Anexa nr.

Agenia Naional de Administrare Fiscal

DECLARAIE PRIVIND VENITURILE REALIZATE

Anul

200
BANCA

Declaraie rectificativ
Se completeaz cu X n cazul declaraiilor rectificative

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Nume Iniiala tatlui Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal

Prenume Strada Numr

Cont bancar (IBAN) Bloc Scara Etaj Ap. Jude/Sector

Localitate Telefon Fax

Cod potal E-mail

II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE PE SURSE I CATEGORII DE VENIT

1A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT
1. Natura veniturilor: Venituri comerciale Venituri din profesii libere Venituri din drepturi de proprietate intelectual Venituri din cedarea folosinei bunurilor Venituri din activiti agricole Ctiguri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract Cote forfetare de cheltuieli Asociere ntre persoane fizice

Ctiguri din transferul titlurilor de valoare:

- deinute mai mult de 365 de zile - deinute mai puin de 365 de zile, inclusiv Norm de venit Asociere ntre persoane fizice i persoane juridice romne Cod CAEN

2. Determinarea venitului net: 3. Forma de organizare:

4. Obiectul principal de activitate 5. Sediul

Sistem real Individual

6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeaz folosina 7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. 8. Data nceperii activitii 9. Data ncetrii activitii Data Organul emitent

1B. VENIT NET / CTIG NET ANUAL

- lei -

1. Venit brut 2. Cheltuieli deductibile (rd.2.1. sau rd.2.3. sau rd.2.2.+rd.2.4, dup caz): 2.1. Cheltuieli deductibile 2.2. Cheltuieli forfetare 2.3. Sume ce revin organismelor de gestiune colectiv 2.4. Contribuii sociale obligatorii pltite 3. Venit net (rd.1-rd.2), din care: 3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs 4. Ctig net anual 5. Pierdere fiscal (rd.2-rd.1) / Pierdere net anual

1C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT

1. Venit net
Numr de operator de date cu caracter personal 1067 Cod 14.13.01.13

2. Pierdere fiscal
Pagina 1

2A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Natura veniturilor: Venituri comerciale Venituri din profesii libere Venituri din drepturi de proprietate intelectual 2. Determinarea venitului net: 3. Forma de organizare: 4. Obiectul principal de activitate 5. Sediul 6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeaz folosina 7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. 8. Data nceperii activitii 9. Data ncetrii activitii Data Organul emitent Sistem real Individual Venituri din cedarea folosinei bunurilor Venituri din activiti agricole Ctiguri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract Cote forfetare de cheltuieli Asociere ntre persoane fizice Ctiguri din transferul titlurilor de valoare: - deinute mai mult de 365 de zile - deinute mai puin de 365 de zile, inclusiv Norm de venit Asociere ntre persoane fizice i persoane juridice romne Cod CAEN

2B. VENIT NET / CTIG NET ANUAL

1. Venit brut 2. Cheltuieli deductibile (rd.2.1. sau rd.2.3. sau rd.2.2.+rd.2.4, dup caz) 2.1. Cheltuieli deductibile 2.2. Cheltuieli forfetare 2.3. Sume ce revin organismelor de gestiune colectiv 2.4. Contribuii sociale obligatorii pltite 3. Venit net (rd.1-rd.2), din care: 3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs 4. Ctig net anual 5. Pierdere fiscal (rd.2-rd.1) / Pierdere net anual - lei -

2C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT

1. Venit net 2. Pierdere fiscal

3A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Natura veniturilor: Venituri comerciale Venituri din profesii libere Venituri din drepturi de proprietate intelectual 2. Determinarea venitului net: 3. Forma de organizare: 4. Obiectul principal de activitate 5. Sediul 6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeaz folosina 7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. 8. Data nceperii activitii 9. Data ncetrii activitii Data Organul emitent Sistem real Individual Venituri din cedarea folosinei bunurilor Venituri din activiti agricole Ctiguri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract Cote forfetare de cheltuieli Asociere ntre persoane fizice Ctiguri din transferul titlurilor de valoare: - deinute mai mult de 365 de zile - deinute mai puin de 365 de zile, inclusiv Norm de venit Asociere ntre persoane fizice i persoane juridice romne Cod CAEN

3B. VENIT NET / CTIG NET ANUAL

1. Venit brut 2. Cheltuieli deductibile (rd.2.1. sau rd.2.3. sau rd.2.2.+rd.2.4, dup caz) 2.1. Cheltuieli deductibile 2.2. Cheltuieli forfetare 2.3. Sume ce revin organismelor de gestiune colectiv 2.4. Contribuii sociale obligatorii pltite 3. Venit net (rd.1-rd.2), din care: 3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs 4. Ctig net anual 5. Pierdere fiscal (rd.2-rd.1) / Pierdere net anual - lei -

3C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT

1. Venit net 2. Pierdere fiscal Pagina 2

4A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Natura veniturilor: Venituri comerciale Venituri din profesii libere Venituri din drepturi de proprietate intelectual 2. Determinarea venitului net: 3. Forma de organizare: 4. Obiectul principal de activitate 5. Sediul 6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeaz folosina 7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. 8. Data nceperii activitii 9. Data ncetrii activitii Data Organul emitent Sistem real Individual Venituri din cedarea folosinei bunurilor Venituri din activiti agricole Ctiguri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract Cote forfetare de cheltuieli Asociere ntre persoane fizice Ctiguri din transferul titlurilor de valoare: - deinute mai mult de 365 de zile - deinute mai puin de 365 de zile, inclusiv Norm de venit Asociere ntre persoane fizice i persoane juridice romne Cod CAEN

4B. VENIT NET / CTIG NET ANUAL

1. Venit brut 2. Cheltuieli deductibile (rd.2.1. sau rd.2.3. sau rd.2.2.+rd.2.4, dup caz) 2.1. Cheltuieli deductibile 2.2. Cheltuieli forfetare 2.3. Sume ce revin organismelor de gestiune colectiv 2.4. Contribuii sociale obligatorii pltite 3. Venit net (rd.1-rd.2), din care: 3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs 4. Ctig net anual 5. Pierdere fiscal (rd.2-rd.1) / Pierdere net anual - lei -

4C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT

1. Venit net 2. Pierdere fiscal

5A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Natura veniturilor: Venituri comerciale Venituri din profesii libere Venituri din drepturi de proprietate intelectual 2. Determinarea venitului net: 3. Forma de organizare: 4. Obiectul principal de activitate 5. Sediul 6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeaz folosina 7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. 8. Data nceperii activitii 9. Data ncetrii activitii Data Organul emitent Sistem real Individual Venituri din cedarea folosinei bunurilor Venituri din activiti agricole Ctiguri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract Cote forfetare de cheltuieli Asociere ntre persoane fizice Ctiguri din transferul titlurilor de valoare: - deinute mai mult de 365 de zile - deinute mai puin de 365 de zile, inclusiv Norm de venit Asociere ntre persoane fizice i persoane juridice romne Cod CAEN

5B. VENIT NET / CTIG NET ANUAL

1. Venit brut 2. Cheltuieli deductibile (rd.2.1. sau rd.2.3. sau rd.2.2.+rd.2.4, dup caz) 2.1. Cheltuieli deductibile 2.2. Cheltuieli forfetare 2.3. Sume ce revin organismelor de gestiune colectiv 2.4. Contribuii sociale obligatorii pltite 3. Venit net (rd.1-rd.2), din care: 3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs 4. Ctig net anual 5. Pierdere fiscal (rd.2-rd.1) / Pierdere net anual - lei -

5C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT

1. Venit net 2. Pierdere fiscal Pagina 3

6A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Natura veniturilor: Venituri comerciale Venituri din profesii libere Venituri din drepturi de proprietate intelectual 2. Determinarea venitului net: 3. Forma de organizare: 4. Obiectul principal de activitate 5. Sediul 6. Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeaz folosina 7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. 8. Data nceperii activitii 9. Data ncetrii activitii Data Organul emitent Sistem real Individual Venituri din cedarea folosinei bunurilor Venituri din activiti agricole Ctiguri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract Cote forfetare de cheltuieli Asociere ntre persoane fizice Ctiguri din transferul titlurilor de valoare: - deinute mai mult de 365 de zile - deinute mai puin de 365 de zile, inclusiv Norm de venit Asociere ntre persoane fizice i persoane juridice romne Cod CAEN

6B. VENIT NET / CTIG NET ANUAL

1. Venit brut 2. Cheltuieli deductibile (rd.2.1. sau rd.2.3. sau rd.2.2.+rd.2.4, dup caz) 2.1. Cheltuieli deductibile 2.2. Cheltuieli forfetare 2.3. Sume ce revin organismelor de gestiune colectiv 2.4. Contribuii sociale obligatorii pltite 3. Venit net (rd.1-rd.2), din care: 3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs 4. Ctig net anual 5. Pierdere fiscal (rd.2-rd.1) / Pierdere net anual - lei -

6C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT

1. Venit net 2. Pierdere fiscal

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET ANUAL IMPOZABIL /CTIGUL NET ANUAL
Burs privat
Contract nr. / data Suma pltit(lei) Documente de plat nr./data

Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

Suma(lei) Denumire entitate nonprofit/unitate de cult Cod de identificare fiscal al entitii nonprofit/unitii de cult Cont bancar (IBAN)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A REPREZENTANTULUI FISCAL

Nume, prenume / Denumire Cod de identificare fiscal

Jude/Sector Scara Ap.

Localitate Cod potal Telefon

Strada Fax

Numr E-mail

Bloc

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil Data Semntur reprezentant fiscal Data

Loc rezervat organului fiscal

Nr. nregistrare:

Data:
Pagina 4