Aprob" eful catedrei stomatologie pediatric profesorul universitar P.

Godoroja

"Aprobat" la edina catedrei __________________ 2002 Procesul verbal n-rul_____

Elaborarea metodic n-rul 4 Pentru studenii anului II la prevenia afeciunilor stomatologice Tema: Metodele de baz a examinrii stomatologice a copiilor. Examenul clinic are drept scop obinerea unor date ct mai bogate i complete n vederea stabilirii diagnosticului unei afeciuni odontale, parodontale, a aparatului dento-maxilar, a evoluiei acestora i posibilitilor de tratament i profilaxie. Atenia medicului trebuie s cuprind toate elementele componente ale aparatului dento-maxilar, care pot fi nregistrate n fia clinic pedodontic. Prima parte a fiei cuprinde: 1. Datele personale (numele i prenumele; data, luna i anul naterii, locul naterii; adresa, telefonul; ocupaia prinilor, numrul copiilor n familie etc.). Datele anamnezice continue cu: 2. Motivul prezentrii, acuzele. Copiii sau prinii de obicei pot prezenta urmtoarele acuze: dureri, tulburri fizionomice, fonetice, a masticaiei, procese inflamatorii, formaiuni anormale, dereglri ale erupiei dentare .a. Dac simptomul dominant la copil este durerea se va preciza: localizarea, caracterul (spontan sau provocata), factorii declanatori sau agravani, intensitatea ei (jen dureroas, durere puternic, moderat), forma (neptura, tensiune, lancinant); iradiere, durata (interminent, crize intercalate cu perioade de acalmie, continu), tulburri asociate (lcrimare, hipersalivaie, congestia feei, tumefieri etc.); factorii fizici, termici (rece, cald, fierbinte) sau medicamentoi, care calmeaz durerea. Interogatoriul continu cu: 3. Istoricul afeciunii. Datele culese se vor referi la momentul apariiei maladiei, manifestat prin unele din simptoamele mai importante: durere, tumefiere, disfuncie; caracterul debutului: brusc, lent; tratamentul anterior i efectul acestuia. n cazul unor formaiuni anormale, elemente morfologice, ne vom interesa despre condiiile n care au aprut, durata, modul de dezvoltare; tulburrile funcionale provocate (fizionomice, masticatorii, fonetice), tulburrile generale asociate (inapetit, subfebriliti, febr, astenie .a. 4. Antecedente heredo-colaterale. Vom preciza factorii generali (genetici, neuro-endocrini, metabolici, a mediului ambiant, infecii cronice) prezeni n familie, ct i afeciunile suferite de mam n timpul sarcinii: - infecii acute: viroze .a.; - maladii cronice: a) endocrinopatii: diabetul zaharat, tireotoxicoza .a.; b) nefropatiile: nefritele, glomerulonefritele cronice etc.; c) tractului digestiv: gastrit, ulcer stomacal i duodenal, colit etc.; d) ficatului i vezicii biliare: hepatit, holecistit etc.; e) sngelui: anemie etc.); - patologia graviditii i naterii copilului: toxicozele I jumti a graviditii; toxicozele II jumti a graviditii; anemia; complicaiile naterii etc.); - preparatele medicamentoase administrate gravidei (antibiotici, hormoni, sulfanilamide, barbiturate etc.); - condiiile de lucru a gravidei: intoxicaii chimice etc.
1

- deprinderile vicioase ale prinilor (fumatul, alcoolul etc.) care ar fi putut influena dezvoltarea copilului i n particular a aparatului dento-maxilar. 5. Antecedente personale. A. Fiziologice: ne vom informa asupra momentului naterii (la termen sau prematur), eutopic sau distopic; lungimea, greutatea la momentul naterii; modul de alimentare (natural, mixt, artificial) n primul an de via; - vrsta de erupere a dinilor; - instalarea pubertii. B. Patologice: prezena unor malformaii congenitale, traumatisme sau intervenii chirurgicale n regiunea cervico-facial; tulburri de nutriie survenite n primul an de via, rahitism, boli infectocontagioase, disendocrinii, afeciuni cardiace, renale, hepatice, tulburri nervoase, epilepsie, discrazii sanguine, astm bronhic, alergii, anemii, tuberculoza, reumatism etc. Se precizeaz dac copilul a urmat sau urmeaz un tratament medical, dac a avut reacii dup tratamentul medicamentos, dac a urmat un curs de fluorizare local etc. Se va atrage atenia asupra: afeciunilor nazo-faringiene (vegetaii, amigdalite recidivante, deviaii de sept), notnd dac au fost intervenii chirurgicale i rezultatele lor. Evideniem deprinderile vicioase: suptul degetului, a buzelor, a limbii, interpunerea unor obiecte ntre arcadele dentare, dac copilul a urmat un tratament stomatologic i modul de comportament. Datele privind dezvoltarea psihic vor fi relatate de prini, care pot cunoate nivelul de dezvoltare intelectual a copilului sau probleme de retardare mintal. EXAMINAREA OBIECTIV Examinarea obiectiv include inspecia, percuia, palpaia i o serie de manopere i investigaii suplimentare. Inspecia organelor i esuturilor bucale Schematic cuprinde examenul general al pacientului i examenul cavitii bucale la o iluminare suficient naturala sau artificial. n examenul general se va aprecia dezvoltarea somatic a copilului n raport cu vrsta, sexul, tipul constituional. n dependen de aceste aprecieri, ncadrm copilul ntr-un tip: hiposom, normosom sau hipersom. Examemenul loco-regional a sistemului limfatic se va efectua cu atenie, cunoscndu-se reactivitatea lui deosebit la afeciunile stomatologice. Examenul facial se va efectua din partea frontal i lateral. La inspecie se observ: - forma feei (oval, rotund, triunghiular, patrat); - fa simetric sau asimetric, preciznd zona i eventual cauza (devierea mentonului, piramidei nazale, prezena unor cicatrice, procese inflamatorii i tumorale); - anurile faciale (terse, accentuate), aspectul tegumentelor (fine, aspre, uscate, umede), modificri de coloraie (congestie, paloare), integritatea; rosul buzelor i poriunea dermic (nalt, medie, scurt); fanta labial (nchis, deschis); raportul buzelor, raportul etajelor faciale. Examennul articulaiei temporo-mandibulare: deschiderea gurii (n limite normale, blocat sau limitat); excursia mentonului i a liniei interincisive inferioare la nchiderea i la deschiderea gurii. Traectoria deschiderii gurii poate fi n arc (normal) sau sacadat (n disfuncii a ATM). Mentonul poate devia spre dreapta sau spre stnga exprimnd afeciuni ce limiteaz micarea n una din articulaii. Excursia condililor se apreciaz ntroducnd indexele n conductele auditive externe i aplicnd policele pe regiunea preauricular. Solicitnd pacientul s deschid i s nchid gura se urmarete simetria i amplitudenea micrilor, prezena unor crepitaii, cracmente, salturi articulare, dureri, deformaii.
2

EXAMINAREA CAVITII BUCALE Inspecia cavitii bucale ncepe cu vestibulul, arcadele dentare fiind angrenate i buzele ntredeschise, prin ridicarea buzei superioare i retragerea buzei inferioare sau a obrazului cu oglinda stomatologic. n primul rnd se inspecteaz marginea rosie a buzelor i comi surile labiale. Se iau n consideraie culoarea, prezena scuamelor, crustelor. Pe suprafaa intern a buzelor se observ o rugozitate usoar, condiionat de prezena glandelor salivare mici. Aprecierea profunzimii vestibului cavitii bucale se efectuiaz cu ajutorul sondei gradate: distana de la marginea gingiei pn la nivelul orizontal al plicei tranzitorii. Dac vestibulul bucal are profunzimea pn la 5 mm - este considerat superficial, de la 5 mm pn la 10 mm - mediu, iar mai mare de 10 mm - profund. Apoi se examineaz frenulii labiali (lungimea i nivelul de fixare) i frenurile plasate n stroma plicii de tranziie. Pakalns deosebete 3 tipuri de frenili: slabi - care n timpul extenziilor nu influeniaz poziia papilelor i marginii gingivale; medii - se fixeaz la 1-5 mm de la vrful papilei gingivale; puternice - se fixeaz de papilele gingivale i le deplaseaz n timpul micrii. n continuare cu ajutorul oglinzii se inspecteaz mucoasa jugal, lund n consideraie culoarea ei i gradul de umectare. Pe linia de angrenare a dinilor n poriunea ei posterioar sunt situate glandele sebacee (Fordyce), care uneori se fac vizibile doar dup tensionarea tunicii mucoase. La nivelul molarilor II se determin papilele, unde se deschid orificiile glandelor salivare parotide. Dup inspecia cavitii bucale se examineaz mucoasa gingival: culoarea, starea papilelor gingivale, profunzimea anului dento-gingival, prezena tartrului dentar, folosind sonda butonat (unghiular, gradat i cu vrful sub form de bul). Pentru aprecierea strii esuturilor parodontale i necesitii tratamentului se folosete indicele CPITN (indicele strii parodoniului i necesitii tratamentului). Examinarea esuturilor parodoniului se efectueaz cu ajutorul sondei butonate gradate. Fora aplicat pe sonda parodontal n timpul examenului nu trebuie s depeasc 25 g. Sondarea poate fi divizat n componentul operator (pentru determinarea profunzimii pungii) i componentul senzitiv (pentru depistarea tartrului subgingival). Se examineaz sextantele n regiunea urmtoarelor grupe de dini: 16/17; 11; 26/27; 36/37; 31; 46/47. Examinnd dinii se nregistreaz codurile care corespund strii gravisime. Dac unul din dinii menionai lipsete, se examineaz dintele nvecinat n sextantul corespunztor. Profunzimea pungilor parodontale se apreciaz conform gradaiilor pe partea activ a sondei de 3,5 - 5,5 mm. Tartrul dentar subgingival se determin nu numai atunci cnd este mult, ci i cnd se simte rugozitatea n timpul micrii sondei de-a lungul rdcinii dintelui respectnd configuraia anatomic. Dac dup examinarea i sondarea dinilor nu s-au depistat schimbri, aceiai dini se examineaz cu ajutorul oglinzii pentru depistarea hemoragiei gingivale, care poate aprea dup 30-40 secunde.

Indicele CPITN
Aprecierea indicelui CPITN se face dup urmtoarele coduri: 0 - lipsa semnelor patologice; 1 - gingivoragie dup sondare; 2 - prezena tartrului supra- i subgingival; 3 - pung parodontal pn la 4-5 mm adncime; 4 - pung parodontal cu profunzimea 6 mm i mai mult. Interpretarea: I. Frecvena afeciunilor parodontale - procentul pacienilor (din cei examinai) la care s-a depistat: 1) parodoniu intact; 2) gingivoragie; 3) tartru dentar; 4) pung parodontal cu profunzimea pn la 4-5 mm; 5) pung parodontal cu profunzimea 6 mm i mai mult.
3

II. Intensitatea afeciunilor parodontale, media sextantelor la o persoan examinat cu: a) parodoniu sntos; b) gingivoragie, tartru, pungi parodontale (1+2+3+4); c) tartru dentar i pungi parodontale (2+3+4); d) pungi parodontale cu profunzimea pn la 4-5 mm (3) sau pungi parodontale de profunzimea 6 mm i mai mult (4). III. Necesitatea tratamentului: 0 - tratamentul nu este necesar; 1 - este necesar instruirea igienic; 2 - detartraj, instruire igienic; 3 - detartraj, tratament complex (chirurgical .a.); 4 - detartraj, tratament complex (operaii cu lambou, tratament ortodontic etc.). Indicele papilar-marginal-alveolar (PMA) Parma (1960) Se folosete pentru determinarea localizrii i intensitii procesului inflamator al gingiei. Metoda: Se badijoneaz papilele gingivale, gingia marginal i alveolar cu soluie care conine iod (Lugol). Inflamaia papilei (P) n regiunea unui dinte se apreciaz cu 1 bal, inflamaia gingiei marginale (M) - cu 2 baluri i a gingiei alveolare (A) - 3 baluri. suma balurilor PMA =
_______________________________________

x 100

3 x numrul dinilor Interpretarea: n cazul gingivitei generalizate valoarea indicelui: - pn la 30% - corespunde gingivitei uoare; - de la 30% -60% - gingivit de grad mediu; - mai mult de 60% - gingivit grav. Indicele igienic oral simplificat (OHI-S) Aprecierea strii igienice a cavitii bucale se face pe baza indicelui igienii orale simplificat (OHIS: Oral Hygiene indices-Simplified) G.Green, I.Vermillion (1964). Se determin prezena depunerilor dentare pe suprafaa jugal a 16; 26; pe suprafaa lingual a 36; 46 i pe suprafaa vestibular a 11 si 31. Pe toate suprafeele se determin n primul rnd depunerile dentare, apoi tartrul dentar. n acest scop se folosesc urmtoarele note: 0 - lipsa depunerilor dentare; 1 - depunerile dentare (placa dentar) acoper sub 1/3 din suprafaa coroanei dintelui; 2 - depunerile dentare depesc 1/3, ajungnd pn la 2/3 din suprafaa coroanei dintelui; 3 - depunerile dentare depesc 2/3 din suprafaa coroanei dintelui. Pentru tartrul dentar se folosesc notele: 0 - lipsa tartrului dentar; 1 - tartrul dentar supragingival acoper 1/3 din suprafaa coroanei dintelui; 2 - tartrul dentar supragingival acoper 2/3 din suprafaa coronar a dintelui sau tartrul dentar subgingival se determin sub form de conglomerate separate;
4

3 - tartrul dentar supragingival acoper peste 2/3 din suprafaa coronar a dintelui, tartrul dentar subgingival circumvaleaz coletul dintelui. Valoarea OHI-S se calculeaz dup urmatoarea formul: OHI-S = IDD + ITD suma balurilor depunerilor dentare de la 6 dini IDD = _______________________________________________________________________ 6 suma balurilor tartrului dentar de la 6 dini ITD =
___________________________________________________________________

6 Interpretarea: Valoarea indicelui OHI-S 0 - 0,6 0,7 - 1,6 1,7 - 2,5 mai mult de 2,6 Aprecierea OHI-S jos mediu nalt foarte nalt Aprecierea nivelului igienii bun satisfctoare nesatisfctoare rea

Apoi se ncepe inspecia cavitii bucale propriu-zise. Mai nti se efectueaz o inspecie de ansamblu, acordnd atenie culorii mucoaselor i gradului de umectare a lor. Examenul limbii ncepe cu estimarea strii papilelor, innd cont de faptul c la rdcina limbii n dreapta i n stnga exist un esut limfoid de culoare roz sau roz-cianotic, care deseori se confund cu modificri patologice. Inspecia limbii const n aprecierea dimensiunilor, configuraiei i poziiei ei. n timpul inspeciei planeului bucal se va acorda atenie asupra starii mucoasei. Ea se caracterizeaz prin rezilien, prezena pliurilor, a orificiilor glandelor salivare submandibulare i sublinguale. O atenie deosebit se acord frenului lingual (lungimea, nivelul de fixare). Mucoasa palatului dur este compact, n poriunea ei anterioara se deosebesc plicele palatine transversale, pot fi observate orificiile punctiforme ale canaliculelor salivare i uneori picturi de secreie ale lor. Pe mucoasa bucal pot fi depistate elemente lezante primare i secundare. Din elementele primare fac parte: macule, noduli, tuberculi, vezicule, pustule, chisturi, microabcese, papule urticariene. Elementele secundare apar pe baza celor primare i sunt prezentate de eroziuni, afte, ulceraii, fisuri, cruste, scuame, cicatrice, pigmentaii. Macula este o poriune limitat de mucoas cu culoarea schimbat. Deosebesc macule de provinien inflamatorie i cataral (neinflamatorie). Macula inflamatorie cu diamentrul sub 1,5 cm se numeste - rozeol, iar cea care depete 1,5 cm - eritem. Maculele catarele sunt cele care provin din pigmentaii de melanin .a., pot fi congenitale sau dobndite n urma administrrii unor medicamente. Papula este un element necavitar de origine inflamatorie cu dimensiuni de sub 5 mm, care proemineaz deasupra nivelului mucoasei, cuprinznd epiteliul i straturile superficiale ale mucoasei propriu-zise. Nodozitatea difer de papul prin dimensiuni mai mari i prin implicarea tuturor straturilor tunicii mucoase n procesul inflamator. La palpare se constat un infiltrat uor dureros.
5

Tuberculul este un element de origine inflamatorie i antreneaz toate straturile tunicii mucoase. Are 5 - 7 mm n dimensiuni. La palpaie este dur, dureros, mucoasa este hiperiemat, edemat. Urticaia este un element limitat i pronunat al tunicii mucoase proprii, depistat n reacia alergic. Vezicula constituie o formaiune cavitar de form oval (sub 5 mm n diametru), care proemineaz deasupra nivelului mucoasei i este umplut cu exsudat seros sau hemoragic. Se afl n interiorul epiteliului i uor se rupe. Pustula se aseamn cu vezicula, ns are exsudat purulent. Bula difer de vezicul prin dimensiuni mai mari. Poate fi localizat intraepitelial i subepitelial. Chistul constituie o formaiune cavitar cu tapet epitelial i membran de esut conjunctiv. Eroziunea este o leziune a mucoasei care nu depete limitele epiteliului i apare dup ruperea unei vezicule, bule, sau se formeaz n locul unei papule, plagi, ca urmare a unei leziuni traumatice. Se epitelizeaz fr a forma cicatrice. Afta constituie o eroziune de form oval acoperit cu o membran fibrinoas, fiind circumscrisa de un inel de hiperemie. Ulcerul prezint un defect care cuprinde toate straturile mucoasei bucale. Spre deosebire de eroziune n ulcer distingem fundul i pereii lui. Dup vindecarea ulcerului rmne cicatricea. Fisura sau ragada este un defect liniar ce apare ntr-un esut care i pierde elasticitatea. Scuama este o formaiune a epiteliului, care apare ca consecin a dereglrii proceselor de descuamare. Crusta constituie un exsudat uscat ce apare n locul fisurilor i eroziunilor. Cicatricea se formeaz n urma substituirii unui defect al mucoasei prin esut conjunctiv. Pigmentaia este o modificare a culorii mucoasei sau pielii la nivelul procesului patologic n urma depunerii de melanin sau de alt pigment. INSPECIA DINILOR Examinarea dinilor se ncepe pe arcada superioar, de la dreapta spre stnga, apoi se trece la arcada inferioara de la stnga spre dreapta. Se noteaz formula dentar, fie cu cifre romane pentru dinii temporari i arabe pentru cei permaneni, fie n sistemul FDI cu prefixele 1, 2, 3, 4 pentru dinii permaneni i 5, 6, 7, 8 pentru temporari. Sistemul FDI: Dentaia permanent (definitiv) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Dentaia temporar 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 n timpul examinrii fiecrui dinte n particular observam: dimensiunea, forma, culoarea coroanei dentare, luciul smalului etc. Prin inspecie i sondare se examineaz fiecare suprafa dentar pentru a depista displaziile esuturilor dure, procese carioase sau obturaii, leziuni traumatice etc. Se atrage atenie n locurile predisponibile ctre carie (gropie, fisuri, fosete, regiunea coletului), se apreciaz topografia i tipul leziunii carioase (acut, cronic; superficial, medie sau profund; nepenetrant sau penetrant); gradul de afectare a pulpei i a esuturilor parodontale apicale. Dac din examenul clinic nu se poate preciza starea pulpei se recurge la teste de apreciere a vitalitii ei. Prin percuia axial i paraaxial se va concretiza sensibilitatea parodoniului apical i marginal. Percuia va ncepe cu dinii evident intaci pentru nu a cauza o durere brutal i pentru a-i da copilului posibilitatea de a compara senzaiile de la un dinte intact i a celui afectat.
6

Palpaia se folosete pentru determinarea intumescenei, induraiei, mobilitii organelor sau esuturilor cavitii bucale. Metoda de palpaie depinde de localizarea i topografia focarului patologic. n unele cazuri ea se efectueaz doar cu indicele, n alte cazuri mucoasa se prinde n pliu cu doua degete; n cazul palprii esuturilor jugale folosim indicele minii drepte i indicele stng, unul opernd n cavitatea bucala, iar cellalt din exterior pe obraz. Palpaia se recomand s se nceap cu sectoare evident intacte ale mucoasei, apropiindu-se treptat spre focarul patologic. n acest mod putem determina mai precis limitele de senzaie dolora, limitele induraiei. Mobilitatea dinilor se determin n perioada de alternare fiziologic a dinilor temporari. Deosebesc trei grade de mobilitate a dintelui: I - n sens vestibulo-oral; II - n sens vestibulo-oral i lateral; III - deplasarea dintelui i n sens vertical. Pentru a nota starea dinilor se aplic indici cu litere: C - carie; O - obturaie; A - absena (anodonie); E - extracie; P - pulpit; Pt - parodontit apical. Pentru aprecierea activitii procesului carios se folosete indicele de intensitate a cariei, care reprezint suma numrului dinilor afectai de carie i de complicaiile ei, numrul de dini obturai i extrai (COA=C+O+A) - pentru dentaia permanent (definitiv). Pentru dentaia temporar se folosete indicele co (diniii temporari extrai nu se iau n consideraie), iar pentru dentiia mixt indicele COA+co. Cnd procesul carios afecteaz cteva suprafee ale acelueai dinte se poate folosi indicele COEs, deci se sumeaz numrul de suprafee cariate, obturate i numarul dinilor extrai. Rata cariei reprezint un alt indice de gravitate, exprimat prin numarul mediu de suprafee sau dini afectai de carie ntr-un interval de timp stabilit (6 luni, 1 an etc.). Indicele de frecven a cariei reprezint procentul persoanelor afectate din cadrul unei populaii. numrul de copii afectai de carie din colectivitate IF =
____________________________________________________________________

X 100%

numrul de copii din colectivitate