Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUBULO-INTERSTIIALE
Definiie - Clasificare
Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale
plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate
histopatologic prin afectarea dominant a
interstiiului renal i a tubilor, leziunile glomerulare
i vasculare fiind de importan minor.
Criteriul etiologic
NTI infecioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene
Criteriul topografic
NTI unilaterale
NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
NTI acute
NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
NTI de cauz urologic
NTI de cauz medical
NTI cu etiologia necunoscut
Patogenie
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici,
ce acioneaz direct asupra interstiiului i tubilor.
Germenii implicai acioneaz fie direct asupra structurilor renale,
fie prin intermediul exotoxinelor pe care le elibereaz n circulaie.
Medicamentele i substanele toxice acioneaz, de asemenea,
asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.
Implicarea mecanismelor imune n geneza NTI este numai parial
demonstrat:
- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);
- transformarea frecvent a formelor acute n cronice;
Fiziopatologie
Particulariti anatomo-funcionale favorizante din
medulara:
- Fluxul sanguin ridicat;
- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice;
- Substanele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4
pot deveni foarte toxice;
- Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii.
- Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal
inhib activarea complementului.
Consecinele funcionale
Anatomie patologic
Macroscopic:
NTIA- R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral
NTIC- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate ; suprafaa
neregulat, cu cicatrici profunde
-
Microscopic:
Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza
- infecii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau
in APP - NTIC) sau locale, de vecintate;
- afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei);
- tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale,
enterocolite, megadolicocolon);
- tulburri endocrino-metabolice;
- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice,
sulfamide, antibiotice, etc.).
Examenul fizic
- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
- mucoase palide i uscate;
- strat celular subcutanat diminuat;
- tensiunea arterial este normal sau crescut la 18-80%
din cazuri(NTIC)
- TA scazuta- soc toxico-septic - PNA
- examenul local nefro-urinar poate constata: manevra
Giordano+, ptoz renal uni sau bilateral, puncte
costomusculare i costovertebrale dureroase i, uneori, prezena
globului vezical;
- tactul rectal i tactul vaginal obligatoriu- focare
infectioase de vecinatate
Investigaiile paraclinice
Examenul de urin
- Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul
bolii;
- Densitatea urinar, valabil n urina din 24 ore, este sczut;
- Culoarea urinii este palid, mbrcnd adeseori
aspect hidruric;
- Proteinuria este, n general, discret pn la moderat (0,5-1,5
g/24 h);
-Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells,
hematurie.
Probele de provocare a leucocituriei i cilindruriei:
- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin
injectare de pirogeni;
- Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei/ cilindruriei prin
injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon.
- Examenul bacteriologic al urinii+ antibiograma, (bacteriurie
semnificativa> 100.000 germ/ml)
Probele funcionale renale
-
normocitar,
- VSH constant crescut;
- ionograma sanguin i urinar arat modificri
n PN;
- fibrinogenul - valori moderat crescute,
datorita proceselor inflamatorii din rinichi;
- electroforeza poate evidenia hiper- i hiper-globulinemie.
Examenele imagistice
Examenele radiologice
- Radiografia renal simpl evideniaz:
- rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferen > 1.5
cm (PNC) ;
- conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificri
posibile.
- Urografia in PNC:
- papilele renale apar modificate sub form de mciuc,
farfurie;
- hidrocalicoz; indicele parenchimatos redus; hipoplazii
polare segmentare.
Scintigrafia renal:
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE
DE CAUZ MEDICAL
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE INFECIOASE
(PIELONEFRITELE)
Pielonefritele acute
Definiie. Prin PNA se nelege o afeciune bacterian acut
concomitent a esutului interstiial renal i a pielonului, infecia
fiind propagat pe cale
ascendent (MAI FRECVENT)sau hematogen
(descendent).
Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent)
- Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii
determinani microbieni i factorii favorizani.
- 1/3 PNA tractul urinar este normal.
- Infecia se produce pe cale ascendent: ureteral i, mai
rar, prin cile limfatice, localizndu-se iniial n
medular, unde sunt condiii de dezvoltare a infeciei.
INFECIILE URINARE
Definiii
Infecia tractului urinar (ITU)
- prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i
infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie)
- nu precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei
Infecii urinare joase
- afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat
- uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecii urinare nalte
- afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic
- pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal
Bacteriurie
- prezena bacteriilor n urin
- nu difereniaz ntre contaminarea probei
i infecie
Bacteriurie semnificativ
- creterea bacteriilor n interiorul tractului
urinar
- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o
prob - 80%, iar la
2 probe - 90% probabilitate ITU)
- criteriile Johnson:
- la femei simptomatice peste 102
CFU coliformi/ml
sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
- la brbai simptomatici peste 103
CFU/ml
- la pacieni asimptomatici peste 105
CFU/ml n 2
Etiologie
Factori determinani
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia
coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa
(piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb,
stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis,
anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum),
chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus
neoformans
Factori favorizani
- Virulena bacterian- fimbrii, secretia de
enzime
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta,
E. COLI
Etiopatogenie
Infecii urinare dobndite extraspitalicesc
(des, ITU
necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare
vezical) sau ITU complicate
- E. coli: 45%
- spectru etiologic larg
- mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ,
fungi
- este posibil asocierea de germeni (3-5%)
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
- efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune
- peristaltica normal pielo-ureteral
- secreia de uromucoid i imunoglobuline
- absena reziduului vezical postmicional
- flora microbian normal a vaginului
Cile de producere a infeciilor urinare
- ascendent (cea mai frecvent)
- flor intestinal
- hematogen (rar - n bacteriemii)
- stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU
- evidenierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess i benzi-test pentru
nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza
leucocitar
- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la
proba
Stansfeld-Webb sau proba ADDIS >
2000/mm3 )
Alte anomalii la examenele de urin
- hematurie microscopic izomorf
- cristale de fosfat amoniaco-magnezian
(germeni
productori de ureaz: proteus,
Bacteriuria poate lipsipseudomonas,
dac:
- sediul infeciei nu este
n contact
cu jetul
klebsiella,
stafilococ
alb)urinar (obstacol
ureteral complet, abces perinefretic,
prostatic)
- proteinurieabces
redus cilindri
leucocitari
- urocultura a fost recoltat dup antibioterapie
Tratamentul ITU
2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni
consecutiv
- autovaccin
Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic
- indicat n ITU joase necomplicate
- nu este indicat la brbai i la persoane
care nu pot fi
evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp;
amoxicilin 3g;
Nitrofurantoin 100 mg cp 2, nolicin 800mg;
ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: 85% (slab eficient pe
stafilococ alb)
- necesit uroculturi de control
Terapia de scurt durat (3-5 zile)
- indicat n ITU joase necomplicate
- pentru primul episod sau pentru reinfecii
tardive rare
(1-2/an)
- medicamente: unul dintre antibioticele sau
antisepticele
menionate
Cistita i pielocistita
- infecie cantonat la vezica urinar cu
inflamaia mucoasei
(cistita), extins pn la bazinet (pielocistita)
- sindrom cistitic: polakiurie, miciuni
imperioase, arsuri
uretrale, tenesme vezicale, dureri
suprapubiene i/sau
perineale, urini tulburi i urt mirositoare
- 1/3 din cazuri au hematurie
- pielocistit: + lombalgii i semne generale;
fr proteinurie i cilindri leucocitari
- cazurile necomplicate nu produc PNA i
leziuni renale
- cistita acut izolat terapie de scurt
durat (de elecie:
cotrimoxazol)
- recderea - terapie cu doze de atac 2 spt. +
investigaii
imagistice
- cistite recurente terapie de lung durat
cu doz de
PIELONEFRITELE ACUTE
Anatomie patologic
Macroscopic:
- rinichii sunt edematoi, mrii de volum,
prezint multiple
abcese vizibile la suprafa, care uneori
strpung capsula.
- Suprafaa rinichiului prezint regiuni parcelare
de
congestie i paloare.
- Pe seciune se observ zone triunghiulare,
cenuiialbicioase, cu dispoziie radiar, cu vrful la
papil,
precum i abcese n cortical.
- Arborele pielo-caliceal apare dilatat,
congestionat i
acoperit cu secreii purulente.
Microscopic:
- inflamaie acut cu edem interstiial i infiltraie
focal cu
polinucleare neutrofile, mici abcese;
- necroza epiteliului tubular, dispariia MBT, cilindri
granuloi n
lumen;
- n formele severe, glomeruli invadai de PMN
(glomerulit
invaziv);
- tromboza capilarelor segmentare, uneori cu
ruptura
membranelor bazale capsulare i capilare, cu
proliferare
celular mezangial;
- n formele severe apar: excluderea circulaiei prin
obliterarea
arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie n
jur;
-vindecarea se realizeaz prin apariia de cicatrice
lineare cu
Acute pyelonephritis
Simptomatologia.
- Debutul
- Examenul fizic
- Investigaiile paraclinice:
- Examenul sumar de urin;
- Examenul urinii din 24 ore;
- Examenul bacteriologic (uroculturi,
hemoculturi);
- Probele funcionale renale;
- Examenul sngelui.
- Examenul radiologic:
- Radiografia renal simpl.
- Urografia
Diagnosticul pozitiv:
- anamnez care relev prezena unor
factori favorizani,
- sindrom infecios
- lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic
- examen de urin cu proteinurie discret,
leucocituriepiurie, cilindri leucocitari, uroculturi
pozitive
- mrirea de volum a rinichilor la examenul
radio-urografic.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- cistitele, cistopielitele, litiaza renal
- tuberculoza renal
- bolile febrile (malarie, septicemii, febra
tifoid,
meningit)
- pneumonia bazal
- pancreatita acut.
Acute pyelonephritis
NEFRITA INTERSTIIAL
HEMATOGEN (pielonefrita
acut hematogen sau
descendent)
Etiopatogenie. nsmnarea parenchimului
renal se face
pe cale hematogen (descendent), cu germeni
provenii
din focare de infecie de vecintate sau de la
distan.
- Germenii implicai: Staphylococcus aureus,
Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, leptospire,
ricketsii, brucele
- germenii Gram negativi (Escherichia coli,
Proteus,
Klebsiella).
Septicemia-Microabscess
Evoluia i prognosticul:
- se confund cu cel ale bolii cauzale
- unele forme regreseaz sub tratamentul
instituit,
altele se complic cu IRA
- altele se cronicizeaz
- linia evolutiv este n funcie de
virulena
germenului, de prezena factorilor
favorizani.
Tratamentul este n principal cel al bolii
cauzale
Pielonefrita cronic
Definiie. Pielonefrita cronic reprezint o nefrit
interstiial bacterian asociat cu inflamaia
bazinetului, n care leziunile sunt dominante n
interstiiul renal i secundare n tubi.
Epidemiologie. PNC reprezint cauza a
minimum 20% din insuficienele renale cronice.
Etiologie.
Bacteriologia PNC dup diferii autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Cutanate
pigmentare pseudo-addisoniana
Cardio-vasculare
HTA
hipertrofie ventricul stng/
hipertrofie cardiac global
pericardit
Digestive:
anorexie, vomismente
limb sabural
Osoase:
osteopatie
Nefro-urinare:
lombalgii surde
colici nefretice
polakiurie, disurie
urini tulburi, urt mirositoare- in
acutizari
Simptomatologia PNC.
Investigaii paraclinice.
- Examen de urin:
-
serica
hipo-izo-subizostenurie
osmolaritate urinar sczut
leucociturie, piurie
celule Sternheimer-Malbin
cilindri leucocitari
hematurie microscopic
bacteriurie
Examen biochimic:
- diselectrolitemie
- acidoz hipercloremica
- Azotemie crestere uree, creat.
- Hematologic:
- anemie moderat, leucocitoz
- VSH crescut
- Radiologic- echografic:
- rinichi mici asimetrici, contur neregulat
- indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal
- deformri caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza
UIV
Tratamentul PNC
Principii:
-
Msuri generale
alegerea medicamentului
antiinfecios
n
PNC tratament
Amoxicillina acid clavulanic (amoksiklav,
Nefropatia de reflux.
Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia
rinichiului,
consecutiv fluxului urinar retrograd la nivelul
ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura
epiteliului
cu extravazarea urinii n interstiiu cu rspuns
inflamator
la urina steril sau un rspuns mult mai amplu n
cazul
urinei infectate, conducnd n final la fibroz.
Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei
renale dup
rezoluia refluxului este o consecin a HTA
renin-dependente ce se instaleaz.
Tratamentul const n:
- meninerea urinii sterile;
- evitarea constipaiei;
- golirea periodic a vezicii urinare;
Nefropatiile tubulo-interstiiale
toxic-medicamentoase
Nefropatia la analgetice
Definiie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiial
cronic, asociat cu necroze papilare datorate consumului
excesiv i prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilar este rezultanta a 2 categorii de
factori agresivi: ischemici i toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler).
Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral,
avnd drept caracteristic prezena obligatorie a necrozelor
papilare.
Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent,
brzdai de striuri albicioase
- Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile
-
Papillary necrosis