Chimioterapicele i antibioticele n tratamentul gangrenei pulpare Acestea se folosesc n stomatologie din 1930 datorit aciunii lor biologice prin

distrugerea germenilor microbieni n vivo" fr s provoace fenomene iritative la nivelul esuturilor parodontale, precum antisepticele. A. Sulfamidele (sulfonamidele) Sunt substane bacteriostatice (inhib creterea i nmulirea microorganismelor), iar n concentraii mari pot fi bactericide. Spectrul antimicrobian larg cuprinde: -majoritatea bacteriilor gram-pozitive, -multe gram-negative, -actinomicete, -fungii. Induc disfuncii metabolice, care fac ca bacteriile s fie mai uor distruse de mecanismele defensive naturale ale organismului gazd. Pot determina fenomenul de rezisten de tip ncruciat. Fiind inactivate de prezena materiei organice degradate i de secreiile purulente, sunt iritante locale prin alcalinitatea lor crescut i pot da o coloraie glbuie dintelui, ca n cazul sulfatiazolului. Dezavantajele utilizrii lor topice sunt: -mare risc de sensibilizare -eficacitate slab, nefiind mai active ca dezinfectantele uzuale -iritante locale. Cele mai folosite n gangrenele pulpare sunt: -Marfanilul, -Badionalul, -Marbadalul. n tratamentul abceselor paradontale, a alveolitelor prostextracionale, acestea se asociaz de obicei antibioticelor (s-a demonstrat experimental pe cobai). Alte sulfonamide cu aciune local sunt: -sulfacetamida 10-30%, -sulfadiazina argentic 1%, -mafenidul 5-10%, cel din urm fiind activ pe anaerobi i pe unele bacterii rezistente la sulfamide. Metronidazolul este un chimioterapic folosit mai ales mpotriva florei microbiene anaerobe endocanalare i n prevenirea infeciilor parodoniului apical, prin aciunea dubl dezinfectant i biochimic manifestat mai ales n coleciile purulente. Nu d reacii secundare alergice sau fenomene de obinuin. B.Antibioticele Sunt substane cu aciune antimicrobian specific: -bacteriostatic precum: eritromicina, tetraciclina, cloramfenicolul -bactericid precum: penicilina, bacitracina, cefalosporinele. Bacteriostaticele, blocnd procesul de multiplicare al bacteriilor, sunt eficiente n infeciile de debut: pulpite, deschideri accidentale de camer pulpar, de dat recent i sunt contraindicate la cei vrstnici, n boli cronice, tratamente cu citostatice, corticoterapie i radioterapie.Bactericidele, producnd distrugerea direct a bacteriilor

sunt indicate n parodontitele apicale acute exudative, ca tratament general iar n gangrena simpl i parodontitele apicale, ca pansament endodontic local. n tratamentul endodontic de gangren sunt preferate antibioticele bactericide care ns sunt toxice n administrarea pe cale general, dar sunt bine tolerate tisular n administrare local. Avnd o capacitate alergizant redus, se recomand antibioticele, cum ar fi bacitracina asociat cu neomicina sau polimixina B. Asocierile de antibiotice sunt recomandate n gangren datorit caracterului mixt al infeciei i a rezistenei microbiene care poate apare. Avantajele folosirii lor n gangren sunt: -bine tolerate de esuturilr cavitii orale -reduc pericolul suprainfeciilor sau acutizrii -vindecarea esuturilor periapicale se face mai repede ( n gangrena complicat) -prin combinarea lor se obin efecte sinergice -economisesc timp prin scurtarea numrului edinelor -au difuziune mare n zona periapical dar nu i n canaliculele dentinare. Riscuri - pot apare reacii de sensibilizare sau chiar de rezisten. n tratamentele endocanaliculare se folosesc sub form de soluii ( pentru splturi ) sau sub form de paste, innd cont de urmtoarele principii: 1.-momentul interveniei pentru eficacitate maxim antibioticele se folosesc n perioadele de multiplicare a germenilor microbieni sau n perioada imediat urmtoare unei acutizri. 2.-condiiile locale de difuzibilitate - antibioticul trebuie s vin n contact direct cu agentul microbian, ceea ce nu se poate realiza n canalele impermeabile sau cu obstacole pe canal. 3.-calitatea sistemului imunologic - la persoanele cu hipersensibilitate la antibiotice sunt total contraindicate. Alegerea antibioticului se face n funcie de sensibilitatea germenului microbian la antibiotice. n practica curent stomatologic fiind greu de realizat, se folosesc asocieri de antibiotice care s cuprind un spectru antimicrobian ct mai larg. 1.Penicilinele Sunt bactericide suprimnd formarea peretelui bacterian prin mecanism enzimatic. Pot avea spectrul ngust ( penicilina G) sau larg ( ampicilina, amoxicilina). Cele mai folosite sunt: Penicilina G - este bacteriostatic, activ pe: -coci gram pozitivi i negativi, -bacili gram pozitivi, -spirochete, -leptospire, -streptococi aerobi i anaerobi. Este inactivat de pH-ul acid. Poate da reacii alergice i intoleran local. 2.Ampicilina i amoxicilina Sunt recomandate n practica terapeutic endodontic pentru c: -sunt active fa de unii bacili gram negativi precum: Escherichia Coli, Proteus.

-difuzeaz bine n esuturi, nefiind inactivate de pH-ul acid. -pot da reacii alergice mai uoare ca Penicilina G. 3.Augmentinul Este o asociaie de amoxicilin i acid clavulanic care are o activitate cu spectru larg. 4.Cefalosporinele Calitile lor principale sunt: -bactericide bune, -mai active dect penicilinele, -au generaii multiple. n tratamentul gangrenei se folosesc cu discernmnt doar ca pansamente endodontice datorit fenomenului de rezisten bacterian pe care l produc. 5.Macrolidele Eritromicina este: -bacteriostatic, -activ pe microorganismele gram + inclusiv pe stafilococii penicilino-rezisteni, -cu difuzibilitate bun n esuturi, chiar i la pH acid. Rareori d reacii secundare adverse. 6.Aminoglicozidele Streptomicina, neomicina, kanamicina i gentamicina - sunt antibiotice cu structur chimic asemntoare, fiind bactericide active, att n faza de multiplicare, ct i n cea de repaus a microorganismelor. Au spectru larg, acionnd asupra: -cocilor gram-pozitivi i gram negativi, -bacililor gram-negativi, -Escherichia coli, -Enterobacter, -Proteus, -Pseudomonas, -sunt inactive la Bacteroide i Fusobacterium din gangrena pulpar. Se indic asocierea cu bactericidele precum: penicilinele, cefalosporinele, sau cu bacteriostaticile precum: streptomicina cu tetraciclina. Streptomicina - ca pansament endodontic, asociat cu penicilina i bacitracina (Grossman), astzi se folosete doar n infecii grave cu rezisten la alte antibiotice. Neomicina - indicat numai local, datorit toxicitii ei mari. Kanamicina - utilizat mai ales n infeciile grave cu bacterii gram-negative. Gentamicina - este cel mai utilizat antibiotic din aceast grup datorit eficienei crescute i toxicitii reduse. Aciunea sa este potenat de mediile alcaline. Se poate asocia cu penicilinele sau cefalosporinele. 7.Antibioticele polipeptidice Polimixina B - antibiotic bactericid pe majoritatea bacililor gram-negativi, la care dup fixarea pe membranele celulare le mresc permeabilitatea, fapt ce le permite asocierea cu corticoizii, dar numai n doze mici. Asocierea cu aminoglicozidele nu se recomand cci poteneaz efectele toxice. Local, nu d reacii alergice, dect foarte rar.

Bacitracina este bactericid care blocheaz activitatea de membran la majoritatea bacteriilor gram-negative, actinomicete, fusospirili. Se indic n aplicaii locale singur sau cu neomicina (Nebacetin). Rezistena ns, se instaleaz repede. Tetraciclinele - tetraciclina, doxiciclina - sunt antibiotice cu spectru larg, bacteriostatice, asupra: -cocilor, -bacililor gram pozitivi i gram negativi, -actinomicetelor, -leptospirelor, -prin inhibarea sintezei de proteine bacteriene. Rezistena se instaleaz lent. Prin chelare se depun n oase i dini, fiind inactivate de ionii de Ca, Mg, Fe i Al. Nu se asociaz cu penicilinele. Cloramfenicolul Este un bacteriostatic cu spectru larg, stabil la un pH cuprins ntre 2 9. Difuzeaz bine n esuturi, acionnd asupra microorganismelor gram pozitive i gram negative i a majoritii anaerobilor, prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene. Rezistena se instaleaz relativ greu. Pastele complexe cu antibiotice folosite n gangrenele simple i complicate Acestea trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: 1.-s conin o asociaie de antibiotice care s acopere un spectru optim antibacterian ct mai larg 2.-s fie n concentraie mare pentru asigurarea efectului antibacterian 3.-s se asocieze cu un fungicid i cu un antiinflamator nespecific pentru prevenirea unor reacii dureroase n caz de depire a apexului 4.-s se asocieze i cu enzimele, care vor asigura contactul intern al antibioticului cu germenii microbieni 5.-s fie folosite n termenul de garanie. Conceperea pastelor trebuie s in cont de: a.)-necesitatea de a conine o asociere de antibiotice bactericide sau bacteriostatice cu aciune sinergic sau aditiv. Exemple: penicilina, cloramfenicolul, aureomicina, neomicina, bacitracina, framicetina, vibramicina, zinaceful. b.)-necesitatea de a avea cantiti mai mari de antibiotic pentru a aciona eficient pe unitatea de past introdus n canal, astfel nct s determine: 1.)-prevenirea neutralizrii n contact cu eventualele substane organice din canal 2.)-creterea difuzibilitii n canalul radicular i n canaliculele dentinare 3.)-prevenirea producerii fenomenului de rezisten microbian. c.)-lipsa proprietilor antifungice la antibiotice necesit asocierea la past i a unor substane antimicotice precum: -caprilatul de Na, glicoli, -acid propilenic, 8oxichinoleina, sau a unor antibiotice care au i aciune antifungic, precum: -Nistatin, -Micostatin,

-Nipagin. Lipsa antifungicului dintr-o past necesit aplicarea unui pansament oclusiv temporar cu soluie de: Walkhoff, Rockles, tricrezolformalin, pentru 48 de ore, n vederea asigurrii unei sterilizri complete a canalului. d.)-necesitatea de asociere a pastelor cu un antiinflamator nespecific din grupul corticoizilor. Aceasta se bazeaz pe inhibarea hialuronidazei (care are rolul de a depolimeriza manonul mucopolizaharidic al capilarelor), fapt ce mpiedic plasmexodia i diapedeza leucocitar. Se stopeaz astfel reacia inflamatorie acut n cazul depirii apexului. Se mpiedic i formarea esutului de granulaie. Exemple de corticoizi: -acetatul de hidrocortizon, -acetatul de prednison, -prednison, -triamcinolon, -dexametazona (care este de 20 de ori mai puternic dect hidrocortizonul). e.)-enzimele asociate pastelor cu antibiotice uureaz contactul dintre germenii microbieni i antibiotic, prin ndeprtarea suportului de proteine degradate n care acetia se afl. Exemple de enzime: -tripsin, - -chemotripsin, -cisteinat de papain, care solubilizeaz proteinele degradate din magma pulpar asigurnd difuzibilitatea antibioticului i indirect potenarea aciunii lui. f.)-excipienii folosii asigur difuzibilitatea antibioticului n canalul radicular i n canaliculele dentinare, precum i posibilitatea ndeprtrii pastei de canal. Exemple de excipieni hidrosolubili sunt: -metilsilicona, -carboximetilceluloza, -pentaetilen glicol, etc. g.)-utilizarea n limitele termenului de garanie: 10-14 zile pentru preparatele magistrale. h.)-pstrarea n condiii corespunztoare de +4oC. Cele mai cunoscute paste complexe pe baz de antibiotice, corticoizi, enzime sunt: 1.Pasta Grossman (PBCS-ul) - care conine: penicilin, bacitracin, streptomicin, caprilat de sodiu, metil-silicon. 2.Pasta Ledermix care conine: demeclociclin, triamcinolon, ZnO, Ca(OH)2, dioxid de siliciu. 3.Pasta Valerian Popescu care conine: streptomicin, marfanil, benzoat de Na , ulei vegetal. 4.Pasta Clinicii de Odontologie Bucureti care conine: eritromicin, cloramfenicol, hidrocortizon.

5.Pulpomixina care conine: polimixina B, framicetin, dexametazon i evit fenomenul de rezisten, alergiile, sindromul dureros al parodontitelor apicale acute hiperemice. 6.Dontisolonul - care conine: antibiotice + corticoizi + enzime proteolitice, este bine tolerat de esuturile periapicale, cu difuzibilitate mare, prevenind reaciile inflamatorii i sindromul dureros. Scurteaz durata global a tratamentului endodontic. Se aplic endocanalicular pentru 24-48 h n gangrena simpl i complicat i n caz de insuccese dup 3 aplicaii consecutive se recurge la alt procedeu terapeutic. Nu se folosete n micoze bucale, leziuni TBC ale mucoasei, varicel, reacii post-vaccinale i mai ales n parodontitele apicale cronice fistulizate. Toate pastele cu antibiotice au ca avantaje : 1.-reduc timpul global de tratament prin reducerea numrului de edine 2.-asigur o bun sterilizare 3.-sunt bine tolerate de esuturile parodontale apicale. Tehnica de aplicare a pastelor const in: edina 1 Respect urmtorii timpi: a.)-izolarea dintelui, uscarea cavitii coronare i a camerei pulpare cu aer b.)-toaleta canalelor cu mee sterile mbibate cu H2O2 i alcool, dup care uscare cu mee sterile c.)-introducerea pastei pe canal cu acul Lentulo pn n apropierea apexului i umplerea canalului n ntregime d.)-n camera pulpar se aplic 1-2 bulete sterile, buleta de situaie n cavitatea coronar i materialul de obturaie provizorie cu etaneitate perfect e.)-meninerea timp de 48 de ore a pastei, timp n care antibioticul are aciunea maxim. edina 2 Respect urmtorii timpi: a.)-izolarea dintelui i ndeprtarea obturaiei provizorii, apoi a pastei din canal cu ajutorul unui ac tir nerv, iar urmele acesteia se terg cu mee sterile mbibate n ap oxigenat. b.)-uscarea canalului cu mee sterile c.)-n funcie de situaia clinic se poate face : -obturaie de canal n extirparea vital, necroz i gangrena pulpar simpl -completarea sterilizrii canalului prin aplicarea unui pansament oclusiv cu antiseptic soluie:Walkhoff, Rockles sau tricrezolformalin, cnd pasta nu conine antifungic -repetarea pastei cu antibiotic pentru nc 48 ore, atunci cnd durerile nu cedeaz, mai ales n cazul gangrenei complicate.