Pediatrie curs 11

5.11.2001

INTOXICATIILE ACUTE ALE COPILULUI

I. Hipnotice si tranchilizante 1.Nitrazepam:derivat de BZD, hipnotic si miorelaxant provoaca somn asemanator celui fiziologic pt.6-8 ore T1/2 =26 ore. E bine tolerat;rar provoaca dependenta. 2.Diazepam (Valium,Seduxem): e o BZD, miorelaxant, anticonvulsivant. Se absoarbe la nivelul tubului digestiv. Nivelul plasmatic max.: 1 ora de la administrare orala. 15-20 min. la administrare i.m. rapid la administrare i.v. Durata de actiune =3 ore. T1/2=20-70 ore. E metabolizat in ficat,iar o parte e excretat in bila, apoi e reabsorbit, deci apare o crestere a concentratiei plasmatice la 6-12 ore de la administrare. Tablou clinic:
in functie de doza si de calea de administrare:

depresia SNC cu vertij,disartrie,ataxie, somnolenta.La doze crescute:coma. depresie respiratorie:bradipnee;la injectare rapida si in doze crescute,mai ales la prematur,sugar,copilul mic- apnee. leziuni cutanate(flictene)-rar. alte manifestari :hTA,tulburari gastro-intestinale,agitatie psihomotorie,labilitate emotionala,halucinatii auditive si vizuale. Tratament: la ingestie recenta si constienta:spalaturi gastrice si carbune activat. hTA:fluide i.v. si medicatie presoare(Norepinefrina,Metaraminol) manifestari anticolinergice:Fizostigmina depresie respiratorie si coma: reversibile cu Flumazenil:0,2 mg in 30 sec.; daca nu reactioneaza favorabil,dupa 30 sec.-0,3 mg.Daca nu reactioneaza -0,5mg a. i. intr-un minut D totala=3 mg.Durata efectului=1-4 ore diureza fortata: ineficienta datorita fixarii rapide tisulare. 3.Cloralhidrat: hipnotic,sedativ,anticonvulsivant; se absoarbe digestiv,patrunde in singe si e transformat in ficat in metabolit activ:Tricloretanol.E iritant pt. Tegumente si mucoase, deci se administreaza dupa mese si in sol. cu mucilagiu. La administrare per os absorbtia se face in 30 min. T1/2=4-10 ore. D sedativa=8,2 mg/ kg c D hipnotica=50 mg/kg c Ca medicatie pt. Efectuarea investigatiilor(EEG,EKG,ECHO):20-25 mg/kg

Pediatrie curs 11

5.11.2001

Tablou clinic: Depresie S.N.C.,somnolenta,dezorientare Depresie respiratorie,hTA,hipotermie Greturi,varsaturi,diaree Tratament: Mentinerea functiei respiratorii si cardiovasculare Combaterea hipotermiei Spalaturi gastrice Diureza osmotica(glucoza)

4.Meprobamat:Induce somn,anxiolitic,anticonvulsivant Absorbtie:la nivelul tubului digestiv Concentratie max in sange dupa 1-2 ore,apoi scade treptat in 16 ore Tablou clinic: Manifestari SNC:somnolenta,letargie,stupoare,coma.

Manifestari respiratorii:reduse Tulburari cardiovasculare:hTA severa,soc. Midriza,pastrarea reflexelui fotomotor,rar mioza,oligoanurie.

Tratament: In forme usoare (constienta pastrata):spalaturi gastrice purgativ salin hidratare Coma:spalaturi gastrice dupa intubatie oro-traheala corectarea hTA,hipovolemiei diureza osmotica neutra Dopamina pt. cresterea perfuziei renale si a intoarcerii venoase

II.Antidepresive triciclice:in tratamentul psihozelor si , la copii, in terapia enurezisului. 1.Imipramina 2.Amitriptilina Farmacocinetica: absorbtia digestiva e lenta pt. ca ,fiind baze slabe, sunt ionizate in stomac,iar datorita actiunii lor anticolinergice inhiba peristaltismul.Deci spalatura gastrica e posibila si la 6 ore de la ingestie.Dupa absorbtie,sunt sechestrate in cantitati crescute in miocard,creier,plamani,ficat,splina; in plasma:concentratii inferioare,de aici ineficacitatea metodelor de epurare renala. Metabolizare:in ficat; Eliminare:renala

Pediatrie curs 11

5.11.2001

Concentratie serica max.:la 2-3 ore; T1/2= peste 20 ore. Intoxicatia severa apare la 20 mg/kg c D min letala=31 mg/kg c Tablou clinic: debut la 4-6 ore Sdr. Anticolinergic precoce:agitatie,uscaciunea gurii,facies vultuos, transpiratii profuze,hipertermie, midriaza bilaterala,diplopie,retentie de urina,constipatie,icter colestatic. Sdr.cardiovascular:antreneaza moartea apar mai tarziu ca cele neuro-psihice persista cateva zile Apar prin blocarea efectelor anticolinergice: tahicardie sinusala HTA(cresterea DC) tardiv:hTA ortostatica ICC tulburari de conducere( bloc A-V,aritmii prin mecanism de reintrare,bradicardie) efect kinidin-like:prelungirea QT,P-R,cresterea QRS,tulburari ale S-T-P. tulburari de ritm(EV plurifocale,TV,fibrilatie,flutter,stop cardiac) Sdr.neurologic:agitatie psihomotorie,cefalee,oboseala,convulsii tonico-clonice ---rau convulsiv,halucinatii dizartrie,delir,coma,sdr.piramidal(hipertonie,hiperreflexie,Babinski pozitiv),sdr.extrapiramidal Manifestari respiratorii:depresie respiratorie moderata,tulburari acidobazice(acidoza respiratorie,apoi metabolica) Hipoglicemie,granulocitopenie,acetonemie Tratament: Evacuarea toxicului ingerat prin spalaturi gastrice pana la peste 12 ore de la ingestie,folosind concentratii crescute de apa pana cand reactia cu bicromat de K nu evidentiaza prezenta toxicului in lichidul de spalatura Carbune activat:0,5 g/Kgc la 4 ore interval in primele 24 de ore.La comatos spalatura gastrica-dupa intubatie cu sonda cu balonas Aspiratie continua de bila:scade ciclul entero-hepatic Purgative saline sau Manitol in 4 prize/zi Diureza osmotica nu e eficienta datorita fixarii pe prot. plasmatice Antidot pt sdr.anticolinergic:Fizostigmina 0,5-1 mg ,sc.,im.,iv. In 1 minut,repetata la 5 minute. D totala 2g Alte medicamente:Piridostigmina,Neostigmina(Miostin)-exista pericolul crizelor colinergice si convulsiilor Tulburari de conducere:Bicarbonat de Na 1-2 mEq/Kgc repetat sau Lactat de Na molar pt. mentinerea unui pH sangvin de 7,45-7,50.Seva administra si KCl pt. prevenirea hipoK. Tulburari de ritm venticular:Fenitoin iv.,10-15 mg/Kgc administrat lent in D=0,5 mg/Kgc/minut pt. ca dupa un start sa se repete D=2 mg/Kgc la fiecare 8-12 ore

Pediatrie curs 11

5.11.2001

Se adminitreaza si:Propanolol iv.,0,05-0,1 mg/Kgc in torsada varfurilor:de electie:Lidocaina iv.,1 mg/Kgc/D In aritmii ventriculare In convulsii:Diazepam Hipotensiune arteriala:reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica sub control P.V.C.

III.Fenotiazine:actiune antipsihotica,antiemetica,sedativa,antispastica,antiHTA,hipotermizanta,antihistaminica. Clorpromazina(Plegomazin,Clordelazin) Prometazina(Romergan) Levopromazina Sunt rapid absorbite ,in 30-60 min.;se leaga energic de proteinele plasmatice;se acumuleaza in tesutul adipos,creier, plamani,ficat,splina,suprarenale. Metabolizare:in ficat. Eliminare:urina,materii fecale,timp indelungat.
Tablou clinic:

Manifestari neurologice: agitatie, stari confuzionale, delir, coma agitata, tremor, sdr.
extrapiramidal (spasme ale ms. bucale, protruzia limbii, crize masticatorii sau de suctiune, trismus dureros), spasme faringiene, atitudini catatonice. Manifestari circulatorii:hTA(pana la colaps),tulburari de ritm(bradicardie).

Manifestari respiratorii:respiratie barbotata,tuse productiva,dispnee--apnee. Fenomene atrpinice:uscaciunea gurii,tahicardie,congestie faciala,respiratie stertoroasa la

Romergan,constipatie. Icter colestatic,neutropenie,hipoglicemie,hipotermie,hipertermie maligna. Diagnosticul e facilitat de:fenotiazine din urina +FeCl3 10% =brun purpuriu Tratament: Spalaturi gastrice pana la peste 6 ore(intarzie motilitatea si evacuarea gastrica) In coma :spalaturi gastrice dupa intubatie si oprirea convulsiilor Carbune activat,purgative Pt.fenomenele extrapiramidale:Difenhidramina 2 mg/kg c/D,i.v Reaparitia manifestarilor:administrare 3 zile de Difenhidramina 5 mg/kg c/zi la 6 ore. Pt. Colaps circulator:Metaraminol NA in perfuzie i.v. Hipotermia:incalzire pasiva. Insuficienta respiratorie:intubatie traheala,aspirarea secretiilor,ventilatie,O2.

Pediatrie curs 11

5.11.2001

Monitorizare EKG,tratamentul tulburarilor de ritm. Diureza fortata: nu e eficace(in sg. circula legate de proteinele plasmatice) Hemodializa:ineficienta(nu traverseaza mb. de celofan) Hipertermia maligna: fizic Algocalmin i.v. Dantrolene 2,5 mg/kg c----10 mg/kg c i.v .D de atac e urmata de 2,5 mg/kg c la 6 ore.

IV. Oxid de carbon Fiziopatologie:afinitatea Hb e de 250 ori mai mare pt. CO decat pt O2 .CO va dizloca O2 de pe Hb si formeaza carboxiHb. In functie de concentratia CO in aerul inspirat, carboxiHb va induce hipoxie sau anoxie tisulara. Daca CO se fixeaza si pe moleculele intracitoplasmatice (citocromoxidaza), apare intoxicatia cuCO. Tablou clinic: in functie de concentratia carboxiHb Semne neuro-psihice: obnubilare, somnolenta, convulsii, agitatie psiho-motorie, stari confuzionale, dezorientare temporo-spatiala, vertij, edem cerebral acut. Semne cardiovasculare: tahicardie sinusala (140-160/min), T aplatizat sau negativat, tulburari de ritm, hTA, colaps. Semne respiratorii: tahipnee, dispnee, hipersecretie traheo-bronsica, EPA.

Semne cutanate: culoare rosu-zmeuriu a fetei (patognomonic), placarde eritematoase,

echimoze, flictene pe membre. Semne vegetative: hipertermie, tulburari vaso-motorii, hiperpnee. Forme clinice: usoara(COHb 10-30%) medie(30-40%) Tratament: Scoatere din mediu toxic O2 terapie:cu masca,precoce,hiperbara(2 atm.) Hidratare parenterala Combaterea acidozei,convulsiilor,EPA. Tratamentul socului Mentinerea diurezei Monitorizare EKG. severa(>40%) fulgeratoare(70-80%)

V.Pesticide organo-fosforate 1.Alchil-fosfati(Fosdrin)

Pediatrie curs 11

5.11.2001

2.Alchil-pirofosfati(Tetraetilpirofosfat) 3.Fosforamide:Octometil-pirofosfamida) Cai de patrundere: mucoasa conjunctivala, inhalatii, tegumente, tub digestiv. Patogenie: Se metabolizeaza in ficat si rezulta paraoxon ce inactiveaza acetil-colinesteraza din eritrocite, sist.nv. muschi.Inactiveaza si colinesteraza din ficat si plasma. Prin fosforilarea acetil-colinesterazei se acumuleaza acetil-colina in sinapse ggl. si postggl., in gl. Endocrine cu stimulare parasimpatica si semne muscarinice, in sinapsele placii motorii cu semne nicotinice, in SNC.

Tablou clinic: Sdr. Muscarinic:mioza,scaderea acuitatii vizuale,tulburari de acomodare,lacrimare,sialoree,hipersecretie bronsica cu EPA,bronhospasm,transpiratii abundente,varsaturi,diaree,HTA,bradicardie,colaps. Sdr. Nicotinic:astenie,slabiciune ms.,fibrilatii si crampe ms.,paralizii ms.,tahicardie,HTA.

SNC:hiperexcitabilitate,cefalee,vertij,adinamie,tulburari de

coordonare,motorii,convulsii,come. Forme : usoara medie grava Diagnostic: anamneza Ex. Clinic Ex. Laborator:scaderea colinesterazei serice:20-50% din normal <10% paranitrofenol in urina hiperglicemie,glicozurie,leucocitoza Tratament: Decontaminare:spalarea tegumentelor cu apa si sapun sau bicarbonat de Na5-10% Decontaminarea parului,indepartarea hainelor Spalaturi cu ser fiziologic caldut Daca e constient:varsaturi si spalaturi gastrice Antidot: Atropina 0,05 mg/kg c la 5-10 min. pana la aparitia semnelor de atropinizare, apoi D de intretinere repetata cateva zile. Nu are efecte pe manifestarile nicotinice. Reactivatori de colinesteraza:administrati precoce. Toxogonin 4-8 mg/ kg c i.v. sau i.m. ,repetat la 4-6 ore,mai multe zile. Aport exogen de colinesteraza Perfuzii cu plasma proaspata:10-20 ml/kg c Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic Combaterea convulsiilor Ventilatie artificiala Corectarea tulburarilor de ritm si conducere

Pediatrie curs 11

5.11.2001

VI.Intoxicatii cu ciuperci a 1. Cu perioada scurta de incubatie: a.sdr. colinergic:dat de muscarina(efecte excitante pe receptorii colinergici ce sunt blocati de Atrpina)

manifestari ale excitarii receptorilor colinergici:catar oculo-nazal,sialoree,hipersecretie bronsica,transpiratii profuze,mioza,hTA,bradicardie. Tratament: Atropina s.c. sau i.m. 0,5-1 mg la 1-2 ore pana la disparitia sdr. colinergic.(la12-24 ore). La ingestie crescuta :spalaturi gastrice cu suspensie de carbune activat. Perfuzie endovenoasa pt. reechilibrare hidro-electrolitica. b.sdr. atropinic:dat de muscimol,acid ibotenic. Tablou clinic: Semne muscarinice:dureri abdominale,hipersudoratie.

Tablou clinic: manifestari digestive:varsaturi,dureri epigastrice

Semne atropinice:parestezii,agitatie psiho-motorie,halucinatii

vizuale,convulsii,coma,midriaza,uscaciunea mucoaselor.="betia atropinica". Tratament: Evacuare gastrica Sedare:Diazepam,Clorpromazina Convulsii:Diazepam Manifestari gastro-intestinale:antiemetice,antispastice,dieta. Reechilibrare hidro-electrolitica NU se da ATROPINA.

c.sdr.halucinator:dat de Psilocina,Psilocibina. Tablou clinic: Tulburari psihice si intelectuale

Tulburari ale atentiei Iluzii vizuale,auditive Tulburari olfactive,euforie,ras nemotivat Depersonalizare,dificultate de lectura Midriaza,bradicardie,hTA,astenie,somnolenta,congestie faciala,frison,mers ebrios. Tratament:

Pediatrie curs 11

5.11.2001

Evacuare gastrica Neuroleptica majore:Fenotiazine:Clorpromazina 1-2 mg/kg c Butirfenone:Haloperidon 0,05 mg/kgc e.sdr.coprinian: incubatia=30 min.-2 ore. - congestia fetei si a toracelui,sufocare,cefalee,tahicardie,hTA,colaps.