Intretinator

DECLARATIE
Subsemnatul(a)___________________________CNP___________________________,
act de identitate ________________________seria_________nr.________________ eliberat de
______________________ la data de _______________________ valabil pana la data de
_____________________________, cu domiciliul n ____________________, str.
______________________, nr._____, bloc___ap._____ jude_____________________,
Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Hunedoara, pe propria rspundere, contient
fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c
persoana______________________________________ CNP___________________________
a fost n ntreinerea mea din ______________ i pn la data prezentei n calitate de
so/printe conform documentelor anexate n copie: acte identitate, certificate cstorie pentru
soi sau certificate natere fii i acte identitate + certificate cstorie prini, alte
documente________________________i c a ndeplinit condiiile de coasigurat conform L
95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform alin. 7 din Legea 571/2003, ncepnd cu
data de mai sus n toate perioadele n care nu dovedete ca a fost asigurat cu alte documente.
Alte meniuni________________________________________________________
Data__________

Semnatura ___________

Persoana intretinuta (coasigurat)

DECLARATIE
Subsemnatul(a)_________________________CNP___________________________, act
de identitate________________seria_________nr.____________eliberat de
________________________la data de ____________, valabil pana la data de
___________________, cu domiciliul n ____________________________________,
str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ jude ________,
Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Hunedoara, pe propria rspundere, contient
fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani
nu am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia
veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul de munc sau care au fost declarate catre
CASHD. Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu
venituri din activitati independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2 ha la
munte. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari
obligatorii de sanatate din Romnia sau din Comunitatea European, nu dein card european de
asigurari de sanatate emis de alta casa dect CASHD i c nu dein permis de edere
temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea European, alta dect
ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile de coasigurat conform Legii
95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform Legii 571/2003 alin. (7).
Alte meniuni____________________________________________________________
Data___________
Semnatura____________