EX A M E N U L CLI NIC OR O MAXI L O - FACIA L

Da n t u r a U m a n a An a t o m i e Dinti
Dantura umana reprezint partea cea mai dur i mai rezistent dintre toate organele corpului. Ea joac un rol vital n digestia alimentelor, ajutnd la fragmentarea acestora n buci mai mici, prin mucare i masticaie (mestecare). antura este folosit la mestecarea i triturarea alimentelor n buci mai mici. !ciunea de mestecare crete suprafaa prin care alimentele sunt e"puse enzime#lor digestive, prin aceasta grbind procesul de digestie. antura are un rol important i n vorbire $ dinii, buzele i limba permit articularea cuvintelor prin controlarea flu"ului aerului ce trece prin cavitatea bucal, n plus, dantura asigur un suport structural pentru musculatura feei i, de asemenea, ajut la formarea zmbetului. ANATOMIA DINILOR %iecare dinte este compus din coroan i rdcin. &oroana este partea vizibil a dintelui, care se ridic din gingie (care are rol de a susine dintele pe loc cu fermitate). &oroana fiecrui premolari molar include i nite proeminene, sau cuspide, care faciliteaz mesteca#tul si triturarea alimentelor. 'dcina este poriunea dintelui cuprins n ma"ilare. STRUCTURA DINTILOR inii sunt compui din patru tipuri distincte de esut( ) *mal $ stratul transparent, situat n e"terior i totodat substana cea mai dur din organism. Este compus dintr#o structur foarte dens, intens mineralizat cu sruri de calciu, acest strat ajutnd la protecia straturilor interne ale dinilor de bacteriile periculoase i de sc+imbrile de temperatur provocate de alimentele i buturile reci sau calde. ) entina $ nvelete i protejeaz miezul intern al dintelui i este asemntoare n compoziie cu osul. Este compus din odonto#blati, celule ce secret i menin dentina de#a lungul ntregii perioade de vrst adult. ) ,ulpa $ conine vase de snge care asigur aprovizionarea dintelui cu o"igen i substane nutritive. e asemenea conine nervi, responsabili de transmiterea durerii i a senzaiei de temperatur ctre creier. ) &ementul $ acoper suprafaa e"tern a rdcinii. Este o form de esut conjunctiv ce conine calciu i leag dintele de ligamentul periodontal, care ancoreaz ferm dintele n alveola dentar, localizat n ma"ilarul superior sau inferior.
1

inii asigur susinerea structural pentru muc+ii feei, n plus, ei joac un rol important n vorbire i ajut la conturarea zmbetului. Dezvoltarea dinilor de lapte la copii -amenii dezvolt dou rnduri de dini de#a lungul vieii. ,rimul set de dantur, cunoscut ca dantura decidual, sau dinii de lapte, ncepe s se dezvolte n timpulvieii fetale la apro"imativ dou luni dup momentul concepiei i const, n total,ntr#un numrde ./ de dini.

STADIILE DE !OLT"RII DINTILOR entina acestor dini se formeaz nc din timpul vieii fetale. up natere, smalul dentar se dezvolt n etape. *malul dinilor din fa se dezvolt primul i este, de obicei, complet n jurul vrstei de o lun, n timp ce smalul molarilor din spate (al doilea rnd) nu se dezvolt complet dect dup vrsta de un an i jumtate. -dat ce smalul dentar s#a dezvoltat complet, dinii ncep s erup. inii din fa au erupia n general ntre vrsta de ase i 0. luni, n timp ce molarii erup ntre 01 i 02 luni de via, iar caninii la sau dup 02 luni. *tadiul final de dezvoltare a dinilor este formarea rdcinii, un proces lent, care continu pn cnd copilul depete vrsta de trei ani. *malul dentar ncepe s se dezvolte la scurt timp de la natere. inii de lapte erup n etape, nti cei din fa, iar molarii din rndul doi ultimii. Dezvoltarea danturii permanente up civa ani, dinii de lapte sunt nlocuii de un set de dini permaneni, dantura adultului. !dultul are 1. de dini, inclusiv al treilea rnd de molari. n jurul vrstei de ase ani, rdcinile dinilor deciduali se erodeaz ncet prin presiunea e"ercitat de erupia dinilor permaneni i prin aciunea celulelor osoase specializate, din ma"ilare. !cest proces, numit resorbie, permite erupia danturii permanente, de dedesubtul dinilor deciduali. ac un dinte permanent lipsete $ situaie destul de frecvent $ dintele de lapte corespunztor rmne pe loc. SETUL COM#LET DE DINI ,e msur ce dinii de lapte sunt nlocuii, gura i ma"ilarele i sc+imb forma pe care au avut# o n copilrie i ncep s capete un aspect mai pronunat, ca de adult. inii adulilor sunt, de obicei, mai nc+ii la culoare i difer ca mrime i proporii de dinii de lapte. antura permanent complet este prezent, n general, n jurul perioadei adolescenei, cu e"cepia celui de#al treilea molar (mseaua de minte) care tinde s erup n jurul vrstei de 03#.4 de ani. n jurul vrstei de ase ani, copiii ncep s i piard dinii de lapte. !cetia ncep s se clatine i n cele din urm sunt nlocuii de dinii permaneni. TI#URI DE DINTI
2

!dulii au, n general, 1. de dini #05 pe ma"ilarul superior i 05 pe cel inferior (mandibul) $ care se potrivesc unii peste alii pentru a realiza muctura i mestecarea alimentelor. espre oameni se spunecsunt +eterodoni (au dinii difereniai, de forme, dimensiuni i cu funcii specifice)( ) 6ncisivii $ adulii au opt incisivi, localizai n partea din fa a gurii $ patru pe ma"ilarul supe# rior, iar ceilali patru pe ma"ilarul inferior (mandibul). 6ncisivii au o margine ascuit, folosit la tierea alimentelor. ) &aninii $ de ambele pri ale incisivilor se gsesc caninii, numii astfel din cauza asemnrii lor cu coii ascuii ai cinilor. E"ist doi canini pe fiecare ma"ilar i rolul lor principal este de a perfora i sfia +rana. ) ,remolarii $ cunoscui i sub numele de bicuspizi, sunt msele ce au dou protuberante numite cus#pide, cu rolul de a tritura i amesteca alimentele. ,e fiecare ma"ilar se gsesc patru premolari. ) 7olarii $ situain spatele pre#molarilor, n locul unde se produce mestecarea cea mai puter# nic. E"ist doisprezece molari, denumii primul molar, al doilea molar i al treilea molar. 7ola# rul al treilea se mai numete i mseaua de minte. M"SEAUA DE MINTE 7selele de minte sunt vestigii din urm cu mii de ani, cnd alimentaia omului era alctuit din alimente crude, ceea ce necesita o mestecare viguroas i o putere de triturare mare, care erau asigurate de al treilea set de molari, n prezent, mselele de minte nu mai sunt necesare pentru mestecare, n sc+imb ele pot mpinge ceilali dini i pot provoca probleme prin aglomerarea dinilor, de aceea sunt frecvent e"trai de ctre medicii stomatologi.

8illiam -sler are meritul de a fi recunoscut printre primii, rolul cavitii bucale ca 9oglind a restului corpului:.

SEM EI O L O G I E OR O MA XI L O - FACIA L
1.SENSIBILITATEA DENTARA
*ensibilitatea dentara se manifesta prin disconfort aparut la unul sau mai multi dinti in momentul e"punerii acestora la mancaruri si bauturi calde, reci sau acre. urerea poate fi intensa, brusca si resimtita adanc la nivelul pulpei dentare. *ensibilitatea dentara apare in momentul in care dentina este e"pusa ca urmare a retragerii gingiilor. 'adacina dentara, portiune a dintelui care nu este protejata de smaltul dentar, contine canale de dimensiuni mici care fac legatura cu pulpa dentara. !lti factori care duc la sensibilitate dentara sunt( 0. ,eriajul brutal al dintilor si si folosirea unei periute de dinti cu peri duri, fapt care duce in timp la tocirea smaltului dintilor si implicit la e"punerea dentinei. .. 1. ;. egradarea dentara manifestata la nivelul liniei gingiei. 'etragerea gingiilor ca urmare a bolilor parodontale. !fectiuni gingivale (gingivita). 6nflamatia gingivala cauzeaza sensibilitate dentara ca urmare a slabirii ligamentelor care sustin dintii.
3

4. 5. =. 3. 2. 0/. 00.

inti crapati, fapt care permite patrunderea bacteriilor si a placii bacteriene la nivelul pulpei dentare cauzand inflamatii. <ru"ism. >nele produse pentru albirea dintilor sau pasta de dinti pe baza de praf de copt si pero"id. 6naintarea in varsta. %olosirea apei de gura pentru perioade indelungate de timp. >nele produse de acest gen contin acid care distruge dentina si poate ajunge c+iar la nivelul pulpei dentare. 7ancarurile cu un continut mare de acid precum citrice, rosii, muraturi si ceai. Efectuarea unor inerventii stomatologice de rutina ca detartraj, aplicarea coroanei dentare, restaurarea dentara si curatatea profesionala a dintilor.

#a$ii pentru reducerea $en$i%ilitatii dentare $unt urmatorii& 0. .. 1. 7entineti o igiena orala corespunzatoare, periind dintii de cel putin doua ori si pe si folosind zilnic ata dentara. %olositi o periuta de dinti cu peri moi si periati zona de langa gingie cu miscari blande. %olositi pasta de dinti pentru tratarea sensibilitatii dentare. !tentie, intrucat e"ista posibilitatea sa incercati mai multe tipuri de pasta de dinti pana cand veti descoperi produsul compatibil cu nevoile dumneavoastra. e asemenea, in cazul pacientilor care se confrunta cu aparitia sensibilitatii dentare datorita e"punerii radacinii, este recomandat sa aplicati putina pasta de dinti la acest nivel nivel, seara inainte de culcare. 7ai mult decat atat, in aceste situatii trebuie sa evitati pastele de dinti pentru reducerea tartrului dentar, si sa optati in sc+imb pentru produsele pe baza de fluor. Evitati mancarurile ce pot agrava gradul de sensibilitate al dintilor.%olositi produse pe baza de fluor. aca va confruntati cu bru"ism, folositi gutiere dentare. 7ergeti in mod regulat la medicul stomatolog.

;. 4. 5.

aca acesti pasi nu ofera rezultatele dorite, medicul stomatolog va efectua una dintre urmatoarele proceudri medicale(

bonding dentar pentru acoperirea radacinilor expuse; aplicarea gelurilor pe baza de fluor; aplicarea sigiliilor dentare.

?n categoria acestor semnale de alarm putem enumera (

SNGERAREA GINGIVAL

@ingiile sunt tesut spongios de culoare roz si reprezinta structuri esentiale pentru mentinerea si protejarea dintilor. @ingiile adera la dinti pentru a preveni patrunderea sau raspandirea infectiilor la radacina dintelui sau la osul ma"ilarului. atorita varstei sau bolilor, gingiile se slabesc si se retrag, fapt ce duce la caderea dintilor. *angerarea gingiilor se datoreaza mai ales traumelor, infectiilor si inflamatiilor. @ingiile care prezinta o dunga rosiatica la baza dintilor sunt un semn de gingivita. !tentia trebuie indreptata mai ale spre sangerarile prelungite care,
4

in afara de discomfort, pot indica boli precum leucemie, boli de sange, etc. *angerarile gingivale apar mai des la adulti, decat la copii, de vreme ce la copii este produsa cel mai ales de traumatismele cauzate de periajul incorect. 6n cazul adultilor sau a persoanelor in varsta, sangerarile gingivale sunt semnul unei afectiuni. 6ncidenta cea mai mare se regaseste la femei, iar cel mai des intalnita este sangerarea marginala, deoarece sangele provine de la baza dintilor. Cauze 7ajoritatea persoanelor prezinta la un moment dat in viata sangerari sau un tip de boli gingivale. !cest fapt se datoreaza in mare parte stilului de viata modern, cu consum mare de alimente fast food si multe dulciuri. Aa+arurile incurajeaza formarea placii bacteriene. !cizii produsi de bacterii si to"inele erodeaza si inflameaza gingiile. !cestea se inrosesc si au tendinta de a sangera. &auzele comune ale sangerarii gingivale includ( # 'oli (in(ivale # !cestea sunt cea mai intalnita cauza pentru sangerarile gingivale. 6n faza initiala # gingivita # gingiile sunt inflamate si sensibile, apoi sangereaza la masticatie sau la periaj. aca afectiunea nu este tratata, aceasta evolueaza spre paradontoza si pierderea dintilor. # Traumati$me datorate peria)ului incorect # ,eriajul cu pasta de dinti este un act in sine abraziv, iar periajul viguros mai degraba traumatizeaza dintii, decat este benefic. Botusi, daca gingiile sunt sanatoase, sunt mai putine sanse ca acestea sa sangereze. # *umat $au me$tecatul tutunului # %umatorii prezinta mai multe acumulari de tartru pe dinti, fapt ce irita gingiile. # Cauze +ormonale # -cazional, sarcina si sc+imbarile +ormonale pot cauza sangerarea gingivala. !ceasta inceteaza odata cu normalizarea nivelului +ormonal. # De,icienta de vitamina - # Citamina D este un factor important in coagularea sangelui, iar o carenta de vitamina D (sau vitamina &) duce la sangerarea gingiilor. # Leucemie # !ceasta boala reprezinta cancerul maduvei osoase si a celulelor albe, fiind caracterizata, printre altele, de sangerarea gingiilor. # Diver$e %oli # !fectiuni ale ficatului si rinic+ilor, boli arteriale sau capilare, diabet, boli de inima, boli ale sangelui, deficiente ale factorilor de coagulare, +emofilie, purpura trombopenica. !fectiuni autoimune # artrita reumatoida, lupus, tiroidita autoimuna, etc. # Traumati$me cauzate de alimente ,ier%inti $au $u%$tante c+imice # >n e"emplu al acestui caz sunt pacientii care aplica medicatia la baza dintelui dureros. !cest lucru duce invariabil la arsuri. # #roteza necore$punzatoare # Medicamente # >tilizarea continua a unor medicamente ce subtiaza sangele, precum aspirina si diverse analgezice, tratamente precum c+emoterapia, radioterapia, anticonceptionalele si antidepresivele. Simptome @ingiile sunt alcatuite din tesut fibros ferm atasat de osul ma"ilarului. @ingiile sanatoase au apro"imativ 0mm grosime si sunt bine vascularizate. ,rimul semn al unei boli gingivale este inrosirea si umflarea, precum si sangerarea la periaj. Eetratate, bolile gingivale pot duce la pierderea dintilor si la abcese gingivale. !lte simptome includ( # sangerare la cea mai mica atingereF # gingii rosii, umflate, dureroaseF # prezenta sangelui sau a gustului de sange in guraF # cateodata, datorita sangerarii, poate aparea si puroiF
5

# respiratie urat mirositoareF # dinti sensibiliF # dinti care se miscaF # dificultate si discomfort la mestecareF Complicatii #sangerare permanenta, umflarea gingiilor, durere, boli parodontale, boli ale osului ma"ilarului sau pierderea dintilor. Diagnosticul sangerarii gingivale persistente consta in( # e"aminarea orala a dintilor si gingiilorF # radiografii ale ma"ilarului si danturiiF # analize specifice de sange # colesterol, celule dendritice, rata sedimentarii eritrocitelor, concentratia de +emoglobine, calciu, uree, creatina, factor de coagulare, timpul de coagulareF *ngerari bucale pot apare i din alte cauze( #coagulopatii,trombocitopenie,trombocitoz,+emofilie #anticoagulante n e"ces #plagi bucale.vl ,limb, muscate, prin cadere pe un corp ascutit #tumori de limb, faringe, laringe,+emangioame #postamigdalectomie, adenoidectomie ,alte intervenii #epista"is posterior #+emoptizie #+ematemez #poste"tracii, intervenii stomatologice NE V R A L G I A DE TRIG E M E N Este sindromul dureros cel mai important. urerea in ticul dureros al fetei sau nevralgia esentiala de trigemen se caracterizeaza prin crize dureroase, de intensitate mare, cu caracter fulgerator. urata crizei este scurta, cu perioade de acalmie completa intre crize. &rizele dureroase sunt localizate la una din ramurile periferice ale trigemenului (mandibular, ma"ilar sau oftalmic) sau intereseaza toate ramurile concomitent. &rizele dureroase sunt declansate de e"citarea unor zone refle"ogene, numite Gtrigger zone:. &+iar numai atingerea acestor zone este in stare sa declanseze criza dureroasa. *uferinta este de obicei unilaterala. &u timpul, durerea, care la inceput interesa un teritoriu limitat, se e"tinde la mai multe ramuri ale trigemenului. 'areori, boala poate prezenta remisiuni sau o ameliorare la o varsta inaintata. 'amura 0 oftalmica este interesata doar in 4H din cazuri( nevralgii oftalmice se intalnesc indeosebi in +ererpesul Aoster. &rizele dureroase se insotesc de fenomene vegetative( roseata, midriaza, lacrimare, +ipersecretie salivara si secretie mucoseroasa din narina de partea bolnava.%enomene motorii( contractari spastice ale musc+ilor fetei. >neori apare si transpiratia fetei de partea bolnava. ,e masura ce suferinta se invec+este, crizele dureroase devin tot mai dese si perioada de acalmie mai scurta, incat in cele din urma, pot deveni subintrante, dand impresia de dureri continue. in timpul crizei dureroase, bolnavul se stramba brusc de durere, isi apasa locul dureros. &riza putand fi declansata de miscarile musculaturii mimicei, bolnavii evita aceste miscari, luand aspectul unei masti de ceara. - data stabilit diagnosticul de nevralgie trigeminala esentiala, va trebui sa stabilim care este ramura interesata. Etiologia nevralgiei esentiale de trigemen nu este cunoscuta. %enomenele vegetative ca modificarile circulatorii, care insotesc crizele dureroase au determinat pe unii autori sa sustina
6

originea simpatica a nevralgiei trigemenului. 6nterventiile facute asupra simpaticului, sunt fara efect. *#a presupus ca ar fi vorba de spasme vasculare la nivelul ganglionului lui @asser, staza in venele care insotesc ramurile nervoase prin canalele ine"tensibile osoase, sau ca este vorba de o compresiune a trigemenului, in trecerea prin dura mater, indeosebi la nivelul lui porus trigemini. iagnosticul de nevralgie esentiala se va stabili numai dupa un e"amen clinic minutios. &aracterul durerii, localizata de obicei la un ram periferic al trigemenului, mai frecvent la ramura a 666#a, durata scurta a durerii de 1/ I 2/ secunde , ne permite sa stabilim diagnosticul. &rizele de lunga durata pe un fond dureros continuu sunt de obicei nevralgii simptomatice, provocate de o cauza care poate fi decelata clinic.

G L O S O D I N I A : se n a t i a ! e a rs u r a a "i m # ii
!ceasta afectiune poate fi asociata cu iritatii cronice la nivelul cavitatii bucale, deteriorarea nervului provocata de e"tractiile dentare, "erostomia (senzatia de gura uscata), candidoza orala, deficit de vitamine, alergii, sc+imbari +ormonale sau la nivelul sistemului imunitar, fumat sau anumite afectiuni psi+ologice precum an"ietatea sau depresia. @losodinia poate fi provocata si de o gingie inflamata, afta sau de un dinte neslefuit. e asemenea, mai poate fi cauzata si de anumite medicamente, precum diureticele. Sta%ilirea dia(no$ticului #*tomatologul va pune intrebari despre locatia, durata sau severitatea durerilor si va e"amina cavitatea bucala pentru a observa daca e"ista iritanti precum dinti sparti, infectii provocate de anumite ciuperci (candidoza) sau zone inflamate. #,entru a verifica e"istenta "erostomiei severe, care de asemenea poate provoca durere, vor fi e"aminate si glandele salivare pentru a se stabili daca secreta suficienta saliva. #@losodinia poate fi acuta (cu o durata de cateva zile sau saptamani) sau cronica (cu o durata mai mare). urata acestei afectiuni depinde de obicei de cauza glosodiniei. Tratament JBratamentul difera de la caz la caz, in functie de cauza aparitiei glosodiniei ,J declara !cesta poate include( #indepartarea iritantilor orali (margini neslefuite ale unor lucrari, coroane)F #calmante pentru durereF #tratarea afectiunii care provoaca glosodinia (deficit de vitamine, diabet)F #microc+irurgie pentru repararea nervului, daca nervul deteriorat este cauza. S,aturi pentru ameliorarea $imptomelor ,e langa tratamentul medical, afla cateva sfaturi care te pot ajuta in ameliorarea simptomelor( #consum de multe lic+ide pentru a diminua senzatia de gura uscataF #evitarea produsele care contin scortisoara sau menta #evitarea alimentelor picanteF #renuntarea la fumatF #evitarea alimentelor acide si cafelei

BRUXISM (SCRASNITUL DINTILOR)

7ajoritatea persoanelor scrasnesc dintii din cand in cand. !cest tic, denumit in termeni medicali bru"ism, nu este insotit de efecte secundare, atat timp cat se petrece ocazional. insa, bru"imul are loc in mod frecvent, dintii pot fi lezati. &auzele bru"ismului sunt( -stres; -anxietate; -malocluzie dentara (alinierea anormala a dintilor). e cele mai multe ori persoanele care se confrunta cu aceasta problema scarnesc dintii in timpul noptii. eoarece scrasnitul dintilor se manifesta in timpul somnului, de cele mai multe ori persoanele care prezinta acest tic nu pot constientiza acest lucru. ,rincipalele simptome ale bru"ismului sunt dureri constante de cap si dureri la nivelul ma"ilarului. %ormele cronice de bru"ism pot duce la( #fracturarea, craparea sau pierderea dintilor, caz in care se impune aplicarea puntilor dentare, a coronitelor dentare, efectuarea canalelor endodontice, a implanturilor dentare, si protezelor partiale. #pierderea auzuluiF #aparitia sau agravarea tulburarilor articulatiei temporo#mandibulareF #modificarea aspectului fetei . B'!B!'E! <'>K6*7>L>6 ,asii pentru tratarea bru"ismului sunt urmatorii( 0. .. 1. ;. 4. 5. =. 6ntroducerea unei gutiere dentare. aca bru"ismul este cauzat de stres,metode eficiente pentru rela"are, sedative,miorela"are 'educere sau eliminare cafein. Evitarea alcoolului. Evitarea ticurilor precum roaderea creioanelor si a pi"urilor, dar si guma de mestecat. 7asuri pentru sistarea bru"ismului atunci cand nu se doarme. ,ozitionarea unei comprese calde la nivelul obrajilor in timpul noptii ceea ce ajuta la rela"area musc+ilor. aca

!pro"imativ 04#11H dintre copii sufera de bru"ism, in doua momente importante ale vietii lor( atunci cand erup dintii de lapte si atunci cand erup dintii permanenti. esi cauzele e"acte ale bru"ismului la copiii nu au fost stabilite cu e"actitate, e"ista cativa factori de risc dupa cum urmeaza( #contactul anormal dintre dintii superiori si dintii inferioriF #anumite boli si afectiuni precum deficiente nutritive, o"iuri, alergii si tulburari endocrinologiceF #factori psi+ologici precum an"ietate si stres. ,entru a combate bru"ismul la copii, se respect urmatorii pasi( #scaderea an"ietii la copiiF
8

#efectuarea de e"ercitii de stretc+ing si masaj pentru rela"area musc+ilorF #asigurarea ca in timpul zilei copilul consuma o cantitate suficienta de apa pentru a preveni des+idratarea organuismului HALENA (halito a) este un termen medical care defineste mirosul neplacut al aerului e"pirat.Malena (+alitoza) a fost descrisa din antic+itate cand era considerata un posibil motiv de divort al cuplurilor, si este o cauza de prezentare la medic intrucit afecteaza relatiile de comunicare interumana.,revalenta +alenei nu este cunoscuta, dar unele studii o estimeaza la 1/ # 4/ H din motivele de prezentare la stomatolog, in >niunea Europeana si *>! reprezentind 5 # = consultatii la medicii stomatologi pe saptamana. Malena (+alitoza) poate fi ocazionala sau cronica,pseudo+alitoza si una reala, care la randul ei poate fi fiziologica si patologica. #Malitoza fiziologica, o intalnim in cazul consumarii unor alimente cum ar fi ceapa, usturoiul, alcoolul sau fumatul. #&ea patologica poate fi acuta si cronica, in cazul nostru aceasta din urma are o importanta majora. E"ista totodata cazuri de pseudo+alitoza si +alitofobie, cand pacientul vorbeste de un miros neplacut al cavitatii bucale ine"istent in realitate. ,seudo+alitoza se trateaza de catre medicul stomatolog, iar +alitofobia de catre psi+olog. 6n cadrul +alitozei cronice putem vorbi, despre una intra# si e"traorala. 7irosul neplacut al cavitatii bucale se regaseste in multe boli cronice. !erul e"pirat poate avea si el un miros caracteristic in unele boli, aceasta ajutand la sustinerea diagnosticului( # miros de acetona de fructe fermentate in starile de acidocetoza (diabet za+arat, stari de inanitie), #miros amoniacal # urinos in uremie, # miros de indol si scatol, ficat stricat sau ridic+i in insuficienta +epatica, # miros de usturoi in into"icatia cu fosfor, #miros de migdale amare in into"icatia cu cianura de potasiu, #miros alde+idic la alcoolici, # miros fecaloid in ocluzia intestinala, #miros fetid patrunzator in supuratii pulmonare, #miros fad dulceag in difterie.. 6n majoritatea cazurilor de +alitoza bucala bolnavul se plange si de un gust neplacut al cavitatii bucale, care poate sa apara ca urmare a activitatii bacteriilor anaerobe, acestea producand substante sulfurice. 6n mod normal aceste bacterii se regasesc pe fata dorsala a limbii, in faringe si in jurul tonsilelor. &a urmare a dezec+ilibrului florei naturale a cavitatii bucale aceste bacterii se inmultesc si produc o cantitate crescuta de substante sulfurice (C*& N Colatile *ulfur &ompounds)( M.*, mercaptan de metal, cadaverina, putresceina. 6n cazul nostru cele mai importante bacterii sunt fusobacteriile si actinomicetele. !ceste microorganisme se regasesc in cavitatea bucala si faringe, avand un rol important in digestia proteinelor. ,roteinele provin din alimente, dar si din sange, puroi, celule epiteliale. Ele se descompun in aminoacizi. !minoacizii cu continut ridicat de sulf, sunt cisteina si metionina. 7irosul neplacut al cavitatii bucale poate fi consecinta (

formarii unor compusi cu sulf prin degradarea resturilor alimentare din cavitatea bucala des+idratarii mucoasei bucale cu formarea de celule moarte ("erostomia) stazei gastrica, afectarii etanseitatii tractului digestiv, tumorilor digestive suprainfectate (stenoze, boala de reflu" gastroesofagian, cancerul gastric) infectiilor cu germeni anaerobi (abcesele pulmonare) formarii de corpi cetonici (miros de mere acre) in cetoacidoza diabetica
9

eliminarii de mercaptani # compusi cu sulf prin respiratie (e". dimetil sulfitul) in insuficienta +epatica eliminarii de amoniu (+alena amoniacala) in insuficienta renala

Cauzele halitozei sunt (

igiena defectuoasa a cavitatii bucale consumul unor alimente ( ceapa, usturoi, dulciurile in e"ces, carnea si produsele lactate (prin persistenta resturilor in cavitatea bucala sub actiunea florei microbiene locale se formeaza compusi cu sulf) fumatul (mirosul de nicotina si afectarea gingivala) alcoolul, cafeaua, uleiurile (des+idrateaza mucoasa cavitatii bucale) stomatologice ( carii, paradontoze, gingivite, abcese dentare, proteze neigienizate,cancere de cavitate bucala ulcerate,infectate ,plombe fisurate infectii orl ( sinuzite posterioare odontogene,cazeoase,ozena,corpi straini nazali, adenoidita cronica, respiratia bucala , amigdalite cornice cazeoase , flegmoane intraOperiamigdaliene,cancere faringiene, laringiene infectate pulmonare ( abcese, bronsiectazie, tuberculoz cavitara, cancer digestive ( diverticuli faringoesofagieni , stenoze esofagiene cu dilatatii suprajacente , reflu"ul gastroesofagian, cancere esofagiene ,gastrice suprainfectate #ulcerate metabolice ( cetoacidoza din diabeul za+arat dezec+ilibrat#miros cetoacidozic insuficienta +epatica, insuficienta renala#miros de amoniac deficite de vitamine prin producerea unor afectiuni care determina +alitoza (deficitul de vitamina & determina gingiviteF deficitul de vitamina ! duce la formarea de tartrum dentar) anumite medicamente usuca mucoasa bucala si produc +alena (anti+istaminice, anti+ipertensive, antibiotice) cure de slabire,infometare parazitoze intestinale "erostomia #este un factor principal care cauzeaza sau agraveaza mirosul neplacut al cavitatii bucale dat fiind ca saliva reprezinta o Japa de gura naturalaJ ce ajuta la eliminarea bacteriilor acumulate in cavitatea orala, ceea ce inseamna ca scaderea productiei de saliva da nastere la o respiratie cu miros neplacut.

Fiziologic vorbind ea apare si pe timpul noptii cand secretia salivara scade. !stfel +alitoza de dimineata nu poate fi considerata patologica daca dispare dupa periajul dentar, Produse pentru igiena bucala cu continut ridicat de alcool si laurPl#sulfat de sodiu

Dia(no$ticul +alitozei (

,acientul se prezinta la medic pentru ca a simtit un miros neplacut ala respiratiei sau cei din anturaj i#au spus acest lucru. *e poate discuta despre pseudo+alitoza sau +alitofibia (doar pacientul simte o respiratie
10

urat mirositoare) in aceste situatii fiind necesara si o evaluare din punct de vedere psi+ologic. - metoda la care se poate apela consta in( # folosirea unei linguri pentru a razui partea posterioara a limbii. 7irosul pe care il degaja materia de culoare alba adunata pe conturul lingurii este cel pe care il percep si cei din jur. 6n ceea ce priveste metodele de testare folosite in cabinetele stomatologice, acestea sunt & ./ Testarea organoleptica (#se simte mirosul neplacut al aerului e"pirat de la o distanta de 0/cm 0/ Cromatografia gazoasa( masurarea gazelor din aerul respirat pe gura 1/ Testarea cu ajutorul halimetrului ( masurarea cantitatii de +idrogen sulfurat din respiratie 2/ Testul BANA( identificarea bacteriilor (responsabile pentru aparitia bolilor parodontale) din saliva care produc o enzima ce poate degrada compusul c+imic benzoil# L#arginin#naftilamida (prescurtat <!E!). 6n momentul in care o proba de saliva ce contine aceste bacterii intra in contact cu banda de test, se produce +idrolizarea compusului mentionat, ceea ce atrage dupa sine sc+imbarea culorii mediului de testare in albastru. 3/ Chemiluminiscenta ( masurarea cantitatii de compusi de sulf din saliva. !tunci cand o proba de saliva intra in contact cu mercurul de pe banda de test, se produce efectul de fluorescenta.

Tratamentul +alitozei se adreseaza cauzei care a determinat#o (in 3/ # 2/ H cazuri se

identifica probleme stomatologice dar, uneori, sunt necesare investigatii suplimentare) si se trateaza *e recomanda un tratament adecvat al gingiei de catre un medic specialist stomatolog. &u unul din produsele familiei Betro<reat+ denumit 9,eriot+erapP.!cest produs contine elemente antibacteriene care elibereaza o"igen, gluconat de zinc, e"tract de aloe vera si melaleuca alternifoliaF fara conservanti, coloranti sau laurPl#sulfat de sodiu *e trateaza celelalte cauze e"traorale de +alitoza $amigdalita,sinuzita, obstructia nazala,bolile digestive si pulmonare 6n unele studii stiintifice referitoare la combaterea +alitozei s#a incercat folosirea unor antibiotice precum si a unor ape de gura, cum ar fi -"Pfress si Bri-ral. E"perientele acestea insa au evidentiat faptul ca folosirea acestor produse reduce mirosul neplacut al gurii pe o perioada scurta de timp, si intrucat aceste bacterii fac parte din flora naturala a cavitatii bucale, avand un rol important in digestia proteinelor, nu se indica distrugerea lor continua. !cest lucru ar conduce la o dezec+ilibrare a florei naturale a cavitatii bucale, deoarece se distrug si bacteriile utile. ,rincipiul de tratament ideal ar fi, sc+imbarea imprejurarilor care sunt propice reproducerii bacteriilor anaerobe, producatoare de substante sulfurice ,revenirea +alitozei ( 4+idratare core$punz5toare #i(iena oral5 corecta ( spalarea dintilor dupa mese, dar obligatoriu dupa micul dejun si ultima masa de seara,paste de dini +erbal ,ape de gura cu clor+e"idin, ( #periajul dentar si al limbii efectuat de . ori pe zi # folosirea atei dentare pentru a curata spatiile dintre dinti. ac aceste reguli nu sunt respectate, bacteriile ce cauzeaza respira ia urt mirositoare se acumuleaza in cavitatea orala. #control $tomatolo(ic periodic la 5 luni # 0 an #i(iena core$punzatoare pentru protezele dentare #evitarea unor alimente 6u$turoi7 ceapa8 #evitarea alimentelor %o(ate in proteine ,carne 7produse lactate # intalnim frecvent intoleranta ascunsa la lactoza. #di(e$tia le(uminoa$elor reprezinta unora o adevarata problema numita Brimet+Plaminuria, iar mirosul respiratiei seamana cu cel al pestelui putrezit.
11

4evitarea alimentelor acre( cafea, sos de tomate, citrice (portocale, lamaie, grapefruit) deoarece pM#ul acid contribuie la dizolvarea calciului din smalt si ajuta la reproducerea bacteriilor. !re rol si in aparitia gustului metalic sau amar din cavitatea bucala. !pa de gura Betro<reat+ este una din acele putine produse e"istente pe piata, care contribuie la neutralizarea acestor acizi 4evitarea ,umatului7 con$umului de alcool (des+idrateaza) #evitarea %auturilor care au continut cre$cut in za+aruri care servesc ca mediu de cultura pentru bacterii . ,rezenta glucidelor totodata duce la formarea peliculei dentare, aceasta avand un rol determinant in aparitia gingivitei si a cariei dentare. 6n astfel de cazuri, bacteriile anaerobe produc o cantitate mai mare de substante sulfurice. &ei mai multi, folosesc de bomboane mentolate si gume de mestecat pentru a estompa mirosul neplacut, dar daca acestea contin glucide, nu numai ca nu rezolva nimic, ci dimpotriva va rezulta un efect advers 6n concluzie, +alitoza este un motiv frecvent de prezentare la medicul stomatolog, dar si la medicul de familie sau medicul de medicina interna, rezolvarea problemelor stomatologice contribuie la eliminarea mirosului neplacut al respiratiei iar igiena corect a cavita ii bucale este cel mai important factor de prevenie al +alenei.

TULBURRI SALIVARE (hi!"# $a% hi!o$ali&a'i")

1. Hip er s a l i v a ie (si al or e e
*alivatia abundenta,e"cesiv se numeste sialoree sau ptialism i este o problem frecvent( !.fiziologic $

*arcina (+iperemesis gravidorum) le+uzie, tulburri menstruale, emoii, reacii de rspuns la condimente.

' /#atolo(ic5 #neurologic la copiii cu retard psi+ic sau paralizie cerebral, # la aduli cu boala ,arQinson sau cu sec+ele de !C& ,fiinf produs frecvent de controlul redus al musculaturii orale i faciale # <oala !lz+eimer

9ipersecretia de saliv#din inflamaii, eruptive dentara,gingivit,stomatite,f legmon periamigdalian, #7alocluzia dentar, #,robleme posturale #6nabilitatea de a recunote flu"ul salivar. #*tomatita sau ulcere ale cavitatii bucale #'eflu"ul gastroesofagian #MipertiroidieF #>lcer gastro#duodenalF #&iroz +epaticF #,ancreatit cronicF #,arazitoze intestinale #@astrita cronica, #7anie,
12

#Midrofobie (frica de apa), #*arcina (+iperemesis gravidorum), #6nto"icatii cu unele substante $ mercur, iod, bitter, pesticide, #Burbare, #'aul de miscare, #*indromul varsaturilor periodice, . #Bumori ale cailor aeriene sau digestive superioare ,robleme -'L #Epiglotita #!migdalita #!bces retrofarinngian sau amigdalian #!lergii nazale #<oala 8ilson, #Momocistinuria, #7onunucleoza infectioasa, . #!petit crescut la vederea unor alimente gustoase (situatie fiziologica) *ialoreea produce complicaii fizice i psi+osociale ,incluznd iritatie,umezeal perioral,des+idratare,fetiditate,stigmatizare social, devastatoare pentru familie i pacien i *ialoreea (salivaie e"cesiv) este definit ca saliv dincolo de marja buzelor . !ceast condi ie este normal la sugari, dar de obicei se oprete la vrsta de 04#03 luni. *ialoreea dup patru ani de vrst, n general, este considerat a fi patologic. &omplicaiile fizice i psi+o#sociale ale sialoreei variaz de la simptome uoare i inconveniente la probleme grave, care pot avea un impact negativ semnificativ asupra calit ii vieii. &omplicaiile fizice includ congestive ,umezeal perioral i macerare cu infecii secundare, des+idratare i miros fault. &omplicaiile psi+o#sociale include izolarea, bariere n calea educaiei (cum ar fi incapacitatea de a imprumuta cri sau tastaturi de computer) i cresterea dependenei i nivelului de ngrijire. ?ngrijitorii i cei dragi pot gsi mult mai dificil s demonstreze afectiune cu pacienii , ceea ce contribuie la stigmatizare. Etiologie *ialoreea de obicei este cauzat de disfuncii neuromusculare, +ipersecre ii, disfunc ie senzorial sau anatomic.&ea mai obinuit cauz este disfuncia neuromuscular,la copii, retardul mintal i paralizia cerebrala sunt frecvent implicateF la aduli, boala ,arQinson este etiologia cea mai comun i mai rar paralizia cerebral bulbar,pseudobulbar i accidentul vascular cerebral (tabelul 0). Mipersecretia este des cauzat de inflamaie, cum ar fi erupia dentiiei ,carii dentare i infecii ale cavitatii bucale. !lte cauze includ efectele secundare ale medicamentelor (de e"emplu, tranc+ilizante, anticonvulsante), reflu" gastroesofagian, to"ine (adic, vapori de mercur) i virusul turbrii. B!<EL 0 Etiologia *ialoreei Di$,uncie neuromu$cular5 :$enzorial5 'etard psi+ic ,aralizie cerebral <oala ,arQinson *6ndrom pseudobulbarR
13

,aralizie bulbar !C& 9Iper$ecretie 6nflamatii (erupie dentar, carii dentare , infecii orale, rabie) 7edicatie ca efect advers (tranc+ilizante, anticonvulsante) 'eflu" gastroesofagian E"punere la to"ine (mercur) Anatomice 7acroglosie (limb mare )#sdr 6ncompeten sfincterului cardia 7alocluzie dentar ,robleme ortodontice efecte c+irurgicale dup c+irurgia capului i gatului ( diformitatea 9!ndP @ump: ) ?n mod normal ,persoanele sunt capabile s compenseze salivaia prin degluti ie,dar n disfunia senzorial,scade capacitatea de a recunoa te salivaia iar disfunc iile anatomice i motorii pot afecta abilitatea de a manageria e"cesul de secreii. !nomaliile anatomice de obicei nu sunt singurele cauze de sialorree dar in mod comun e"acerbeaz alte cauze,precum macroglosia(sdr oSn, +ipotiroidismul), incompeten a oral(sdr 7oebius) ,malocluzia i alte probleme de ortodonie . efectele anatomice postintervenii de rezecie tumoral, pentru cancerele de cap i gt pot cauza sialoree. Evaluarea *ialoreei 7suri obiective i subiective au fost dezvoltate de cuantificat sialoreea. #teste folosind scanare cu radioisotope i cupe de colectare la brbia pacientului sunt utilizate n principal n scopuri de cercetare. $o metod subiectiv de evaluare pentru sialore a fost descris ca un sistem ce ratific severitatea salivaiei pe o scar de 4 puncte i frecvena ei pe o scar de patru puncte (tabelul .) ei aceste scri sunt utile n evaluarea i monitorizarea terapiei, impactul sialoreei asupra pacientului privind calitatea vieii este factorul cel mai important n determinarea necesita ii terapiei. B!<EL>L . sistem de evaluare a frecvenei i gravitaii +ipersalivaiei SIALO EE *everitate >scat $nu saliveaz niciodat >sor $doar buze umede 7oderat (buze i brbie umede) *ever (+ainele devin umede) ,rofuz (aine, miini ,obiecte umede) 0 . 1 ; 4
14

oSn, +ipotiroidie

!"#$%E

SIALO EE %recven Eiciodat -cazional %recvent &onstant

!"#$%E

0 . 1 ;

Mana(ement
Bratamentul sialoreei, este cel mai bine realizat de o ec+ipa clinic compus din orl#ist,foniatru, neurolog, stomatolog ,anatomo#patolog, asistent social i dup e"aminarea cazului i studio se face terapia variabil( #conservator# observare,terapie postural,biofeedbacQ #masuri agresive MEDICAIE / !nticolinergicele precum atropina, glicopirolatul ,scopolamin , sunt eficace n reducerea salivaiei dar utilizarea lor este limitat de efectele adverse #injectarea de to"in botulinic de tip ! n glandele parotide i subma"ilare ,n mod repetat , pentru c efectul slabete n cteva luni # intervenie c+irurgical, incluznd e"cizia glandular,ligatura ductelor salivare, derutarea lor realizeaz un efect permanent i efficient ,ceea ce cre te calitatea vie ii acestor bolnavi . Bratamentele pot fi oferite ntr#o manier trepte, la puin invazive, terapiile nec+irurgicale la cele mai invazive. ,entru probleme minime, la copii sub vrsta de patru ani, sau aduli cu funcii neurologice instabile, observarea este frecvent mai bun de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaie menit s mbunteasc controlul oromotor, dei acest efort este rareori de succes. Bratament de gestionare al sialoreei este cel mai bine realizat utiliznd o ec+ipa care cuprinde # medic primar de ngrijire $generalist care de obicei se concentreaz pe istoricul complet i e"aminarea fizic a pacientului, cu o atenie deosebit la impactul salivei asupra calitii vieii i a potenialului de mbuntire. Logopezii i Qinetoterapeu ii profesionali lucreaza cu pacienii pentru a mbunti lmecanica degluti iei i s le sprijine postur cu dispozitive cum ar fi scaunul cu rotile i susintorul de gt. . *tomatologii i ortodonti tii apreciaz i trateaza bolile dentare i orale i maloclusion. -tolaringologii identific i s corecteaz cauze de obstrucie aerodigestiv ca macroglosia i vegetaiile adenoide care contribuie la salivare. Eeurologii, otolaringologii i medici de ngrijire medical primar pot evalua pacientu pentru sctintigrafneuropatii cranian semnificative. up o evaluare amnunit, un consens cu privire la opiunile de tratament adecvat ar trebui elaborate de ec+ipa de tratament, pacient i familia pacientului.

15

ac sialoreea continu s interfereze cu sntatea i calitatea vieii, dup ce au fost ncercate msurile non#invazive, medicamente, radiaiile i terapia c+irurgical trebuie considerate. ,entru probleme minime , la copiii sub vrsta de patru ani, sau la aduli cu funcii neurologice instabile, sunt de preferat metodele minime , de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaie menite s mbunteasc controlul oromotor, dei acest efort este rareori de succes. -rice factori situaionali ar trebui coreci , iar malocluzia dentar i cariile ar trebui s fie tratate. !denoamigdalectomia se efectueaz, dac este cazul, iar pacienii trebuie s fie dota i cu scaune cu rotile corespunztoare i bretele, dac este necesar. 7ai multe aparate de ortodonie pot fi utilizate pentru trata sialorea. ,ot fi de ajutor particularizat plci de formatul care se potrive te palatului i inc+ide buzele , margele mobile plasate pe placa superioarF Ele stimuleaza micarea limbii, contribuind astfel la devierea salivei spre faringe. >tilizarea acestor mrgele n combinaie cu tratamentul degluti iei a avut succes la pacienii cu sialoree moderat. <iofeedbacQul i te+nicile de automatism au tratat cu succes pacieni cu disfuncie neurologic uoar i salivaie . >n studiu a artat c biofeedbacQ#ul a avut succes la pacienii mai n vrst de opt ani, care au avut uoare pn la moderate probleme. ,acienii sunt instruii a asocia un comportament cu un tic F de e"emplu, ng+iirea sau tergerea suprafeei este asociat cu un bip electronic. !ceste dispozitive pot fi utilizate pentru cteva ore pe zi. ezavantajul pentru aceste dispozitive este c pacienii deveni obinuii la stimul, i dispozitivele devin mai puin eficace dup utilizri repetitive pozitive i recompens negativ a fost descris ca un adjuvant n gestionarea sialoreei la pacienii cu boli neurologice moderate. ?ngrijitori laud pacienii pentru nu saliveaz sau le solicita s le tearg feele atunci cnd au uitat s ng+it ntr#un studiu prospective acupunctura mbuntete sialoreea bazat pe msuri subiective la apte dintre 0/ pacienii. - perioad de ase sptmni, pacienii au fost tratai 1/ de ori cu ace plasate n cinci locuri n limba. *tudiul suplimentare ale eficienei acupunctura n tratamentul sialoreei este justificat 7edicamentele anticolinergice bloceaz inervaia parasimpatic a glandelor salivare. 7ai multe studii au demonstrat eficacitatea glicopirolatului i *copolaminei (Bransdermic ) n tratamentul sialoreei ,din pcate, c+iar i aceste medicamente relativ selectiv anticolinergice au efecte secundare care cresc proporional cu eficacitatea lor.
B!<LE 1

7edicatii pentru tratamentul sialoreei Agent ;licopirolat Administrar e . 40 m( Dozaje Adulti& po4</3 m( de .41 ori :zi7 Copii& </<2 m( pe ?( :po de 041 ori:zi p@na la e,icacitate i tolera%ilitate Scopolamin5 #atc+7 ./3 6Tran$dermic5 8 m( Aplicarea patc+4ului zilnic
16

Efecte ad erse Con$tipaie7 u$c5ciune e=ce$iv5 oral5 retenie de urin5 7vedere >n cea57 +iperactivitate7irita%ilitate/

#rurit la locul de aplicare 7retenie de urin57 irita%ilitate 7 vedere >n cea57 ameteal57

(laucom/ To=ina %otulinic5 A 7 .<< U Su% (+ida) ultra$ono(ra,ic $e in)ecteaz5 .< 4 2< unit5i in ,iecare (land5 Durere la locul de in)ectare 7u$c5ciune oral5/

!nticolinergicele sunt contraindicate la pacienii cu glaucom, uropatie obstructiv, tulburri de motilitate gastro#intestinal i miastenia gravis. e asemenea, aceste medicamente adesea sunt slab tolerate de pacienii vrstnici, care au mai multe comorbidit i . CONTROLUL RE*LUAULUI ;ASTRO4ESO*A;IAN 4 aceast conjuctur nu a fost confirmat de cercetare, i este puin probabil c controlul reflu"ului are efecte importante asupra sialoreei. 'adioterapia glandelor salivare este o opiune de tratament rezonabil la pacienii vrstnici, care nu sunt candidai pentru c+irurgie i nu pot tolera terapia medical . RADIOTERA#IA produce "erostomie care se poate menine luni pn la ani. ozele pot fi i ele titrate pentru a ajunge la efectul dorit, i tratamentul poate fi repetat dup cum este necesar. 7aligniti induse de radioterapie de obicei nu apar pn la 0/ la 04 ani dup tratament i, prin urmare, sunt mai puin un motiv de ngrijorare, la pacienii care sunt n vrst i debilitai. -piuni c+irurgicale n tratamentul sialoreei includ c+irurgia pe glandele salivare i ductele lor i intervenii c+irurgicale pentru a denerva glandele (tabelul ;). 6nterveniile c+irurgicale pentru a denerva glandele salivare sunt efectuate prin intermediul urec+ii medii, n locul n care ple"ul timpanic i nervul c+orda tPmpani intra n principalele glande salivare. ,rocedura este relativ simpl si rapid i nu are nevoie de anestezie general. !ceasta operatie are puine efecte secundare, iar pacienii de obicei nu se plng de pierdere de gust. in pcate, funcia salivar se ntoarce n termen de 5# 03 luni , atunci cnd nervii se regenereaz . TA'EL 2 A!ANTABELE I DE A!ANTABELE TRATAMENTULUI C9IRUR;ICAL AL SIALOREEI Tratament A antaje Deza antaje chirurgical erutarea ductului submandibular %r cicatrici e"terne 6nciden scazut de ranul dac se e"cizeaz i glanda sublingual ,otential de carii dentare anterioare %r e"cizia glandei sublinguale ,pacientul dezvolt ranula ,otential aspiraie E"cizia glandei submandibulare erutarea ductului &ontrol foarte bun al sialoreei ,rocedeu comun 'edirectionarea flu"ului salivar
17

erutarea ductului este un procedeu neobinuit

&icatrice e"tern ,otentiale carii dentare 'isc de sialocele

parotidian

,otential de aspiraie ,rocedeu rar

Ligature ductului ,arotidian Eeurectomie transtimpanic

,rocedur simpl, rapid 'educe flu"ul salivar Be+nic procedeu uor ,rapid Eu necesit anestezie general >til la vrstnici

'isc de sialocele

,osibila refacere a funciilor salivare ,necesita multiple proceduri

Bratamentul definitiv al sialoreei este c+irurgia de e"cizare a principalele glande salivare sau a ligaturarea sau sau derutarea ductelor salivare majore. !ceast procedur implic de obicei o combinaiede ligatur duct paritidian i derutare sau e"cizia glandei subma"ilare sau redirijarea ductului.E"cizia glandei sublinguale este sugerat dac ductele subma"ilare sunt redistribuite pentru a preveni formarea de cistelor de retenie salivar, ,reservarea salivei cu reducerea salivaiei a fost demonstrat dup derutarea ductelor parotidiene i subma"ilare la orofaringele posterior i procedurile de derutare evit cicatricile e"terne i riscul de lezare a nervului facial. ,rocedura definitiv c+irurgical , care include ligaturarea bilateral a ductelor parotide i e"cizia glandelor subma"ilare , este de mare succes, cu aproape totala eliminare a sialoreei,, o inciden sczut a parezei faciale, i semnificativa multumire a pacientului i ngrijitorului , dei aceasta este cea mai invaziv opiune de tratament, severitatea sialoreei poate fi suficient pentru a necesita o astfel de terapie agresiv . 0/ 9ipo$alivaie:lip$a $alivei 6=ero$tomie8 n( # sindromul *jTgreenF # enterocolita acutF # insuficien renal cronicF # +ipertermie sau stri +iperto"iceF # anemii severeF # +emoragii severe

Aero$tomia

Kerostomia este definit ca gur uscat care rezult din reducera sau absenta flu"ului de saliv. Kerostomia nu este o boal, dar poate fi un simptom al diverselor afeciuni medicale, un efect secundar al radioterapiei capului i gtului sau un efect secundar al medicamentelor. ,oate fi sau nu poate fi asociata cu functia scazuta a glandelor salivare . -data cu inaintarea in varsta, c+iar dupa .4 de ani secretia glandelor salivare se diminua treptat, astfel ducand la aparitia +alitozei. %iziologic, in timpul noptii secretia salivara scade, astfel se e"plica mirosul neplacut al cavitatii bucale dimineata dupa trezire, aceasta insa nu se considera patologic daca dispare dupa periajul dentar. Kerostomia se caracterizeaza printr#o senzatie persistenta de uscaciune a gurii, iar depistarea cauzelor este de competenta medicului specialistKerostomia este o plngere comun gsita de multe ori la adultii maturi , care afecteaz apro"imativ ./ la sut din batrini, cu toate acestea, "erostomia nu par s fie legata de vrsta in sine ct mai mult de necesitatea persoanelor n vrst de a lua medicamente care provoac "erostomie secundara. *unciile $alivei *aliva posed multe funcii importante( # inclusiv activitate antimicrobiana, # actiune de curare mecanica , a cavitaii bucale de resturi si bacterii #controlul pM#ului, #ndeprtarea resturilor alimentare din cavitatea bucal, #lubrifierea cavitatii bucale si faringelui , ajutind ,masticatia,formarea bolulului si
18

deglutitia

#remineralizarea dintilor # meninerea integritii mucosei orale #ajuta la vorbire si gust prin lubrifierea mucoaselor # #enzimele din saliva incep pocesul de digestie Kerostomia modific ( #capacitatea gurii pentru a neutraliza p+#ul acid, #curatarea dinilor i gingiilor # protejarea gurii de infecie *imptomele includ( # uscaciune, o senzatie de inflamatie sau ardere (mai ales pe limb), #crapaturi ale buzelor, taieturi sau fisuri la colurile gurii, # sc+imbri n suprafaa a limbii #dificultate de a purta proteze. # compromiterea vorbirii, #compromiterea ng+iirii alimentelor,pierdere in greutate #stomatite frecvente virale.bacteriene sau fungice Complicaii a$ociate cu =ero$tomia Kerostomia este adesea un factor pentru probleme de sntate grave sau minore. !ceasta poate afecta nutriie i sntatea dentara , precum i psi+ologic. >nele probleme obinuite, asociate cu "erostomia includ( # o constant durere n gt, #senzaie de arsura , #dificultate de vorbire i deglutitie , #rgueal iOsau uscaciune nazala . #este o cauza ascunsa originale de gingivita i pierderea dintilor . # scade pM#ul oral i crete semnificativ dezvoltarea placii bacteriene i cariilor dentare, candidoza orala este una dintre infecii orale cele mai comune vzute n asociere cu "erostomia. *emne i simptome de "erostomie. #,ersoanele cu "erostomia se plng adesea de probleme de mestecat, vorbit , deglutitie i purtat proteza. #!limentele uscate, cu cocoloae, cum ar fi cerealele i biscuitii, pot fi deosebit de dificil de mestecat i ng+iit . # ,acientii poate avea probleme cu pstrarea fi"ararii placii dentar, cu rni ale limbii ,gingiilor si palatului. #,acienii cu "erostomie se plng adesea de gust tulburri (dPsgeusia), o limb dureroasa (glossodPnie) i trebuie s bea mai multa ap, n special pe timp de noapte. Kerostomia poate duce la ( #sensibilitate sporit la carii dentare, #la inflamarea septica a parotidelor sau subma"ilarelor#sialadenite , #e"tinderea, inflamaia i fisura buzelor (c+eilita ), #inflamaie sau ulcere pe mucoasa bucala, #candidoza # +alitoza . iagnosticul de "erostomie se poate baza pe ( #istoricul pacientului, # bucofaringoscopie iOsau sialometrie, o procedur simpl care msoar debitul de saliv. Kerostomia ar trebui considerate dac( # pacientul se plnge de gur uscat, n special noaptea # de dificultatea de a mananca alimente uscate, cum ar fi biscuiti. #n cazul este e"aminata gura , apasatorul de limb se poate lipi de mucoasa bucala.
19

#la femei semnul rujului ,J n cazul n care rujul ader la dinii din fa, poate fi un util indicator al "erostomiei #7ucoasa oral poate fi uscat i lipicioasa sau poate aprea eritematoasa datorit unei infectiei cu &andida albicans. #,atc+#uri de culoare roie apar pe valul palatin sau pe palatul dur i pe suprafaa dorsal a limbii. #-cazional, candidoza pseudomembranoasa va fi prezenta, ca plci albe pe suprafaa mucoasei bucale care se detaseaza usor . # planeul gura i limbii pot aprea uscate cu numr sczut de papillae. #*aliv poate aprea sau spuma. #&arii dentare pot fi gsite la limita cu gingia i la coleretul dintelui ,marginile incizale E"ist puin saliv sau deloc n planseul bucal, mucoasa ,limba ,pot apare uscate cu descresterea numrului de papile ,saliva este vscoas, spumoas.,ot e"ista numeroase carii dentare la nivelul marginii incizale, marginea cervical a dintelui. 7ai multe teste de birou i te+nici pot fi utilizate pentru a stabili funcia glande salivare. # sialometria sau msurarea debitului salivar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotid sau subma"ilar #ductele glandei sublinguale i salivaia este stimulat cu citric acid. . *ialografia este o te+nic imagistic , care poate fi util n identificarea litiazei glandelor salivare i maselor tumorale . Ea implic injectarea de substan radioopac n glandele salivare si poate fi util n evaluarea funciei glandelor salivare . ,ertec+natul de sodiu Be+neiu#22 m intravenos este injectat pentru a stabili rata i densitatea de absorb ie i ora e"creie .<iopsia glandelor salivare minore este adesea utilizat n diagnosticul de sindrom *jTgren , +ipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienei umane , sarcoidozei, amiloidozei i bolii gref contra gazd.. <iopsie principalelor glande salivare este o opiune cnd o malignitate este suspectat. . Cauze o%i$nuite de =ero$tomie A.&edicamente ,oate din cauza cea mai rspndit de "erostomie este medicaia, mai mult de ;// frecvent utilizate medicamente pot provoca "erostomie precum( # anti+istamine, #antidepresive, #anticolinergice, #anore"iante, # anti+ipertensive, #antipsi+otice, #ageni anti#,arQinson, #diuretice i sedative. #antiemetice, #ageni antian"ietate, #decongestionante, # analgezice, # antidiareice, # bron+odilatatorii # miorela"ante Brebuie notat c, dei e"ist multe medicamente care afecteaz cantitatea iOsau calitate de saliv, aceste efecte, n general, nu sunt permanente. ,acienii care se plng de "erostomie ar trebui s fie intervieva i i medica ia lor ar trebui revizuit. Este posibil s modificai medicaia sau dozele pentru a furniza un debit crescut salivar. *imptomele "erostomiei sunt adesea mai rele ntre mese, noaptea i dimineaa. ,rin urmare, luai n considerare modificarea orarelor de medicaie pentru atingerea nivelurilor
20

plasmatice ma"ime atunci cnd pacientul este treaz. !dministrarea s se fac cu multe lic+ide, i se vor evita formele de dozaj sublingual dac este posibil. ac este posibil, luai n considerare trecerea pacientului la o alt medicaie cu eficacitate comparabile, dar cu mai puin activitate anticolinergic , de e"emplu, trecerea de la antidepresive triciclice amo"apine la desipramine. <. 'oli i alte condiii <oala cea mai comun care cauzeaz "erostomia este sdr *jTgren (**), o boal cronic inflamatorie autoimun care se produce predominant la menopauz la femei. *#a estimat c mai multe 1 la sut din americani sufer de *indromul lui *jTgren, 2/ la sut din aceti pacieni fiind femeile cu o vrst medie de 4/ de ani. *dr *jogren este caracterizat de infiltrarea limfocitar a glandelor salivare i lacrimale, care duce la "erostomie i e"oftalmie . !ceast combinaie se numete sicca comple". E"tinderea la principalele glande salivare apare la apro"imativ o treime din pacieni. Eu e"ist nici un tratament pentru boal,scopul terapiei este de a gestiona simptomele. *imptome asociate cu *dr *jogren , n plus fa "erostomie i e"oftalmie, includ ( # vedere neclar, # infecii recurente ale oc+ilor i gurii , # disfagie sau dificultate ng+iire, # apariia durerilor orale, # tulburri de miros i gust, # fisuri pe limb i buze, # oboseal, # uscciune nazal i a gurii,gtului cu dificulti de vorbire, # constipaie # uscciune vaginal *arcoidoza i amiloidoza sunt alte boli inflamatorii cronice care provoac "erostomie Sarcoidoza, produce inflamaia granulomatoas epit+elioid n glandele salivare rezultnd flu"ul salivar redus. Amiloidoza , prin depozitele de amiloid din glandele salivare duce la dezvoltarea "erostomiei. La unele persoane infectate cu M6C, n principal la copii se produce o +ipertrofie a glandelor parotide i, ocazional, glandelor subma"ilare ducnd la "erostomie prin infiltrate cu limfocite B n principal & 3 ,comparativ cu *dr *jogren l n care predomin celulele & ; U. !lte boli sistemice care poate provoca "erostomia includ # artrita reumatoida, #lupus eritematos sistemic, #sclerodermia , #diabetul za+arat, # +ipertensiune arterial, #fibroza c+istic , #transplantul de mduv osoas, #tulburrile endocrine, #deficienele nutriionale, #nefritele , #disfunciile tiroidiene i #boli neurologice cum ar fi paralizia de nerv facial a frigore #<ell. $.'oli ce produc (iposecreie precum ciroza biliar,gastrita atrofic, insuficiena pancreatic, pot cauza "erostomie . .)es(idratarea rezultnd din poliurie, diaree,vrsaturi, lipsa de +idratare poate duce la "erostomie E.'oli psi(ogenice precum depresia, an"ietatea , stress#ul,frica pot duce la "erostomie %.'oala Alz(eimer i A*$-ul reduc abilitatea de a se +idrata ,la fel tramatismele cerebrale pot leza ultimii nervi cranieni ,alternd secretiile glandelor salivare i suplinirea senzitiv a limbii @.@ura uscat poate fi consecina respiraiei orale+ fumatului+alcoolului. 7ai multe teste de birou i te+nici pot fi utilizate pentru a stabili funcia glande salivare. Sialometria sau m,surarea debitului sali-ar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste
21

glanda parotid sau subma"ilar uctele glandei sublinguale i salivaia este stimulat cu citric acid. Citeza de curgere salivar normal pentru saliv nestimulat la glanda parotid este /,; # 0,4 mLOminOgland,.,1ml este debitul normal pentru saliva nestimulat ,de JrepausJ ntreaga saliv este /,1 la /,4 mLOmin stimulat , 0#. mLOmin valori mai mici dect /,0 mLOmin sunt de obicei considerate "erostomie, dei flu"ul redus nu poate fi ntotdeauna asociat cu plangeri de uscciune. Sialografia este o te(nic, imagistic, , care poate fi util n identificarea litiazei glandelor salivare i maselor tumorale . Ea implic injectarea de substan radioopac n glandele salivare si poate fi util n evaluarea funciei glandelor salivare . Scintigrafia se face cu pertec+natul de sodiu i te+neiu#22 m intravenos este injectat pentru a stabili rata i densitatea de absorbie i ora e"creie . 'iopsia glandelor sali-are minore este adesea utilizat n diagnosticul de sindrom *jTgren , +ipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienei umane , sarcoidozei, amiloidozei i bolii gref contra gazd. 'iopsie principalelor glande sali-are este o opiune cnd o malignitate este suspectat. .

Terapia cancerului

Kerostomia este o complicaie grava i permanenta a radioterapiei e"terne care rezult din daune ale celulelor acinare i stromei glandelor salivare majore i minore ,de la ;/// @V fiind ireversibila. @radul este legat de cantitatea de esut glandular salivar i doza de radia ie livrate,functia glandelor salivare, att stimulata cit i nestimulata, scade cu 4#1/H din normal n primele .#1 sptmni de terapie i rmne sczuta (W 0/H din normal) dupa finalizarea radiaiilor . Kerostomia nu este de obicei reversibila si efectele cronice pot persista luni sau ani, cu recuperare n funcie de zona iradiata, doza total i pacient. Evident, atunci cnd glandele salivare sunt direct n cmpul radiaiei, starea este ireversibila.Kerostomia acut de iradiere se datoreaz unei reacii inflamatorie, n timp ce trziu "erostomia, care poate aprea pn la un an dup radioterapie, rezult din fibroza glandelor salivare de obicei, permanente.'adia iile provoac modificri n celulele secretorii seroase, rezultnd o reducere a cantit ii de saliva i vscozitate crescut a acesteia. - plngere de nceput comun dup radioterapie este saliva groas sau lipicioas. @radul de "erostomie permanent depinde de volumul de glande salivare e"puse la radiaii i doza de iradiere. !tunci cnd doza de radiaie total depete 4,.// c@P, flu"ul de salivar este redus, nu e"ist puin sau deloc saliv in ductele salivare. !ceste modificri sunt, de obicei permanente. $(imioterapia .!numite droguri c+imioterapeutice, de asemenea, pot modifica compoziia i debitele de saliv, ducnd la "erostomie, dar aceste modificri sunt, de obicei, temporare. Kerostomia se poate produce n timpul bolii . &nd limfocitele prolifereaz i infiltreaz glandele salivare i alte esuturi, modificrile pot aprea ntr#un tipar clinic care seamn cu cele vzute n sdr *jTgren . ,acienii cu "erostomie la radioterapie sau c+imioterapie au un risc special de infecii cu flora oral normal. >lceraiile bucale pot deveni nidus pentru infec ii cu germeni gram#positivi i diplococi invazive i infecii oportuniste cu organisme fungice cum ar fi &andida. TRATAMENTE #ENTRU AEROSTOMIE Bratamentul pentru "erostomie (gura uscata) variaza in functie de cauza care a dus la aceasta conditie medicala. 6n general, tratamentul isi concentreaza atentia asupra a 1 aspecte( 0. Bratarea bolilor si afectiunilor care cauzeaza "erostomia.6n cazul in care "erostomia este cauzata de o problema medicala sau un tratament medicamentos care poate fi modificat, cu siguranta medicul stomatolog sau medicul specialist va face sc+imbarea respectiva. 6n ceea ce priveste bolile sau tratamentele medicamentoase care pot cauza "erostomie, acestea sunt(
22

#antidepresivele si medicamentele pentru reducerea an"ietatiiF #analgeziceleF #medicamentele administrate pentru alergii (anti+istaminele si decongestionanti)F #diareeF #incontinenta urinaraF #boala ,arQinson. E"ista, insa, si situatii in care aceste conditii medicale nu pot fi tratate. !cesta este cazul lezarii glandelor salivare in urma c+imioterapiei sau a terapiei pe baza de radiatii, precum si a unor conditii medicale precum sindromul *jogren, boala !lz+eimer sau infarc . ,entru muli pacieni, cu toate acestea, puin poate fi fcut pentru a modifica cauza subiacent. ,entru cei ale cror "erostomie este legate de medicaie utilizat, eficien a tratamentului simptomatic poate fi important pentru respectarea regimului de medicaie. Bratamentul simptomatic de obicei include patru domenii( creterea flu"ului de saliv , nlocuitori de saliv controlul cariilor dentare, precum i msuri specifice, cum ar fi tratamentul antiseptic ,antiinfectios.

Autoingri.ire!
Pacientii suferind de "erostomie trebuie incurajati mai acti s# foloseasca produsele care sunt cele mai utile pentru ei si s# minimizeze$ riscul de leziuni dentare!Astfel trebuie sa%si e"amineze zilnic gura in c#utare de pete albe sau roii$!ulceratii$tartru si trebuie s# ceara sfatul clinicianului oncolog!Pacientii trebuie incurajati s# mearga regulat la dentist pentru detartraj$tratament al cariilor i inflamatiilor gingi ale!Pacientii sunt sfatuiti s# &si perieze din ii cu pasta cu fluor uor abrazi #$s# o lase pe loc ' minute si s# foloseasca aa dentar#! Dintii trebuie curatai de cel putin doua ori pe zi cu o periuta moale! Produsele ce conin sodium lauril sulfat trebuie e itate pentru c# pot contribui la apariia de afte i agra area durerii canceroase!Sunt necesare gargare cu sodium floride sau cu apa bicarbonatat# ce trebuie inute (n gur# cel puin un minut $(n timp ce gelul cu fluorid se aplic# cu periua i se las# pe loc )%'minute Eici un lic+id sau aliment nu trebuie folosit dupa florid.!pele de gura cu clo+e"idin pot fi utile in prevenire cancerelor reducnd lactobacilii din gur ! ,roteza ar trebui s nu fi purtat n timpul somnului i trebuie s fie cura at prin nmuiere peste noapte. !paratele acrilice ar trebui s fie udate ntr#o solu ie de +ipoclorit de sodiu i cele metalice ar trebui s nmuiate n clor+e"idin. in cauza susceptibilita ii lor fa de carii dentare, pacienii cu "erostomie ar trebui s evite alimente sau buturi acide sau za+aroase. !ceti pacieni, de asemenea, ar trebui s evite alimente iritante , care sunt uscate, picante, astringente sau e"cesiv de fierbinte sau rece. ac este posibil, aportul tutunului i alcoolului ar trebui eliminate .,entru a controla cariile dentare se folosesc lubrifian i, cum ar fi -rajel X sau vaselin i glicerin pe buze i sub proteza ,care pot evita apari ia durerilor de uscare, de cracare, i mucozita ,un umidificator de aer poate ajuta celor ce respir pe gura , care de obicei au cel mai rele simptome noaptea. *timulatoarele de saliv sau sialagogele, cum ar fi bomboane i guma de mestecat fr za+r, pot fi utilizate pentru a stimula flu"ul de saliv atunci cnd mai rmn glande salivare funcionale. ,acienii ar trebui s sftuii s ia guri frecvente de ap pe parcursul zilei i s se sug pe cuburi de g+ea . !limente cum ar fi morcovi sau elin, de asemenea, pot ajuta pacienii cu glande salivare reziduale. !dugarea de amelioratori de arom precum ierburi, condimente i e"tracte de fructe pot face alimentele mult mai acceptabile pentru pacienii care plang de lipsa de gust a alimentelor . E"ist mai multe produse care sunt disponibile pentru a furniza asisten n gestionarea "erostomia. !ceste gama de produse sunt inlocuitori de saliv i stimulatoare concepute pentru a minimiza problemele dentare.

Cnlocuitori de $aliv5&

23

*aliva artificial sau nlocuitorii de saliv pot fi utiliza i pentru a nlocui umiditatea i lubrifia gura. !cestor produse de nlocuire sunt disponibile comercial, i sunt formulate pentru a mima saliva natural, dar acestea nu stimuleaz producia glandelor salivare. ,rin urmare, ele trebuie considerate ca nlocuitori de terapie, mai degrab dect tratament ,roduse disponibile n comer e"ist ntr#o varietate de formulri inclusiv soluii, spraP#uri, geluri i pastile. ?n general, conine un agent pentru a crete vscozitatea, cum ar fi carbo"imetilceluloz sau +idro"ietilcelulose, cum ar fi ioni de calciu i fosfat i fluorur, conservani precum metil # sau propilparaben i condiment i legate de ageni.>nii nlocuitori disponibili de saliv includ( Y *oluii cu carbo"imetil sau +idro"ietilceluloz (sub form de spraP ,lic+id,saliva artificial,solu ii cu mucopliza+aride

#a$te de dini (
,rodusele <ioteneX i -ralbalanceX sunt paste de dini anti"erostomie ce con in trei enzime salivare lactopero"idaza , glucoz o"idaza i lizozimul , specific formulate s activeze sistemul oral bacterian .

Stimulatoare de sali #(
#,ilocarpina agent anticolinergic la doza de 4 mg Ozi a fost folosita pentru tratarea "erostomiei de iradiere induse cu efecte secundare minime. #La unii pacieni care se plng de saliva viscoasa e"ces de secretii viscoase mucoase# guaifenesin (-rganidin E' X) ca lic+id sau tablet poate ajuta ca agent de mucolitic (.//#;// mg, 1#; ori pe zi,7ucine". #mucosolvon, saliva artificiala, papaPa contine enzime care fluidifica secretiile #badijonarea mucoasei cu vit ! sau E ,inainte de culcare pentru a preveni trezirile frecvente #!mifostine, un radical liber antio"idant , poate fi utilizat pentru reducerea "erostomiei la o doz de .// mgOm. cu 04#1/ minute nainte de fiecare fracionare de radiaii 666. ,revenirea degradarii dentare ca urmare a "erostomiei -Sali-a nu are doar rolul de a participa la procesul de digestie alimentelor+ la procesul de masticatie si de ing(itire a bolului alimentar+ ci si acela de a curata ca-itatea bucala de bacteriile daunatoare. Astfel+ in momentul in care gradul de sali-a scade+ pacientul este expus unui risc mai mare de aparitie a degradarii dentare si a afectiunilor gingi-ale. !entru a pre-eni aceste lucruri este necesar sa respectati urmatorii pasi/ -!eriati dintii de cel putin 0 ori pe zi+ sau preferabil dupa fiecare masa si inainte de culcare. -1olositi zilnic ata dentara. -1olositi pasta de dinti care contine fluor. -Efectuati un control stomatologic de rutina si o curatare profesionala a dintilor+ de cel putin 0 ori pe an. In cadrul acestei -izite stomatologice+ medicul dumnea-oastra -a poate recomanda folosirea unei ape de gura sau a unui gel pe baza de fluor. -renuntare la alcool si fumat -sc(imbarea dietei +alimente moi + necondimentate+ se e-ita fierbinte sau rece ,
.*timularea

salivatiei, daca acest lucru este posibil 6n cazul in care factorii care au dus la aparitia "erostomiei nu poate fi tratata, medicul specialist sau medicul stomatolog va poate prescrie un produs sub forma de apa de gura sau spraP pentru stimularea salivatiei. e asemenea, in prezent pe piata sunt disponibile apa de gura, gel de +idratare si pasta de dinti, special create pentru persoanele care se confrunta cu "erostomie. 6n tratamentul "erostomiei se utilizeaza cu succes produsele familiei <iotene, Y tratament simptomatic( saliv artificial (pe baz de carbo"imetilceluloz) Y stimularea secreiei salivare prin(
24

# consum de citrice, gum de mestecat fara za+ar pot ajuta la stimularea salivatiei # administrarea de agoniti parasimpatomimetici( a. clor+idrat de pilocarpina 4#0/ mg " 1#; oriOzi b. derivai de acetilcolin # +idratare1 litriOzi, frecvente ingestii de mici cantitati de apa ,clatirea repetata a gurii Y profila"iaOtratamentul infeciilor fungice( administrare local de colutorii sau administrare sistemic de antifungice #igiena bucala riguroasa cu paste de dinti cu fluor pentru a preveni cariile si ape de gura cu clor+e"idina pentru suprainfectie , continind si anestezic local# benzocaina, lidocaina ,bicarbonat de sodiu, #periute moi,in trombocitopenieW 4/ /// sau neutropenie ,W 0/// #burete oral #gargara cu M.-. diluata 0(; pentru leziunile ulcerative,indepartarea falselor membrane 6n ceea ce priveste cercetarile realizate de specialisti, munca acestora este indreptata spre descoperirea unor metode eficiente de restaurare a glandelor salivare sau spre realizarea unui implant de glande salivare artificiale . ezvoltarea nlocuitorilor de saliv, bazat pe ageni de ingroare n sperana de a furniza mai mult retenie pe suprafaa mucoaselor iradiate este un alt domeniu de curente de cercetare. ?nlocuitori pe baza de poliza+aride oleaginoase sau gum "ant+an poliza+aridic s#au dovedit a fi eficiente la pacienii cu sdr *jTgren . >n alt domeniu de cercetare include producia de peptide antimicrobiene iniial original derivate din +istatine , proteine natural antifungice ce apar n glandele salivare seroase 6rigarea glandei parotide cu prednisolon a fost studiat ca un posibil tratament n sdr *jogreen *isteme de eliberare lent de pilocarpin sunt n studiu. . *accinare cu celule % autoreacti-e sau cu peptidele receptorului celulelor B este o alt arie de interes ca i posibilitatea de a insera proteine transportoare de ap sau aZuasporine n membrana celular a celulelor ductale. Interferonul uman alfa (I1#-a) este n prezent supus studiilor clinice pentru determinarea siguranei i eficacitii sub form de pastile n doz sczut n tratamentul unei disfuncii glandulare salivare i "erostomiei la pacienii cu sindrom *jTgren. ?ntr#un studiu, 6%E#a pastile la dozele 04/ 6> de dou oriOzi pentru 0. sptmni a dus la o cre tere semnificativ a cantitii de saliv (p N /,/;) comparativ cu placebo. . &-E&L>A66 Kerostomia este o problem comun care dac nu este recunoscut i tratat, afecteaz semnificativ calitatea vieii pacientului.Educaia corect, prevenia, tratamentul adecvat poate juta pacientul sNi menin sntatea oral

TUL'URARI DE MASTICATIE

Etapa orala a digestiei cuprinde( #pre+ensiunea, #masticatia # deglutitia alimentelor, acte care se desfasoara cu participarea secretiei salivare. Tul%urDrile de pre+en$iune ?n derularea pre+ensiunii se implic[ (n functie de specie) structuri specializate, precum buzele, dintii, limba, dar si nervi cranieni, precum nervii trigemen (C) si facial (C66). Bulbur[rile de pre+ensiune sunt induse de toate cauzele care se concretizeaz[ prin( # @enerarea de durere, la nivelul structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate n actul pre+ensiuniiF # *coaterea din functiune a structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate n derularea pre+ensiunii, prin ani+ilarea inervatiei. ?n aceste conditii tulbur[rile de pre+ensiune pot fi cauzate de(
25

# 6nflamatii ale unor componente ale cavit[tii bucale (c+eilite, glosite), generatoare de durere si cu origine carential[ (vitaminele <0, E si seleniu), alergic[ sau infectioas[ (febr[ aftoas[ etc.)F # ,aralizii (n. facial). 6mplicatiile directe a acestor tulbur[ri se concretizeaz[ prin limitarea, pn[ la abolire a ingestiei de alimente si sl[birea individului. &onsecintele tulburarilor de pre+ensiune sunt denutritia, scaderea rezistentei generale si declansarea bolilor intercurente. Tul%ur5rile de ma$ticaie ?n derularea masticaiei se implic structuri specializate, precum dinii, limba, dar i nervi cranieni, precum nervul trigemen (C). Bulburrile de masticaie sunt induse de toate cauzele care se concretizeaz prin( #generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncionale, menionate mai sus i implicate n actul masticaiei, precum( #afeciuni dentareF #inflamaii ale gingiei, limbii i glandelor salivare (gingivite, glosite, sialoadenite)F #leziuni ale articulaiei temporomandibulareF #adenopatiiF #scoaterea din funciune a structurilor morfofuncionale implicate n derularea masticaiei, prin ani+ilarea inervaiei( #paralizii (n. trigemen)F #trismus (spasm al musculaturii masticatorii, n rabie). 6mplicaiile directe ale acestor tulburri se concretizeaz prin( #limitarea pn la abolire a ingestiei de +ran (slbire)F #limitarea pn la abolire a masticaiei i deglutirea de alimente masticate insuficient sau nemasticate, fapt care poate induce tulburri funcionale la nivelul segmentelor digestive ulterioare Bulburarea masticatiei apare in urma afectiunilor dentare, ale alveolelor dentare, ale ma"ilarului sau mandibulei, ale musc+ilor masticatori, ale glandelor salivare, in stomatite etc. 'educerea triturarii alimentelor in cavitatea orala influenteaza negativ secretiile digestive (prelungeste faza c+imica a secretiei gastrice, cu +ipersecretie si +iperclor+idriE),.

DISFAGIA

isfagia se refera la dificultatea in deglutitie (ing+itire) si este o problema frecventa, in special la varstnici. !pro"imativ = #0/H din persoanele cu varste peste 4/ ani acuza dificultati la deglutitie, desi numarul acestora poate fi mult mai mare, deoarece numerosi pacienti cu aceasta problema nu se prezinta la medic. eglutia este procesul de ing+itire, prin care bolul alimentar este transportat din cavitatea bucala prin faringe si esofag pana in stomac. 6n mod normal, deglutitia implica o serie de contractii voluntare si involuntare si cuprinde trei etape( bucala, faringiana si esofagiana. isfagia prezinta un risc serios pentru sanatatea pacientilor, datorita riscurilor de pneumonie de aspiratie, malnutritie, des+idratare, scadere in greutate si obstructie aeriana pe care le prezinta. esi cele doua afectiuni sunt frecvent asociate, trebuie sa se faca distinctia intre odinofagie (deglutitie dureroasa) si disfagie. !fectiunile care provoaca disfagia pot afecta etapa orala, faringiana sau esofagiana a deglutitiei. ,e baza #antecendentelor medicale ale pacientului, #e"amenului fizic se poate stabili diagnosticul, confirmat apoi de e"plorarile paraclinice( # e"amenul radiologic baritat #siOsau endoscopia gastroesofagiana. &auze ,rintre cauzele disfagiei se numara( # accident vascular cerebral
26

# boala ,arQinson sau alta afectiune degenerativa # miastenia gravis # rezectii de limb ,planseu bucal, mandibul,buze # miopatie $atrofie musculara progresiva, sdr @uillan #<arre # paralizie nerv C#ram mandibular, C66 # varsta # tumori de cavitate bucal, #"erostomie . #radiomucit, #c+imiomucit, # leziuni tumorale osoase mandibulare sau ma"ilare $ alterarea articulaiei temporomandibulare 7anifestari clinice ,acientii cu disfagie pot prezenta o varietate de semne si simptome, dar acuza indeosebi tuse, senzatie de presiune retrosternala sau stagnarea bolului alimentar. >neori, simptomele pot fi subtile sau c+iar absente. # tuse sau senzatie de sufocare # dificultati in initierea deglutitiei # oprirea bolului alimentar # sialoree (salivatie abundenta) # scadere ine"plicabila in greutate # pneumonie recurenta # modificarea timbrului vocii (timbru nazal) # regurgitatii nazale #modificarea obiceiurilor alimentare ,adoptand o dieta bazata pe alimente de consistenta scazuta. # pneumonie recurenta Complicatii Efectele disfagiei asupra starii nutritionale a pacientilor sunt profunde. #,e masura ce capacitatea de deglutie este afectata, aporturile de alimente sunt diminuate. ,rin urmare, depistarea precoce si tratamentul disfagiei sunt esentiale pentru evitarea malnutritiei. #7alnutritia este un factor de risc pentru pneumonie, deoarece reduce rezistenta pacientilor la infectii. 6n plus, malnutritia este implicata in aparitia osteoporozei, osteopeniei sau anemiei prin deficienta de fier. #6ntrucat tulburarile de deglutie duc la diminuarea aporturilor lic+idiene, disfagia este un factor de risc pentru des+idratare. # aca alimentele sau lic+idele patrund in caile respiratorii (aspiratie) in timpul deglutiei, pot surveni infectii sau probleme respiratorii( pneumonie si infectii ale cailor respiratorii superioare. E Di$,a(ia %ucal5 este indus de toate cauzele care se concretizeaz prin( # generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncionale implicate n faza bucal a deglutiiei (limb), precum( # inflamaii ale limbii (glosite)F # imposibilitatea concretizrii bolului alimentar, urmare a diminurii secre iei de saliv (indispensabil formrii bolului alimentar i lubrifierii tranzitului ulterior), precum( # obstrucii ale glandelor salivare (sialolite, abcese, tumori)F # parasimpaticolitice (atropina)F # des+idratriF # scoaterea din funciune a structurilor morfofuncionale implicate n derularea degluti iei bucale, prin ani+ilarea inervaiei(
27

# paralizia nervului +ipoglos (K66). 6mplicaiile directe ale disfagiei bucale se concretizeaz prin limitarea pn la abolire a ingestiei de +ran (slbire). E Di$,a(ia ,arin(ian5 este indus, de toate cauzele care se concretizeaz, prin/ - generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncionale implicate n faza faringian a deglutiiei (faringe), precum( # inflamaii ale faringelui (faringite microbiene, alergice, parazitare sau ini iate de factori iritani)F # scoaterea din funciune a structurilor morfofuncionale implicate n derularea degluti iei faringiene, prin ani+ilarea inervaiei( # paralizii ale nervilor glosofaringian, vag i +ipoglos (6K, K, K66). 6mplicaiile directe ale disfagiei faringiene se concretizeaz prin( # limitarea pn la abolire a ingestiei de +ran (slbire)F # stoparea tranzitului bolului alimentar ctre esofag (slbire)F # pneumonii a% in(e$ti$, iniiate de ptrunderea bolului alimentar pe cile aerofore (n special n paralizia faringelui)F # )eta) alimentar (refularea bolului alimentar pe nas (cal) sau gur (celelalte specii).

TRISMUSUL 0. efinitie
,rin trismus se intelege imposibilitatea desc+iderii arcadelor dentare. esc+iderea normal a arcadelor dentare este considerat\ a fi intre ;/ $ 5/ mm. - desc+idere a arcadelor dentare sub 15 de mm poate fi considerat\ limitat\ si definit\ ca trismus. Brismusul permite realizarea functiei masticatorii dar nu si plcerea de a musca din unele alimente (m\r), de a c\sca, etc. Brismusul este si o cauz\ a deteriorrii strii de sntate dentoparodontal\ (incapacitatea de a realiza o bun\ igien\ dentar\, de a utiliza firul de m\tase si de a efectua tratamente in zonele posterioare ale arcadelor dentare). 0. $auzele Brei sunt cauzele mai importante, ca si frecvent\( # infectii orale 4 anestezia nervului alveolar inferior 4 tratamente c+irurgicale orale. 0.2. Infectiile orale. &auza cea mai frecvent\ este pericoronarita molarului de minte inferior cu viciu de eruptie sau traumatizarea capusonului gingival de ctre un dinte antagonist. 7ecanismul producerii trismusului in aceste cazuri ar fi contractia muscular\ care va determina limitarea desc+iderii arcadelor dentare. ?n acest caz, prin trismus se limiteaz\ si diseminarea locoregional\ a infectiei. Bratamentul infectiei si e"tractia dintelui cauzal sunt urmate de remisia trismusului. 0.0. Anestezia ner-ului al-eolar inferior. Brismusul determinat de aceast\ cauz\ se instaleaz\ din a .#a pan\ in a 4#a zi dup\ efectuarea anesteziei locoregionale si se datoreaz\ pozitiei incorecte a acului inainte de depozitarea solutiei anestezice. 6deal, acul trebuie plasat in spatiul pterigo#mandibular (intre linia oblic intern\ si rafeul pterigo#mandibular). ?nteparea si traversarea m. pterigoidian intern pot fi urmate de o +emoragie minor in masa muscular\ cu formare de +ematom, prin organizarea c\ruia se va produce o zon\ de fibroz intramuscular\. ,ersistenta trismusului in aceste cazuri poate fi de cateva luni de zile. Bratamentul const\ in aplicarea de cldur local\ (ultrascurte) si mecanoterapie (misc\ri active de desc+idere a arcadelor dentare). 0.3. %ratamente c(irurgicale. 7ai frecvent sunt enumerate odontectomiile molarilor de minte inferiori si alveolotomiile molarilor de 5 si 0. ani mandibulari. Leziunea cauzatoare de trismus
28

este +ematomul subperiostal care se formeaz\ sub lambourile mucoperiostale decolate. Evolutia +ematomului este spre fibroz\ si fi"area tesuturilor moi (pierderea elesticit\tii lor) $ mucoas\ mobil\, fibre musculare adiacente, impiedicandu#se astfel desc+iderea arcadelor dentare. 'emisia zonelor de fibroz\ este progresiv\ in timp. 7usc+ii rspunztori de producerea trismusului cauzat prin tratamente c+irurgicale sunt musc+ii maseter si pterigoidian intern (fibroz\ in mas\ muscular\) care prin procesul de fibroz\ nu se mai pot alungi si rela"a in timpul contractiei musc+ilor pterigoidian e"tern si supra+ioidieni. '! Tratament ac\ limitarea arcadelor dentare persist\ la o s\pt\man\ dup\ tratamentul c+irurgical sau este de apro"imativ 03 mm (grosimea unui deget) este necesar\ inceperea mecanoterapiei active pentru a preveni instalarea fibrozei intramusculare. up\ instalarea fibrozei intramusculare, tratamentul trismusului devine greu de realizat.*e folosesc in acest scop lame din lemn suprapuse (pene). *e recomand cresterea progresiv\ a num\rului de lame introduse intre arcadele dentare (intre 5 si 05), introduse strict in regiunea dintilor molari. !stfel se poate realiza o desc+idere a arcadelor dentare de pan\ la ;. mm. *e recomand( $ ca e"ercitiile s\ fie de apro"imativ 4 minute si s\ fie oprite cand devin dureroase. $ s fie efectuate de cat mai multe ori pe zi (pt. intinderea tesutului fibros intramuscular). $ se va atrage atentia pacientilor c\, in perioada efectu\rii mecanoterapiei, desc+iderea arcadelor dentare este limitat\ dimineata fat\ de m\rimea desc+iderii lor obtinute cu o zi inainte. $ lamele de lemn nu se vor introduce intre dintii frontali (risc crescut de lu"atii si fracturi dentare). urata mecanoterapiei este de apro"imativ . sptmani, in functie de caz. &ontrolul e"ercitiilor de desc+idere a arcadelor dentare se face la interval de o sptman.!plicatiile locale de c\ldur\ (cu rol vasodilatator local), medicatia antiinflamatorie si miorela"ant nu este o indicatie absolut.

ALTERAREA ;USTULUI
Bulburarile gustative sunt mult mai rare decat cele olfactive. *e cunosc patru categorii de gusturi( dulce, sarat, acru si amar. *enzatia gustativa si mirosul sunt simptome care apar in strinsa legatura, astfel multe tulburari gustului sunt asociate cu scaderea mirosului. !ceste tulburari pot varia de la obstructia sau distrugerea nasului pina la cea a creierului si a sistemului nervos. Tul%urarile $imtului (u$tativ sunt produse de afectiuni care interfera cu accesul stimulilor gustativi la celulele receptoare din mugurele gustativ (pierderi ale transportului), lezeaza celulele receptoare (pierdere senzoriala) sau afecteaza nervii aferenti gustativi si caile gustati centrale (pierdere neuronala). #ierderile (u$tative de tran$port sunt determinate de #"erostomia datorata mai multor cauze, printre care sindromul *jogren, mediul salivar in care se gasesc receptorii poate fi important pentru dirsele cauze ale pierderilor gustative ,boala @um #into"icatia cu metale grele si to"ine #colonizarea bacteriana a porului gustativ.,pierderile gustati senzoriale sunt produse de afectiuni inflamatorii si degenerative ale cavitatii oraleF #un numar mare de medicamente, in special cele care interfera cu turnor#ul celular, ca de e"emplu antitiroidienele si agentii antineoplaziciF #radioterapia cavitatii bucale si a faringeluiF
29

#infectii viraleF gripa, , infectiile respiratorii superioare , faringita , infectiile sinusurilor, polipii nazali #tulburari endocrineF #neoplaziiF #procesul de imbatranire. #boala !lz+eimer, tumorile cerebrale, tulburarile nervilor faciali si paralizia <ell # boala ,arQinson, !C& #fumatul, igiena proasta a gurii, cariile, deficit de vitamina <0. #ierderile (u$tative neuronale se produc in cadrul # neoplaziilor, #traumatismelor craniene # interventiilor c+irurgicale in care sunt lezate aferentele gustative . 7ugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate. 7anifestari clinice in punct de vedere psi+ic si fizic, tulburarile gustative pot fi clasificate fie pe baza acuzelor pacientilor, fie pe baza determinarilor senzoriale obiective in # a(euzia totala # incapacitate de a detecta calitativ gusturile de dulce, sarat, amar sau acruF 4a(euzia partiala # capacitatea de a detecta calitativ doar unele senzatii gustati, dar nu toateF 4a(euzia $peci,ica # incapacitatea de a detecta calitativ gustul anumitor substanteF 4+ipo(euzie totala # sensibilitate scazuta fata de toti stimulii gustativiF 4+ipo(euzie partiala #sensibilitate scazuta fata de unii stimuli gustativi si scaderea abilitatii de a gusta anumite tipuri de alimente 4di$(euzie # distorsionarea perceptiei unui stimul gustativ, adica, perceptia eronata a calitatii unui stimul gustativ e"istent sau perceptia unui stimul gustativ in absenta ingestiei substantelor cu gust. &onfuziile intre gustul acru si cel amar sunt frecvente si uneori pot rezulta erori de natura semantica. Botusi, deseori, aceste confuzii au baze fiziologice sau fiziopatologice. E"ista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu#i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc. &ea mai frecventa tulburare a gustului este $enzatia de (u$t ,antoma, adica perceptia unui gust rau in gura care nu dispare ,acientii care acuza pierderi gustative trebuie evaluati psi+ic si fizic pentru aprecierea functiei gustative si a functiei olfactive. ,rimul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a #pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. ,entru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului. #Bestarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii. #<iopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul +istopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul e"perimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati.,

30

Cauze ,ierderile gustative ,modificarile de gust pot sa apara ca o consecinta a a,ectiunilor %ucale sau c+iar cancer. #@ustul alterat poate avea un rol important in nutritia unui pacient care are cancer. ,acientii care manifesta aceasta afectiune pot evita anumite alimente, isi pot pierde apetitul ( anore=ie) si pot scade in greutate. #,robleme de alimentatie se pot instala si atunci cand o persoana sufera de =ero$tomie (gura uscata) sau are o infectie bucala ( a,te, de e"emplu). !lterarea gustului este data de ( #tratamentul cancerului, ca simptom al "erostomiei sau cand e"ista o afectiune bucala. #cauzata si de cancer( invazia tumorii la nivelul gurii altereaza gustul,intre 33 si 21H dintre pacientii cu tumori la cap si gat au modificari de gust. #cancerul, ca si substantele c+imice implicate in tratamentul lui pot provoca pacientului un deficit de nutrienti, cum ar fi( cupru, niacina, nic+el, vitamina ! si mai ales, zinc care duc la alterarea de gust # a pentru afectiuni ale capului, gatului si toracelui, pot suferi de tulburari de gust, inca din primele zile de tratament. ,apilele gustative sunt foarte sensibile la radiatii. 'adioterapia determina scaderi ale cantitatii de saliva care sc+imba gustul sarat si amar al alimentelor. # c+imioterapiei poate duce la modificari de gust. 7edicamentele din timpul c+imioterapiei distrug multe dintre celulele gustative. 7odificarile care rezulta sunt variate, dar cele mai frecvente includ( gust metalic, amplificarea gustului aromelor amare (carne de vita, de porc, cafea, ciocolata) si intensitate redusa a aromelor dulci, 15#=0H dintre pacientii care au facut c+imioterapie reclama modificari ale gustului . !ntibioticele, antialgicele (analgezicele), antidepresivele, dar si alte medicamente pot modifica gustul. Medicamentele utilizate pentru c+imioterapie7 ,recvent a$ociate cu modi,icarile de (u$t $unt& # carboplatinaF # cisplatinaF # dacarbazinaF # do"orubicinaF # fluorouracilF # levamisolF # metotre"atF # vincristina. @ustul metalic sau de medicamente poate fi cauzat si de un deficit de zinc sau de nivelurile crescute de calciu sau de lactate. !lterarea gustului este de obicei o stare temporara desi poate dura c+iar si cateva luni pana cand gustul va reveni la normal. &u toate acestea, operatiile realizate la nivelul boltei palatine (cerul gurii), limbii, gatului sau radioterapia intensa pot provoca alterarea permanenta a gustului #traumatismelor craniene # interventiilor c+irurgicale in care sunt lezate aferentele gustative . 7ugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate.. E"ista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive
31

care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu#i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc. ,rimul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a #pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. ,entru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului. #Bestarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii. #<iopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul +istopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul e"perimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati. Dia(no$tic di,erential La fel ca si in cazul olfactiei, nu sunt disponibile metode psi+ice si fizice pentru diferentierea pierderilor gustati de transport de cele senzoriale sau neuronale. -data ce se evidentiaza obiectiv o tulburare gustativa, este important sa se sileasca, la fel ca si in cazul altor deficite neurologice, un diagnostic anatomic inaintea celui etiologic. 6storicul afectiunii furnizeaza deseori indicii importante pentru diagnosticul etiologic. e e"emplu, absenta sensibilitatii gustati in cele doua treimi anterioare ale limbii, asociata cu paralizia faciala, indica faptul ca leziunea este situata pro"imal de punctul jonctiunii ramurii corzii timpanului cu nervul facial, in mastoida. Tratament Eu e"ista nici un fel de tratament sau terapie pentru modificarea gustului. ,acientii cu aceasta afectiune vor fi consiliati cu privire la metodele pe care ar trebui sa le aplice pentru a depasi disconfortul provocat de alterarea gustului in timp ce consuma alimente. intii bolnavului trebuie periati si acesta trebuie sa foloseasca ata dentara inainte de a manca pentru a elimina gusturile vec+i si pentru a reimprospata cavitatea bucala. &latirea gurii cu apa sarata, cu bicarbonat de sodiu, sau g+imbir inainte de a manca, poate fi de ajutor. E"ista o varietate de masuri care pot fi luate pentru a face alimentele mai gustoase. 'ecomandarile dietetice includ( # consumul de alimente reci sau la temperatura camereiF # adaugarea de arome cu gust acru la alimente( citrice, otet (cu e"ceptia cazurilor in care sunt prezente rani in cavitatea bucala)F # folosirea de bomboane mentolate, guma de mestecat pentru inlaturarea gusturilor neplacute dupa ce mancatiF # adaugarea suplimentara de za+ar in produsele alimentare pentru a reduce gustul sarat, amar sau acidF # introducerea de diverse arome la mancarurile gatite( busuioc, praf de c+ili, usturoi, menta, mustar, ceapa, oregano, rozmarin, tar+onF # consumul de fructe congelate sau proaspete (mai putin conservate). Terapii alternative $i complementare # aca vinovat de modificarea gustului este deficitul de zinc, se va adauga un supliment de acest gen la dieta zilnica. !limentele bogate in zinc sunt( stridii, crabi, carne de vita, carne de porc, oua, nuci, iaurt si cereale integrale. TRATAMENT Berapia pierderilor gustative ramane limitata. #>nii pacienti cu tulburari salivare beneficiaza de tratamentul cu saliva artificiala. #Bratamentul infectiilor bacteriene si fungice ale cavitatii orale este indicat si poate fi de ajutor. #?ntreruperea medicatiei care afecteaza turnor#ul celular este de obicei utila, in situatia in care starea generala a pacientului o permite.
32

#>nii medici se pronunta in favoarea terapiei cu zinc si vitamine a pierderilor gustati, dar eficacitatea acesteia nu a fost demonstrata. #Eu e"ista strategii terapeutice pentru tulburarile gustati neurosenzoriale.

MALOCLU IE

E"ista cateva motive pentru care dintii cresc si se aliniaza in mod necorespunzator, precum si pentru aparitia malocluziei dentare (modul in care se imbina dintii superiori si dintii inferiori). !stfel, uneori ma"ilarul este putin mai mic decat dimensiunea dintilor, motiv pentru care acestia pot creste suprapusi. 6n alte situatii, e"ista diferente intre forma ma"ilarului superior si forma ma"ilarului inferior. &!>AE -&alocluzia dentara+ indiferent de tipul acestei probleme stomatologice+ este de cele mai multe ori mostenita pe cale ereditara. Alte cauze ale malocluziei dentare sunt/ -pierderea dintilor de lapte sau a dintilor permanenti; -nepotri-irea coronitelor sau a plombei dentare aplicate;-presiunea constanta exercitata asupra dintilor si a gingiilor; -gingi-ita; -alinierea maxilarului dupa unele leziuni faciale se-ere+ -tumori la ni-elul ca-itatii bucale si a maxilarului;-anumite ticuri ale nou-nascutilor+ precum sugerea degetului sau folosirea prelungita a suzetei si biberonului. Malocluzia dentara poate duce la urmatoarele e,ecte $ecundare& -afectarea procesului de masticatie; -ingreunarea procesului de curatare a dintilor+ fapt care creste riscul de aparitie a degradarii dentare+ cariilor si gingi-itei; -intinderi la ni-elul maxilarului si musc(ilor+ fapt care creste riscul de aparitie a fracturii dentare; -scaderea increderii in sine. 6!@E-*B6&!'E! 7!L-&L>A6E6 EEB!'E

&+iar daca imbinarea necorespunzatoare a dintilor poate fi depistata cu oc+iul liber de catre orice persoana, medicul stomatolog este singurul care poate stabili daca aceasta problema necesita administrarea unei forme de tratament. !stfel, in cadrul controlului stomatologic de rutina, medicul specialist va cauta urmatoarele simptome( -alinierea anormala a dintilor; -forma anormala a fetei; -dificultati sau disconfort la mucarea sau mestecarea alimentelor; -dificultati de exprimare. 6n cazul in care unul sau mai multe semne sunt prezente, medicul stomatolog va poate recomanda un tratament ortodontic, sprecializat pe corectarea problemelor dentare de acest gen. Bestele efectuate de medicul ortodont sunt urmatoarele( 0. 'adiografii dentare . !cest test imagistic ofera informatii utile despre structura osoasa si radacina dintilor. e asemenea radiografia dentara poate arata medicului de specialitate daca e"ista dinti care urmeaza sa erupa. Efectuarea in mod regulat a fotografiilor la nivelul fetei.
33

..

1.

Efectuarea amprentei dentare. EEB!'E

B'!B!7EEB>L 7!L-&L>A6E6

-data ce diagnosticul a fost stabilit, medicul ortodont va stabili o forma de tratament care sa se plieze pe nevoile pacientului # unii oameni trebuie sa poarte un aparat ortodontic mobil, acesta avand rolul de a stabiliza pozitia dintilor. #cmd malocluzia dentara este cauzata de prezenta unui numar prea mare de dinti pentru dimensiunea ma"ilarului, medicul specialist poate indica e"tractia unuia sau mai multor dinti. #aplicarea unui aparat ortodontic fi", iar in cazul e"trem de rare efectuarea unei interventii c+irurgicale up trecerea n revist a acestor aspecte viznd rsunetul bolilor generale la nivelul cavitii bucale, n continuare ne vom referi la e"amenul clinic propriu#zis ce trebuie s#l efectum n cazul unui bolnav cu o afeciune n sfera <.7.%. El cuprinde( anamneza, e"amenul loco#regional, e"amenul general i e"amene complementare (paraclinice). EB!]>L %!&6!L !L &!,>L>6 este numita si portiune viscerala. La nivelul lui sunt localizate( Y -rganele de simt ale vederii Y ,ortiunile incipiente ale aparatului digestiv si cel respirator Y -rganele de simt ale gustului si mirosului. Limitele fetei( # %ata de neurocraniu $ linie conventionala prin glabela, marginea supraorbitala a frontalului, arcul zigomatic, trece pe sub porul acustic e"tern la marginea anterioara a m. sternocleidomastoidianF # %ata de gat $ marginea inferioara a mandibulei, continuata cu orizontala dusa pana la marginea antetioara a m. sternocleidomastoidian, apoi pe marginea anterioara a acestuia pana la baza procesului mastoidian. %ata cuprinde urmatoarele regiuni( a. *uperficiale b. ,rofunde Re(iunile $uper,iciale $unt( 4 Mediane Eazal Labiala 7entoniera #Re(iuni perec+i( ,alpebral @enian 7aseterin. Re(iunea nazala 6na$ul e=tern8 limite ( *uperior $ depresiunea subglabelara sau sutura fronto#nazala 6nferior $ linie orizontala prin partea mobila a septului nazal
34

Lateral $ santurile nazo#orbitare si nazo#geniene. ,iramida nazala prezinta radacina nasului in depresiunea subglabelara si baza cu cele . nari. 6nferior avem varful nasului sau lobul si aripile nasului. Re(iunea la%iala 6orala7 a %uzelor8 limite ( *uperior $ linie orizontala prin partea mobila a septului nazalF 6nferior $ santul mento#labialF Lateral $ . linii verticale care trec la 0 cm de comisurile bucale. 'uzele prezinta o fata anterioara $ cutanata, cu un sant vertical numit filtru. 0. - fata posterioara $ mucoasa care privesta spre vestibulul bucalF .. - margine aderenta 1. - margine libera cu rosul buzelor, ele delimiteaza orificiul bucal, ce formeaza lateral comisurile sau ung+iurile bucale. Re(iunea mentoniera limite( 6n sus $ santul mento#labial 6n jos $ marginea inferioara a mandibulei Lateral $ prelungirea liniilor vertebrale duse la 0 cm de comisuruile labiale. Re(iunea palpe%rala F se continua in profunzime cu regiunea orbitala. Este alcatuita din pleoape, care delimiteaza fanta palpebrala, iar in grosimea pleoapelor sunt caile lacrimale. Limite $ reprezentate de marginile aditusului orbitar. %iecare pleoapa are( # fata anterioara # cu piele fata posterioara $ mulata pe bulbul ocular margine aderentaOmargine libera cu cili (genE). >ng+iurile oc+iului se mai numesc si comisuri. 6n ung+iul medial avem( # *acul alcrimal # curuncula lacrimala. @landa lacrimala este situata intr#o fosa la nivelul peretelui superior al orbitei. Re(iunea (eniala 6a o%ra)ilor $au %ucal58 l imite( # anterior $ santul nazo#genial, continuat de cel nazo#labial si apoi linie verticala la 0 cm prin comisurile bucale # posterior $ marginea anterioara a musc+iului maseter
35

# in sus $ marginea inferioara a orbitei # in jos $ marginea inferioara a mandibulei.. Re(iunea ma$eteriana !nterior $ marginea anterioara a m. 7aseter ,osterior $ marginea posterioara a ramului mandibulei *uperior $ arcul zigomatic 6nferior $ marginea mandibulei Ramul mandi%ular4 Articulatia temporomandi%ulara Re(iunea parotidiana limite( # !nterior $ marginea posterioara a ramului mandibulei #,osterior $ procesul mastoidian si marginea anterioara a sternocleidomastoidian #*uperior $ porul acustic e"tern # 6nferior $ orizontala prin ramul mandibulei. 6n profunzime ajunge pana la procesul stiloid cu buc+etul lui 'iolan si faringe. &a rapoarte( # 7edial $ faringele # *uperior $ meatul acustic e"tern si articulatia temporomandibulara # 6nferior# loja glandei submandibulare. ,rin glanda parotida trec( # !rtera carotida e"terna cu ramurile sale terminale # !rtera ma"ilara # !rtera temporala superficiala # Cena submandibulara # Eodulii limfaticu parotidieni superficiali i profunzi # Eervul auriculotemporal ( asigura inervatia secretorie a glandei prin ganglionul otic) # Eervul facial $ se imparte in ramuri terminale in profunzimea glandei parotide, de aceea tumorile parotidiene sunt insotite de paralizia nervului. Re(iunile pro,unde ale ,etei& Re(iunea in,ratemporala Re(iunea or%itara Re(iunile vi$cerale sunt reprezentate de( # &avitatea nazal # *inusurile paranazale # &avitatea bucala # %aringe.
36

Con$ultatie primara 4 apreciere $tatu$ dentar $i parodontal

Con$ultatia primara este o procedura stomatologica foarte importanta, prin care medicul evalueaza intreg aparatul masticator, capul si gatul pacientului, factorii de risc ce pot contribui la deteriorarea sanatatii orale, stabileste un diagnostic si un plan de tratament personalizat. ,rima consultatie stomatologica trebuie sa aiba loc cel mai devreme pana la sase luni de la aparitia primului dinte si nu mai tarziu de varsta de 0. ani, iar perioada ma"ima intre controale # in cazul in care nu apare nicio problema # trebuie sa fie de 5 luni. !izitele re(ulate la medicul $tomatolo( identi,ica din $tadiul incipient pro%leme dentare7 evitand a$t,el durerea $i pierderi de timp $i %ani/ !fectiunile dentare netratate duc la pierderea dintilor. Este gresit sa credem ca per$oanele cu proteza dentara nu necesita consultul unui medic stomatolog. -data cu inaintarea in varsta creste riscul aparitiei leziunilor bucale sau c+iar a cancerului, insa medicul poate observa si trata din timp aceste probleme. Botodata trebuie sa tineti cont de faptul ca in timp structura osoasa a ma"ilarului se resoarbe, astfel incat proteza se largeste si inevitabil va rani anumite zone din cavitatea orala. 6n acest caz se impune ajustarea sau sc+imbarea protezei dentare. 'evenind la consultatia primara, informatiile obtinute in timpul acesteia sunt foarte importante pentru stabilirea planului de tratament. *tomatologul trebuie sa stie daca urmati o anumita medicatie si care este aceasta, daca sunteti fumator sau obisnuiti sa consumati alcool, lista de substante la care sunteti alergic, e"periente anterioare privind anestezia dentara (inclusiv a membrilor familiei), spitalizari sau interventii c+irurgicale anterioare. -binerea unor date ct mai complete n vederea precizrii diagnosticului i evalurii posibilitilor terapeutice presupune parcurgerea urmtoarelor etape( 0. anamnezaF .. e"amenul clinic e"o# i endooralF 1. e"aminri complementareF ;. interpretarea datelor i stabilirea diagnosticului. ANAMNE A !namneza reprezint primul pas n stabilirea diagnosticului, orienteaz e"amenul clinic i investigaiile paraclinice necesare. e multe ori, diagnosticul corect este sugerat de un istoric bine conturat al bolii, e"amenul clinic i investigaiile ulterioare doar confirmndu#l. ?n timpul anamnezei este important ca medicul s inspire ncredere. ?ntrebrile vor fi adresate ntr#o secven logic, ascultnd rspunsurile i orientnd anamneza n consecin. !namneza permite( # monitorizarea statusului medical al pacientului i evaluarea afeciunilor sistemice care pot fi asociateF # aprecierea modului n care tratamentul stomatologic poate influena starea general de sntateF #aprecierea eventualelor influene ale strii generale de sntate asupra sntii orale i O sau a tratamentui stomatologic. !namneza trebuie s cuprind( # datele administrativeF # factorii de riscF # antecedentele +eredo#colateraleF # antecedentele personale $ fiziologiceF patologiceF # motivul prezentriiF # istoricul afeciunii. ate administrative( #datele de identificare i administrative ale pacientului( nume, prenume, #vrst, se" (vrsta i se"ul pacientului pot fi elemente importante n orientarea diagnosticului)F
37

# adresa e"act( jude, ora, strad, numr, telefon, cod potalF #originea geografic( pentru strini # avnd n vedere predominena unor,afeciuni n anumite zone geografice sau c+iar distribuia endemicF # situaia familial( starea civil, dac are sau nu copiiF # profesia actual i anterioar( important pentru riscuri sau boli profesionale. *e noteaz orice #e"punere profesional la pulberi, substane c+imice sau boli. # +obbP#urile por oferi de asemenea informaii utile. %actori de risc( #fumat( Use ntreab dac este fumtor O nefumtorF Ula nefumtori se precizeaz dac au fumat vreodatF Use precizeaz durata (n ani) i cantitatea (n numrul de igri fumate pe zi)F Use menioneaz fumatul de pip sau trabuc, obiceiurile de a mesteca tutun sau aa#numitul 9fumat invers: (cu captul aprins n gur)F # alcool( U tipul de buturi (neoplazii ale mucoasei orale)F U cantitatea zilnic apro"imativFUfrecvena consumuluiFU durata (n ani)F butor ocazional trebuie aflat ce nseamn asta n accepiunea sa. #consum de droguriF # profesionali( privind profesia actual i anterioar (lucrtori agricoli $ c+eilitaactinicF tipograf $ into"icaii cu plumb, etc.)F # evenimente stressante (lic+enul plan oral poate fi declanat de ocuri)F !ntecedente +eredo#colaterale (familiale )( 7ulte boli se transmit ereditar. >nele neoplazii sunt mai frecvente n anumite familiiF att factorii genetici ct i e"punerea frecvent la factorii de mediu pot e"plica aceste asocieri familiale. 7edicul va stabili dac e"ist( #afeciuni similare n familie, #afeciuni generale care pot fi corelate cu afeciunea actual a pacientului saupot influena evoluia ori tratamentul afeciunii actuale. !ntecedente personale fiziologice( # menar+aF # sarcinile (eventual i sarcina prezent la momentul consultului)F # naterileF #tulburrile pre# i postmenopauzF # metode contraceptive utilizate (contraceptive $ tipul acestora). !ntecedente personale patologice( #*e consemneaz n ordine cronologic afeciunile, interveniile c+irurgicale, eventualele accidente pe care pacientul le#a suferit pn n prezent. #La toate afeciunile semnalate se noteaz data diagnostrii, tratamentele efectuate, rezultatul terapeutic obinut, starea prezent (vindecatOactiv), etc. #*e menioneaz eventualele( alergii, focare de infecie (-'L), boli infecioase, colagenoze, antecedente oncologice (tumori, tratamentul efectuat $ intervenii c+irurgicale, radioterapie, c+imioterapie, momentul interveniei, ct timp a trecut, metastaze, recidive, etc.). ole consemneaz tratamentele medicamentoase efectuate n prezent i n antecedente. 7edicamentele administrate pe cale sistemic pot induce diverse reacii la nivelul cavitii orale( reacii lic+enoide orale, +iperplazii gingivale, "erostomie, etc. #-biceiurile de igien oral, pasta de dini folosit, apele de gur, etc. ?n anumite circumstane produsele de igien oral pot avea efecte adverse asupra esuturilor orale (reacii lic+enoide orale). 7otivul prezentrii
38

?n multe cazuri pacienii prezint mai multe simptome. 7edicul trebuie s decid care dintre aceste simptome a determinat pacientul s solicite consult de specialitate. ) durereF se precizeaz( ^ localizarea (teritoriul anatomic, durere localizat sau iradiat)F ^ caracterul (spontan sau provocat)F ^ factori declanatori sau agravani (rece, cald, factori funcionali, etc)F ^ intensitatea (variabil, jen dureroas, durere puternic, etc.)F ^ forma ( neptur, tensiune, lancinant, pulsatil, etc.)F ^ iradierea (zona de iradiere)F ^ tulburri asociate (lcrimare, +ipersalivaie, tumefieri, etc.)F ) tulburri funcionaleF se consemneaz( ^ debutul (brusc, progresiv)F ^ severitatea (apreciat pe o scar de la 0 la 0/)F ^ durata (continu, intermitent, discontinu). ) formaiuni, leziuni la nivelul cavitii bucaleF se noteaz( ^ tipul de leziune elementarF ^ momentul instalrii leziunilorF ^ sediulF ^ culoareaF ^ e"tinderea (dimensiuni)F ^ raportul cu esuturile nvecinate (bine delimitate, difuze)F ^ debutul (instalate progresiv sau brusc)F ^ tendina evolutiv (s#au e"tins treptat, auOnu tendina de a regresa, i#au modificat aspectul de la debutO nu, caracterul recidivant)F ^ fenomene generale asociate (febr, stare general alterat, adinamie)F ^ fenomene locale asociate $ adenopatie, tumefacie, modificarea temperaturii, culorii locale, leziuni cutanate asociate, etc. ^ tratamentele urmate i rezultatele terapeutice. 6storicul afeciunii ( %iecare dintre simptomele de debut trebuie discutat n detaliu cu pacientul. 6storicul bolii prezente va fi scris n ordinea cronologic a evenimentelor, preciznd( # simptomele prezente # pentru orice simptom trebuiesc stabilite( # momentul i condiiile n care a aprut primul simptomF # modalitatea i caracteristicile de debut( simptomul a aprut brusc, rapid sau progresiv, a fost continuu sau intermitentF acuzele se agravauOse ameliorau n funcie de ali factori i ce fcea pacientul n momentul apariiei simptomuluiF # sediul i iradierea( care este sediul e"act al simptomului (cu referire n special la durere # dac este localizat sau difuz, iradierea). # caracterul # pacientul va fi ntrebat ce nelege e"act prin cuvintele cu care descrie simptomul. # severitatea( cea mai bun modalitate de evaluare a severitii este n funcie de perturbarea activitii normale i a somnului pacientului (un simptom sever face imposibil activitatea zilnic). # durataF # factori de agravare sau ameliorare( pacientul va fi ntrebat dac e"ist circumstane n care simptomele se agraveazOamelioreazF # simptome asociate ( se ncearc depistarea unor simptome care pot fi asociate cu anumite afeciuni. e obicei e"ist o combinaie a acuzelor caracteristice care sugereaz diagnosticul cel mai probabil. # evoluia n timpF # tratamentul actual( medicaa administrat, doza, intervalul de timp, rezultate, efecte secundare, recidive dup ntreruperea medicaieiF
39

# starea actual apreciat de pacient.

EAAMENUL CLINIC ;ENERAL

^ dezvoltarea somatic n raport cu vrsta, se"ul i tipul constituional( +iposom, normosom, +ipersomF ^ starea generalF ^ orientarea temporo#spaialF ^ atitudinea( cooperantOnuF ^ coloraia tegumentelor i mucoaselor (normal colorate, palide, cianotice, +iperpigmentate, etc.)F ^ tensiunea arterialF ^ pulsulF ac e"ist suspiciuni cu privire la anumite afeciuni sistemice pacientul va fi ndrumat pentru consult la medicul de familie sau specialist. EAAMENUL LOCO4RE;IONAL cuprinde e"amenul e"obucal i e"amenul endobucal. Be+nici de baz #inspecie, #palpare, #probare#percutie #auscultaie, #e"amen functional #imagistic, #teste de laborator E"amenul fizic necesita# manusi, instrumente sterile, masc,oc+elari de protecie,surs de lumin#oglind frontal,lamp &lar.6ncepe cu prezentarea ,stringerea viguroas a miinii, comunicare prin voce ,pastrarea contactului ocular #*e apreciaz statusul fizic general apparent, tipul constituional, dezvoltarea general, starea de nutriie, dezvoltarea musculaturii i a sc+eletului, starea psi+ic #*e iau semnele vitale puls B!, Bemperatur ,diurez,frecven respiratorie, #*imetria feei, piramidei nazale,orbitelor, #implantarea pavilioanelor auriculare, #observarea de cicatrici, deformari ,pareze faciale,mi carile mandibulei ,tonusul muscular, tumefacii, #culoarea pielii, ras+, pete, discolorari, formaiuni tumorale,e"crescente, #caderea parului, #miros neplacut,indor al respiratiei n e"pir completat pentru un e"amen minuios al tuturor aparatelor i sistemelor. EK!7EE>L EK-<>&!L # se va e"amina faa i regiunile cervicale antero#laterale prin inspecie din fa i profil i palpare. %emeile trebuiesc rugate s se demac+ieze deoarece fardurile pot masca diversele modificri. E"amenul facial e"ooral se face din norm frontal i lateral. E=amenul ,acial e=ooral ,rontal/La inspecie se urmresc( ^ forma feei( rotund, oval, triung+iular, ptratF ^ simetria feei( pstratOasimetric, preciznd zona i eventual cauza asimetriei # cicatrici, procese inflamatorii, tumori, etc.F ^ anurile faciale( normal conturate, terse sau accentuateF ^ aspectul tegumentelor( fine, aspre, uscateF ^ eventuale modificri de coloraie (congestie, paloare sau modificri de pigmentaie). e e"emplu, modificrile de pigmentaie ale mucoasei orale observate n insuficiena adrenal,
40

instalat ca efect secundar al terapiei cu antiinflamatoare, este oglindit de modificri similare ale tegumentului capului i gtuluiF ^ integritatea tegumentelorF ^ etajele feei (egale, proporionale, etajul inferior mrit sau micorat, etc.)F ^ roul buzelor i poriunea dermic( nalt, medie sau scurt. La e=aminarea din pro,il pacientul va sta drept n fotoliu, cu privirea ndreptat nainte, iar medicul situat lateral, va urmri raportul buzelor i al mentonului n cmpul de profil. *e consemneaz profilul pacientului( drept, conve" sau concav.>ng+iul nazofrontal este definit ca ung+iul format de liniile care sunt tangeniale la glabel i la dorsul nasului cu intersectare la rdcin, aa cum se vede din profil .>ng+iul normal este de 0.4#014 de grade. La femei dorsul nasului este apro"imativ situat la .mm posterior de o linie trecut de la radi" prin vrful nasului ,la brbai dorsul nasului sta pe aceast linie sau uor n spatele ei. Lungimea nasului de la rdacin la varf trebuie s fie msurat clinic sau fotografiat, distana ideal de la stomion la gonion fiind dac etajul inferior al fetei este egal cu cel mijlociu. ac nu este bine proporionat etajul mijlociu al fetei este bine s evaluam lungimea nasului la /,5= ori din nlimea mediofacial. ,roiecia vrfului nasului poate fi definit prin distana la care vrful se proiecteaz anterior n planul facial,dar percepia proieciei poate fi dat de mai muli factori precum lungimea buzei superioare, ung+iul nazolabial, ,ung+iul nazofrontal i cocoaa nazal. ,oziia radi"ului este dat n funcie de pozitia sa vertical sau anteroposterioar din profil . 'dcina trebuie s stea ntr#un plan orizontal ntre linia genelor i faldurile supratarsale ,la ;U2 mm de planul corneal proiecia nasului $o linie vertical este trecut prin cea mai de sus proiecie a buzei de sus ceea ce divide nasul n dou parti egale dac vrful nasului este mai mult de 5/H atunci este prea proeminent. ,roporiile ideale ale feei sunt cte o treime pe etaje la te o cincime rdcina nsului, des+iderea fatei palpebrale n plan orizontal i a procesului malar 7- 6%6&_'6 !LE %!&6E*>L>6 # facies basedoSian # e"oftalmie bilateral (fa nspimntat) privire vie, clipire rar (semnul *tellSag), tremurtura pleoapelor (semnul 'osenbac+), pigmentare periocular(semnul ]ellineQ) # aspect de spaim ng+eat. # facies acromegalic # macroglosie, macroc+eilie, macrognaie (mandibul n 9galo:). # facies de masc # nepenit # ,arQinson. # facies cu e"presia unui rs dureros(sardonic) # tetanos # facies cu aspect de ppu(beaut` mitrale) # stenoz mitral. # facies pletoric # +ipertensivi, obezi. # facies cu aspect de fluture # eritem pe dosul nasului i pomei # lupus eritematos difuz. eventual e"oftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilar, faciesul adenoid, e"istena unor ticuri, modificrile reliefurilor normale ale feei i gtului. *e verific simetria feei n repaus i n timpul micrilor mimicii. 6nspecia feei se face att din fa ct i din profil. *e aprecieaz coloraia tegumentelor, prezena de erupii, escoriaii, plgi cicatrici vicioase, +ipertrofice, retractile. *e urmresc la e"amenul buzelor ( # volumul buzelor( poate fi mrit $ buze groase la acromegali, limfaticiF # culoarea buzelor( palide n anemiiF cianotice n insuficiena circulatorie,asfi"ie, tulburri circulatorii de cav superioarF # diverse modificri patologice( Y buze uscate, crpate, cu cruste brune#negricioase, aderente de marginea liber $ pot nsoi boli grave( pneumonii, fibra tifoid, peritonita, etc., mai ales dac se neglijeaz igiena oral. erupii( cele mai frecvente sunt leziunile +erpetice $ buc+et de vezicule instalat pe un placard eritematos, urmat de ulceraii. ulceraii( macerarea i fisurarea comisurilor orale (c+eilitaangular) se poate datora( infeciei streptococice (*treptococcus plicatilis), candidozice (&andida albicans), deficitelor nutriionale (n special de comple" vitaminic <, fier, etc.), sau reducerii dimensiunii verticale de ocluzie (bru"ism, lucrri protetice incorecte, etc.).
41

 sifilisul n forma sa primar $ ancrul sifilitic $ se localizeaz uneori la nivelul buzelorF se prezint sub form de ulceraii mici, roii, rotunde sau ovalare, cu marginile net conturate, uor proeminente i nconjurate de o zon +iperemicF baza este indurat (9carte de vizit ). Leziunea este nedureroas, iar ganglionul satelit (subma"ilar sau supra+ioidian) este mrit de volum i nedureros. leziuni atrofice( leziunile actinice ale buzelor (c+eilita actinic), n special a buzei inferioare, se poate manifesta att ca o modificare atrofic cu eritem asociat, ct i ca o leucoplazie cu subierea marcat a epiteliului. !mbele modificri pot fi adesea observate simultan n arii adiacente vermilonului. La palpare se urmresc( ^ elasticitatea prilor moi ale feeiF ^ integritatea contururilor osoase (se precizeaz eventualele denivelri, mobiliti, formaiuni patologice)F ^ sensibilitatea punctelor sinusaleF ^ punctele de emergen ale ramurilor trigeminale ,alparea d elemente importante n legtur cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. ?n traumatisme se cerceteaz dac e"ist mobilitate anormal sau deformaii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ,ale piramidei nazale, etc. *e mai pot sesiza cramente osoase, crepitaii,emfizem cellular subcutanat mai ales palpebral n fracturile etmoidale. ?n procesele inflamatorii prin palpare se obin date asupra consistenei (fluctuen, depresibilitate, infiltraie) E=amenul oc+ilor %iecare pacient trebuie s beneficieze de o e"aminare care s includ pozi ia globilor oculari,mobilitatea lor,teste de acuitate vizual(atenie ( pree"istentele corec ii optice cu ocelari sau lentile de contact sau tulburti de vedere precum cataracta, glaucomul, afectri retiniene, corectare cu oc+elari sau lentile de contact pot compromite testul acuit ii vizuale . #Bestarea acuitii vizuale #Bestare cmp vizual #Bestare motilitate ocular #,oziia globului e"oftalmie,enoftalmie *impla testare a a"elor pupilare se face cu un instrument drept, #testarea refle"ului luminos #reacia pupilar utiliznd lumina #testarea digital a presiunii intraoculare $e" oftalmologic dup dilatarea pupilei pentru e" camerei anterioare i retinei $poteniale evocate vizuale . $ cutare nistagmus ,entru un medic stomatolog, evaluarea pacientului incepe c+iar inainte ca acesta sa desc+ida gura. 6nsasi aspectul facial al unei persoane poate trada aspecte despre afectiuni medicale. 6n acest scop medicul va acorda atentie mersului si mobilitatii pacientului, precum si eventualelor cicatrici, asimetrii sau leziuni E=aminarea articulaiei temporo4mandi%ulare !rticulaia permite micari de inc+idere#desc+idere de ;#4,4 cm ma"imum ,de lateropulsie,protruzie i retruzie. 7usc+ii masticatori sunt e"traorali(maseter,temporal i intrabucali $muc+ii pterigoidieni .*e urmresc( ^ desc+iderea gurii( n limite normale , limitat sau blocatF Limitarea micrilor de desc+idere a gurii poate fi determinat de cauze intracapsulare (artrite, fractur condilian intraarticular), pericapsulare (fibroze, lu"aie, fractura colului condilian, infeciiOinflamaii ale esuturilor nvecinate), musculare (disfuncie temporo#mandibular, bru"ism), etc. *e consemneaz dac aceste modificri sunt nsoite de durere, crepitaii, cracmente, etc.
42

^ e"cursia condililor se e"amineaz cu inde"ele n conductele auditive e"terne i policele pe regiunile preauriculare, solicitnd pacientul s efectueze micri de desc+idere i nc+idere a gurii. *e apreciaz( simetria, amplitudinea micrilor, eventuale crepitaii, cracmente, salturi articulare, dureri, etc. ^ e"cursia mentonului n cursul micrilor de desc+idere i nc+idere a gurii( n arc de cerc ( fiziologic), sau sacadat ( disfuncii ale !B7)F devierea mentonului spre stnga sau dreapta poate sugera afeciuni care limiteaz micarea la nivelul unei articulaii. !rticulaia temporo# mandibular este e"aminat prin palpare n conductul auditiv e"tern bilateral, concomitent prin urmtoarea te+nic( se introduce inde"ul n conductul auditiv e"tern i se invit bolnavul s fac micri de nc+idere i desc+idere a guriiF se constat amplitudinea micrii condililorF se pot percepe auditiv i palpatoriu zgomote articulare( cracmente, frecturi ce declaneaz e"istena deformaiilor tumorale, inflamatorii sau traumatice EAAMENUL NER!ILOR CRANIENI 0.Eervul olfactiv $testarea calitativ ,cantitativ a mirosului $olfactometrie,poten iale evocate olfactive , #+iposmieOanosmieOparosmie,cacosmie, +alucinaii olfactive ..Eervul optic# e"amen oftalmologic $scderea !C,cecitate 1.Eervul oculomotor comun $ testarea mobilitii oculare.#ptoz palpebral ;.Eervul tro+lear # testarea mobilitii oculare $diplopie,strabism intern 4#Eervul trigemen#testarea masticaiei, sensibilitii feei, refleului cornean $ +ipoestezieOanestezie , 5.Eervul abducens#$ testarea mobilitii oculare#diplopie,strabism e"tern =.Eervul facial#musc+ii mimicii, testul *c+irmer al lacrimaiei, sensibilitatea gustativ .O1 anterioare ale limbii,, refle"ul stapedian,#paralizia feei ,cderea sprincenei,comisurii bucale,ectropion, gust metallic,+iperacuzie 3.Eevul acustico#vestibular#testarea auzului i ec+ilibrului. $surditate ,vertij 2.Eervul glosofaringian#testarea gustului 0O1 posterioar limb,refle" faringian, deglutiie,#disfagie, refluarea lic+idelor pe nas ,val deviat spre partea integr. 0/.Eervul vag#deglutiie,mobilitatea corzilor vocale, 00.Eevul spinal $testarea ridicrii umrului,ntoarcerea capului, 0..Eervul +ipoglos#testarea micarilor limbii $limba deviate cu vrful spre partea paralizat. EAAMENUL RE;IUNII CER!ICALE Re(iunea cervical5 anterioar5 Este o regiune median, impar, ntre marginile anterioare ale muc+ilor sternocleidomastoidieni. Este delimitat superior de marginea inferioar a corpului mandibulei, inferior de incizura jugular a sternului, iar lateral de marginile anterioare ale muc+ilor sternocleidomastoidieni. !re forma unui triung+i cu vrful inferior.'egiunea se mparte n raport cu osul +ioid n #'egiunea supra+ioidian cuprinde regiunea trigonului submandibular, perec+e i regiunea trigonului submental. #'egiunea infra+ioidian este format din regiunea omotra+eal,flancat de regiunile trigonului carotic, simetrice. Re(iunea tri(onului $u%mental Este o regiune median, triung+iular, cu baza spre +ioid i celelalte laturi formate de pntecele anterioare ale muc+ilor digastrici. *traturile de nveli, reprezentate de tegument, subcutis cu platisma i lama superficial a fasciei cervicale, acoper loja submental, care conine( artera i venasubmental (din artera facial, respectiv se vars n vena facial), noduli limfatici submentali i esut adipos. Re(iunea tri(onului $u%mandi%ular Este o regiune lateral, perec+e, delimitat la suprafa de cele dou pntece ale muc+iului digastric i marginea inferioar a corpului mandibulei. ,lanul de acoperire este reprezentat dinspre superficial spre profund de(# tegumentF# subcutis cu muc+iul platismaF la acest nivel avem ramuri din artera submental (artera facial), venele se vars n vena jugular anterioar, limfa este drenat de nodulii cervicali anteriori superficiali sau de cei
43

profunzilaterali, iar inervaia senzitiv aparine ramurilor ple"ului cervical @landa submandibular are form prismatic triung+iular( # faa superioar este situat n fosa omonim a mandibuleiF # faa inferioar este acoperit de structurile cervicale superficiale # faa intern vine n contact cu musculatura supra+ioidian. @landa trimite o prelungire anterioar ataat ductului glandei(8+arton) i o prelungire posterioar, spre glanda parotid, de care estedesprit prin septul interglandular. Eodulii limfatici submandibulari se situeaz n jurul i n interiorul glandei. @anglionul submandibular este ataat morfologic nervului mandibular, dar din punct de vederefuncional aparine nervului intermediar. ?n loj se gsete profund de glanda submandibular. Este un ganglion parasimpatic i are dou rdcini( cea parasimpatic provine din nervul lingual, cu fibre originare din nucleulsalivar superior, iar cea simpatic este format din fibre ale ganglionuluicervical superior, pe calea ple"ului facial. Re(iunea omotra+eal5 *e mai numete regiunea median a gtului, fiind situate infra+ioidian. La suprafa are forma unui romb, ale crui laturi sunt delimitate astfelF # *uperolateral $ pntecele superioare ale muc+ilor omo+ioidieniF#6nferolateral $ marginile anterioare ale muc+ilor sternocleidomastoidieniF # *uperior $ osul +ioidF# 6nferior $ incizura jugular a manubriului sternal. La acest nivel, deasupra manubriului sternal se gsete spaiul suprasternal al lui <urns, care adpostete esut adipos, nodulilimfatici i arcul venos jugular, spre profund( glanda tiroid cu paratiroidele, laringele i tra+eea, faringele i esofagulF# planul prevertebral, cu lama prevertebral a fasciei cervicale,muc+ii prevertebrali i trunc+iul simpatic cervical. Re(iunea tri(onului carotic Este o regiune simetric, de form triung+iular, cu vrful intern, spre regiunea omotra+eal. elimitarea de suprafa este urmtoarea( # lateral $ marginea intern a muc+iului sternocleidomastoidianF # superomedial $ pntecul posterior al muc+iului digastricF # inferomedial $ pntecul superior al muc+iului omo+ioidian !ceast loj conine( pac+etul vasculonervos cervical, nvelit n teaca carotic $ arterele carotid comun, intern i e"tern, vena jugular intern,nervul vag #, ramuri ale arterei carotide e"terne (arterele tiroidian superioar, lingual, facial, faringian ascendent i occipital) i venoase(trunc+iul tiro#linguo#facial), noduli limfatici cervicali profunzi superiori(printre care nodulul jugulodigastric), nervii +ipoglos, accesor i ansa cervical Re(iunea cervical5 lateral5 enumit i trigon cervical posterior, aceast regiune simetric se situeaz pe prile laterale ale regiunii omotra+eale. 'egiunea are forma unui triung+i cu baza spre clavicul, celelalte laturi fiind reprezentate anterior demuc+iul sternocleidomastoidian, posterior de muc+iul trapez. epresiunea aflat deasupra claviculei se numete fos supraclavicular mare.. Loja este o regiune de tranziie, asigurnd comunicarea regiunilor cervicale cu membrul superior i cu mediastinul. &oninutul lojei supraclaviculare este reprezentat de( # artera subclavicular $ care vine de la baza gtului i se ndreapt pre a"ilF emite trunc+iurile tirocervical, costocervical i artera cervical transversF # vena subclavicular $ anterior arterei, urc dinspre a"ilFrecepioneaz vena jugular e"ternF # noduli limfatici cervicali profunzi inferiori i trunc+iurile jugulareF # nervul frenic (format din rdcinile anterioare ale nervilor cervicalitrei, patru i cinci), pe suprafaa anterioar a muc+iului scalen anteriorF # ple"ul bra+ial cu poriunea supraclavicularF n regiune se desprindnervii suprascapular, subclavicular i dorsal al scapulei. ONA DE TRAN IIE !ASCULONER!OAS" CER!ICOTORACIC" 6'A A ;GTULUI8
44

!ceast regiune se gsete pe suprafaa anterioar a gtului,reprezentnd o rspntie vasculonervoas ntre regiunile cervicale i torace.*uperficial, regiunea are o form triung+iular, fiind delimitat de cele dou fascicule de origine ale muc+iului sternocleidomastoidian i de articulaia sternoclavicularF se mai numete fos supraclavicular mic. Loja este strbtut de pac+etul vasculonervos profund al gtului, fiind interpus ntre trigonul carotic i mediastinul superiorF# triung+iul scaleno vertebral este o regiune triung+iular profund,situat posterolateral de loja carotic. Laturile triung+iului sunt formate astfel( lateral $ marginea intern a muc+ilor scaleni, medial $ coloana cervical, inferior $ domul pleural. &oninutul regiunii este reprezentat n sens anteroposterior de( # vena subclavicular( continu vena a"ilar, traverseaz triung+iulomoclavicular, +iatul prescalenic (ntre muc+iul sternocleidomastoidian imuc+iul scalen anterior) i ajunge n regiune . EC!L>!'E! 6!@E-*B6&>L>6 >EE6 L67%! EE-,!B66 !denopatia, sau limfadenopatia mai corect, reprezinta afectarea nodulilor limfatici, manifestata prin cresterea in dimensiuni a acestora. Eodulii limfatici, alaturi de splina, amigdale, adenoizi si placile ,ePer reprezinta centre imune inalt specializate care filtreaza antigenele din fluidul e"tracelular. @anglionul limfatic este format din capsula fibroasa si sinusurile subcapsulare. Limfa patrunde in ganglion prin sinusuri traversind vasele limfatice aferente si iese din acesta prin cele eferente. *inusurile sunt captusite cu macrofage care inlatura 22H din antigene. *ub sinusurile subcapsulare se afla corte"ul care contine foliculii primari, secundari si zona interfoliculara. %oliculii din corte" sunt formati din celule < antigen dependente iar zona interfoliculara din celule B. *tructura cea mai profunda din ganglion este medulara, formata din cordoane de plasmocite si celule < mici care faciliteaza secretia de imunoglobuline. Eodulul limfatic cu concentratia sa mare de limfocite si celule prezentatoare de antigen este un organ ideal pentru a primi antigenele care au patruns prin piele sau tractul gastrointestinal. Eodulii au o capacitate considerabila de dezvoltare si modificare. imensiunea nodulilor limfatici depinde de virsta persoanei, loalizarea in corp, evenimentele imunologice din antecedente. La nou#nascuti nodulii limfatici sunt abia perceptibili, dar acestia vor creste progresiv in copilarie. !trofia nodulilor limfatici incepe in adolescenta si continua pentru intreaga viata,rovocarea comun\ n stabilirea diagnosticului i diferen ierii limfadenopatiilor benigne de cele maligne este iniial rezolvat\ printr#un istoric am\nun it i un e"amen clinic complet i minuios. ETIOLO;IE @anglionii limfatici superficiali devin palpabili n urmtoarele situaii( In,ecii dentare7 ami(daliene7 ale ,eei Hi : $au $calpului <acteriene( stafilococul auriu, streptococul piogen (grup !), bruceloza, tularemia boala g+earelor de pisic (<artonella +enselae $ adenopatie moale, supuraie central)F boala LPme (<orrelia burgdorferi)F 7icobacterii( 7. tuberculosis, 7. avium#intracellulare,7. scrofulaceuma tuberculoz (limfadenopatie ferm, intereseaz un grup de ganglioni, etc.)F Breponema palliduma sifilis ( limfonoduli cervicali mrii de volum, moi i elastici n cazurile de localizare a ancrului primar la nivelul cavitii bucaleF sifilisul secundar $ limfadenopatie diseminat) ,arazitare( to"oplasmoza, malaria %ungice( +istoplasmoza, coccidiomicoza, crPptococcus, aspergiloza Cirale (recente) a stomatita +erpeticF a mononucleoza infecioas (limfadenopatie generalizat, cu mrirea semnificativ a ganglionilor cervicali, dureri de gt, febr)infecie cu virusul E<C a infecia M6C (limfadenopatie generalizat, persistent)F Limfadenopatia secundar infeciei este n general mobil i dureroas.
45

Neopla$me limfoame ( limfoame non#ModgQiniene, limfomul ModgQinian)F leucemiiF carcinoameFnazofaringian,tiroidian melanomul malignF sarcoame#neuroblastomul,rabdomiosarcomul F .alte tumori#metastaze Fin general, n aceste cazuri limfadenopatia este asimptomatic i fi"at la structurile subiacente. 'oli autoimune !rtrita juvenil\ idiopatic\ Lupusul eritematos sPstemic <oala serului 'oli de tezaurizare <oala @auc+er <oala Eiemann#,icQ Medicamente4%enitoina i alte medicamente !accinIri AntivariolicI i altele 9i$tiocitoze Mistiocitoza cu celule Langer+ans *indroame +emofagocitice Mistiocitoza malign\ Mistiocitoza sinuzal\ cu limfadenopatie masiv\ Y *indroame imunodeficitare 'oala (ranulomatoa$I cronicI De,iciena de adeziune a leucocitelor Diver$e *arcoidoza <oala DaSasaQi <oala DiQuc+i <oala &astelman &el mai important factor de prognostic n carcinomul c[ilor aero# digestive superioare este reprezentat de statutul ganglionilor limfatici. ,rezenta metastazelor ganglionare cervicale reduce supravietuirea n comparatie cu pacientii care nu prezint[ metastaze.6nvazia e"tracapsular[ n cazul metastazelor cervicale reduce rata de supravietuire cu 5/H (]o+nson 0234). *copul tratamentului n caz de metastaze ale ganglionilor cervicali este reprezentat de controlul regional al bolii. esi micrometastazele si metastazele de mici dimensiuni pot fi controlate si prin radioterapie, c+irurgia rezolv[ problema din punct de vedere terapeutic dnd n acelasi timp o vedere clar[ asupra eventualei e"tinderi regionale a bolii si a gradului acestei e"tinderi. Bimp de aproape ;/ de ani clasificarea ganglionilor cervicali unanim acceptat[ a fost cea stabilit[ de 'ouviere n 0213. !ceast[ descriere pe baze pur anatomice s#a dovedit a fi greu de utilizat n practica clinic[. intre clasific[ri cea a !cademiei !mericane de -'L#&+irurgie a &apului si a @tului (!!-#ME*) si cea a !merican ]oint &omitee in &ancer (!]&&) s#au impus ca referint[. !ceste clasific[ri definesc limitele diferitelor nivele ganglionare si terminologia standardizat[ a evid[rilor cervicale. &lasificarea !!-#ME* divizeaz[ teritoriile ganglionare cervicale n 5 nivele la care unii autori adaug[ un al saptelea nivel # grupul ganglionar mediastinal superior # care nu tine propriu zis de regiunea cervical[, dar care este intim legat de aceasta prin dinamica invaziei metastatice regionale a cancerelor c[ilor aero#digestive superioare. !numite nivele sunt subdivizate n subnivele ! si <. !ceast[ diferentiere introdus[ ulterior aduce un plus de precizie descriind spatiile celulo#ganglionare prezentnd un profil de invazie propriu n cadrul unora dintre nivelele ganglionare.
46

Lim,aticele cervicale/ Nivelul I # cuprinde ganglionii situati sub osul +ioid si pntecele anterior al musc+iului

digastric, dedesubtul ramurii orizontale a mandibulei. !cest nivel este divizat n dou[ subgrupe( Nivelul IA 6(rupul $u%mentonier8 # este impar si cuprinde ganglionii asezati pe musc+iul milo+ioidian, care sunt situati ntr#un triung+i format de pntecele anterioare ale celor doi musc+i digastrici si osul +ioid. Nivelul I' 6(rupul $u%mandi%ular)( corespunde ganglionilor situati ntr#un triung+i format de cele dou[ pntece ale musc+iului digastric si ramura orizontal[ a mandibulei. Limita n profunzime o reprezint[ planul de disectie posterior al glandei submandibulare. Nivelul II cuprinde ganglionii limfatici din jurul portiunii superioare a venei jugulare interne si portiunea superioar[ a nervului spinal accesoriu, ntinzndu#se de la baza craniului pn[ la bifurcatia arterei carotide si pn[ la osul +ioid. Limita posterioar[ este dat[ de marginea posterioar[ a musc+iului sterno#cleido#mastoidian, iar limita anterioar[ este dat[ de limita lateral[ a musc+iului. !cest nivel este divizat n dou[ subgrupe( Nivelul IIA 6(rupul )u(ulocarotidian $uperior ) cuprinde ganglionii situati n fata nervului accesoriu (K6) care traverseaza aceast[ regiune. Nivelul II' 6 retro$pinal8 cuprinde ganglionii situati n spatele nervului accesoriu (K6) ntr#o zon[ anatomic[ de volum redus denumit[ Jrecesul muscularJ ntre baza craniului, musc+iul sterno#cleido#mastoidian si ridic[torul scapulei.

Nivelul III& (rupul (an(lionar )u(ular mi)lociu/

Este constituit din ganglioni limfatici din jurul treimii medii a venei jugulare interne de la marginea inferioar[ a nivelului 66 pn[ la nivelul musc+iului omo+ioidian si marginea inferioar[ a cartilajului cricoid. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca si pentru nivelul 66. Limita anterioar[ este constituit[ de marginea medial[ a arterei carotide primitive corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene. Nivelul I! # cuprinde ganglionii limfatici din jurul treimii inferioare a venei jugulare interne, de la marginea inferioar[ a nivelului 666 pn[ la clavicul[. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca pentru nivelele 66 si 666. Limita posterioar[ este aceea a marginii posterioare a musc+iului sterno#cleido#mastoidian corespunznd planului de disectie c+irurgical[ de#a lungul ramurilor ple"ului cervical superficial. Limita medial[ care l separ[ de nivelul C6 este constituit[ de marginea medial[ a arterei carotide primitive, corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene. Nivelul ! # cuprinde ganglionii limfatici situati n jurul portiunii inferioare a nervului spinal accesoriu si de#a lungul vaselor cervicale transversale. Este cuprins n triung+iul posterior alc[tuit de marginea anterioar[ a musc+iului trapez, marginea posterioar[ a musc+iului sterno#cleido#mastoidian n spatele planului ramurilor senzitive ale ple"ului cervical si marginea superioar[ a claviculei. !cest nivel este divizat n dou[ subgrupe( Nivelul !A 6triun(+iul po$tero4$uperior) cuprinde ganglionii situati deasupra planului care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul !' 6triun(+iul po$tero4in,erior8 cuprinde ganglionii situati sub planul care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul !I # grupul ganglionar al compartimentului central cervical. &uprinde ganglionii limfatici din spatiul prelaringian, pretra+leal (delfian), paratra+eal (laringeal inferior) si santul tra+eo#esofagian. *e ntinde de la nivelul osului +ioid la incizura suprasternal[ ntre cele dou[ carotide. Nivelul !II # grupul ganglionar mediastinal superior # cuprinde ganglionii limfatici din mediastinul antero#superior si santul tra+eo#esofagian. @anglionul delfian dreneaz[ laringele, n timp ce ganglionii limfatici din santul tra+eo#esofagian dreneaz[ laringele subglotic, +ipofaringele si esofagul cervical.
47

@anglionii limfatici din mediastinul antero#superior servesc ca bazin limfatic pentru structurile anatomice din compartimentul central cervical. 'iscul metastazelor ganglionare depinde de localizarea, m[rimea, stadiul B al tumorii primare. LIM*ATICELE CA#ULUI SI ;GTULUI CLASI*ICAREA LUI ROU!IERE ./ Lantul orizontal $uperior (a) *ubmentonier (b) *ubmandibular (c) ,arotidian (d) 'etroauricular (e) -ccipital (f) %acial 0/ Lantul cervical lateral (a) @rupul jugular superficial e"tern (b) @rupul profund Lantul jugular intern (superior, mijlociu,inferior). Lantul spinal accesor Lantul cervical transvers 1/ Lantul cervical anterior (a) Lantul jugular anterior (b) Lantul paravisceral (c) ,relaringeal (d) ,retra+eal (e) ,aratra+eal ./;an(lionii lantului orizontal $uperior @anglionii submentonieri n nr. de .#3 limfonoduli, sunt localizati n triung+iul submentonier pe musc+iul milo+ioidian. !ferente de la( regiunea barbiei, de la mijlocul buzei inferioare, gingie, planseul bucal si de la vrful limbii. Eferente spre ganglionii submandibulari si spre lantul jugular intern. @anglionii submandibulari. *unt situai n trigonul submandibular, fiind n raport cu glanda submandibulara si cu artera faciala .!ferente de la portiunea laterala a buzei inferioare, buza superioara,regiunea obrazului, vestibulul nazal partea anterioara a fosei nazale,gingii, dinti, cantul medial, palatul moale, pilierul anterior, portiunea anterioara a limbii, glanda submandibulara si sublinguala, precum si de la planseul bucal. Eferentele se dreneaza spre lantul jugular intern. @anglionii parotidieni. *unt n raport cu glanda parotida. *e descriu ganglionii intra# si e"traglandulari (grupul preauricular si cel subauricular apartin ganglionilor e"traglandulari). !ferentele provin dela scalp,pavilionul auricular, canalul auditiv e"tern, de la fata si de lamucoasa bucala. Eferentele se ndreapta spre lantul jugular intern @anglionii auriculari posteriori (mastoidieni) . *unt localizai ?n spatele pavilionului,n raport cu mastoida. !ferentele vin de la scalp, fata posterioara a pavilionului si de la tegumentul regiunii mastoidiene. Eferentele se dreneaza spre ganglionii subauriculari si lantul jugular intern . @anglionii occipitali sunt situai la vrful triung+iului posterior al capului, superficial si n profunzimea musc+iului splenius al capului. !ferentele provin de la scalp, pielea regiunii nucale. Eferentele se dreneaza spre lantul accesor @anglionii faciali sunt localizai de#a lungul vaselor faciale si sunt grupate n functie de traiectul vascular n( submandibular, buccinator, infraorbitar si malar (situat n apropiereacantului e"tern). !ferentele provin de la pleoapa superioara si inferioara,nas, buze si obraz. 0/ ;an(lionii cervicali laterali *e clasifica n( (a) @rup superficial situat de#a lungul venei jugulare e"terne si se dreneaza spre ganglionii ( jugulari interni si cervicali transveri. (b) @rup profund este format din trei lanturi, jugular intern, spinal accesor si cervical transvers .

48

0. Lantul .ugular intern,ganglionii acestui lant sunt situati anterior, lateral si posterior de vena jugulara interna, si se ntind de la musc+iul digastric pna la confluentul venos jugulosubclavicular. ?n mod arbitrar sunt submpartiti n trei grupe( superior, mijlociu si inferior . ######@rupul superior (jugulodigastric) primeste limfa de la cavitatea bucala, orofaringe, nasofaringe, +ipofaringe, laringe si glanda parotida. ######@rupul mijlociu dreneaza +ipofaringele, laringele, tiroida, cavitatea bucala, orofaringele. #####@rupul inferior dreneaza laringele, tiroida si esofagul cervical. 0.Lantul spinal accesor. Este situat de#a lungul nervului spinal.@anglionii superiori ai acestui lant se unesc cu ganglionii jugulari superiori . Lantul spinal dreneaza scalpul, pielea gtului, nasofaringele, nodurile occipitale si cele retroauriculare . Eferentele acestui lant se dreneaza spre lantul cervical transvers. 3.Lantul cer-ical trans-ers (supracla-iculari). *e ntinde de#a lungul vaselor cervicale transverse, n partea inferioara a triung+iului posterior. @rupul medial din acest lant senumeste scalen. ,rimeste aferente de la lantul accesor precum si de structurile infraclaviculare (e"( sn, plamni, stomac, colon, ovar, testicule). 1/;an(lionii cervicali anteriori *unt dispui ntre cele doua artere carotide, inferior osului +ioid si cuprind doua lanturi( (a) Lantul jugular anterior localizat de#a lungul venei jugulare anterioare si dreneaza tegumentele regiunii anterioare a gtului. (b) Lantul paravisceral. Este format din ganglionii prelaringieni, pretra+eali si paratra+eali. ######@anglionul prelaringean ( elp+ian) este situat pe membrana cricotiroidiana si dreneazaregiunea subglotica, si sinusurile piriforme. ######@anglionii pretra+eali sunt situate profund, la nivelul fasciei pretra+eale si asigura drenajul limfatic al glandei tiroide si al tra+eii. Eferentele lor ajung la ganglionii paratra+eali, jugulariinterni inferiori si la cei mediastinali. #######@anglionii paratra+eali (lantul nervului recurent) situa i de#a lungul nervului recurent, dreneaza lobii tiroidieni, laringele subglotic, tra+eea si esofagul cervical. Lim,onodulii nepalpa%ili (a) @anglionii retrofaringieni . *unt situai n spatele faringelui si sunt mpartiti ntr#un grup medial si unul lateral. #######@rupul lateral este asezat la nivelul atlasului, n apropierea bazei craniului. &el mai superior limfonodul din grupul lateral se numeste ganglionul lui 'ouviere. ###### @rupul medial este situat pe linia mediana dar, ceva mai jos. @anglionii retrofaringieni primesc aferente de la cavitatea nazala, sinusurile paranazale, palatul dur si valul palatin, nasofaringe, peretele posterior al faringeluiF trimite eferente spre grupul superior al lantului jugular intern . (b) @anglionii sublinguali,nsirai de#a lungul vaselor linguale, n ei dreneaza partea anterioara a planeului bucal si fata ventrala a limbii. Eferentele se ndreapta spre ganglionii submandibulari i jugulari superiori. E=aminarea (an(lionilor (@tului E"aminarea ganglionilor gtului este foarte importanta n +emopatiile maligne si bolile de sistem. ac ganglionii sunt destul de mari, este posibil s reuii s#i vede i bombnd sub piele, n special n cazul n care e"tinderea este asimetric (adic va fi mai evident n cazul n care o parte este mai mare,). ,entru a palpa, utilizai toate degetele pentru c sunt cele mai sensibile prile ale minilor. *e e"amineaz ambele pri ale gtului simultan, degetele pe zona n cauz, n timp ce aplicarea presiunii se face constant, blnd. ,alparea se face stnd n spatele bolnavului, cu gtul usor anteflectat pentru a rela"a musculatura gtului. E"aminarea se va face sistematic pentru a nu omite nici o grup ganglionara. 6a8 Lantul orizontal $uperior. &uprinde palparea ganglionilor submentonier,submandibular, parotidian, facial, retroauricular si occipital . 6%8 Lantul )u(ular e=tern. *e palpeaza superficial, de#a lungul sternocleidomastoidianului .
49

6c8 Lantul )u(ular intern. *e vor palpa grupul superior, mijlociu si inferior # profund, pe fata interna a sternocleidomastoidianului . 6d8 Lantul $pinal acce$or/ 6e8 Lantul cervical tran$ver$/ 6,8 Lantul cervical anterior/ 6(8 Lantul paravi$ceral. &uprinde grupul prelaringian, pretra+eal si paratra+eal. ,entru ganglionii palpabili se vor specifica ( (i) Localizarea. !mplasarea ganglionului limfatic poate ajuta pentru a determina locul malignitii primare. E"tinderea doar pe o parte a gtului din lan ul de ganglioni cervicali anteriori, de e"emplu, ar fi o metastaz de carcinom cu celule scuamoase, frecvent asociate cu un cancer primar intra#oral.6n tuberculoz i to"oplasmoz sunt localiza i de predilec ie pe lanurile spinale (ii) Eumarul #difuzi, bilaterali implicarea sugereaz o malignitate sistemic (de e"emplu, limfom) cele limitate la o anumit regiune c+irurgical sunt mult mai probabil asociate cu o problem local (iii) imensiunea#ganglionii focarde infecie nu depa esc 0,4#. cm dar cresc n caz de acutizare a infeciei#amigdaliene sau dentare,Fin mononucleoz,to"oplasmoz sunt mici, mobili ,nedureroi (iv) &onsistenta. @anglionii metastazai sunt de consistenta duraF n limfoame sunt fermi si elasticiF iar cei inflamatori sunt moi c+iar fluctueni (v) 6zolati sau n blocuri. (vi) *ensibilitate. &ei inflamatori sunt sensibili,acoprii de tegumente calde ,ro ii,dureroase dar metastazele devin foarte dureroase n stadiu avansat (vii) 7obilitatea fata de structurile supra# si subiacente. !ceasta trebuie verificata att n plan orizontal ct si n plan vertical ,imobilitatea unei metastaze ,fi"area de trunc+iul carotidian sugernd inoperabilitare.. DIA;NOSTIC ETIOLO;IC anamnez/ - boli generale 4n antecedente; - contact cu persoane cu boli infec5ioase; - febr, recurent,+ anemie+ oboseal,+ transpira5ii 6 sugesti-e pentru boala 7odg8in; - zg9rieturi de animale; - epistaxis+ r,gu:eal,+ etc. 6 sugesti-e pentru o cauz, nazo-faringian,; - tratamente medicamentoase 6 fenitoin,+ etc. e"aminare( - temperatura corpului; - identificarea ganglionilor interesa5i :i a zonei de drena. limfatic - localizarea (limfadenopatie localizat,;generalizat,)+ num,rul+ caracterele clinice (dimensiunea+ consisten5a+ mobilitatea sau aderen5a fa5, de planurile superficiale :i profunde)+ semne :i simptome asociate (sensibilitatea la palpare+ etc.); - identificarea posibilelor puncte de plecare ale limfadenopatiei (focare dentare+ amigdaliene+ infec5ii la ni-elul fe5ei+ scalpului+ etc.); - limfadenopatia bilateral, sugereaz, o cauz, sistemic, F e"aminri paraclinice recomandate( - (emoleucogram,; - radiografie toracic, (identificarea ganglionilor mediastinali 6 boala 7odg8in+ sarcoidoz,+ etc.); - teste serologice (7I*+ toxoplasmoz,+ etc.); - calcemie+ enzima con-ertoare a angiotensinei (sarcoidoz,); - testul &antoux (%'$); - punc5ie-aspiraie cu ac fin ;biopsie ganglionar,+ EK!7EE>L @L!E EL-' *!L6C!'E (forma, consistena, dimensiunile)F neoplasmele parotidiene, n mod particular, sunt cel mai bine identificate prin palparea tegumentului preauricular.
50

,alparea e"traoral a glandelor submandibulare poate evidenia mrirea de volum sau sensibilitateaF palparea bimanual este mai eficient.

Cavitatea %ucal5

'eprezint primul segment al aparatului digestiv. Este situat pe linia median, n etajul inferior al feei. &onine arcadele alveolo#dentaresuperioar i inferioar i limba. &avitatea bucal are un orificiu anterior, prin care comunic cu e"teriorul i un orificiu posterior, care se continu cu orofaringele. ,eretele anterior al cavitii bucale este format de buze. 'uzele sunt dou formaiuni musculomembranoase, cu rol n definireafizionomiei i n mimic. E"ist o buz superioar i una inferioar, care setermin la e"tremiti prin comisuriF acestea se continu cu ung+iul bucal.<uzele i ung+iurile bucale delimiteaz orificiul bucal, care devine o fant transversal, cnd buzele sunt apropiate %aa anterioar difer la buza superioar fa de cea inferioar. !stfel,la buza superioar prezint un an median, subnazal $ filtrum, care se termin inferior printr#un tubercul. <uza inferioar prezint o depresiune median, flancat de suprafee uor concave. %aa posterioar este mucoas, cenuie roiatic, cu numeroaseglande.?n structura buzelor intr tegument, strat muscular, strat glandular imucoasa. Begumentul este gros, prevzut cu peri, glande sebacee i sudoripare *tratul muscular este constituit n special din muc+iul orbicular al gurii, cruia i se adaug i ali muc+i pieloi. ?n stratul glandular gsim glande labiale, acinoase. 7ucoasa de culoare roie palid se continu cu cea a obrajilor i gingiilor. .!rcadele alveolodentare mpart cavitatea bucal ntr#un vestibul i ocavitate propriu# zis. !e$ti%ulul %ucal este cuprins ntre versantul e"tern al arcadelor, buze i obraji. &omunic posterior cu cavitatea propriu#zis prin spaiile interdentare i prin spaiul situat posterior de ultimul molar, iar anterior comunic cu e"teriorul prin orificiul bucal (delimitat de cele dou buzeF cu buzele apropiate devine o fant).,ereii vestibulului sunt tapetai de o mucoas care ia numele formaiunii subjacente( labial (pe suprafaa intern a buzelor), bucal(nvelete muc+iul buccinator), alveolar (ader de periostul alveolar). La locul de refle"ie al mucoasei labiale n cea alveolar se formeaz anurile vestibulare, n form de fund de sac. . La suprafa mucoasa prezint( # frenul buzei superioare( plic median ntre mucoasa alveolar i buzasuperioarF # frenul buzei inferioare( similar precedentului, mai slab dezvoltatF # plicile alveolobucale( cute la nivelul anurilor vestibulare, n dreptul premolarilorF # papila ductului parotidian( n dreptul coletului molarului doi superiorF # gaura infraorbital( n zona bucal a anului vestibular superiorF # gaura mental( n anul gingivolabial inferiorF # fosa canin( depresiune a anului vestibular superior, deasupra caninului i incisivului lateralF # creasta zigomaticoalveolar( posterior pe vestibul, n dreptul primilor doi molari superioriF # fosa retroalveolar( posterior de creasta zigomaticoalveolar, nanul vestibular superiorF # plica pterigomandibular( poriune terminal a anurilor vestibulare. Cavitatea %ucal5 propriu4zi$5 este delimitat anterior de versantul intern al proceselor alveolodentare, superior de bolta palatin, inferior de planeul bucal i posterior de istmul orofaringian (comunicare cu faringele). ,eretele superior reprezentat de palat este format anterior de palatuldur (procesul palatin al ma"ilelor i lama orizontal a palatinelor) i posterior de palatul moale sau vlul palatin (aponevroz i muc+i). !re aspectul unei bolte, cu mai multe detalii anatomice( # torus palatin( proeminen osoas medianF # rafeu palatin( structur mucoperiostal medianF
51

# papila incisiv( proeminen mucoas median, la 0 cm posterior de incisivii centrali superioriF # plici palatine transversale( reliefuri mucoase n partea anterioar a palatuluiF # gaura palatin mare( simetric, n ung+iul posterolateral al palatului ososF # foveola palatin( depresiune pe palatul moale, aproape de linia median (desc+iderea glandelor palatine)F # istm orofaringian( delimitat de uvula palatin, pilierii vlului irdcina limbii. #lanHeul %ucal este acoperit n mare parte de limb, putndu#se e"amina dup ridicarea segmentului mobil al acesteia. ,rezint urmtoareledetalii( # frul limbii( repliu fibromucos median, ntre faa inferioar a corpului limbii i planeuF # caruncula sublingual( tubercul la baza de inserie a frului lingual, perforat de orificiul de desc+idere al ductului glandei submandibulare F # plica sublingual( repliu mucos simetric dat de glanda sublingualF prezint orificiile de desc+idere ale ductelor acestor glande. E"aminarea cavitii orale trebuie desfurat de o manier sistematicF ndemnarea se poate dobndi doar n timp, prin e"aminri repetate. E"amenul endooral se face cu pacientul aezat n fotoliul dentar, utiliznd instrumentele obinuite de consultaie i n condiii de iluminare adecvat. E"amenul buzelor se continu cu e"amenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian.6nspecia orificiului bucal i buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macroc+eilie, palparea sau cianoza buzelor, despicturi sau fistule labiale, pierderi de substan sau cicatrici, manifestri patologice diverse E"amenul desc+iderii gurii poate pune n eviden situaii diferite( ###########desc+iderea normal, ######### #limitarea desc+iderii (trismus sau constricie) sau ############imposibilitatea desc+iderii (anQiloz). 6nspecia cavitii bucale propriu#zise, se face n mod sistematic, ncepnd cu vestibulul,cercetarea bolii i vlului palatin, pilierilor amigdalieni i amigdalelor, planeului bucal, limbii, a orificiilor i papilelor canalelor salivare (*tenon, 8+arton) i aspectul salivei eliminat prin ele.*e ncepe cu e"aminarea prilor moi inspectnd mucoasa tuturor zonelor cavitii bucale( labial, jugal, lingual, a planeului bucal, palatinal (palatul dur i moale), gingival, istmul faringian, fosa tonsilar i regiunea retromolar. &u mare atenie trebuie evaluat culoarea mucoasei orale. Bradiional aceasta este descris ca fiind de o culoare roz# somon. E"ist ns mari variaii dependente de nivelul de pigmentaie rasial, vascularizaie i Qeratinizare. &antitatea de pigment cutanat este n general proporional cu nivelul de pigmentare al mucoasei orale. 7odificrile de culoare ale esuturilor orale pot fi asociate afeciunilor sistemice (boala !ddi son $ +iperpigmentaie cutanat generalizat, preponderent la nivelul palmelor, patului ung+ial i mucoasei gingivale). 7ucoasa labial se e"amineaz cu buzele rsfrnte. !ceasta trebuie s fie neted, moale, lucioas i lubrifiat de secreiile glandelor salivare minore. @landele salivare mici (accesorii) proemin cnd buza inferioar se rsfrnge. ,rin tergerea mucoasei pot fi evideniate punctele de e"teriorizare ale secreiilor glandelor salivare minore. !n"ietatea datorat e"aminrii poate determina o "erostomie tranzitorie. <uza inferioar este e"pus traumelor ocluzaleF n cursul acestora este posibil lezarea ductelor glandelor salivare minore cu formarea consecutiv a unui mucocel. 7ucocelul este ntlnit cel mai frecvent n aceast locaie.>neori mucoasa labial este abundent reprezentat formnd un contur suplimentar paralel cu roul de buz, realiznd aspectul de Jbuz dublJ # prolaps labial. %renurile buzei superioare i inferioare sunt dou pliuri de mucoas cu structur fibrilar ce unesc buzele cu procesul alveolar. ,osterior mucoasa buzelor se continu fr o limit de demarcaie net cu mucoasa obrajilor (jugal).
52

E"aminarea mucoasei jugale este facilitat de desc+iderea limitat a gurii i utilizarea oglinzii (pentru ndeprtarea i e"aminarea mucoasei). 7ucoasa jugal acoper faa intern a obrazului. %iziologic, aceasta este supl, mobil, de culoare roz#pal, bogat vascularizat. e#a lungul planului de ocluzie pe suprafaa mucoasei jugale se observ un pliu, linia alb jugalF aceasta poate fi mai mult sau mai puin proeminent i reprezint o +iperQeratoz benign secundar iritaiei uoare, pe termen lung, produs de cuspizii dinilor. ,apila canalului *tenon, locul de desc+idere a canalului glandei parotide, este observat deasupra liniei albe jugale, n dreptul molarului doi superior. *e prezint sub forma unei mici mase de esut moale, cu diametrul de ;#= mm. La palparea uoar a glandei se observ eliminarea salivei din duct. *aliva trebuie s fie clar, apoas (seroas), iar pacientul nu trebuie s resimt nici un fel de discomfort n cursul acestei proceduri. 7ucoasa jugal este lubrifiat de saliv. @landele salivare minore i granulele %ordPce pot determina o structur granular a mucoasei jugale. @landele sebacee ectopice (granulele %ordPce) sunt prezente la majoritatea pacienilor, sub form de mici papule alb# glbui cu diametre de 0 #. mm, dispuse izolat sau n aglomerri uneori foarte dense. Leucoedemul este o modificare de aspect a mucoasei jugale i face parte dintre variaiile normalului. 7ucoasa jugal are un aspect opalin#albicios, uor plicaturat, ca un vl translucid, dar este supl, elastic, de consisten nemodificat. &u e"cepia leziunilor intraorale recurente produse de virusul uman +erpetic de tip 6 # limitate la mucoasa Qeratinizat # afeciunile veziculo#erozive intereseaz cel mai adesea mucoasa jugal. La inspecia vestibulului bucal se aprecieaz profunzimea anurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al mucoasei i coloraia sa. *e percep eventual formaiuni patologice n grosimea prilor moi, apreciindu#se mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu esuturile din jur. E=amenul (in(iilor @ingia este o parte a mucoasei bucale care acoper procesele alveolare i nconjoar coletele dentare. @ingiile sunt mai uor e"aminate cu gura ntredesc+is. @ingia ataat (aderent) este Qeratinizat, roz#palid i apare mai desc+is comparativ cu restul mucoasei bucale. @ingia sntoas este neted i lucioas n poriunea ei liberF prezint o uoar lobulaie vizibil cu lupa (aspect de coaj de portocal).@ingia ataat este frecvent pigmentat, intensitatea pigmentrii fiind proporional cu cea cutanatF mucoasa alveolar este rareori pigmentat, c+iar i la persoanele de culoare. ?n situaiile n care este prezent, pigmentaia rasial este bilateral. *pre baza procesului alveolar mucoasa devine mai la", nu mai este fi"at de periost i trece treptat spre fundul de sac vestibular (mucoasa mobil). 7ucoasa mobil este subire, bogat vascularizat, de culoare mai nc+is comparativ cu gingia fi". 7ucoasa mobil nu este Qeratinizat i pare mai nc+is la culoare comparativ cu gingia fi". 7odificrile survenite n aspectul clinic al gingiei pot fi un indicator att al afeciunilor topice ct i al celor sistemice.&ea mai frecvent cauz a eritemului gingival este igiena dentar precar. ,laca i tartrul dentar pot duce la inflamaia gingiei i dac nu sunt ndeprtate, la afectarea esuturilor de susinere ale dinilor. ,laca i tartrul pot fi de asemenea cauza unui numr de leziuni gingivale reactive (granulomul piogen). %recvent, gingia poate fi sediul debutului unor afeciunilor muco#cutanate (lic+en plan, pemfigoid cicatriceal, pemfigus vulgaris). e asemenea, gingia poate fi afectat n infeciile M6C, fiind primul indicator al imunosupresiei. @ingiile sanatoase trebuie sa aiba culoarea roz si forma regulata. anomaliile in aceasta zona includ umflaturi generalizate sau localizate, roseata, ulceratii si sangerare. Botodata se masoara adancimea santului alveolar, pentru a detecta prezenta bolilor perodontale se stabileste impreuna cu pacientul un plan de tratament. Botodata medicul trebuie sa se asigure ca pacientul este bine informat in privinta educatiei orale si va oferi detalii despre periaj, utilizarea atei dentare si a apei de gura
53

!ccidente# traume 6n urma lovirii unui dinte, acesta poate fi accidentat, traumatizat, ceea ce determina o nuanta mai inc+isa a acestuia. aca se remarca un singur dinte care prezinta o culoare anormala in urma unei accidentari sau c+iar inflamarea canalului radicular, probabil ca nervul este serios afectat si necesita asistenta specializata. *i traume ale pulpei dentare pot provoca ingalbenirea dintilor sau discloratii 6nflamaia gingiilor poart numele de gingivit care poate s apar n( (in(ivita $impl5( n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze (in(ivita +ipertro,ic5( n diabet za+arat, mi"edem, scorbut, leucemia acutF uneori poate s apar i n sarcin (in(ivita +emora(ic5( leucemii acute i cronice, sindroame +emoragipare, scorbut (in(ivita ulceronecrotic5( infeciile cu fusospirili i gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben#cenuii (in(ivitele din into=icaii cu metale (rele ( lizereu gri#negricios (lizereu <urton)n into"icaia cu ,bF lizereu albastru#roietic n into"icaia cu bismutF (in(ivit5 ulcero+emora(ic5 n into"icaia cu mercur E=amenul ,eei interne a o%ra)ilor 7ucoasa bucala si vestibulara, sau interiorul obrajilor, trebuie sa fie neteda, umeda si stralucitoare. !spectul lipicios poate indica "erostomia, sau uscaciunea gurii. E"amenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. 6nflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. &auzele stomatitelor( primitive( infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare)F to"ice (mercur, bismut) secundare ( diabet za+arat, leucemii acute, scorbut %orme de stomatit( $tomatita eritematoa$5 $au cataral5 apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, +iposalivaie, uneori cu depozite alb#glbuiF se ntlnete n proteze dentare $tomatita a,toa$5 $au ulceroa$5 se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. !pare n infeciile cu +erpes virus, sindrom <e+cet. $tomatite ulceroa$e Hi ulceromem%ranoa$e apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuiiF este nsoit de +ipersalivaie i dureri la masticaie $tomatitele (an(renoa$e apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, *6 !) datorit infeciei cu fusospirili i streptococi putnd avea evoluie mutilant. $tomatita cremoa$5( apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu &andida albicans. leucoplazia %uzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obrajilor sau pe planeulbucal constituind leziuni precanceroase $tomatite de cauze +ematolo(ice ( prezena de leziuni purpurice i ulcero+emoragice n caz de leucemii acute, cronice, purpur trombocitopenic E=amenul %olii palatine 6nspecia vizual direct a palatului dur este uor de efectuat cu ajutorul unei oglinzi dentare. ,alatul dur are o culoare roz#pal (n general este Qeratinizat) i un aspect neuniform. ?n 0O1 anterioar mucoasa palatului dur este rugoas datorit prezenei rugilor palatine. ,apila incisiv este situat imediat napoia incisivilor ma"ilari. @landele salivare minore sunt abundente la nivelul palatului durF din acest motiv n acest locaie e"ist o inciden crescut a tumorilor glandelor salivare minore, att benigne ct i maligne. Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale $ palatosc+izis, microsferocitoz (bolt ogival). 7ai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buco#nazale secundar abcesului sau gomei sifilitice. E=amenul v5lului palatin Hi al luetei
54

La e"aminarea acestora pot s apar modificri n caz de edem alergic buincQe n care ambele sunt edemaiate putnd duce la asfi"ia bolnavului sau evidenierea de vezicule n boli infecioase virale. ,alatul moale este neQeratinizat i de culoare roz#somonF poate fi uor evideniat prin presarea zonei posterioare a limbii cu o spatul i solicitnd pacientul s rosteasc vocala 9!:. eviaia palatului moale spre o parte sau alta poate indica afeciuni neurologice sau tumorale ,aralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. 6n caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei Ga:). E=amenul lim%ii Limba este un organ specializat, cu rol n funciile de masticaie, deglutiie, fonaie, gustativ, etc. *e e"amineaz aspectul mucoasei linguale, volumul, forma i poziia limbii. %aa dorsal a limbii este cel mai uor de vizualizat solicitnd pacientul s protrudeze limba. !ceasta trebuie s prezinte un aspect mat, rugos i s fie uniform acoperit de numeroase papile mai mult sau mai puin Qeratinizate. 7ucoasa lingual nvelete limba la suprafa i se continu cu mucoasele bucal i faringian. ,e linia median prezint un an (median) care posterior ajunge pn la papilele circumvalate. ?napoia acestor papile se afl un an n JCJ, cu desc+idere anterioar, denumit anul terminal i cu o depresiune la vrf denumit foramen caecum.,apilele circumvalate sunt 3 # 0. formaiuni cilindrice, nconjurate de un an circular, situate la jonciunea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a limbiiF sunt dispuse n JCJ, cu desc+iderea anterioar, naintea anului terminal. ,apilele foliate au forma unor mici lamele verticale, paralele ntre eleF se afl pe marginile laterale, n partea lor posterioar. ,apilele fungiforme sunt rotunjite, au 0#. mm diametru i culoare rou nc+isF sunt dispuse mai ales spre vrful limbii, diseminate printre papilele filiforme. ,apilele filiforme sunt subiri i alungiteF se afl n tot restul mucoasei, pn la nivelul JCJ#lui lingual i au rol mecanic. ,rintre ele, din loc n loc, se afl i papile fungiforme. Elongarea papilelor filiforme din anumite afeciuni poate determina o senzaie de disconfort. 7ucoasa rdcinii limbii este ridicat de foliculi limfatici care, n totalitate, formeaz amigdala lingual. !ceti foliculi (noduli limfatici) pot fi observai uneori i pe faa dorsal a limbii, n 0O1 posterioar. !migdalele linguale au dimensiuni de circa 1#4 mm diametru. Epiteliul coboar n masa limfoid producnd cripte n fund de sac. %uncional, amigdalele linguale sunt similare amigdalelor palatine. !cest esut limfatic accesoriu este o component a inelului 8aldePer i poate fi mrit n prezena infeciei, inflamaiei sau a proceselor neoplazice. *pre epiglot, mucoasa formeaz trei plici glosoepiglotice $ una median i dou laterale #, care delimiteaz cele dou fosete glosoepiglitice, denumite i valecule. %aa dorsal a limbii prezint n general un aspect uniform. %isurarea feei dorsale a limbii a fost descris ntr#un numr de afeciuni (de e". Brisomia .0)F limba fisurat poate fi considerat o variant anatomic a morfologiei limbii, fr semnificaie patologic. !trofia feei dorsale a limbii poate fi dat de numeroase cauzeF mai frecvent se asociaz cu deficite nutriionale (deficit de comple" vitaminic <, anemie pernicioas, etc.). ,acienii pot semnala disconfort i modificarea simului gustativ, mergnd pn la pierderea complet a gustului.7ucoasa de pe faa ventral a limbii este foarte subire, relativ transparent, neted, lipsit de papileF formeaz frenul lingual (pe linia median) i dou plici laterale, denumite plici fimbriate. %renul lingual unete faa ventral a limbii cu planeul bucalF dac este scurt sau gros poate cauza limitarea micrilor limbii i tulburri de vorbire. ,e faa ventral a limbii pot fi observate frecvent venele sublinguale situate sub mucoas i dispuse paralel cu marginile limbii. ?n special la pacienii mai n vrst pot fi observate traiecte dilatate, sinoase, proeminente pe faa ventral a limbii, denumite varice sublinguale. !cestea nu au semnificaie patologic. 7arginile laterale ale limbii pot fi e"aminate prinznd vrful limbii cu un tampon, tragnd de ea i rotind#o lateral. La acest nivel nu este prezent un numr mare de papile
55

 Limba # se palpeaza, in vederea observarii ulceratiilor sau a umflaturilor. 7odificrile de volum( macro(lo$ia( acromegalie, mi"edem, amiloidoz, edem buincQe, tumori linguale micro(lo$ia( leziuni bulbare, paralizie de +ipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii 7odificri de mobilitate impo$i%ilitatea de a $coate lim%a ( febr tifoid, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv +ipoglos tremur5turi ale lim%ii( into"icaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireoto"icoz devierea lim%ii $pre partea %olnav5 ( paralizia de +ipoglos, tumori cerebrale, +emoragii cerebrale 7odificri ale aspectului limbii lim%a $a%ural5 sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor e"foliate, limba rmnnd acoperit de un strat alb glbui, cremos. !pare n( insuficiena +epatic, stri febrile cu des+idratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie lim%a u$cat5 $au pr5)it5 apare n vegetaii adenoide, diabet za+arat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom *jTgren (stri de des+idratare accentuat) lim%a roHie depapilat5 cu senzaie de arsur poart numele de glosita Munter i apare n anemia pernicioas lim%a al%icioa$5 apare n stri febrile, febra tifoid lim%a de papa(al ( depuneri brun negricioase pe faa dorsalF apare n pneumonii, stri septicemice lim%a (eo(ra,ic5( prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n ac+ilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital lim%a roHie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor apare n ciroza +epatic, insuficiena +epatic, diabet za+arat decompensat, ulcer gastro#duodenal leucoplazia lin(ual5 ( prezena de plci alb#sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas lim%a palid5 n anemii severe lim%a cu ulceraii( pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comiiale)F sifilis, neoplazii lim%a cu e$care( sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze E"amenul planeului bucal *e face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful bolta palatin. ,laneul cavitii bucale, similar mucoasei jugale, are o culoare roz#somonF mucoasa este fin, foarte subire. ,artea anterioar a glandei sublinguale are un canal de e"creie, <art+olin, care se desc+ide n caruncula sublingual, lng canalul de e"creie al glandei submandibulare. -rificiile glandelor salivare submandibulare sunt prezente sub forma a dou papile situate median, de o parte i de alta a frenului lingual. ?n cele .O1 anterioare ale planeului se observ plica sublingual. !ceasta este ridicat de canalul 8art+on i de glanda sublingual pe care o intersecteaz. ?n 0O1 posterioar planeul lingual se ngusteaz formnd anul paralingual. ,rin palparea bimanual a glandelor submandibulare se poate observa e"primarea salivei din ductele 8+arton. ?n general aceast saliv este mai vscoas dect cea secretat de glandele parotide.6nspecia va fi completat cu palparea bimanual pentru limb i planeu, n vederea depistrii unor procese inflamatori sau tumorale. !tt suprafaa lateral ventral a limbii ct i planeul cavitii orale sunt frecvent sediul carcinomului cu celule scuamoase. in acest motiv, leziunile cronice (mai ales roii# albe) de la acest nivel trebuiesc atent monitorizate i la cea mai mic suspiciune se recomand biopsie.
56

,rezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii. !lte modificri( n sialadenitele submandibulare, c+iste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic E=amenul ,arin(elui 7ucoasa regiunii tonsilare acoper fosa tonsilar delimitat anterior de pilierul anterior amigdalian i posterior de pilierul amigdalian posterior. ?ntre aceste formaiuni se observ amigdala palatinF aceasta este format din esut limfoid. E"aminarea faringelui este posibil comprimnd .O1 anterioare ale limbii. !ceast manoper poate fi dificil la pacienii care au un refle" e"agerat de vomF n aceste cazuri se recomand utilizarea anestezicelor topice. &riptele amigdaliene sunt bogat vascularizate i par mai eritematoase comparativ cu esuturile nconjurtoare. !migdalele palatine pot fi mrite de volum n prezena inflamaiei sau a infeciei. atorit prezenei inelului limfatic 8aldaPer i amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. 6nflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin. Bipuri de angin acut( an(ina cataral5 6eritematoa$5 ) $ +iperemia faringelui de natur bacterian sau viral (frecvent streptococul). An(ina pultacee $ reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdalieneF n cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus An(ina +erpeti,orm5 6+erpan(ina) $ prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere ulceraii An(ina ulceromem%ranoa$5 $ prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeazF apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas An(ina p$eudomem%ranoa$5 $ prezint +iperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane care la detaare las leziuni sngerndeF aspect tipic n angina difteric An(ina necrotic5 $ leziuni ulceronecrotice i ulcero+emoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut Miro$ul cavit5ii %ucale are importan n anumite boli constituind c+iar un semn distinctiv( # miros amoniacal n uremieF #miros de aceton n acidocetoza diabeticF #miros fetid n supuraiile pulmonareF #miros alcoolic n into"icaia cu alcoolF #miros de usturoi n into"icaia cu fosfor i de migdale amare n into"icaia cu cianuriF #miros fecaloid n ocluzia intestinal -data cu depasirea varstei de ;/ de ani creste riscul aparitiei cancerului oral, cu atat mai mult la persoanele fumatoare sau care consuma alcool in e"ces. Bumorile nedepistate la timp se pot e"tinde spre nodulii limfatici din gat. 6n cazul in care medicul depisteaza o anomalie in aspectului tesuturilor moi, va recomanda pacientului efectuarea unei biopsii si a unui consult la medicul specialist in c+irurgie oro#ma"ilo#faciala. E=amenul dinilor Hi parodoniului >nc+eie e=amenul endooral ,rincipalele roluri ale dinilor sunt n masticaie (frmiarea alimentelor), articularea sunetelor i n fizionomiei.*unt situai la nivelul celor dou arcade alveolodentare, superioar i inferioar. !rcada superioar se gsete la nivelul procesului alveolar al ma"ilei i prezint opt alveole dentare, a cror form i mrime depinde denumrul i aspectul rdcinii dinilor pe care i conin. Ele sunt compartimentate prin septuri interradiculare. !rcada inferioar este format din procesul alveolar al mandibuleiF are aceleai aspecte anatomice cu cea superioar. E"ist mai multe tipuri de dini(# temporari, deciduali sau prima dentiie, n numr de ./F# permaneni sau a dou dentiie, n numr de 1.. ispoziia dinilor permaneni pentru
57

fiecare +emiarcad, dinspre medial spre lateral, este urmtoarea( # doi incisivi, medial i lateral (secioneaz alimentele)F # un canin (sfie alimentele)F # doi premolari, primul i al doilea (tritureaz alimentele)F # trei molari, primul, al doilea i al treilea sau molarul de minte:(frmieaz alimentele. in punct de vedere structural macroscopic, un dinte este compus din(# coroan $ poriunea e"traalveolarF este acoperit cu smalF# rdcina $ poriunea intraalveolarF acoperit de cimentF# colul $ poriunea dintre rdcin i coroanF corespunde jonciuniismal $ cimentF *e aprecieaz forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinilor i raporturile interdentare, se studiaz arcadele n raporturile lor reciproce. up e"amenul arcadelor dentare, se face apelul dinilor, notrile fcndu#se dup sistemul celor dou cifre. *e e"amineaz fiecare arcad n parte, ntotdeauna n aceeai ordine ncepnd cu semiarcada superioar dreapt, n sensul micrii acelor de ceasornic. ,rin inspecie direct sau indirect, cu ajutorul oglinzii se cerceteaz anomaliile de numr, form, structur i poziie ale dinilor prezeni, malformaiile dentare, deviaii, nclinri, etc. ,alparea dinilor se realizeaz cu mnerul sondei (percuie dentar) orizontal sau n a", durerile provocate dnd indicaii asupra strii inflamatorii a parodoniului. E"amenul parodoniului menioneaz prezena sau absena tartrului dentar, coloraia i aspectul gingiei (+iperplazic, retractat, cianotic, e"istena de pungi gingivale, etc.). La e=amenul dinilor pot s apar( paradontoze $ frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet za+arat), boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n ra+itism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz carii dentare i granuloame radiculare dinii # n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de Gscri de a: care poart numele de dinii MutQ+inson (fac parte din triada MutQ+inson alturi de c+eratita interstiial i surditatea labirintic) *e e"amineaz forma arcadelor dentare. ?n general, arcada superioar are form de parabol, iar cea inferioar de elipsF pot fi prezente arcade n trapez # dinii frontali aliniai pe o linie #, n C, 8 $ compresiuni ale ma"ilarelor, etc. *e consemneaz dinii prezeni (formula dentar). ,rin inspecie i palpare cu sonda, se e"amineaz fiecare suprafa dentar pentru a evidenia( # particulariti generale ale dinilor (e"istena tuberculilor &arabelli, AucQerQandl, displazii, prezena i gradul abraziunii, etc.) # leziunile odontale( procese carioase # se noteaz topografia i tipul leziunii carioase, profunzimea, raportul cu camera pulpar, gradul de interesare al pulpei dentare i a esuturilor periapicale (0.0 $ carie mezial medieF 0.. $ prezent, integruF 0.1 prezent, integru, etc.). &ariile afectnd suprafeele interpro"imale (la nivelul punctelor de contact interdentare) pot fi inaparente clinic, fiind necesare radiografii pentru precizarea diagnosticului. ac e"ist suspiciuni asupra vitalitii dinilor, se recurge la testele de vitalitate (termice, electrice). # obturaii (topografia acestora, materialul din care sunt realizate i corectitudinea lorF e"emplu( 0.5 obturaie ocluzal din amalgam de argint, necorespunztoare din punct de vedere al modelajului morfologic i al nc+iderii marginale, etc.)F # leziuni traumatice (0.0 $ fractura orizontal a 0O1 incizale, fr interesarea camerei pulpare, posttraumatic, cu pulpit acut seroas total)F # e"istena i gradul de abraziune dentar (gradul 6 $ abraziunea smalului, gradul 66 $ abraziunea smalului i a dentinei, gradul 666 $ abraziunea dentinei putnd desc+ide camera pulpar), direcia abraziunii (orizontal, vertical, oblic, elicoidal) i ntinderea acesteia (localizat sau generalizat). # mobilitatea dentar fiziologic O patologic.
58

# se stabilete diagnosticul de edentaie, specificnd topografia, spaiul edentat (pstrat, micorat $ prin migrare corporal iOsau versiunea dinilor limitani braei # sau nc+is), dac este restaurat protetic (tipul de lucrare protetic, elemente de agragare, corecte O nu din punct de vedere al concepiei, e"ecuiei te+nice, adaptrii gingivale, ocluziei, morfologiei, etc.) *e mai consemneaz( !.tulburri de dezvoltare ale dinilor( # anomalii de numr( anodonia total, parial sau +iperdonia (dini supranumerari)F # anomalii ale dimensiunilor( microdonia, macrodoniaF #anomalii de form( dilacerarea, taurodonia, dinii invaginai (dens in dente), dinii evaginai, geminaia, fuziunea, concrescenaF <.tulburri de erupie( erupia prematur, tardiv, dinii impactaiF &. anomalii de structur( a. anomalii ale structurii smalului( amelogeneza imperfect +ipoplastic, +ipocalcifiant, +ipomaturF b. anomalii ale structurii dentinei( dentinogeneza imperfect, displazia dentinar.. . modificri de poziie unidentare (rotaii, versiuni, e"trusii, egresiuni), preciznd eventualele modificri de spaiu (mezio#vestibulo rotaie, 1/c, cu spaiu micorat). E"amenul parodoniului impune utilizarea sondei parodontale i va urmri( #aspectul papilelor, gingiei marginale i ataate, nivelul inseriei epiteliale, adncimea sulcusului gingival. #eventualele congestii, edeme, sngerri, secreii purulente, #retracii gingivale, pungi false sau adevrate (consemnnd localizarea i profunzimea acestora), #mobilitate dentar patologic ( gradul 6 $ mobilitate n sens verstibulo#oral, gradul 66 $ mobilitate vestibulo#oral i mezio#distal, gradul 666 $ se adaug i mobilitatea a"ial), # migrri dentare (transversale, verticale), # prezena tartrului supra# iOsau subgingival, # starea de igien a cavitii bucale.

E=amenul ,uncional include(

# analiza poziiei de repaus a mandibuleiF # e"aminarea micrii de propulsie( micarea de propulsie g+idat de feele palatinale ale incisivilor superiori, poziia cap la cap susinut de cel puin dou perec+i de antagoniti parodontal sntoi, cu coincidena liniilor interincisive i dezocluzia dinilor cuspidai (devierea liniei interincisive n cursul micrii de propulsie $ interferene active #, poziia cap la cap susinut de o perec+e de antagoniti, lipsa dezocluziei dinilor cuspidai $ interferene pasive)F # e"aminarea micrii de lateralitate dreapt i stng( g+idaj canin, de grup, sau antero# lateral, cu dezocluzia dinilor cuspidai de partea activ i inactiv (lipsa dezocluziei dinilor cuspidai de partea inactiv $ inteferene pasive, interferene active) F # e"amenul grupelor musculare( # poziia de repausF # tonusul musculaturii orofacialeF # fizionomicF # foneticF # respiratorieF # de degluieF # masticatorieF # de autontreinere.

a/ e=amenul dinamic al ocluziei(

%/ e=amenul ,unciilor&

Cnre(i$trarea datelor
59

?nregistrarea informaiilor obinute se face n fia de e"aminare a pacientului. ?nregistrarea aspectului clinic al esuturilor orale este important i de mare utilitate n special n monitorizarea evoluiei afeciunilor cronice i al rspunsului terapeutic. &amerele digitale sunt o alternativ viabil a fotografiilor clinice tradiionale, mai ales n cabinetele care utilizeaz te+nologia digital pentru stocarea datelor nregistrate. ?n cazul leziunilor mucoasei orale, calcularea scorului de gravitate lezional $ permite cuantificarea gravitii lezionale la un moment dat i monitorizarea evoluiei spontante sau sub tratament a leziunilor. &alculul se bazeaz pe acordarea unui scor pentru intensitatea disconfortului iOsau durerii, e"tinderea leziunilor i severitatea lor. isconfortul iOsau durerea se apreciaz pe baza anamnezei i se cuantific printr#o scal analog subiectiv de la / la 4 astfel( # / N absentF # 0 N uorF # . N moderatF # 1 N intensF # ; N foarte intensF # 4 N paro"istic. *uprafaa leziunilor se msoar cu o gril transparent, fle"ibil, divizat n ptrate cu latura de 0 mm. ,entru stabilirea unei corelaii cu gravitatea lezional, suprafaa leziunilor e"primat n cmd se multiplic cu un factor de 1 pentru leziunile ulcerative (considerate a fi cea mai sever form lezional), . pentru cele eritematoase i respectiv 0 pentru leziunile reticulare, astfel( *cor ulceraie N suprafa arie ulcerat (cmd) " 1, *cor eritem N suprafa arie eritematoas (cmd) " ., *cor zon reticular N suprafa arie reticular (cmd) " 0. *corul ariei se calculeaz conform formulei(*cor arie N scor ulceraie U scor eritem U scor zon reticular, iar scorul total se calculeaz dup formula( *cor total N *cor durere iOsau disconfort U *cor arie *e calculeaz scorul total (scorul de gravitate lezional) la luarea n eviden a pacienilor (preterapeutic) i la controalele periodice efectuate, iar datele obinute se nregistreaz n fi.

E=amin5ri paraclinice

E"aminrile complementare coroborate cu e"aminarea oral minuioas furnizeaz informaii suplimentare, necesare pentru stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului. *tabilirea precoce a diagnosticului corespunde n general cu instituirea precoce a tratamentului i n consecin cu un prognostic mai bun pentru pacient.. Studii de la%orator( #teste +ematologice (+emoleucograma, +emoglobina, +ematocrit)F #teste bioc+imice # ale funciei +epatice (!*!B, !L!B, fosfataz alcalin, bilirubin, e @B) i glicemieF # teste imunologice (determinarea nivelului seric al imunoglobulinelor i fraciunilor complementului)F #analiza urinii. #din saliva se pot doza alcool, droguri,+ormoni #din saliva se pot testa marQeri biologici #culturi bacteriene nu consituie e"aminri de rutin n cazul leziunilor oraleF n general au valoare practic limitat datorit dificultilor de a obine specimene pure,e".<D direct #culturile virale sunt utilizate mai frecvent, mai ales la pacienii cu deficite immune i leziuni orale la care se presupune o origine viral#M6C,M<C,influenza
60

#culturile fungice pot fi utile n unele cazuriF n general valoarea lor practic este mai redus datorit ratei reduse de cretere a fungilor. E"ist Qituri rapide pentru diagnosticul infeciei cu &andida albicansF au la baz glutinarea late"ului i au fost concepute iniial pentru diagnosticarea candiozei vulvo#vaginale. !ceste teste sunt de mare acuratee, rapide (furnizeaz diagnosticul n dou minute), uor de folosit i accesibile la un pre avantajos. Te$tul Tzanc? evideniaz acantoliza n afeciunile virale (+erpes labial) i bolile muco#cutanate autoimune (pemfigus vulgaris). !cest test este utilizat ocazionalF necesit prezena unei vezicule integre ceea ce rareori este posibil. Anti(enii virali $peci,ici pot fi identificai n specimenele bioptice pe baza te+nicilor imuno#+istoc+imice. - importan deosebit o au e"aminrile anatomo#patologice( # citologia e"foliativ, # coloraia vital i # biopsia.

Citodoa(no$ticul $au citolo(ia e=,oliativ5 const din e"aminarea produsului

rezultat din raclarea superficial a leziunilor, etalat pe lam, fi"at i colorat dup diferite te+nici (,apanicolau, 7aP#@runvald#@iemsa, etc.). ,relevarea se face cu ajutorul unei spatule sau direct cu lamaF frotiul colorat este e"aminat la microscop. 7odificrile observate la e"aminarea frotiurilor se pot ncadra n cinci clase dup ,apanicolau#Braut( &lasa 6( absena celulelor atipiceF &lasa 66( celule anormale, fr semne de malignitate (mai ales celule inflamatorii)F &lasa 666 ( celule cu atipii minore, sugestive dar neconcludente pentru malignitateF &lasa 6C ( celule atipice izolate sau grupate, e"trem de sugestive pentru malignitateF &lasa C ( celule atipice n numr mare, cu anomalii importante prezentnd un caracter net de malignitate. . relaii apro"imative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.&itologia e"foliativ este indicat n leziunile ulcerative sau ulcero#+iperQeratozice cronice ale mucoasei, pentru a le stabili caracterul general, benign sau malign. !ceast e"aminare nu nlocuiete biopsia ci doar o poate preceda n anumite situaii. E"aminarea mai poate fi util n diagnosticul dermatozelor buloase (pemfigus vulgar). &itodiagnosticul efectuat n aceste leziuni evideniaz celule distrofice cu nucleu intens bazofil voluminos (celule BzanQ) rezultate din acantoliza stratului spinos. e asemenea, n afeciunile virale ale mucoasei, citologia e"foliativ n coroborare cu aspectul clinic al leziunilor, poate orienta semnificativ diagnosticul. ?n cazul stomatitei +erpetice, e"amenul frotiului pune n eviden celule multinucleate caracteristice. Coloraia vital5 intraepitelial5 se bazeaz pe proprietatea unor colorani de a se fi"a selectiv pe anumite structuri tisulare sau celulare. Caloarea sa const n faptul c semnaleaz e"aminatorului prezena unor zone nalt displazice sau malignizate pe suprafaa unor leziuni de mucoas, orientnd prelevarea biopsiei spre aceste zone. E"amenul +istopatologic este obligatoriu n aceste situaii. ?n medicina dentar pentru aceast te+nic se utilizeaz albastru de toluidinF acesta are proprietatea de a se fi"a cu predilecie pe ! E#ul celulelor canceroase. 6ntensitatea coloraiei este proporional cu densitatea i mrimea nucleilor pe unitatea de volum lezional ( # leziunile benigne se coloreaz n albastru palid, iar culoarea dispare dup tergerea cu acid acetic 0HF # leziunile maligne se coloreaz albastru mai nc+is, iar culoarea nu dispare la tergerea cu acid acetic 0H, ci se menine c+iar i la .; ore. 7etoda este simpl i rapidF permite delimitatea zonelor net suspecte din suprafaa unor leziuni de mucoas. ,entru a scdea procentul de rezultate fals pozitive (posibile mai ales n cazul leziunilor inflamatorii ale mucoasei) se recomand ca te+nica s fie precedat de nlturarea tuturor factorilor iritativi locali i instituirea unui tratament antiinflamator nespecific
61

timp de 0/ $ 0; zile (de regul perioad suficient pentru vindecarea unor leziuni inflamatorii sau traumatice benigne). Be+nica de lucru este simpl ( # aplicarea colorantului prin tamponarea leziuniiF # cltirea cavitii bucale cu apF # tergerea leziunii cu acid acetic 0HF # cltirea cavitii bucale cu apF # citirea rezultatului. ?n situaiile n care coloraia vital este negativ, e"amenul clinic stabilete zona cea mai reprezentativ pentru efectuarea biopsiei. %ragmentul de mucoas trebuie s fie suficient de mare pentru a obine nite seciuni +istologice complete care s cuprind att epiteliul ct i corionul. ?n leziunile ulcerative e"tinse se recomand prelevarea fragmentului de la marginea ulceraiei, astfel nct s cuprind att o zon de ulceraie ct i esut indemn din vecintate. ,remedicaia antibiotic este esenial n cazul pacienilor cu risc pentru endocardit infecioas precum i la cei cu nlocuire protetic articular.

'iop$ia e$uturilor moi ale cavit5ii orale este unul din cele mai
frecvent utilizate testeF reprezint cel mai sigur mijloc de diagnostic al leziunilor de mucoas. E"amenul bioptic va fi urmat de prepararea de seciuni colorate specific pentru( # e"amen +istopatologic, # teste de imunofluorescen, # teste imuno+istoc+imice i # teste enzimologice. *electarea locului specific pentru recoltarea fragmentului bioptic i te+nica de biopsie sunt dependente de diagnosticul prezumtiv i localizarea leziunii( # biopsia e"cizional # prin care ntreaga leziune este circumscris printr#o incizie n felie de portocal i ndeprtat n limite de siguran oncologic # este recomandat n cazul leziunilor limitateF ## biopsie prin incizie # folosit pentru leziunile ntinse i voluminoase care pentru rezolvare necesit o intervenie mai laborioasF # biopsie prin c+iuretaj # folosit pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde e"teriorizateF # biopsie prin aspiraie (forajul bioptic) # se practic pentru leziuni profunde, dificil accesibile, se recomand n cazul leziunilor e"tise, cu aspect polimorf, n care se pune problema diagnosticului diferenial cu un carcinom. !legerea sediului de prelevare a fragmentului biopsic se face pe baza coloraiei vitale intraepiteliale sau a e"amenului clinic. ?n general se recomand ca prelevarea de fragmente biopsice s fie efectuat n cadrul serviciilor specializate (secii de c+irurgie buco#ma"ilo#facial), deoarece prelevarea, prelucrarea fragmentului i e"amenul +istopatologic presupun personal calificat i o strns colaborare cu ale specialiti medicale. . <iopsia este n unele cazuri singura metod care poate preciza diagnosticul. intre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupus malign, dac nu dispunem de posibilitatea sau competena de a efectua tratamentul complet al cazului, ntruct biopsia poate accelera boala (evoluia tumorii)F un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesit repetarea biopsiei. #uncia e=ploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o sering. Este indicat pentru precizarea diagnosticului unor formaiuni tumorale ale prilor moi sau ale ma"ilarelor, evacuarea unui +ematom, n colecii purulente. ,ermite e"amenul bacteriologic, +istologic, etc. al produsului recoltat. Stomato$copia , investigaie a mucoasei bucale e"ecutat cu un aparat optic, care mrete imaginea de 0/#./ ori. ,ermite observarea anurilor superficiale ale mucoasei bucale i c+iar a c+orionului cu vascularizaia saF poate surprinde precoce modificri suspecte de malignitate.
62

Tran$iluminarea $au dia,ano$copia este folosit pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului ma"ilar sau ale obrazului. %olosete o surs de lumin puternic i se e"ecut ntr#o camer obscur. *e observ pe fondul luminat, transparena, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dini devitali. E=amenul $ecreiei $alivare # *aliva parotidian sau submandibular se recolteaz prin cateterism prin tuburi de polietilen i se analizeaz cantitativ i calitativ (pM., structur c+imic, citologie). Craniometria const n msurarea distanelor dintre diferite puncte antropometrice cranio#faciale, fiind indicat n vederea coreciei unor deformaii congenitale sau dobndite, ale masivului osos cranio#ma"ilar

E=/ima(i$tic
'adiografia dentara reprezinta o parte integranta practicii stomatolgice si ii ajuta pe medici sa descopere problemele care nu sunt vizibile la o consultatie obisnuita( # carii interdentare sau situate sub obturatii # fisuri sau alte anomalii in obturatii # scaderi in masa osoasa asociate cu bolile parodontale # probleme in camera pulpara sau canalul radicular # pregatirea si fi"area implanturilor, aparatelor ortodontice si protezelorF # radiografiile evidentiaza alte anomalii, cum ar fi c+isturi, cancer sau alte sc+imbari asociate cu bolile metabolice si sistemice # 6n privinta copiilor, radiografiile dentare sunt utile pentru a observa daca spatiul cavitatii bucale este suficient pentru intreaga dentitie, pentru a observa evolutia dintilor si eventualii dinti impactanti. # sunt un mijloc eficient de monitorizare a starii de sanatate a cavitatii bucale pentru adultii ce prezinta un risc deosebit,cum sunt persoanele cu lucrari protetice e"tinse (inclusiv obturatii), cei care consuma frecvent bauturi indulcite, pacientii cu boli parodontale, persoanele care sufera de "erostomie si fumatorii.

Tipuri de radio(ra,ii dentare

./Radio(ra,iile dentare intraorale sunt cele mai utilizate in stomatologie,

deoarece ofera o imagine detaliata a dintelui si permit medicului sa observe carii, radacina, osul si stadiul de dezvoltare a dintelui. %ilmul in radiografiile intraorale se afla in interiorul gurii. Radio(ra,ie cu ,ilm mu$cat $au 'iteJin(. 'adiografia evidentiaza coroanele dintilor, aratand in acelasi timp dintele de sus si cel corespunzator de jos. 7edicul poate observa din acest tip de imagine cele mai intalnite probleme stomatologice( caria, tartrul, pierderi in densitatea osoasa si boli gingivale. ,entru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce filmul in gura pacientului si acesta trebuie sa efectueze o muscatura cat mai naturala. Radio(ra,ie retroalveolara periapicala . !ceasta ofera o imagine a intregului dinte, de la coroana pana la radacina si osul in care aceasta este ancorata. 'adiografia ajuta medicul sa identifice unele dintre cele mai comune probleme( caria, abcesul dentar, modificari in densitatea osului, boli gingivale, starea lucrarilor de restaurare, prezenta tartrului, dinti impactanti sau fisuri. %ilmul este amplasat in interiorul gurii, fiind tinut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului. Radio(ra,ie ocluzala 4 ma=ilara $i mandi%ulara. !cest tip de radiografie este mai mare decat primele doua si evidentiaza localizarea si dezvoltarea dintilor. - radiografie ocluzala cuprinde intreaga arcada, fie cea superioara, fie cea inferioara. Este utilizata pentru a vedea dintii care inca nu au erupt, fracturi de ma"ilar, c+isturi, abcese si obiecte straine.

0/ Radio(ra,iile dentare e=traorale sunt efectuate cu filmul in afara

cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai mari. !cestea sunt concentrate pe ma"ilar si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii. 'adiografiile e"traorale contin mai putine detalii si sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu ma"ilarul si oasele fetei.
63

 Radio(ra,ie panoramica $au Ortopantomo(ra,ie . 'adiografia panoramica ofera imaginea intregii danturi si a ma"ilarului pe un singur film. 6n timpul procedurii, mecanismul se roteste in jurul capului, in timp ce pacientul este complet nemiscat. !cest tip de radiografie capteaza imaginea unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi maselele de minte sau articulatiile temporo# mandibulare. esi pune foarte bine in evidenta fracturile mandibulare si alte afectiuni in aceasta zona, imaginea panoramica nu este eficienta evaluarea densitatii osoase si a cariilor. #roiectii ce,alometrice $au Teleradio(ra,ii de ,ata $i pro,il . !cest tip de radiografie evidentiaza intregul craniu si este folosita pentru a e"amina dintii in legatura cu ma"ilarul si profilul pacientului. Este utilizata in special de catre medicii ortodonti. Salivo(ra,ie $au Sialo(ra,ie. 'eprezinta evidentierea glandelor salivare intr#o radiografie, cu ajutorul substantelor de contrast. *alivografia permite diagnosticarea unor afectiuni specifice glandelor salivare # blocaje, boala *jogren, etc /Scinti(ra,ia $alivar5 realizat cu B+ 22, este indicat pentru e"plorarea morfologic a parenc+imului salivar, preciznd sediul topografic al unei leziuni.

/Eco(ra,ia $au ultra$onodia(no$ticul completeaz radiologia furniznd

date pentru diferenierea tumorilor solide de cele lic+idiene, rezultate pozitive n diagnosticul tumorilor glandelor,litiazei i adenopatiilor.

/ Rezonana ma(netic5 nuclear5 6RMN) $ obiectivul principal al

e"aminrii este evaluarea tumorii primare 7etoda are cea mai mare acuratee n evaluarea e"tinderii i structurii (permite diferenierea ariilor de necroz, c+istice sau solide). e asemenea, permite diferenierea esutului tumoral de modificrile inflamatorii secundare acestuia, stabilirea relaiei tumorii cu structurile neurale (nveliurile durale, sinusuri cavernoase, nervi cranieni, etc.), dar i aprecierea invaziei mduvei osoase. '7E ofer o imagine multiplanar fiind o metod non#iradiant i neinvaziv.

64