PATOGENIA GENERAL| A BOLILOR

Pn n prezent nu s-a putut elabora o schem unic pentru explicarea patogeniei tuturor bolilor, pentru toi indivizii aceleiai specii sau pentru toate condiiile ecologice. tiina care se ocup cu studiul mecanismelor de producere, de evoluie i de terminare a procesului morbid a primit denumirea de patogenie. Dei mecanismul iniial de producere a bolii este diferit iar manifestarea maladiei are elemente specifice, n evoluia proceselor patologice organismul reacioneaz uniform. n succesiunea strilor de sntate boal - sntate, se produc o serie de reacii oscilante care trec de la fiziologic la patologic pn cnd se realizeaz o nou stabilitate. ncercrile de schematizare ale mecanismelor patogenetice au avut ntotdeauna de suferit deoarece organismul nu reacioneaz dup scheme ci complex i ntotdeauna ca un ntreg. Cu acest amendament s-ar putea lua n consideraie patru mecanisme patogenetice principale: - mecanism nervos, - mecanism informaional, - mecanism patochimic, - mecanism energetic. care se interptrund i se intercondiioneaz n grade variabile. Nu exist o concepie patogenetic general unitar care s poat fi aplicat la toate bolile. Din aceast cauz s-au elaborat mai multe teorii. SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE Pe baza a numeroase cercetri experimentale i a unor observaii clinice, Hans Selye, n 1950, introduce noiunea de stres n literatura medical. Selye definete stresul ca rspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitare. Adaptarea reprezint cea mai important reacie fiziologic a vieii. n concepia lui Selye, noiunea de stres cuprinde att : - aciunea factorului stresant ct i mai ales - reacia organismului fa de acesta. Se consider factor stresant (stresor) orice agent din mediul intern sau extern, capabil a genera manifestrile caracteristice stresului. Pot fi descrise trei tipuri de factori stresani : Somatici: cald, rece, zgomot, traumatisme, infecii, etc. Psihici: frica, anxietatea, persecuia, suprarea, pericolul, singurtatea, dezamgirea n dragoste sau profesie, suprasolicitarea informaional. Socio-culturali: dificulti la locul de munc, condiii nesatisfctoare de via, probleme familiale, izolarea, dezrdcinarea, subsolicitarea.

Dezvoltnd continuu teoria stresului, Selye, introduce n 1973 noiunile de eustres i distres. Eustresul presupune reaciile ce asigur rezistena organismului i menin homeostazia mediului intern. Aceast entitate include fenomenele plcute: rsul, jocul, succesul, satisfacia. Distresul se produce atunci cnd reaciile apar disproporionate, dezorganiznd capacitatea de adaptare sau ajungnd la insuficiena lor, ceea ce provoac ntotdeauna boala; reprezint stresul care are un potenial nociv pentru organism. Dac aciunea agentului stresor este de mai lung durat, modificrile metabolice i umorale mbrac forma sindromului general de adaptare, descris de Selye n 1936, care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile s asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului n faa agresiunii care-i amenin integritatea morfologic sau a constantelor umorale. Sindromul general de adaptare (SGA) cuprinde suma reaciilor de sistem, care apar n timpul unei expuneri la factori stresori i care se manifest printr-un mare numr de modificri morfo-funcionale (descoperite la pacient i produse n laborator la animalul de experien): - hipertrofia CSR cu secreie crescut de corticoizi, - hemoragii i ulceraii gastro-intestinale, - involuie timico-limfatic, - leucocitoz cu eozinopenie, - hiperglicemie. Aadar, n timpul unei stri stresante repetate sau/i prelungite se dezvolt SGA cu evoluie n trei stadii (Fig. 2): 1.Reacia de alarm n cadrul creia sunt mobilizate resursele de aprare-adaptare ca rspuns la o provocare i care cuprinde : fenomene de oc: deprimarea sistemului nervos central, hipotensiune arterial, hipotermie, creterea permeabilitii capilare, hemoconcentraie; fenomene active de contraoc: eliberarea de catecolamine, hipersecreia i hipertrofia CSR prin creterea descrcrii de ACTH, eozinopenie, hipercloremie. n timpul vieii trecem de nenumrate ori prin prin etapele reaciei de alarm. n plan ontogenetic, corespunde copilriei, ce prezint o rezisten biologic sczut. 2. Stadiul de rezisten: interpretat ca o stare prelungit de contraoc. n aceast etap se intensific efectul factorilor neuro-endocrini catabolizani i anabolizani prin producerea crescut de: hormoni glicocorticoizi, mineralocorticoizi i androgeni; crete rezistena fa de agentul stresant, dar scade rezistena fa de ali factori patogeni (rezisten ncruciat). Stadiul de rezisten specific corespunde, n plan ontogenetic, maturitii, perioad cu cea mai bun adaptare i rezisten la solicitri. 3. Stadiul de epuizare nu este obligatoriu; reprezint falimentul capacitii reactive a organismului i se caracterizeaz prin prbuirea

rezistenei specifice i nespecifice; lipsa capacitii reactive duce la moartea organismului. Stadiul de epuizare apare n cazul n care adaptarea nu mai poate fi meninut i corespunde, n plan ontogenetic, btrneii, cu scderea resurselor adaptative. n esen SGA presupune stimularea hipofizar produs sub influena CRF hipotalamic hormon de reacie la stres care se face preferenial pe axa corticoid, concomitent cu diminuarea secreiei altor hormoni glandulotropi (TSH, GSH); este mecanismul de macaz sau de secreie n balan. Creterea secreiei de glucocorticoizi explic: - Involuia timico-limfatic, - Eozinopenia, - Hiperglicemia Creterea secreiei de mineralocorticoizi determin: - hipertensiune arterial, - nefroscleroza, - hiperglicemia. Referitor la axa hipofizo-corticosuprarenal, n stresul psihic, influxurile nervoase generate de agenii stresori conduc la o eliberare de CRF de la nivelul hipotalamic; CRF induce secreia de ACTH la nivelul adenohipofizei, urmat de hipersecreia corticosuprarenal de cortizol. CRF este un factor cheie de mediere i integrare a reaciilor endocrine, viscerale i comportamentale din cursul stresului. Stresul psihic are un caracter primar atunci cnd el este rezultatul unei agresiuni recepionate n sfera psihicului i un caracter secundar care, de fapt este o reacie de nsoire sau chiar de contientizare a unui stres fizic. Selye afirm c: important este nu ceea ce i se ntmpl, ci felul n care reacionezi. Cercetrile au demonstrat c n rspunsul la stres se mai elibereaz i ali hormoni hipofizari n afar de ACTH: Secreia de hormon somatotrop (STH) este reglat de hipotalamus prin STH releasing factor cu rol stimulator i prin somatostatin cu rol inhibitor. Factorii care cresc nivelul seric al STH sunt: efortul fizic, hipoglicemia, agenii stresani psihogeni cu o intensitate i o durat de aciune mai mare dect cele necesare s induc i secreia de ACTH. Creterea eliberrii de prolactin se face att sub aciunea stesului fizic, ct i a stresului psihic. Prolactina este responsabil de galactoreea de stres i de comportamentul matern de alptare care poate fi de asemeni perturbat, prin modificarea secretiei de prolactina. n stres, secreia gonadotropinei este diminuat pn la abolire, ceea ce explic apariia unor tulburri gonadale att la femeie ct i la brbat. Faptul c prolactina i opioidele, crescute n stresul psihic, au un efect inhibitor asupra secreiei de gonadotropine explic accentuarea hipofunciei gonadice observate n stresul prelungit.

 Secreia de hormon tireotrop , este sczut n stresul psihic sever, ceea ce determin o diminuare a secreiei de hormoni tiroidieni avnd efecte metabolice cu rol aterogen, prin creterea acizilor grai liberi i a colesterolului. Din punctul de vedere al hormonilor de stres, n cursul eustresului , are loc i creterea secreiei de endorfine cerebrale, ca neurohormoni modelatori ai plcerii (Acad. Prof. Dr. Haulic). Dac situaia stresant se prelungete peste limita de 3-6 sptmni, poate apare disprotecia, ca variant a rspunsului endocrin. Disprotecia este o reacie de inhibare a hormonilor solicitai de stresul psihic iniial (subiectul se familiarizeaz cu agentul stresor care acioneaz cronic). Caracteristic civilizaiei contemporane rmn stresurile psihice minore, dar zilnice, n care perturbrile n plan afectiv se interfereaz cu suprasolicitarea mecanismelor de atenie i de rezisten. Selye le numete boli de adaptare.
SINDROMUL DE IRITAIE VEGETATIV Majoritatea organelor i esuturilor posed o dubl inervaie vegetativ, reprezentat de filetele postganglionare ale simpaticului dorso-lombar i ale parasimpaticului cranio-sacrat, cu localizare i distribuie proprie. Reilly a artat efectul iritaiei produse prin ageni infecioi, toxici sau traumatici aplicai pe filete sau ganglioni vegetativi, dup care sau produs leziuni distrofice renale, hepatice, digestive, pulmonare. Stimularea simpato-adrenergic sau/i parasimpatic realizeaz variaii la nivelul microcirculaiei, ceea ce determin diminuarea sau creterea debitului sanguin i a permeabilitii vasculare. Se produc astfel tulburri metabolice locale, cu edem, hemoragii i chiar leziuni ireversibile (atunci cnd iritaia este de lung durat): ulceraii, infarct sau necroz. Alteori iritaia vegetativ poate declana crize colicative sau manifestri la distan de locul stimulat. Se citeaz astfel: apariia colicii renale prin migrarea unui calcul din bazinet n ureter sau chiar anurie reflex, apariia angorului intricat n ulcerul duodenal sau litiaza biliar precum i stopul respirator prin puncie pleural. i alte tulburri din clinica uman, cum sunt cele din boala traumatic sau fenomenele postoperatorii ca i sindromul neurotoxic al noului nscut, pot fi explicate prin prisma mecanismului de iritaie a filetelor vegetative. CONCEPTIA PSIHOSOMATICA Fiina uman este considerat astzi avnd o existen tridimensional: bio-psiho-social. Concepia psihosomatic urmrete s evidenieze rolul factorilor psihici n patologia bolilor somatice i analizeaz raporturile de cauzalitate ntre stresul psiho-emoional i boal. Strile conflictuale psihice se transpun n tulburri somatice prin perturbarea activitii nervoase somatice, vegetative i endocrine. Prin somatizarea unui afect se nelege totalitatea

fenomenelor neurovegetative, circulatorii, respiratorii, hormonale, etc. care nsoesc orice stare afectiv. Sarcina clarificrii teorii psihosomatice i a psihanalizei ca metod de tratament nu este deloc uoar dat fiind complexitatea fenomenelor psihice ale individului integrat n relaiile sale multiple de natur biologic i social. ntemeietorul psihanalizei este Sigmund Freud (1856-1939), medic de formaie multivalent: anatomopatolog, neurolog i psihiatru. El pornete n mod consecvent de la ideea c activitatea psihic este legat de funcia creierului mai mult dect a oricrui organ. nainte de lenta i complicata sa inserie n contextul relaiilor sociale, care i vor da adevrata sa determinare psihologic, organismul omului vine pe lume prevzut cu o serie de pulsiuni (trebuine) montate biologic, care-l excit din interior, cerndu-i satisfacia ntr-un mod imperios i necondiionat. Pulsiunea i apare lui Freud ca un concept limit ntre psihic i somatic. Se recunoate n acest fel psihicului, legtura indisolubil cu fiziologicul. Freud distinge n sfera psihicului dou sisteme ierarhizate: incontientul i contientul, suplimentate de un precontient. Incontientul este considerat realitatea esenial a psihicului, chiar psihicul nsui. Incontientul este asemnat cu un cerc mare care ar include contiina ca pe un cerc mai mic. Nu poate exista fapt de contiin fr o preparaie incontient, n timp ce incontientul se poate lipsi de stadiul contient. Contiina este privit ca un simplu organ de percepie interioar, fr consisten i lipsit de memorie. Contiina nu este dect un organ de sim care permite perceperea calitilor psihice. Coninutul incontientului const dintr-un nucleu de formaiuni psihice motenite, analoage cu instinctele animalelor, la care se adaug produsele de refulare, adic reziduurile inutilizabile eliminate n cursul dezvoltrii ontogenetice a individului. Aceste elemente respinse de contiin nu se mpac ns cu exilarea n incontient i ncearc n permanen, folosind stratageme i subterfugii, s revin n arena contiinei, unde se poate realiza integral plcerea i astfel se reduc tensiunile energetice. Ernest Jones vedea n acest principiu al plcerii un analog al homeostaziei despre care va vorbi Walter Cannon. Mecanismele fundamentale de reglare a proceselor psihice noteaz Jones sunt tendinele de a cuta plcerea prin descrcarea tensiunilor psihice i evitarea n acest mod a durerii, pe calea prevenirii acumulrii de energie psihic. Conflictul intrapsihic dintre incontient i contiin impregneaz ntreaga via a individului. Principiului plcerii, propulsat de incontientul axat pe viaa biologic, animal, i se opune principiul realitii, promovat de contiina centrat pe viaa social-moral a omului, generatoare de constrngeri fireti. Presiunile incontientului asupra contiinei duc la manifestri morbide, la dramatice tulburri de echilibru, la acte de comportament absurde, enigmatice. Evalund cu obiectivitate, trebuie s recunoatem ponderea alarmant a

motivaiei incontiente, nu numai n comportamentul patologic, dar i n cel cotidian. ntemeiat pe analiza a nenumrate cazuri, patologice i normale, Freud afirm, pentru prima oar n mod categoric, c n viaa psihic nu exist nimic arbitrar, nimic ntmpltor i nedeterminat. Totul, pn la cele mai insignifiante gesturi, cuvinte, idei, emoii au fie o cauz contient, fie de cele mai multe ori o cauz ascuns n structurile adnci ale incontientului, ca atunci cnd este vorba de uitri de nume, pierderi de obiecte, greeli de pronunie, greeli de scris, substituii de cuvinte, intervertiri de expresii, fenomene pe care el le clasific n categoria manifestrilor de psiho-patologie cotidian. Psihanaliza are meritul de a fi iniiat un nou mod de investigaie a pacientului n elaborarea diagnosticului. Limitndu-se iniial la patologia nevrozelor, psihanaliza i-a extins cmpul de cercetare asupra ntregii semiologii medicale. Vechea zical, nu exist boli, ci bolnavi, dobndete o nou accepie, psihologic. CONCEPIA INFORMAIONAL Concepia informaional n patologie stipuleaz ideea conform creia starea de sntate presupune pstrarea unei anumite ordini ntr-un mediu mai puin organizat. Pentru aceasta, organismul dispune de mecanisme de reglare funcional dup dou principii: principiul reglrii prin programare (reglare genetic); principiul reglrii prin feed back. Mecanismele de reglare au nevoie de substane, energie i informaie. Informaia este elementul de baz, care asigur eficacitatea mecanismelor de reglare. Orice tulburare a recepionrii, transformrii, transmiterii sau conservrii informaiilor are repercursiuni asupra modului de desfurare a proceselor metabolice. Acest fapt este unanim acceptat pentru informaia genetic dar este adevrat i pentru celelalte forme de informaii folosite de organismul uman. Rezult deci c toate moleculele organismului conin o anumit informaie determinat, pe de o parte, de compoziia lor atomic i pe de alt parte de configuraia sa spaial. Noile progrese nregistrate n biologia molecular impun aprofundarea patogeniei pn la nivel molecular. Aadar, patologia informaional poate reprezenta mecanismul principal al unor boli, la care se poate ajunge printr-o tulburare cantitativ sau/i calitativ a aportului, a procesului de transmitere i de prelucrare a informaiei. Agenii patogeni (chimici, infecioi, traumatici) determin modificri ale informaiei moleculare. Ei pot provoca modificarea receptorilor de la nivelul membranelor celulare i eliberarea unor informaii antigenice sechestrate, declannd astfel o reacie autoimun. Faptul c recunoaterea imun privete numai o anumit poriune din structura molecular, face ca, uneori, moleculele proprii s fie confundate cu unele molecule strine. Din aceleai motive, uneori vor putea fi tolerate

molecule proprii alterate, insuficient modificate pentru a declana o reacie imun eficace, aa cum se ntmpl n cancer. Pentru a realiza o stare de funcionare optim, mecanismele de reglare necesit o cantitate optim de informaie. Scderea ca i creterea aportului informaional nu sunt bine tolerate. Scderea este resimit ca o stare neplcut de oboseal, de plictiseal progresiv, de indiferen, ce poate ajunge pn la halucinaii i delir. Nici creterea volumului informaional nu este bine suportat. Astfel, suprasolicitarea informaional poate determina apariia sindromului de agresiune informaional, manifestat prin oboseal, iritabilitate, anxietate, insomnie. n stare de sntate, organismul dispune de o mare varietate de mijloace de protecie antiinformaional: - recepioneaz numai acele informaii ce au un anumit prag, - posed organe specializate ce rspund numai la un anumit fel de informaie (retina pentru stimuli luminoi, papilele gustative pentru substanele solubile n saliv, etc), - filtreaz informaiile i le selecteaz pe cele importante, - se poate sustrage surselor de informaie (prin somn). n cazul unor inundaii informaionale sau prin insuficiena mijloacelor de protecie antiinformainal, se instaleaz sindromul de agresiune informaional. TEORIA LEZIUNII BIOCHIMICE Principiul leziunii biochimice a fost introdus n patologie din anul 1931 de ctre Gavrilescu i Peters. Leziunea biochimic este de fapt consecina alterrilor moleculare ale unei proteine structurale (colagen, esut elastic), funcionale (receptori, hormoni) sau ale unor sisteme enzimatice. De aceea, n literatura de specialitate vom ntlni termenii de: patologie molecular (Pauling), sau enzimopatologie (Vanotti). Leziunea biochimic primar const n absena, diminuarea sau creterea activitii unei enzime sau orice perturbare a activitii sale i reprezint punctul de plecare al unui proces patologic. Capacitatea de sintez enzimatic este proprie substanei vii. n patologie, leziunea biochimic poate interesa preponderent una din componentele microcosmosului celular: membrana celular, lizosomii, mitocondriile, etc. Dup mecanismul de producere, tulburrile enzimatice se clasific dup cum urmeaz: leziune biochimic primar (enzimopatii ereditare) i leziune biochimic dobndit (disenzimoze dobndite)