Trombembolismul pulmonar

Definitie
Conditia patologica care rezulta din embolizarea in arterele pulmonare si obstructia consecutiva, a trombusilor formati in sistemul venos profund, cord drept sau in situ.

Fiziopatologie
Rudolph Virchow, 1858
Triada:
Hipercoagulabilitate Staza Injurie vasculara

Factori de risc
Hipercoagulabilitate
Neoplazii Trombofilie non maligna
Sarcina Sarcina postpartum (<4saptamani) Estrogeni/ contraceptive orale Mutatii genetice (Factor V Leiden, deficienta de protein C & S, factor VIII, mutatia genei 20210 a protrombinei, deficit de antitrombina III)

Staza venoasa
Repaus la pat > 3 zile Aparat gipsat AVC cu paralizie Calatorii lungi cu avionul sau automobilul

Injurie vasculara
Chirurgie majora recenta Traumatisme majore Linii venoase centrale
4

Tablou clinic
Triada clasica:
pleuritica) Hemoptizie, Dispnee, Durere

Destul de rar intalnita! < 20% din pacientii cu PE

Trei tipuri de prezentari

Embolism non-masiv (infarct pulmonar) Embolism submasiv Embolism masiv

Mitologia TEP
Mit
Pacientii cu TEP au dispnee si durere toracica!

Realitate:
Diagnosticul clinic este doar ORIENTATIV!!!

TEP masiv
Soc Hipotensiune

TEP submasiv si non-masiv

Simptome Dispnee Durere toracica (pleuritica) Tuse Hemoptizie Sincopa

Semne Tahipnee (20/min) Tahicardie(20/min) Semne de TVP Febra (>38,5oC) Cianoza

Probabilitate pre-test (clinica) de TEP

Scorul Geneva revizuit
Variabila Puncte
+1 +3 +2 +2 +3 +2

Factori predispozanti
Varsta >65 ani Antecedente de TVP sau TEP Chirurgie sau fracturi in ultima luna Neoplazii active

Simptome
Durere unilaterala de mb. inf. Hemoptizie

Semne clinice
Frecventa cardiaca 75-94/min >95/min Durere si edem unilateral la palparea mb. inf.

+3 +4 +5

Probabilitate pre-test
Scazuta Intermediara Inalta

Scor
0-3 4-10 11

Teste paraclinice
Teste imagistice Rx Ecocardiografie Scintigrafie V/Q CT toracic Angiografie pulmonara Teste de laborator
D-dimer Troponine NT-proBNP

Teste auxiliare
ECG Pulsoximetrie

ECG
Normala Tulburari de ritm si conducere
Tahicardie sinusala Tahiaritmii atriale sau ventriculare

P pulmonar Modificari QRS

Ax QRS la dreapta BRD complet sau incomplet S1Q3T3 S1S2S3

Modificari ST-T
Subdenivelari, supradenivelari ST (DII, DIII, aVF, V1-V4) Unde T negative (mai ales V1-V4)

S1 BRDi

AV=130/min

Q3

T3

Ecocardiografie
Evaluarea de urgenta a pacientilor cu suspiciune de TEP si instabilitate hemodinamica. Poate decela
Semnele disfunctiei de VD Prezenta HTP (pe baza velocitatii jetului de regurgitare tricuspidiana) Materialul trombotic in cavitatile drepte sau AP

Radiografie toraco-pulmonara
Semnul Westermark (olighemie focala)

Radiografie toraco-pulmonara
Cocoasa lui Hampton

Computer tomografia cu substanta de contrast

Scintigrafia V/Q

Angiografia pulmonara

Strategie diagnostica

Stratificarea riscului
Risc de mortalitate precoce Markeri de risc Clinici
Soc

Disfunctia de VD
de suprasarcina de presiune la eco Dilatare de VD pe CT spiral Cresterea BNP sau NT-proBNP

Injurie miocardica
pozitive

Hipotensiune Dilatare, hipokinezie sau semne Troponina T sau I

Risc inalt >15% Risc moderat 3-15%

+
_

(+)
+ + -

(+)
+ + -

Scazut <1%

Suspiciune de TEP cu risc inalt (hipotensiune, soc)

CT spiral imediat disponibil DA NU CT Ecocardiografie

Suspiciune de TEP cu risc non-inalt (fara hipotensiune, soc)

Stabilirea probabilitatii pre-test de TEP

Probabilitate joasa/medie de TEP D-dimeri Probabilitate inalta de TEP

CT
Pozitivi

Negativi

CT

Strategia terapeutica

Anticoagulare cu heparina nefractionata Inotrop pozitive (dopamina, dobutamina) pentru hTA NU se face incarcare volemica agresiva

Oxigenoterapie
Tromboliza Embolectomie chirurgicala la cei cu CI pentru tromboliza sau cu tromboliza esuata Embolectomie pe cateter la cei cu risc chirurgical inalt

Anticoagulare cu HGMM, fondaparina sau heparina nefractionata Terapia anticoagulanta injectabila trebuie mentinuta cel putin 5 zile, suprapusa cu ACO si intrerupta dupa ce INR=2-3 in doua zile consecutive

Nu se face tromboliza

Medicament Anticoagulante Heparina standard Enoxaparina Tinzaparina Fondaparina

Doza Bolus iv. 80U/kgc apoi 18 U/kgc/ora (aPTT 1,5-2,5 xN) 1mg/kgc sc la 12 ore 175 U/kg/zi 5 mg sc/zi <50kg 7,5 mg sc/zi 50-100 kg 10 mg sc/zi >100 mg

Trombolitice

Streptokinaza

1500000 UI in 2 ore 250000UI in 30 minute apoi 100000 UI/h pentru 12-24 ore

Terapia pe termen lung

La pacientii cu TEP secundar unei cauze tranzitorii ACO 3 luni La pacientii cu TEP neprovocat ACO cel putin 3 luni La pacientii cu cel putin 2 episoade de TEP neprovocat ACO pe termen lung