UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

Astmul bronsic

Nume Crainic Prenumele Alxandra-Ioana Secia Kinetoterapie Grupa 311 Forma de nvmnd zi Localitatea Cluj-Napoca

2012

Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezinta un sindrom inflamator cronic al cailor respiratorii, care apare la indivizi cu susceptibilitate genetica si se manifesta prin obstructie bronsica reversibila, partial sau complet, spontan sau sub tratament si n care se manifesta sindromul de hiperreactivitate bronsica la stimuli variati. Simptomele pot varia de la tuse pna la dispnee. n general boala are o evolutie episodica sau paroxistica, dar poate fi si persistenta. Simptomul de baza este wheezingul, dar si tusea poate fi simptomul predominant. Des poate fi confundata cu "bronsita cronica" sau pneumonia recurenta" Cauzele astmului bronsic sunt necunoscute. Medicii specialisti considera ca factorii genetici, de mediu si imuni se combina in etiologia inflamatiei bronhiilor: - astmul poate apare la mai multi membri ai aceleiasi familii (boala este mostenita); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fata de alti copii de a dezvolta o inflamatie pe termen lung (cronica) la nivelul bronhiilor; - la unii copii, celulele sistemului imun elibereaza substante chimice care determina aparitia inflamatiei ca raspuns la alte substante, numite alergeni (substante ce produc reactii alergice); s-a demonstrat ca expunerea la alergeni, cum sunt praful, gandacii, parul de animale, are un rol in aparitia astmului; astmul este mult mai frecvent la copiii cu alergii (copii atopici) desi nu toti copiii atopici dezvolta astm; - factorii de mediu si stilul de viata in care exista un anumit grad expunere la germeni pot juca un rol in dezvoltarea astmului bronsic; unii medici sunt de parere ca apar din ce in ce mai multe cazuri de astm din cauza poluarii si mai putine din cauza expunerii la anumite de bacterii si a altor germeni; de aceea sistemul imun al copilului se va dezvolta in asa fel incat va fi mai probabil sa dezvolte alergii si astm bronsic. Astmul bronsic debuteaza in copilarie sau in primii ani ai adolescentei si se poate intinde de-a lungul intregii vieti a copilului. Astmul creste riscul complicatiilor ce apar in cadrul unor boli ca bronsita sau pneumonia. Uneori inflamatia caracteristica astmului bronsic determina ingustarea cailor aeriene ale copilului si productie de mucus, ceea ce se traduce in plan clinic prin aparitia dispneei. Caile aeriene se ingusteaza ca o reactie exagerata la anumite substante. Aceste substante sunt cunoscute ca declansatori ai astmului si cuprind: - substante la care copilul este alergic (alergeni ca praf sau parul de animale); alergenii

determina inflamatie pe termen lung (cronica) si pot determina declansarea simptomelor - factorii de mediu, ca de exemplu fumul sau aerul rece, pot determina contractia musculaturii bronsice (bronhospasm), determinand aparitia simptomelor. Factorii declansatori ai astmului bronsic variaza de la caz la caz. Atunci cand boala e declansata de un alergen, ea poarta denumirea de astm bronsic alergic. Daca simptomele au un debut brusc, ele sunt reunite sub denumirea de episod astmatic (atac astmatic sau exacerbare). Episoadele astmatice acute pot sa fie rare sau frecvente, usoare sau severe. Poate fi dificil de estimat severitatea episodului acut de astm bronsic al copilului; acest lucru e important pentru ca uneori in episoadele severe poate fi necesara asistenta medicala de urgenta. Cu toate acestea, in majoritatea cazurilor simptomele pot fi combatute acasa cu ajutorul unui plan de actiune, care reprezinta un plan scris ce indica medicatia necesara copilului si cand este necesar consultul de specialitate sau interventia serviciului de urgente. Astmul bronsic se clasifica in: usor intermitent, usor persistent, moderat persistent si sever persistent. Copiii cu astm bronsic usor intermitent, usor persistent si, frecvent, moderat persistent prezinta de obicei simptome numai cand se afla in prezenta unui factor declansator. - Astm bronsic usor intermitent necesita tratament doar in timpul unui episod acut asthmatic. - Astm bronsic usor persistent sau moderat persistent trebuie sa urmeze un tratament zilnic pentru a controla inflamatia cronica de la nivelul cailor aeriene; acesti copii au risc crescut pentru a dezvolta episoade acute severe. -Astm bronsic sever persistent prezinta simptome aproape tot timpul; acesti copii au nevoie de tratament zilnic si au risc crescut de a dezvolta episoade astmatice severe, amenintatoare de viata, cunoscute sub denumirea de status astmatic. Astmul bronsic are un impact deosebit asupra vietii copilului. Chiar si o forma usoara poate determina schimbari la nivelul cailor aeriene (remodelare) si poate accelera si accentua declinul functiei pulmonare, care apare odata cu inaintarea in varsta. La pacientii astmatici pierderea acestei functii apare devreme, in copilarie. Uneori boala astmatica nu raspunde la tratament deoarece copilul nu isi ia medicamentele sau nu le ia corect, nu evita factorii declansatori sau nu urmeaza planul zilnic de tratament sau pe cel de actiune. Este important ca parintii sau alte persoane care se ocupa de ingrijirea acestor copii sa se asigure

ca acestia urmeaza corect tratamentul si planul de actiune, pentru a preveni astfel progresia bolii si cresterea riscului de deces. Daca se respecta cele 2 planuri, marea majoritate a copiilor astmatici pot duce o viata normala. Factorii de risc Sunt incriminati mai multi factori care pot creste riscul ca un copil sa dezvolte astm bronsic.Unii dintre acesti factori pot fi controlati, in timp ce altii nu. Factori de risc ce nu pot fi controlati: -sexul copilului: in timpul copilariei boala este mai frecvent intalnita la baieti, pana in primii ani ai adolescentei, cand ea apare cu aceiasi frecventa la baieti si fete; la adultii tineri boala predomina -rasa:astmului stimuli diversi; copiii care bronsic la apare mai femei frecvent dezvolta la rasa neagra boala

-tendinta mostenita (predispozitie genetica) a cailor respiratorii de a reactiona exagerat la mostenesc aceasta tendinta frecvent -istoric de alergii (teren alergic): copii care au mai multe alergii sunt mai predispusi decat restul, sa dezvolte astm bronsic; cei mai multi copii cu astm prezinta si alergica, dermatita atopica sau ambele; studii efectuate pe loturi largi au aratat ca un procent de 40% pana la 50% din copiii cu dermatita atopica dezvolta astm bronsic; daca copiii au dermatita atopica exista riscul ca ei sa dezvolte la varsta de adult astm bronsic persistent sever -istoric familial de alergii sau astm bronsic (mai multi membrii ai familiei au astm bronsic sau alergii): frecvent copiii cu astm bronsic au rude cu astm bronsic sau cu diverse alergii -infectia la o varsta frageda cu virusul sincitial respirator sau prezenta la aceiasi varsta a wheezing-ului: infectia cu virusul sincitial respirator produce o infectie a cailor respiratorii inferioare si este un factor de risc pentru prezenta wheezing-ului,iar copiii cu wheezing dezvolta mai frecvent astm bronsic decat cei care nu prezinta aceste simptome. Factori de risc ce pot fi controlati: -fumatul in timpul sarcinii: femeile ce fumeaza in timpul graviditatii au un risc crescut pentru aparitia wheezing-ului (un simptom al astmului) la copiii lor; copiii ai caror mame au fumat in timpul sarcinii au o functie pulmonara mai redusa decat cei ai caror mame nu au fumat -fumatul pasiv: copiii expusi acestui factor, in special din partea mamei au un risc crescut pentru astm bronsic; cei care au deja astm bronsic si sunt expusi la fum de tigara vor avea simptome mult mai severe

-obezitatea: a fost demonstrata asocierea intre obezitatea copiilor si prezenta mai frecventa a astmului la acestia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; nu se cunoaste daca una din boli este factor cauzal pentru cealalta sau daca exista un al treilea factor care sa le determine pe ambele; uneori simptome cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronsic -praful: expunerea la praf a copilului este asociata cu un risc crescut de astm bronsic -gandacii: a fost demonstrat intr-un singur studiu ca cei ce traiesc in case infestate cu gandaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticati cu astm decat ceilalti copii. O parte din acesti factori pot fi modificati pentru a reduce riscul de a dezvolta astm bronsic sau daca acesta este deja prezent, de a dezvolta simptome mai severe. Asocierea dintre si riscul de a dezvolta astm bronsic este contradictorie. Intr-un singur studiu s-a demonstrat ca alaptarea exclusiva in primele 9 luni de viata scade riscul copilului de a dezvolta astm bronsic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala. Implicarea animalelor de casa in declansarea astmului bronsic este controversata. Unele studii indica faptul ca existenta in locuinta a animalelor de companie ca pisicile sau cainii, creste riscul de aparitie al astmului bronsic. Cu toate acestea, alte studii arata ca existenta in locuinta a animalelor de casa in primii ani de viata ai copilului poate scade riscul copilului de dezvolta aceasta afectiune. Daca copilul este deja astmatic si este alergic la aceste animale, prezenta acestor acute sunt: -varsta frecvent agonisti nocturna cu sau mica episoade durata care a au necesitat de copilului internari repetate -istoric de severa, asa cum sunt episoadele acute cu inrautatire rapida si simptomatologie -copilul are dificultati in a-si lua medicamentele sau trebuie sa foloseasca des beta2scurta actiune -copilul are modificari frecvente ale fluxului expirator maxim -copilul prezinta simptomatologie ce dureaza o perioada lunga de timp -copilul nu foloseste corticosteroizi orali suficient de repede in timpul unei crize -copilul nu este sprijinit psihic de catre familie sau prieteni. Factorii declansatori care pot inrautati boala si pot duce la episoade acute astmatice la copil animale in casava inrautati boala. Factorii de risc care pot inrautati boala sau pot duce la aparitia unor episoade astmatice

sunt: -infectiile de cai respiratorii superioare severe si gripa -alergenii ca praful sau mucegaiul. O metoda buna de a controla astmul bronsic este kinetoterapia sau gimnastca medicala. In programele de tratament ce implica gimnastica medicala se vor folosi posturarile de drenaj si tusea dirijata , pentru eliminarea secretiilor si dezobstructie. O importanta majora pentru astmatici este relaxarea organismului , metoda prin care se reduce starea emotionala ce contribuie la diminuarea sau chiar la anularea bronhospasmului , dispneei si tusei; Durata unei sedinte de gimnastica variaza in functie de posibilitiatile pacientului de la 5 10 minute si de la 20 30 minute, important este ca exercitiile sa se repete de cateva ori pe zi , in incaperi bine aierisite sau in spatii libere si nepoluate, bolnavul trebuie sa execute corect exercitiile, sa constientizeze fiecare faza a miscarii si mai ales sa stie sa dirijeze aerul (inspirul se va realiza pe nas , iar expirul se va efectua pe gura , lent si continuu ). Exercitiile de respiratie se executa lent , cu pauze intre o respiratie si cealalta si cu mici pauze ( apnee) intre respiratie si expiratie , in scopul de a ajunge la o frecventa respiratorie normala , obtinand astfel si ameliorarea ventilatiei pulmonare ( timpul de expirare a aerului trebuie sa fie de doua ori mai mare decat timpul de inspirare ) Obiectivele urmarite de gimnastica respiratorie sunt : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Corectarea conditiilor de munca , a deprinderilor , a tuturor influentelor care Tonificarea musculaturii respiratorii in mod special a diafragmei; Diminuarea frecventei respiratorii , concomitent cu cresterea amplitudinii reprezinta cauze determinate sau agravante pentru evolutia bolii respiratorii;

respiratiei; Cresterea sau scaderea ritmului respirator; Marirea sau micsorarea pauzelor dintre inspir si expir; Cresterea amplitudininlor miscarilor respiratorii; Cresterea capacitatilor de efort si ameliorarea sindromului obstructiv

( readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv si ergoterapeutic ). Efectuam drenajul postural al pacientului in special seara inainte de culcare va usura somnul si odihna pacientului . Acesta va fi pozitiona in decubit dorsal sau decubit ventral cu capul mai coborat decat picioarele si efectuam percutie cu palmele facute caus in zona segmentului pulmonar cu probleme . Percutia se executa timp de mai multe minute pana cand pacientul simte nevoia sa tuseasca . Procedura nu trebuie sa fie dureroasa si pacientul poate purta tricou sau imbracaminte usoara nu trebuie neaparat dezbracat. In conjuctie cu percutia se utilizeaza si vibratia ce se aplica doar pe faza de expir pentru a deplasa secretiile catre

caile aeriene mai mari . Se aplica prin plasarea ambelor maini pe piele de-a lungul peretelui toracic. Presiunea e aplicata in acelasi sens cu miscarile toracelui . Se poate termina cu o scuturare ( o vibratie mai riguroasa ) in care degetele mari sunt stranse impreuna , palmele deschise cu degetele rasfirate pe toracele pacientului . Se va practica dimineata si seara pentru a usura respiratia pe timpul zilei si a elimina secretiile din timpul noptii , iar seara pentru a usura respiratia pe timpul noptii . Drenajul trebuie efectuat inaintea exercitiilor . Mijloace, metode si exercitii de gimnastica respiratorie folosite : Din pozitia decubit dorsal cu mainile pe abdomen si coatele pe saltea se vor executa : 1. expiratie impusa, urmata de inspiratie cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului ) pe masura ce aerul patrunde, expiratia prin pronuntarea literei S si coborarea abdomenului (de 810 ori ). Amandoua mainile pe abdomen , cu coatele pe saltea se va executa; (fig.1)

fig.1 2. respiratia se va executa la nivelul toracelui , in momentul in care se executa expiratia mainile se apropie usor in momentul inspiratiei se vor departa (de 8 10 ori );(fig.2)

fig.2 3. subiectul in pozitia sezand cu trunchiul aplecat spre spate si spre stanga ( pentru segmentul opical drept sau stang);(fig.3)

fig.3 4. subiectul este in decubit lateral stanga , cu trunchiul in rotatie anterioara de 45 inainte, sprijinit pe o perna pentru lobul superior dr.) si in decubit lateral drept ( pentru lobul superior stang ); (fig.4)

fig.4 5. subiectul in decubit dorsal , cu genunchii usor flectat, pentru segmentele anterioare , lobii superiori stang si drept, (fig.5)

fig.5 6. subiectul in decubit ventral, pentru segmentele superioare, lobii inferiori;(fig.6)

fig.6 7. din decubit dorsal , cu mainile la nivelul claviculei, executa inspir si expir, ridicand usor cutia toracic, astfel incat sternul sa ajunga sub barbie ( in expiratie toracele revine la pozitia normala );

8. din decubit dorsal , cu genunchii indoiti se executa(fig.7) :

o

ducerea bratului stang spre soldul drept , concomitent cu ridicarea capului si a umerilor ducerea bratului stang oblic sus , cu rasucirea capului spre stanga inspiratie ( dupa

expiratie;
o

cateva repetari , la fel cu bratul drept ) .

fig.7 9. ducerea ambilor genunchi la piept, cu ajutorul bratelor expiratie , revenire inspir ; expiratie activa , tragand abdomenul in sus; (fig.8b) inspiratie concomitent cu coborarea abdomenului si ridicarea toracelui si a capului ( de

10. din pozitia pe genunchi cu sprijin pe brate : (fig.8a)

o o

10 ori ); (fig. 8c)

11. pe genunchi , pe calcaie sezand :

o o

ducerea bratelor in sus inspiratie aplecarea trunchiului inainte , cu ducerea bratelor inapoi sus

cu expiratie ( de 10 ori) 12. din pozitia sezand pe scaun executa :

o

aplecarea trunchiului inainte , cu bratele incrucisate pe abdomen expiratie

ridicarea trunchiului , cu ducerea bratelor lateral inspiratie

13. cu mainile sprijinite pe genunchi-expiratie si ducerea bratului stang oblic susinspiratie ; 14. cu mainile sprijinte pe genunchi expiratie, cu aplecarea trunchiului inainte :
o o

ridicarea trunchiului inspiratie expiratie sacadata, se elimina aerul in 3 4 reprize, in ritm rapid .

Exercitii libere de respiratie insotite de miscari pasive Miscarea pasiva este secundara miscarii de respiratie avand ca scop amplificarea expiratiei. Miscarile de respiratie pot fi efectuate cu: toracele, trunchiul, membrele superioare si inferioare, astfel : - pentru torace :

din culcat inapoi , cu capul usor ridicat sau din sezand rezemat , foloseste ridicarea coborarea toracelui cu presiuni la baza acestuia pentru expir ; - pentru trunchi : flexarea trunchiului folosim pe momentul expir extensia trunchiului folosim pe momentul inspir rasucirea pasiva stanga/dreapta pe momentul inspir revenire in pozitia initiala pe momentul expir indoirea laterala a trunchiului pe momentul inspir revenire in pozitia initiala pe momentul expir - pentru membrele superioare : ducerea membrelor superioare prin inainte sus , pasiv inspir revenire in pozitia initiala expir rotatie externa a mebmrelor superioare oblic jos inspir revenire expir - pentru membrele inferioare : indoirea pasiva a membrelor inferioare se efectueaza inspir intinderea pasiva a membrelor inferioare se efectueaza expir departarea abd. inspir apropierea add. expir

toracelui cu mainile pe axile pentru inspir

Exercitii libere de respiratie cu miscari active : Miscarile active insotesc, amplifica, faciliteaza miscarile libere de respiratie, ele sunt efectuate la nivelul: cap, trunchi, membre inferioare si a membrelor superioare. Unele miscari amplifica

faza - pentru cap si gat

inspirului

altele

expirul

extensia capului si gatului faciliteaza inspirul flexia capului si gatului faciliteaza expirul rasucirea capului si gatului faciliteaza inspirul revenirea expirul pentru trunchi flexia faciliteaza expirul ; revenirea inspirul rasucirea stg/dr inspir , de partea opusa rasucirii revenire expir indoirea laterala stanga/dreapta inspir de partea hemitoracelui opus indoirii revenire expir - pentru membrele inferioare indoirea membrelor inferioare inspir intinderea membrelor inferioare expir abductia inspir adductia expir - pentru membrele superioare ducerile si fixarile membrelor superioare la ceafa , pe umeri , pe sold faciliteaza inspirul revenirile expirul se pot creea exercitii complexe pentru facilitarea inspiratiei/expiratiei . Concluzii si observatii in cazul exercitiilor de gimnastica medicala

Bolnavii cu afectiuni respiratorii ca astmului bronsic trebuie sa evite eforturile sustinute ce solicita un consum mare de oxigen. Eforturile de durata se vor putea realiza numai daca bolnavul poate sa-si coordoneze foarte bine respiratia cu miscarile ce trebuie sa le execute si la intervale de timp sa faca pauze, pentru restabilirea ritmului respirator .

VINDECATI SIMPTOMELE ASTMULUI BRONSIC CU METODA BUTEYKO Este o tehnica descoperita de catre Konstantin Pavlovici Buteyko, medic intr-un spital din Moscova care in 1956 a facut pentru prima data legatura dintre hiperventilatie ( respiratii mai frecvente pe minut) si cefalee( durere de cap), fapt care l-a facut ca in urma studiilor efectuate sa puna bazele unei metode prin care se amelioreaza semnificativ simptomele unor bolnavi cu astm bronsic dar si cu alte afectiuni respiratorii care au la baza bronhoconstrictia. Teoria lui Buteyko porneste de la premisa ca respiratia astmaticilor este de obicei mai adanca si mai accelerata decat in mod normal, deci se hiperventileaza si astfel se produce hipocapnie -contractia -se -tahicardie -excitabilitateaSNC -alcaloza respiratorie. Aceasta teorie este confirmata si de studii care au demonstrat ca astmaticii, chiar si cand nu prezentau simptomele corespunzatoare, respirau un volum de aer de 10-15 litri pe minut si nu 4-6 litri, cum ar fi normal. Principalul mecanism fizopatologic pe care Buteyko il sustine si care sta la baza acestei metode este ca hiperventilatia provoaca bronhoconstrictie (criza de astm bronsic este caracterizata prin constrictia bronhiilor) si nu invers, bronhoconstrictia fiind de fapt o metoda simpla, prin care corpul incearca sa evite pierderea unei cantitati prea mari de dioxid de carbon( pierdere care are loc in timpul hiperventilatiei). Pe baza acestui principiu a pus la punct o metoda prin care invata astmaticii cum sa respire astfel incat sa nu mai hiperventileze. A facut numeroase studii prin care a demonstrat ca bolnavii care au urmat aceasta tehnica au avut numeroase beneficii cum ar fi: ( scade musculaturii produce nivelul netede de a histamina dioxid de carbon din sange). Nivelul scazut de dioxid de carbon provoaca numeroase alte reactii cum ar fi: organismului( in bronhoconstrictia) exces;

ajut la scderea numrului i a severitatii atacurilor de astm, precum i la scaderea dozei de

medicatie imbunatatit.

inhalatorie imbunatatire

bronhodilatatoare semnificativa

la a

pacienti calitatii

cu

AB. vietii

Ca rezultat al acestei terapii, indicatorii de echilibru acido-bazic i ventilaie pulmonar s-au Metoda poate fi predata chiar si copiilor incepand de la 3 ani fie n spital sau n ambulator. Aceast metod este suportata de ctre copii de orice varsta peste 3. Aceast metod este cea mai eficient n perioadele acute de astm bronic la pacienii foarte bolnavi. Iata si concluziile unui studiu efectuat in 1994 de catre Asociaia Australiana a Fundatiei pentru Astm care a sponsorizat un studiu clinic pentru tehnica Buteyko la Spitalul Mater din Brisbane. Studiul a fost efectuat ntre decembrie 1994 - ianuarie 1995, de ctre profesorul Charles Mitchell i doctor Simon Bowler. Rezultatele au fost prezentate la conferinta Societatii de Medicina Toracica de la Hobart martie 1995. Pentru a compara eficacitatea metodei Buteyko cu tratamentul astmului convenional au fost recrutai 39 astmatici, n urma unei campanii publicitare. Toate persoanele fizice aveau o istorie de astm bronic i luau doze semnificative de medicamente pentru astm. Ei au fost aleatoriu mpriti n dou grupe, stratificati pe utilizarea zilnica a bronhodilatatoarelor. Grupul de control a fost instruit de ctre un fizioterapeut n tehnici convenionale, inclusiv de relaxare, tuse i tehnici de respiraie abdominal. n grupul Buteyko a fost predata metoda Buteyko de ctre un medic cu experien Buteyko. In studiu, nici unul dintre grupuri nu stia din care grup face parte. n timpul studiului astmaticilor li s-a cerut sa utilizeze medicatia bronhodilatoare numai pentru a depasi simptomele de astm, incercand sa reduca la minimum utilizarea acestora. Subiecii au avut de asemenea obligaia de a nu schimba aportul lor de medicatie cu steroizi pe parcursul celor 6 saptamani initiale de studiu. Utilizarea medicatiei, aparitia simptomelor si parametrii respiratori au fost notate pe niste carduri jurnal pentru fiecare pacient. La sfarsitul primelor 4 saptamani, la 6 saptamani si la 3 luni pacientii din ambele grupuri au trebuit sa raspunda intrebarilor unui chestionar privind calitatea vietii. Calitatea vietii a fost estimata dupa urmatorii parametri: impactul astmului asupra respiratiei, starea de spirit, activitatea sociala si preocuparea pentru viitor. Rezultatele au fost: o reducere in medie cu 71% a simptomelor, reducerea folosirii de medicatie de tip Ventolin cu 96% i o reducere cu 49% n utilizarea steroizilor in grupul in

care a fost predata metoda Buteyko. De asemenea, s-au observat imbunatatiri ale calitatii vietii cu modificarea in bine a starii de spirit, a crescut interactiunea sociala si preocuparile pentru viitor.

Bibliografie

1. Cristea, E. (1990). Terapia prin miscare la varsta a 3-a. Bucresti: Medical; 2. Stroescu, I. (1994). Recuperarea functionala in practica kinetoterapeutica. Bucureti: Medical; 3. http://www.vindeca-te.ro/kinetoterapie/astmul-bronsic-exercitii-recuperare.html; 4. http://www.ortokinetic.ro/p69Buteyko+o+metoda+revolutionare+de+kinetoterapie+in+ astmul+bronsic; 5. http://www.sanatatea.com/art/boli-somatice/1177-astmul-bronsic.html; 6. http://www.sanatatea.com/art/boli-somatice/1177-astmul-bronsic.html.