. 40. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N.Engl.J Med. 1995;332:133-8. 41. Cook DG,.Strachan DP. Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999;54:357-66. 42. Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH, Nafstad P, Bakketeig L. Perinatal risk factors for recurrent wheeze in early life. Pediatr.Allergy Immunol. 1999;10:89-95. 43. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:40310. 44. Jaakkola JJ,.Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am.J Public Health 2004;94:136-40. 45. Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age. Chest 2005;127:502-8.
138
46. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833-43. 47. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901-7. 48. Kramer MS,.Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane.Database.Syst.Rev 2006;3:CD000133. 49. Martignon G, Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I. Does childhood immunization against infectious diseases protect from the development of atopic disease? Pediatr.Allergy Immunol. 2005;16:193-200. 50. Garcia-Marcos L, Suarez-Varela MM, Canflanca IM, Garrido JB, Quiros AB, Lopez-Silvarrey VA et al. BCG immunization at birth and atopic diseases in a homogeneous population of Spanish schoolchildren. Int Arch.Allergy Immunol. 2005; 137:303-9. 51. Mohrenschlager M, Haberl VM, Kramer U, Behrendt H, Ring J. Early BCG and pertussis vaccination and atopic diseases in 5- to 7-year-old preschool children from Augsburg, Germany: results from the MIRIAM study. Pediatr.Allergy Immunol. 2007;18:5-9. 52. Peroni DG, Boner AL, Vallone G, Antolini I, Warner JO. Effective allergen avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial hyperresponsiveness. Am.J Respir Crit Care Med. 1994;149:1442-6. 53. Halken S, Host A, Niklassen U, Hansen LG, Nielsen F, Pedersen S et al. Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy. J Allergy Clin.Immunol. 2003;111:169-76. 54. van den BL, van Knapen L, de Vries MP, Jansen M, Cloosterman S, van Schayck CP. Clinical effectiveness of a mite allergen-impermeable bedcovering system in asthmatic mite-sensitive patients. J Allergy Clin.Immunol.2004;114:858-62. 55. Gotzsche PC,.Johansen HK. House dust mite control measures for asthma: systematic review. Allergy 2008;63:646-59. 56. Denning DW, ODriscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur Respir J 2006;27:615-26.
139
57. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30. 58. Gallefoss F,.Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient education and self-management in asthmatics? Patient.Educ.Couns. 2003;49:91-7. 59. Tonnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, Wennike P, Bremann L, Westin A et al. Effects of smoking cessation and reduction in asthmatics. Nicotine.Tob.Res. 2005;7:139-48. 60. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N.Engl.J Med. 2001;345:1529-36. 61. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2008;CD000364. 62. Hanania NA, Sockrider M, Castro M, Holbrook JT, Tonascia J, Wise R et al. Immune response to influenza vaccination in children and adults with asthma: effect of corticosteroid therapy. J Allergy Clin.Immunol. 2004;113:717-24. 63. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrom J, Gronlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. BMJ 2000;320:827-32. 64. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD001496. 65. Blackhall K, Appleton S, Cates CJ. Ionisers for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD002986. 66. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD001186. 67. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin.Exp.Allergy 2001;31:1392-7. 68. Ragusa FV, Passalacqua G, Gambardella R, Campanari S, Barbieri MM, Scordamaglia A et al. Nonfatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a 10-year experience. J Investig.Allergol.Clin.Immunol. 1997;7:151-4.
140
69. Ragusa VF,.Massolo A. Non-fatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a 20-year experience comparison of two 10-year periods. Eur Ann.Allergy Clin.Immunol. 2004;36:52-5. 70. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy 2006;61:1162-72. 71. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health Technol.Assess. 2001;5:1-149. 72. Walters EH,.Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane. Database. Syst.Rev 2003;CD001285. 73. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.1: Inhaled short acting beta 2 agonists. http://www.sign.ac.uk/guidelines/ published/ support/guideline63/table4.1.html . 2008.Ref Type: Electronic Citation 74. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3a: Long acting B2 agonists in exercise induced asthma. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/ table4.3a.html. 2009. Ref Type: Electronic Citation 75. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3d: Leukotriene receptor antagonists in exercise induced asthma. http:// www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/ guideline63/ table4.3d.html . 2009. Ref Type: Electronic Citation 76. OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am.J Respir Crit Care Med. 2001;164:1392-7. 77. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6. 78. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane.Database. Syst.Rev 2005;CD002738. 79. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane.Database. Syst.Rev 2008;CD003135.
141
80. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.7: High dose step-down. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.7.html . 2009. Ref Type: Electronic Citation 81. Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7. 82. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The primary care management of asthma in adults. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services Research, 1999. 83. Drazen JM, Israel E, OByrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N.Engl.J Med. 1999;340:197-206. 84. Barnes NC,.Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55:478-83. 85. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin.Immunol. 2000;105:1123-9. 86. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.4c: Inhaled corticosteroid vs leukotriene receptor antagonists. http:// www.sign. ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/ table4.4c.html. 2009. Ref Type: Electronic Citation 87. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin.Exp.Allergy 2001;31:616-24. 88. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1549-58. 89. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M et al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am.J Respir Crit Care Med. 1998; 157:1187-94. 90. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, Westlake R, Barker A, Haranath SP et al. Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma. Chest 2000;117:708-13.
142
91. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med. 2002;96:432-8. 92. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Theophylline toxicity: update. Ann.Allergy 1990;64:241-57. 93. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.11b: Addon drugs for inhaled steroids: Long acting or oral B2 agonists.http:// www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/ table4.11b.html . 2009. Ref Type: Electronic Citation 94. Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, Krofta K, Ankerst J, Johansen B et al. Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma control compared with increasing the dose of corticosteroid in adults with mildto-moderate asthma. Chest 2003;123:1480-7. 95. Kips JC, OConnor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, OByrne PM. A long-term study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:996-1001. 96. Bateman E, Nelson H, Bousquet J, Kral K, Sutton L, Ortega H et al. Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events. Ann.Intern.Med. 2008;149:33-42. 97. OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2005;171:129-36. 98. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1403-18. 99. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129:246-56. 100. Vogelmeier C, DUrzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28. 101. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma
143
exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368:744-53. 102. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I et al. Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma. Montelukast/Beclomethasone Additivity Group. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;160:1862-8. 103. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax 2003;58:211-6. 104. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10. 105. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett A, Rickard K et al. Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy Clin.Immunol. 2000;106:1088-95. 106. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW et al. Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy. Chest 2001;120:423-30. 107. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH, Mulder PG, Akveld M et al. The salmeterol/fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral montelukast in asthma. Respir Med. 2003;97:234-41. 108. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP, Haahtela T et al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial. BMJ 2003;327:891. 109. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, OConnor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma. N.Engl.J Med. 1997;337:1412-8. 110. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane.Database.Syst. Rev 2000;CD001281. 111. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, OByrne P, Barnes PJ et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerba-
144
tions of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N.Engl.J Med. 1997;337:1405-11. 112. Powell H,.Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med.J Aust. 2003;178:223-5. 113. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am.J Respir Crit Care Med. 2004;170:836-44. 114. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients with poorly controlled asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2007;175:23542. 115. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002160. 116. Ayres JG, Jyothish D, Ninan T. Brittle asthma. Paediatr.Respir Rev 2004;5:40-4. 117. Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002738. 118. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16. 119. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM et al. Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur Respir J 2000;16:226-35. 120. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007;44:667-73. 121. Pearson MG, Spence DP, Ryland I, Harrison BD. Value of pulsus paradoxus in assessing acute severe asthma. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BMJ 1993;307:659. 122. Emerman CL,.Cydulka RK. Effect of pulmonary function testing on the management of acute asthma. Arch.Intern.Med. 1995;155:2225-8. 123. Brenner B,.Kohn MS. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or discharge. Am.J Emerg.Med. 1998;16:69-75. 124. Carruthers DM,.Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute asthma? Thorax 1995;50:186-8.
145
125. Rodrigo GJ, Rodriquez VM, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of shortterm 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7. 126. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen treatment for acute severe asthma. BMJ 2001;323:98-100. 127. Douglas JG, Rafferty P, Fergusson RJ, Prescott RJ, Crompton GK, Grant IW. Nebulised salbutamol without oxygen in severe acute asthma: how effective and how safe? Thorax 1985;40:180-3. 128. McFadden ER, Jr. Critical appraisal of the therapy of asthmaan idea whose time has come. Am.Rev Respir Dis. 1986;133:723-4. 129. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002988. 130. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane.Database. Syst.Rev 2006;CD000052. 131. Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma. Eur Respir J 1999;13:290-4. 132. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002178. 133. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2007;CD000195. 134. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001; CD001740. 135. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern.Med. 2000;39:794-7. 136. Hatton MQ, Vathenen AS, Allen MJ, Davies S, Cooke NJ. A comparison of abruptly stopping with tailing off oral corticosteroids in acute asthma. Respir Med. 1995;89:101-4. 137. ODriscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7.
146
138. Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials. Ann.Emerg.Med. 1999;34:8-18. 139. Rodrigo GJ,.Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with metaanalysis. Thorax 2005;60 :740-6. 140. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane. Database.Syst.Rev 2000;CD002742. 141. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD001490. 142. Blitz M, Blitz S, Hughes R, Diner B, Beasley R, Knopp J et al. Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review. Chest 2005;128:337-44. 143. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routine antibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet 1982;1:418-20. 144. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ, Nieman RB. The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. N.Engl.J Med. 2006;354:1589-600. 145 Trifan Al. Informare-educare-comunicare. Viata Medicala 2006; 48:1. 146 Nocon-A; Booth-T; The Social Impact of Asthma; Family Practice1991 Vol. 8, No. 1, 37-41 147 Smith-Laurie Childhood Asthma: Diagnosis and Treatment JNCurr. Probl Pediatr. Aug1993 23: 271-305 148 Ciofu-E, Ciofu-C Pediatrie, Editura Medicala pg 139-151 149 Phelan-Peter-D, Robertson-Colin-F, Olinsky-Antony The Melborn Asthma Study: 1964-1999 JN: J-Allergy-clin_imunol. 2002 Feb. 109920: 189-94 150 Standardized lung function testing . Official statement of the European Respiratory Society. . European Respiratory Journal 1993;16: 1100 151 Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods: direct challenges. Clin Rev Alergy Immunology 2003; 24:19-26. 152 James T. Allergy Testing . American Family Physician , volume 66, no.4, august 2002.
147
153 D. G. Tinkelman, D. Price, R. Nordye, RJ Halbert, S. Isonaka . Symptom-based Questionnnaire for differentiating COPD and Asthma. Respiration 2006;73:296-305. 154 K. Toren, J. Brisman, B Jarvholm. Asthma and asthma like symptoms n adults assessed by questionnaires. A literature review. Chest 1993;104; 600-608. 155 Institute for Clinical Systems Improvement, Diagnosis and Management of Asthma, Ghidul ICSI 2008 156 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The primary management care of asthma n adults. Newcastle upon Tyne:: University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services Research;1999. 157 Carlsen CKL SS, Kamin W, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate n very young children with persistent asthma symptoms. Respir Med 2005;99(11):1393-402. 158 Teper AM CA, Kofman CD, et al. Effects of inhaled fluticasone propionate n children less than two years old with recurrent wheezing. Pediatr Pulmonol 2004;37(2):111-5. 159 Teper AM KC, Szulman CA, et al. Fluticasone improves pulmonary function n children under 2 years old with risk factors for asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(6):587-90. 160 Bisgaard H AD, Milanowski J, et al. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone propionate n children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics 2004;113(2):e87-94. 161 Pharmacological management of asthma. Evidence table 4.4c: inhaled corticosteroids vs. leukotriene receptor antagonists. Edinburgh: SIGN; 2002: available from url: http://www.sign.ac.uk/published/support/ gudeline63/ index.html 162 Hodges IGC, Netherway TA. Once daily fluticasone propionate is as effective as twice-daily treatment n stable, mild-to-moderate, childhood asthma. Clin Drug Invest. 2005;25(1): 13-22. 163 Jones A, Fay JK, Burr M, et al. Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism n asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 164 Ellis EF. Theophylline toxicity. J Allergy Clin Immunol 1985;76(2 pt 2):297-301.
148
165 Rivington RN, Boulet LP, Cote J, Kreisman H, Small DI, Alexander M, et al. Efficacy of Unyphil, Salbutamol, and their combination n asthmatic patients on high-dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(2 pt 1):325-32. 166 Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer devices and the influence of high-dose beclomethasone dipropionate on the hypotalamo-pituitary-adrenal axis function. Thorax 1993;48(3):233-8. 167 Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Sys Rev 2003(3):CD000052. 168 Turner MO, Patel A, Ginsburg S, Fitzgerald JM. Bronchodilator delivery n acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157(15):1736-44. 169 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket Guide for Physicians and Nurses. Revised 2006 170 Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women n the United States: estimates from national health surveys. Ann.Epidemiol. 2003; 13:317-24. 171 Rey E,.Boulet LP. Asthma n pregnancy. BMJ 2007;334:582-5. 172 Nelson-Piercy C. Asthma n pregnancy. Thorax 2001;56:325-8. 173. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet.Gynecol. 2005;106:1046-54. 174. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J.Allergy Clin.Immunol. 2003;112:283-8. 175. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D. Influence of asthma n pregnancy on labor and the newborn. Respiration 1998;65:130-5. 176. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230. 177. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76. 178. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur.Respir.J. 2005;25:73150.
149
179. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet.Gynecol. 2003;102:739-52. 180. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W et al. Spirometry is related to perinatal outcomes n pregnant women with asthma. Am.J.Obstet.Gynecol. 2006;194:120-6. 181. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J.Allergy Clin.Immunol. 2005;115:34-46. 182. Puddu,-M; Tafforeau,-J; LAsthme et la Pollution de lair; Service dEpidemiologie, 2003, Bruxelles(Belgique); Institut Scientifique de la Sante Publique, IPH /Epi Reports Nr. 2003-012 No de depot: D/2003/2505/23 183. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T,Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases n primary care. Primary Care Respiratory Journal 2006;15: 20-34. 184. King-m-E; Monnino-D-M; Holguin-P; Risk factors for asthma incidence. A review of recent prospective evidence; Panminerva Med 2004; 46: 97-111 185. Smith-Laurie; Childhood Asthma: Diagnosis and Treatment; JNCurr.Probl. Pediatr. Aug;1993; 23: 271-305 186. Nafstad-P; Mgnus-P; Jaakkola-JJ; Early respiratory infections and childhood asthma; JN: Pediatrics. 2000 Sept; 106 (3): E 38 187. Puget Sound Clean Air Agency-Working together for clean air-What is Air Pollution. About our common pollutants-The Dirty Six 188. Anderson, H R; de Leon, A Ponce; Bland, J M; Bower, J S; Emberlin, J; Strachan, D P, Air pollution, pollens, and daily admissions for asthma n London 1987-92 ; Thorax:Volume 53(10)October 1998pp 842-848 189. Feo Brito, F; Mur Gimeno, P; Martnez, C; Tobas, A; Surez, L; Guerra, F; Borja, J. M; Alonso, A. M; Air pollution and seasonal asthma during the pollen season. A cohort study n Puertollano and Ciudad Real (Spain); Allergy, , Volume 62, Number 10, October 2007 , pp. 1152-1157(6) 190. Global Strategy for Asthma Management and Prevention/ pediatric guide 2006 191. Margherita Neri, Antonio Spanevello; Chronic bronchial asthma from challenge to treatment: epidemiology and social impact; Thorax 2000;55 (Suppl 2):S57S58
150
192. Paediatric Society of New Zealand Management of Asthma in Children 1-15 years, 2005 193 Canadian Medical Association Canadian Asthma Consensus Report suppl. To CMAJ 1999;161 (11 suppl.) 194. J. Pekkanen, J. Sunyer, J.M. Anto, P. Burney on behalf on the European Community Respiratory Health Study (ECRHS). Operational definitions of asthma n studies on its aetiology. European Respiratory Journal 2005; 26: 28-35. 195. D. G. Tinkelman, D. Price, R. Nordye, RJ Halbert, S. Isonaka . Symptom-based Questionnnaire for differentiating COPD and Asthma. Respiration 2006;73:296-305. 196. K. Toren, J. Brisman, B Jarvholm. Asthma and asthma like symptoms n adults assessed by questionnaires. A literature review. Chest 1993;104; 600-608.
151
152

Managementul Astmului Pentru Medici de Familie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Managementul Astmului Pentru Medici de Familie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA

Cu deosebit consideraie, Dr. Jan van Es

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

3. LISTA TABELELOR I ANEXELOR

Nr anexa Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 7 Anexa 8 Anexa Anexa Anexa Anexa Anexa 9 10 11 12 13

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

5.1. MANAGEMENTUL ASTMULUI ADNOTRI ALGORITM

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

- PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul determinrii

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

Ritm mul de monitorizare a astm mului

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

Dup GINA 2006

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

Tabel 5 Administrarea tratamentului farmacologic la copii >5 ani, adolesceni i aduli

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie