Capitolul V PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I PACIENTA: M.D.VRSTA: 42 ani DOMICILIUL: Cluj-Napoca, Str. Dr.

Louis Pasteur NAIONALITATE: romn RELIGIA: ortodox OCUPAIA: profesoar STARE CIVIL: cstorit DATA INTERNRII : 12.01.2012 DATA EXTERNRII : 19.01.2012 MOTIVELE INTERNRII: menoragie de 6-7 luni DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin Anamneza: 1.ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- neag 2.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei 5-6 zile,flux crescut in ultimele 6-7 luni;- sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0.3.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani 4.CONDIII DE VIA I MUNC:- corespunztoare: nu fumeaz, nu consum alcool; 5.COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo spaial. 6.ISTORICUL BOLII :Boala actual a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii dince n ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicit un consult despecialitate. Examenul ecografiac evideniaz formaiuni tumoralehipogastrice Se interneaz n Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i tratament despecialitate. La internare s-au efectuat urmtoarele investigaii: 1.EXAMEN CLINIC GENERAL :- G = 75 kg, = 160 cm; - tegumente i mucoase: palide; - esut celular subcutanat: normal reprezentat; - sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz; - sistem muscular: normoton, normokinetic; - sistemul osteo-articular: integru, mobil; - aparat renal: miciuni spontane; - aparat cardio-respirator: -torace normal conformat, simetric, particip la micarile respiratorii; -frecvena respiraiei: 16 respiraii pe minut; -puls bine btut: 78 pulsaii pe minut -TA = 120/80 mm Hg; 2.EXAMEN DE SPECIALITATE :- abdomen sensibil la palpare, elastic - organele genitale de multipar, nu pierde snge n timpul examinrii - tueu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic; - col n buta, orientat spre dreapta;

- formaiuni tumorale ct un grapefruit, care fac corpcomun cu uterul, contur policiclic, consisten ferm, nedureroas; - anexele nu se palpeaz.- Examen Citologic-Babe Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule detip ganglionar; - Flora bacterian: coci redui; - Examen secreie vaginal: negetiv;

- Examen sumar de urin: Acid ascorbic Bilirubina Corpi cetonici Glucoza pH Proteine Urobilinogen Nitrii Densitate urinar Negativ Negativ Negativ Negativ 6 Negativ Negativ Negativ 1010

- Examen de laborator Glucoz Uree Creatinin T.G.O T.G.P Fibrinogen APTT Hemoglobin Hematocrit Leucocite Ts Tc VSH 99 mg./dl 26 mg/dl 1,4 mg./dl 25 U/L 27 U/L 356 mg. % 38,4 11,7 g% 31,15 % 6300/mm 240 255 12 mm/lh Valori normale 65 120 mg/dl 15,0 45,0 mg/dl 6 1,3 mg/dl 15 50 U/L 15 65 U/L 180 350 mg. % 26 36 11,5 17 g% 35 74 % 4000-100000/mm

INTERVENII CHIRURGICALE : 12.01.2007 - se face chiuretaj uterin; - asistenta pregtete medicaia pentru anestezie, i.v. cu : Mialgin f.,Algocalmin f., Diazepam f., ser fiziologic, anestezie local cu Xilin1 %; - intervenia a fost bine suportat ;- se practic histerectomie subtotal, cu anexectomie stng; - preoperator se indic Mialgin; - intraoperator se indic Fentomyl; - postoperator se indic : Mialgin 1f., Glucoz 5% 3 x 500ml, Ser fiziologic 500ml, Diazepam 1f.; - la deschidere se constat uterul transformat, fibromatos, ct un cap deft, ovarul stng chistic, ct o nuc; - se decide i histerecomie subtotal cu anexectomie stng; - sutura bontului cervical cu fire separate de catgut; - se face toaleta cavittii abdominale i controlul hemostazei.Msurarea funciilor vitale este obligatorie zilnic, urmrindu-se n timpuloperaiei i postoperator, deoarece se dau date privind apariia eventualelor complicaii. PARAMETRII FIZIOLOGICI T r a t a m e n t 12.01.2007 - pansament gastric pentru stress; - regim hidric prin perfuzie; - Glucoz 10 %, 2 x 500ml; - Clexane s.c. 20 mg; - controlul plgii. 13.01.2007 - pansament gastric; - Glucoz 10 %, 2 x 500 ml ;- Clexane; - regim hidric prin perfuzie; - controlul plgii. 14.01.2007 - Clexane; - alimentaie per os lichide i proteine; - mobilizare treptat. NGRIJIRI POSTOPERATORII : - m o n i t o r i z a r e a f u n c i i l o r c a r d i o v a s c u l a r ( T A , p u l s ) , r e s p i r a t o r i e (fre cvena respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea delichid exteriorizat pe tubul de dren; s e a d m i n i s t r e a z : p e r f u z i i c u G l u c o z 1 0 % 2 x 5 0 0 m l ; s e r f i z i o l o g i c 500m l; antialgice, Clexane pentru profilaxia trombozelor; - se ncepe mobilizarea dup 48 de ore; - dup 48 de ore se reinstaleaz tranzitul intestinal; - se suprim tubul de dren, se rencepe alimentaia (supe strecurate, iaurt, brnz de vaci), se suprim sonda vezical;

- - s e c o n t i n u u r m r i r e a f u n c i i l o r v i t a l e i c o n t r o l u l p l g i i p n c n d pa cienta va fi externat.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOIFUNDAMENTALE 1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie -pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric lamicrile respiratorii; -frecvena respiratorie datorit strii post narcotice este de 23respiraii/minut; -ritmul respiraiei este regulat; -amplitudinea respiraiei este superficial, cu pauze egale ntrerespiraii; -ambele hemitorace prezint aceeai micare n timpul inspiraiei iexpiraiei; -tipul respirator : costal superior, datorit mririi diametrului antero - posterior n timpul inspiraiei; -mucoasa respiratorie este umed, de culoare roz; - pacienta are puls de 78 pulsaii pe minut i TA = 120/80 mmHg; -coloraia tegumentelor este palid. 2.Nevoia de a bea i a mnca - pacienta are o greutate de 75 kg i168 cm nlime; -cavitate bucal integr, nu prezint edentaie, mucoas bucalumed , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dini; -nu prezint protez dentar, masticaia fiind uoar i eficace cu guranchis ;-reflexul de deglutiie este prezent, digestia este lent; -ororul meselor era de trei mese principale i dou gustri -prefer lactatele, alimentele de origine animal, brnzeturile, fructele;legumele, pastele finoase; -se hidrateaz normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, apmineral, ciorbe, supe -dup intervenia chirurgical, pacienta prezint dificulti n a sealimenta din cauza strii postoperatorii, avnd un uor drad dedezhidratare, manifestat prin sete datorit pierderii de snge -pacienta a fost alimentat permanent timp de trei zile prin perfuzie cuglucoz 5%, n aceast perioad avnd un regim hidric cu ceai amar -dup trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal i se ncepe alimentaiacu supe strecurate, zeam de compot, sucuri de fructe, n cantitisuficiente, fr a depi 1500 ml n 24h; mbogindu-se treptat cusup de zarzavaturi, iar dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt, carne fiart -alimentaia devine apoi variat i vitaminizant. 3.Nevoia de a elimina -eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu ofrecven de ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar,transparent, diurez fiind cuprins ntre 1600 1900 ml/24h; - pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acestcauz are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete -eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei dimineaaimediat dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o consisten pstoas, omogen i o culoare de obicei brun. 4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

-aparat locomotor integru i mobil, ceea ce i permite pacientei oindependen total n micare, att ca amplitudine, ct i camobilitate articular; -din cauza pierderii de snge, pacienta s-a simit slbit; -postoperator capacitatea de efort este redus, pacienta prezentndoboseal, ameeli i slbiciune fizic; -dup intervenia chirurgical s-a mobilizat cu ajutor, apoi singur,motiv pentru care a prezentat un mers nclcit, dar echilibrat; -accept o poziie de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte,genunchii felctai cu o patur facut sul sub genunchi i si schimbsingur poziia; -postoperator se indic micri pasive i active. 5.Nevoia de a dormi i a se odihni -nainte de internare pacienta avea un somn linitit, adormea uor,durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte; -deprinderi nainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura; -n timpul spitalizrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta adoarmind greu, iar somnul i este ntrerupt de dureri lanivelul plgii operatorii. 6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca - pacienta prefer vestimentaia uoar i comod , nclmintea joas; -acum necesit ajutor, pentru c este stabil datorit actului operator. 7.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale -bolnava a fost afebril; -dup intervenia chirurgical a prezentat subfebrilitate ( 37,7C ), iar dup trei zile revine la 36,5 37C. 8.Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele imucoasele -pacienta prezint tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate; -mucoasa bucal este integr, fosele nazale libere ;-pacienta este foarte interesat de a fi curat i ngrijit, de obicei iefectueaz toaleta singur; -dup intervenia chirurgical, bolnava necesit pansament steril 4zile, schimbat zilnic; -dup 5 zile plaga este curat, iar tegumentele normal colorate; -n fosa iliac dreapt are un tub de dren, care s-a meninut 4 zile. 9.Nevoia de a evita pericolele -pacienta este o persoan prudent, tie pe ct posibil s evite pericolele; -acum persist o team n ceea ce privete intervenia chirurgical,uneori plnge i atunci devine pesimist. 10.Nevoia de a comunica - i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme diferite; - acum vorbete uneori cu ntreruperi, se blbie, devine timid i chiar plnge; - din partea familiei are mult nelegere. 11.Nevoia de a -i practica religia -pacienta este de relifie ortodox; -frecventeaz des slujbele religioase; -seara citete dintr-o carte de rugciuni.

12.Nevoia de a fi util, a se realiza -pacienta este mulumit de realizrile obinute pn acum; -acum se nelinitete pentru cei doi copii, n ceea ce privetealimentaia lor i menajul; -se simte inutil i este complexat de faptul c nu poate fi alturi defamilie. 13.Nevoia de a se recreea -pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV; -i place mult s citeasc romane de aciune; -acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-indeplineasc obiceiurile recreative. 14.Nevoia de a nva cum s-i protejezi sntatea -nu are cunotine n ceea ce privete aotu-ngtijirea dup externare; -dorete s afle ct mai multe informaii despre evoluia postoperatorie, de aceea pune multe ntrebri. n urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilitnurmtoarele nevoi alterate:-nevoia de odihn; -nevoia de a evita pericolele ;-nevoia de a comunica; -nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre; -nevoia de a se mica ;-nevoia de a nva.

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI R.D.

Problema Alterarea strii de con-fort, prin durere.Se manifest prin fa cies palid, ochi ncercnai i diaforez. .Dificulti n a se odih-ni, se manifest prininsomnie

Obiective Pacienta va avea dure-re ameliorat peste 1h.Pacienta nu va mai aveadureri peste 2 zile Srabilirea unui orar desomn.: pacienta sdoarm 7h pe noapte,fr treziri noaptea ifr sedative ..Pacienta nu va

Interveniiautono me -am explicat pacienteis-i caute poziia cea mai bun, n care s nu prezin-te durere

Interveniidelegat e .I.Am adm. pacientei calmante ale durerii:Algocalmi n 1f. de 2mli.m. , 101

Evaluare

Alterarea

.I-am recomandat pacienteidac poate s fac plim bri n timpul zilei.Am asigurat condiii opti-me de microclimat Am explicat

.Peste 1 h, pacienta nu amai prezentat dureri deintensitate mare la nive-lul plgii, iar dup 2zile nu a mai prezentatdeloc .I-am adm. .Pacienta se Diazepam1 tb/zi, odihnetenoapte de 10mg a i are un seara,Fenobarbital somnlinitit 1f./zi de15 mg seara Am fcut toaleta ...Dup 4 zile

tegumentului prin prezena plgiioperatori i

prezentacomplic aii la nivelul plgii operatorii

pacientei importana pstrrii tegu-mentului curat la nivelul plgii i protejarea ei

plgiicu tinct. de iod i cu benzin iodat. Amtamponat plaga cu apoxigenat, tampoaneuscate,a poi am pansat plaga. Dup 4 zile amscos tubul de dren. Amajutat medicul la scoaterea firelor

postopera-tor, pacienta prezint tegumente integre, curatei fr complicaii

.Diminuarea mobilit-ii, manifestata prin dificultatea schimbrii

Pacienta s aib tonusulmuscular normal i for-a muscular pstrat

.Am planificat un programde exerciii, n funcie decapacitatea paciantei. Am participat zilnic la mobilizarea pacientei postope-rator, prin micri pasivei apoi active. .I-am explicat pacientei necesitatea interveniei chirurgicale i eficacitatea ei,am ncurajat-o cu privirela actul operator.Am discutat cu pacienta pentru nlturarea ideiimutilante.A m rugat-o s evite friguli efortul .I-am explicat pacientei necesitatea respectrii unor restricii,cum ar fi: regimalimentar

AmPacienta prezint un tonus muscular normal ifora muscular este pstrat

Perturbarea imaginii semanifest prin anxie-tate, pierderea imaginiide sine.

Pacienta nu va mai fianxioas peste 3 zile.Pacienta va avea o ima-gine de sine pozitiv, ndecurs de 3 zile

.Pacienta i-a recptatechilib rul psihic dup 3zile.Pacienta sa adaptat traumei chirurgicale

.Deficit de cunoateredes pre autongrijire

.Pacienta va nelege toa-te restriciile privitoarela diet, controlul dureriii a

Autoadministrarea decalmante pentru con-trolul durerii

.Pacienta a luat la cuno-tin despre autongriji-rea la domiciliu.

efortului fizic, cti la limitarea activitiisexuale

bogat n proteine, limitarea efortului fi zic la munci grele ngospodrie timp de 1 luni interdicia raportuluisexual timp de 2 luni

. .